Daniel Pinheiro Lima Guilherme Ferreira de Almeida Guilherme Prata Paulo Ferraresi Coordenação: Dra. Luciana Sugai ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde – SES DF Hospital Materno Infantil de Brasília Brasília, 27 de Fevereiro de 2013 www.paulomargotto.com.br CASO CLÍNICO: PANCREATITE AGUDA
Caso clínico : Pancreatite Aguda. Daniel Pinheiro Lima Guilherme Ferreira de Almeida Guilherme Prata Paulo Ferraresi Coordenação : Dra . Luciana Sugai ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde – SES DF Hospital Materno Infantil de Brasília - PowerPoint PPT Presentation
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Daniel Pinheiro Lima
Guilherme Ferreira de Almeida
Guilherme Prata
Paulo Ferraresi
Coordenação: Dra. Luciana Sugai
ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde – SES DF
• Quadro clínico abdominal caracterizado por dor, de início súbito ou de evolução progressiva, que necessita de definição diagnóstica e de conduta terapêutica imediata.
• Põe em risco a vida do paciente quando não identificada de modo ágil.
• “Não se deve esperar amanhecer para operar um paciente com abdômen agudo”.
• Quanto mais cedo o diagnóstico, mais efetiva é a conduta.
• Principal causa de óbito por trauma por lesão não reconhecida:
• Hemorragia (precoce) e perfurações (tardio).
• Lesão de baço (30%) e fígado (28%) são frequentes, com 20% de mortalidade no trauma grave.
• Lesão renal em 25% e TGI 14%.
• Atenção para os sinais de choque!!!
• Hipotensão, taquicardia, taquipneia, diminuição do débito urinário e rebaixamento do nível de consciência.
• Exames Laboratoriais:
• Tipagem sanguínea, hemograma, amilase, transaminases e EAS.
• Amilase > 200 UI/L, Lipase > 1800 UI/L.
• TGO > 450 UI/l e TGP > 250 UI/L.
• EAS: > 20 eritrócitos por campo.
• > 50 eritrocitos por campo = 100% de sensibilidade e 64 % de especificidade.
• Gasometria arterial.
• Exames de Imagem:
• Radiografia de tórax em diferentes incidências.
• FAST.
• TC de abdome sem contraste.
• Ressonância magnética.
TRAUMA ABDOMINAL NA INFÂNCIA
• Considerações:
• 80% do acidentes ocorrem com crianças, 80-90% é eliminado naturalmente, 10-20% obstrui luz e perfura parede, necessitando remoção.
• 1% exige cirurgia.
• 28 a 68% obstrui o esôfago (porção mais estreita do TGI).
• 16 a 40% são testemunhadas e não há sintomas.
• Objetos que ultrapassam o esôfago geralmente não causam sintomas.
• Manifestações Clínicas:
• Depende da idade da criança, região anatômica envolvida, natureza do objeto e tempo da ingestão; (disfagia, odinofagia, sialorréia, tosse, estridor, chiado, dor, vômito, inapetência).
• 1/3 médio e distal - sintomas menos exuberantes - desconforto retroesternal e epigástrico.
• Trato gastrointestinal inferior: febre, dor abdominal, vômitos, náuseas, melena e hematêmese.
• Os objetos pontiagudos com diâmetro maior que 5 cm têm mais chance de impactação e desenvolvimento de complicações.
DEGLUTIÇÃO DE CORPO ESTRANHO
• Tipo de Corpo Estranho.
• Moedas, pregos, parafusos, agulhas, tampa de caneta e garrafa, clipes de papel, brincos, pedaço de vidro, pilhas e baterias.
• Diagnóstico:
• Radiografias simples de tórax e abdome em diferentes incidências.
• Esofagoscopia rígida ou flexível.
• Conduta:
• Depende do corpo estranho (formato, material, toxicidade).
• Expectante.
• Intervenção.
DEGLUTIÇÃO DE CORPO ESTRANHO
OBSTRUÇÃO POR ÁSCARIS
OBSTRUÇÃO POR ÁSCARIS
• Ascaris lumbricoides;
• Maiores de 2 anos;
• Infestação maciça por Ascaris lumbricoides;
• Frequentemente na valva íleocecal.
• Quadro clínico:
• Distensão abdominal;
• Vômitos;
• Parada de eliminação de fezes;
• Eliminação de áscaris pela boca ou nariz.
OBSTRUÇÃO POR ÁSCARIS
•Diagnóstico: Clínico.
EPF, Radiografia simples.
•Tratamento:
oSNG descompressiva;
oAdministração de óleo mineral + piperazina (imobiliza sistema muscular);
oApós isso, administrar mebendazol ou albendazol;
oEsporadicamente cirúrgico Falha de tratamento clínico ou surgimento de complicações: necrose, perfuração, volvo ou invaginação intestinal.
PANCREATITE AGUDA
PANCREATITE AGUDA
• Definição Condição inflamatória aguda do pâncreas, com acometimento variável das estruturas peripancreáticas e órgãos à distância, cuja gênese depende da autodigestão tecidual pelas próprias enzimas pancreáticas.
• Outras formas de apresentação da pancreatite:
o Pancreatite aguda recorrente;
o Pancreatite crônica;
o Pancreatite crônica recorrente.
PATOGÊNESE
• Reação inflamatória aguda difusa do pâncreas associada a áreas de necrose gordurosa, formando nos casos mais graves,extensas áreas de necrose de tecido glandular em meio a ruptura vascular e focos de hemorragia.
• Estímulo lesivo fusão dos zimogênios com vesículas lisossomais liberação de enzimas ativas no interstício auto-digestão (fosfolipase A, lipase e elastase).
• Outras enzimas ativam uma cascata de fatores, ativando sistema de coagulação e mediadores inflamatórios SIRS.
• Todos esses fenômenos aumento da permeabilidade capilar e edema da glândula.
EPIDEMIOLOGIA
• Aumento progressivo no número de diagnósticos nos últimos anos.
• Conhecimento acerca da doença.
• Aumento do uso de drogas com PA como efeito adverso.
• Aumento no número de doenças sistêmicas que acometem o pâncreas.
ETIOLOGIA
•Causas mais variáveis que no adulto.
•Cinco principais causas: doenças biliares, medicamentosa, idiopática, doenças sistêmicas e trauma.
•Outras causas metabólicas, hereditárias e infecciosas.
•PA biliar Cálculos biliares, barro biliar ou anomalias anatômicas do sistema ductal (pâncreas anular).
•PA medicamentosa Todas as outras causas comuns devem ser excluídas. Ex: Ácido valpróico, L-asporaginase, Ifosfamida, GH.
ETILOGIA
• PA idiopática 10 a 20% dos casos. Investigação completa.
• PA relacionada a doença sistêmica Cada doença apresenta peculariedades na forma e magnitude de acometimento pancreático. Ex: Lúpus eritematoso, Doença celíaca, Púrpura de Henoch-Schonlein, Febre Tifóide, Sarampo, Varicela, Doença de Crohn.
• PA induzida por trauma:
o Mais comum;
o Acidente automobilísticos, esportivos, atropelamento, quedas e abuso sexual em crianças;
o Localização retroperitoneal Difícil diagnóstico, maior morbidade.
QUADRO CLÍNICO
•Dor abdominal sintoma mais comum (80 a 95%), tendo localização mais frequente em região epigástrica. Pode ser difusa e em dorso.
•Sinais: Grey-Turner (equimose em flancos), Cullen (equimose periumbilical) e Fox (equimose na base do pênis) Mau prognóstico.
•Forma leve (edematosa) e forma grave (complicações sistêmicas e locais como necrose, abscesso e pseudocisto).
•Díficil diagnóstico: baseado somente na clínica.
DIAGNÓSTICO
• Combinação: história clínica + exames bioquímicos + imagem.
• Enzimas pancreáticas:
o limitações diagnósticas;
o Falso-positivos;
o Amilase 50 a 85%; Lipase Quase 100% (3-5x o valor de referência).
• Imagem USG, TC, RNM e CPRE.
o USG: Exame inicial. Pode ter baixa sensibilidade para PA e necrose pancreática;
o TC: Maior sensibilidade, principalmente nos estágios iniciais. Poderá evidenciar aumento do pâncreas, borramento da gordura peripancreática, coleções líquidas e áreas de necrose.
o RNM: Melhor visualização. Porém grande dificuldade de realizar em crianças.
o CPRE: Muito pouco usado, com importantes complicações. Indicação: PA biliar.
TRATAMENTO
• Abordagem inicial Reposição volêmica, analgesia e dieta enteral zero. Definir se forma leve ou grave.
• Forma leve (edematosa): Medidas gerais Hidratação, analgesia e nutrição.
• Formas mais graves:
o Hipovolemia: SF 0,9%, 20ml/Kg a cada 20-30 minutos, até que seja revertido sinais de desidratação.
o Anlagesia: Comuns podem ser insuficientes. Normalmente opiáceos podem ser necessários.
TRATAMENTO
• Nutricional:
o Estado hipercatabólico;
o Jejum prolongado?;
o NP prejudica resposta imune, translocação e taxas de infecção;
o NE introdução precoce evita atrofia da mucosa, supercrescimento bacteriano, aumento da permeabilidade intestinal e translocação bacteriana;
o Fórmula enteral ideal: fórmulas elementares mais recomendadas. Possuem melhor absorção intestinal e menor estímulo para a secreção exócrina pancreática;
o Recomenda-se dieta enteral no máximo 48-72h após diagnóstico de PA;
o Preferência por via oral. Se não possível, alimentação via sonda em jejuno, depois por sonda gástrica;
o Não há recomendação exata sobre volume inicial e modo de progressão, devendo cada caso ser analisado.
TRATAMENTO
• ATB: Não é recomendado nas formas leves e nem em formas graves, desde que não haja sinal de necrose pancreática infectada.
• Pancreatite aguda com mais de 30% de necrose na TC tem uma chance de 40% de infecção do tecido necrosado.
• Normalmente a infecção ocorre 10 dias após o caso de PA (piora do quadro).
• Confirmação TC
• Conduta ATB + necrosectomia.
• ATB recomendado: carbapenêmicos, 14-21 dias.
COMPLICAÇÕES
• Precoces:
o Choque hipovolêmico;
o Choque séptico;
o Disfunção renal (pré-renal);
o Derrames cavitários.
• Tardios Pseudocisto:
o Coleção líquida não infectada envolvida por cápsula de fibrose, que se manteve ou se instalou após 4 semanas do ínicio do quadro de PA;
o Assintomático e sem complicações, não há intervenção cirúrgica. Se infectado abscesso pancreático tratamento intervencionista (drenagem).
• Mortalidade Pode chegar a 11% (menor em relação aos adultos).
EVOLUÇÃO DO CASO:
• Procurou inicialmente HRG no dia 11/01/13, onde foi observado aumento de
amilase aos exames laboratoriais (726).
• Foi então encaminhado para avaliação pela equipe de Cirurgia Pediátrica do HMIB,
que orientou conduta clínica (dieta zero, HV 100% e sintomáticos).
• Paciente ficou em dieta zero por 48 horas e, como apresentava boa evolução
clínica, sem dor abdominal e sem vômitos, foi reintroduzida dieta oral, hipograxa.
• Paciente ficou bem por 2 dias, quando voltou a apresentar dor abdominal, vômitos e
2 picos febris.
• Permaneceu em dieta zero por mais 48 horas, sendo realizado TC de abdome com
contraste.
• Realizado TC de abdome (16/01/13):
• “Exame realizado antes e após a injeção intravenosa de constraste iodado. Coleção lobulada e septada no corpo do pâncreas, medindo 51x51x48 mm, deslocando anteriormente o estômago com cuja parede posterior mantém íntima relação. Há no interior da coleção - predominantemente hipodensa - área de densidade mais elevada, amorfa, que sugere hemorragia de permeio. É questionável a presença de vaso gástrico em relação a esse provável conteúdo hemorrágico. Fígado, baço, rins, vesícula biliar e bexiga sem alterações evidentes. Linfonodos peripancreáticos aumentados e também alguns mesentéricos no mesogástrio.
• Volumosa coleção pancreática, com provável hemorragia de permeio, em íntima relação com parede gástrica. Considerar a possibilidade de rotura de vaso gástrico associada.
• Área de necrose hemorrágica em torno de 60% do pâncreas.”
EVOLUÇÃO DO CASO:
EVOLUÇÃO DO CASO:
• Após TC de abdome, iniciado ATB com Meropenem e reintroduzida dieta por SNE com
Aminomed.
• Após 3 dias do início da dieta por SNE voltou a apresentar vômitos e foi identificada
massa palpável em abdome superior, sendo suspensa dieta por sonda e solicitado ECO
abdominal.
• Realizado USG 24/01:
• “Volumosa imagem cística na região epigástrica, medindo 7,3x5,4x7,3 cm (volume de 154cm3), com material ecogênico fixo em seu interior. Pâncreas mal visualizado. Fígado e baço com dimensões e ecotextura preservadas. Vesícula biliar tópica, sem alterações. Rins tópicos, com dimensões, ecotextura e contornos preservados. Pequena quantidade de líquido livre na cavidade abdominal. Não visualizamos dilatação de vias biliares intra ou extra-hepática.”
EVOLUÇÃO DO CASO:
• Paciente foi então deixado em dieta zero e iniciado NPT em 28/01/13, conforme
avaliação da Gastropediatria do HBDF.
• Transferido para o HBDF no dia 04/02/13, evoluindo clinicamente estável, recebendo
nutrição parenteral, sem febre, dor abdominal, vômitos ou outras queixas.
• Reintrouduzido progressivamente dieta oral, com boa aceitação e sendo suspensa dieta
por NPT.
• No dia 13/02/13, após hemocultura negativa, suspenso Meropenem.
• No momento encontra-se bem clinicamente, sem vômitos e dores abdominais, ainda
com massa palpável, aguardando avaliação da cirurgia pediátrica.