Caso clínico neuroanestesia pediátrica y guías de transfusión

Neuroanestesia pediátrica y guías de transfusiónCaso clínicoGRUPO DE NEUROANESTESIOLOGÍA

HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ

PATOLOGÍAS NEUROQUIRÚRGICAS EN PEDIATRÍA

Defina craneosinostosis y sus complicaciones perioperatorias

Craneosinostosis

Thomas K. et al. Anesthesia for surgery related to craniosynostosis: a review. Part 1. Pediatric Anesthesia. 2012 Nov; 22(11):1033-41

Cierre prematuro de una o más suturas craneales

Incidencia 1:3000 nacidos vivos

80% condición aislada y 20% condición sindrómica

Cirugía a edad temprana tiene mejor resultado neurológico y estético (1er año)

Cottrell J. Patel P; Neuroanesthesia,chapter 20 pediatric neuroanestheisa and critical care, 6th edition.

Craneosinostosis

Vía aérea

• Hipoplasia medio-facial

• Fusión de vertebras cervicales

• Alteración en movimiento ATM

• Acodamiento/desplazamiento tubo orotraqueal

Sangrado

• Depende del número de suturas comprometidas (craneosinostosis sindromática), técnica Qx (neuroendoscópica) y edad del pte (<6meses)

• Disección escalpe - levantamiento periostio (incluso 30% de la volemia)

• Osteotomías: Lesión senos venosos

• Ácido tranexámico, GRE en sala, posibilidad de coagulopatía, prevención de hipotermia

Thomas K. et al. Anesthesia for surgery related to craniosynostosis: a review. Part 1. Pediatric Anesthesia. 2012 Nov; 22(11):1033-41Cottrell J. Patel P; Neuroanesthesia,chapter 20 pediatric neuroanestheisa and critical care, 6th edition.

Craneosinostosis

Embolismo aéreo venoso

• Menor incidencia en procedimiento neuroendoscópico

• Minimizar manteniendo adecuada volemia

Metabólico

• Equilibrio ácido-base y electrolítico

• Cristaloides/coloides/hemoderivados

Thomas K. et al. Anesthesia for surgery related to craniosynostosis: a review. Part 1. Pediatric Anesthesia. 2012 Nov; 22(11):1033-41Cottrell J. Patel P; Neuroanesthesia,chapter 20 pediatric neuroanestheisa and critical care, 6th edition.

Indique las malformaciones vasculares más frecuentes y su incidencia

Malformaciones vasculares

Cottrell J. Patel P; Neuroanesthesia,chapter 20 pediatric neuroanestheisa and critical care, 6th edition.Zuluaga M, Bisonette B; Tratado de anestesia pediátrica, capitulo 35, primera edición 2014

Incidencia 10-14 / 10.000 niños

Lesiones congénitas con manifestación temprana

Usualmente malformaciones en vena de Galeno y algunas veces MAV dural

Déficit neurológico, convulsiones , sangrado

Falla cardíaca en neonatos con lesiones de alto flujo (inotrópico)

Malformaciones vasculares

Manejo inicial de MAV mediante embolización

Resección Qx de lesiones se asocia a hemorragia masiva (hemoderivados, monitoria invasiva, accesos venosos)

Prevenir hiperemia cerebral post-procedimiento

Cottrell J. Patel P; Neuroanesthesia,chapter 20 pediatric neuroanestheisa and critical care, 6th edition.Zuluaga M, Bisonette B; Tratado de anestesia pediátrica, capitulo 35, primera edición 2014

Cuáles son las implicaciones más comunes del TCE en pediatría?

TCE en pediatría

Principal causa de muerte de < 15 años

Transito, Bicicletas, caídas, abuso (sd niño sacudido)

Frecuentemente cabeza es punto de impacto en niños

Lesiones de aceleración y desaceleración son más comunes (lesión cerebral difusa y trauma raquimedular cervical)

Zuluaga M, Bisonette B; Tratado de anestesia pediátrica, capitulo 35, 2014Cottrell J. Patel P; Neuroanesthesia,chapter 20 pediatric neuroanestheisa and critical care, 6th edition.

TCE en pediatría

Al igual que adultos, requiere aproximación multi-orgánica

Síntomas dependen de aumento de PIC y compromiso de tejido

Preservación de tensión arterial Minimizar mortalidad

Evitar lesión secundaria

Cottrell J. Patel P; Neuroanesthesia,chapter 20 pediatric neuroanestheisa and critical care, 6th edition.Zuluaga M, Bisonette B; Tratado de anestesia pediátrica, capitulo 35, 2014

TCE en pediatría

Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, chuldren and adolescentsPediatr Crit Care Med 2012

Presión de perfusión > 40mmHg en 0-5 años y > 50mmHg en 6-17 años

Terapia hiperosmolar (Manitol, Salina 3%)

Normotermia, normocapnia, normoglicemia, normovolemia

Evaluar necesidad de transfusiones

Evaluar necesidad de anticonvulsivante

Indique las consideraciones anestésicas principales para cx columna en niños

Cx columna en niños

Mclain C, Soriano G; Neurosurgery and neurotramautology; Bissonette pediatric anesthesia.

Cottrell J. Patel P; Neuroanesthesia,chapter 20 pediatric neuroanestheisa and critical care, 6th edition.

Disrafismo espinal es la indicación principal para laminectomía en ptes pediátrico: Verificar historia de mielomeningocele y alergia al látex

Escoliosis: Evaluación sistema cardiovascular y respiratorio, sangrado con necesidad transfusional, ácido tranexámico, potenciales evocados

Rizotomía – espasticidad

Dolor POP

CASO CLÍNICO: TUMOR CEREBRAL EN PACIENTE PEDIÁTRICO

Historia clínicaMasculino 4 años de edad

Enfermedad actual: 3 meses de cambios comportamentales, posteriormente inicio de cefalea desde hace 1 semana, asociada a hiporexia y episodios eméticos y sin respuesta a analgésicos. Consulta a institución de salud, donde realizan TAC de cráneo, evidenciando gran tumor cerebral frontal derecho, por lo que inician Dexametasona y remiten.

Antecedentes personales: Rinitis alérgica, cuadro de tos desde julio a agosto 2016 manejado con montelukast, alergia a Penicilina

Examen físico de ingreso: TA 110/75 FC 72 Papiledema lado izquierdo (no colabora lado derecho)

RMN: Lesión de aspecto extra-axial, redondeada de bordes definidos, en convejidad frontal derecha, que desplaza la línea media y se asocia a edema vasogénico

Paraclínicos normales

Concepto: Tumor cerebral de gran volumen que condiciona Sd de HEC. Se programa para cirugía

En la mañana del día siguiente documentan mayor HTA (TA 122/69) y bradicardia (56xmin), así como alteración en estado de conciencia. Solicitan salas de Cx como urgencia vital

Historia clínica

Manejo anestésicoMonitoria básica + tensión arterial invasiva, PVC, BIS, Temperatura, diuresis

Dos accesos venosos periféricos (20 y 24)

Anestesia total IV TCI Propofol y Remifentanyl + Dexmedetomidina y relajación neuromuscular

IOT C-MAC pediátrico sin complicaciones

Gases de inicio: Adecuado estado ácido base, oxigenación y ventilación, Hb 10,9, EE normales

Manitol 0,5gr/kg

Paciente con sangrado importante que requiere inicio de transfusión de 1UGRE

Inicio de ácido tranexámico bolo + infusión

Cirujano refiere necesidad de mayor relajación cerebral: Se administra salina hipertónica bolo + infusión

Manejo anestésicoSe decide solicitar hemoderivados a banco de sangre (GRE, crioprecipitados, plasma, plaquetas)

Se toma TEG que evidencia disminución de ángulo alfa y máxima amplitud. Se prioriza transfusión de crioprecipitados y plaquetas.

Se decide solicita a cirujanos hemostasia y suspender momentáneamente cirugía hasta tener nuevas unidades de GR para transfusión

Reposición de Calcio

Cirujanos logran resección completa del tumor

Manejo anestésicoBalance de líquidos

-Administrados: Albumina 100cc, SSN 1400cc, salina al 3%: 120cc, 3UGRE, 6 U crioprecipitados, 1 aféresis de plaquetas, 1 U Plasma

-Eliminados: Sangrado 1900cc, diuresis 650cc

Gases de egreso con adecuado estado ácido base, oxigenación y ventilación, Hb 9,5, Na 150

TEG final normal

Analgesia con bloqueo de cuero cabelludo (pre y post) y Acetaminofen

Extubación sin complicaciones y traslado a UCI

Cuáles son los tumores más frecuentes en niños y sus manifestaciones comunes

Tumores cerebrales

Supratentorial tumors in pediatric patients, Neuroimaging Clinics of North America, 2017

Mayor incidencia en < 1 año

Principal causa de muerte por cáncer en ptes 0-14 años

Mayoría de tumores intracraneanos ocurren en fosa posterior

Mayoría de tumores son gliomas con la ½ de éstos correspondientes a astrocitomaspilocíticos y otras neoplasias de bajo grado, seguido de tumores embrionarios

Zuluaga M, Bisonette B; Tratado de anestesia pediátrica, capitulo 35, 2014

Tumores cerebrales

Tumores de fosa posterior

• Meduloblastomas, astrocitomas cerebelares, ependimomas, gliomas de tallo cerebral

• Obstrucción LCR a nivel del IV ventrículo: Hidrocefalia, aumento PIC y síntomas que la acompañan

Zuluaga M, Bisonette B; Tratado de anestesia pediátrica, capitulo 35, 2014

Tumores cerebrales

Tumores supratentoriales

• Astrocitomas, oligodendrogliomas, ependimomas y glioblastomas

• Déficit neurológico, convulsiones, HEC

Tumores selares y supraselares

• Craneofaringioma es el tumor más común y se asocia a disfunción hipotalámica e hipofisiaria, hidrocéfalo y alteraciones visuales

Zuluaga M, Bisonette B; Tratado de anestesia pediátrica, capitulo 35, 2014

GUÍAS DE TRANSFUSIÓN EN PEDIATRÍA

Transfusión en neonatos

Más frecuente en pretérmino

Adicional a los riesgos standard asociados con transfusión, pte neonato puede presentar enterocolitis necrotizante (causa no se ha demostrado)

Minimizar número de muestras cuando sea posible

En la mayoría de casos es prudente transfundir máximo 15cc/kg en 4h en neonatos sin sangrado (disminuir riesgo de sobrecarga volumen)

No se ha evidenciado que transfusión restrictiva tenga impacto en mortalidad o morbilidad

Glóbulos rojos empaquetados

Transfusión en neonatos

Tabla no incluye neonatos pretérmino > 32ss o a término, pues hay escasa evidencia de los

umbrales de transfusión en este grupo

Clínico puede considerar umbrales similares a los de

neonato pretérmino sin oxígeno

Transfusión en neonatos

Para cirugía no cardíaca en neonatos se pueden utilizar los umbrales de transfusión descritos

Si se anticipa sangrado mayor (>40cc/kg), considerar Ácido tranexámico aunque hay escasa evidencia en neonatos

Se puede utilizar salvador de células para reducir transfusión alogénica

Hay riesgo de hiperkalemia posterior a transfusión masiva, particularmente en infusión rápida, por lo que se recomiendan GRE antes del día 5 de donación y dentro de 24h posterior a irradiación

Monitoria frecuente de electrolitos

Glóbulos rojos empaquetados en cirugía

Transfusión en neonatos

Estudios hasta la fecha soportan umbrales restrictivos de transfusión. Los umbrales sugeridos se presentan en la tabla I (2b)

En general se recomienda transfundir un volumen de 15cc/kg en neonatos sin sangrado (2C)

Uso rutinario de EPO no se recomienda en neonatos pretérmino para reducir transfusión (1B)

Si neonato a término (1B) o pretérmino (2C) no requiere reanimación, realizar clampeo tardío del cordón umbilical

Para transfusión masiva en neonatos e infantes, se recomiendan GRE antes del día 5 de donación y dentro de 24h posterior a irradiación (1C)

Glóbulos rojos empaquetados

Transfusión en neonatos

Transfusión de plaquetas en neonatos con trombocitopenia y sangrado activo se considera apropiado, pero hay incertidumbre sobre profilaxis en ausencia de sangrado

En ausencia de RCTs en este grupo de ptes, la recomendación para transfusión profiláctica de plaquetas se basa en experiencia clínica

Plaquetas

Transfusión en neonatos

Transfusión en neonatos Plaquetas

Transfundir plaquetas en neonatos sin sangrado con plt <25.000 y tratar la causa de la trombocitopenia (2C)

Umbrales de transfusión en diferentes situaciones se presentan en tabla II (2C)

Transfusión en neonatos

No hay evidencia que soporte la transfusión de PFC en forma rutinaria para corregir anormalidades en pruebas de coagulación en neonatos sin sangrado (1C)

PFC puede ser de beneficio en neonatos con sangrado clínicamente significativo o previo a procedimientos invasivos con riesgo de sangrado significativo y presencia de tiempos de coagulación anormales (2C)

No se debe utilizar PFC sólo por reemplazar volumen ni rutinariamente para prevención de hemorragia intraventricular (1B)

Manejo de fibrinógeno bajo es igual para neonatos y niños. Uso de crioprecipitados está indicado en cirugía cardíaca y sangrado mayor

Plasma fresco congelado y plasma

Transfusión en infantes y niñosGlóbulos rojos empaquetados

Anemia por deficiencia de hierro es común en niños

Pérdidas sanguíneas mayores ocurren principalmente en cirugía craneofacial, escoliosis y cardio

Evidencia de ácido tranexámico en craneosinostosis y escoliosis

Estimación regular de Hb intra-operatoria para asegurar mínimo volumen necesario a transfundir

Transfusión en infantes y niños

Hb pre-operatoria debe ser optimizada manejando la anemia por deficiencia de hierro (1C)

Umbral de Hb para transfusión de 7gr/dL en perioperatorio de ptes sin comorbilidades mayores o sangrado (1C)

Considerar ácido tranexámico en todos los niños llevados a cirugía con riesgo de sangrado significativo (1B)

Considerar salvador de células en todos los niños llevados a cirugía con riesgo de sangrado significativo (2C)

Glóbulos rojos empaquetados

Transfusión en infantes y niños

Dada la falta de estudios en pediatría, las recomendaciones se basan en literatura de población adulta (2C)

Se sugiere transfusión profiláctica para la mayoría de niños estables con Plq < 10,000 (2B)

Plaquetas

Transfusión en infantes y niños

Transfusión en infantes y niños

PFC para corrección de anormalidades menores de tiempos de coagulación en ptes sin sangrado (cx o procedimientos invasivos) es inapropiado y expone al pte a riesgo innecesario

Igualmente para crioprecipitados en ptes con leve disminución en fibrinógeno y sin sangrado

Aumento en el interés por TEG/ROTEM

Plasma fresco congelado y crioprecipitados

Transfusión en infantes y niños

Plasma fresco congelado y crioprecipitados

No se debe transfundir profilácticamente PFC a niños con leve prolongación en tiempos de coagulación y sin sangrado, incluyendo previo a cirugía, aunque puede ser considerado en caso de cx en sitios críticos (2C)

No se debe transfundir profilácticamente crioprecipitados de rutina a niños con fibrinógeno bajo y sin sangrado, incluyendo previo a cirugía, aunque puede ser considerado para fibrinógeno < 1gr/dL en caso de Cx en sitios críticos o con riesgo de sangrado significativo (2C)

Transfusión en infantes y niños

Plasma fresco congelado y crioprecipitados

Sangrado masivo

Pérdida sanguínea de 80cc/Kg en 24h, 40cc/kg en 3 h o 2-3cc/kg/min

Sangrado masivo

Sangrado masivo

Sangrado masivo

GRACIAS!!