Caso Clínico: Caso Clínico: Isoimunização Rh Isoimunização Rh Apresentadoras: Apresentadoras: Andresa Lima Melo e Cynthia Bettini L. de C. Monteiro Andresa Lima Melo e Cynthia Bettini L. de C. Monteiro Coordenador: Coordenador: Dr. Paulo Sérgio França Dr. Paulo Sérgio França Internato em GO – Junho de 2008 Internato em GO – Junho de 2008 HRAS HRAS scola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/ scola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/ www.paulomargotto.com.br
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Caso Clínico: Isoimunização Rh Apresentadoras: Andresa Lima Melo e Cynthia Bettini L. de C. Monteiro Coordenador: Dr. Paulo Sérgio França Internato em.
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Caso Clínico: Caso Clínico: Isoimunização RhIsoimunização Rh
Apresentadoras:Apresentadoras:Andresa Lima Melo e Cynthia Bettini L. de C. MonteiroAndresa Lima Melo e Cynthia Bettini L. de C. Monteiro
Coordenador:Coordenador:Dr. Paulo Sérgio FrançaDr. Paulo Sérgio França
Internato em GO – Junho de 2008Internato em GO – Junho de 2008HRASHRAS
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DFEscola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
Identificação: Identificação: APC, feminina, parda, 42 anos, APC, feminina, parda, 42 anos, natural de Arinos-MG, residente em Arinos, 2º natural de Arinos-MG, residente em Arinos, 2º grau completo, diretora de escola, solteira com grau completo, diretora de escola, solteira com união estável, católicaunião estável, católica
QP:QP: encaminhada de Unaí por isoimunizaçãoencaminhada de Unaí por isoimunização
HDA: HDA: Iniciou pré-natal em dez/07, quando foi Iniciou pré-natal em dez/07, quando foi observado resultado de TS: A (-) e Coombs observado resultado de TS: A (-) e Coombs indireto (-). Em abr/08, Coombs indireto: 1:64.indireto (-). Em abr/08, Coombs indireto: 1:64.
Caso ClínicoCaso ClínicoAntecedentes ginecológicos: Menarca – 13 anos. Ciclos regulares (28/3)
ITU (2 episódios) – E. coli. Tto com nitrofurantoína e cefalexina
Hipertensão crônica (desde 24 anos): 1,5g/dia de metildopa antes da gravidez. Parecer da cardio: 2g/dia metildopa + 20mg/dia nifedipina durante a gravidez.
Diabetes gestacional – dieta p/ diabético
Caso ClínicoCaso Clínico Antecedentes pessoais: Nega alergias e uso de drogas ilícitas.
Refere cefaléia, astenia, insônia e edema de MMII.
Corrimento esbranquiçado sem cheiro - Colpistatin
Ex-tabagista há 1 ano.
Possui filhos (Rh+) de pais diferentes e não sabe informar o TS do pai. Nega uso de Rhogan.
Caso ClínicoCaso ClínicoDados do Nascimento:Dados do Nascimento:– Chorou ao nascer, Apgar 8/9;Chorou ao nascer, Apgar 8/9;– Peso: 2865g (AIG);Peso: 2865g (AIG); Capurro: 38s + 5d;Capurro: 38s + 5d;– Exame físico imediato normal;Exame físico imediato normal;– Reanimação: O2 inalatório;Reanimação: O2 inalatório;Exames maternos:Exames maternos:– TS mãe: A-;TS mãe: A-; Coombs indireto 1/64 no 3° Coombs indireto 1/64 no 3°
trimestre (13/05/08);trimestre (13/05/08);– VDRL NR (1°, 3° e após nascimento); HIV NR;VDRL NR (1°, 3° e após nascimento); HIV NR;Comorbidades maternas:Comorbidades maternas:– Hipertensão arterial crônica e pré-eclâmpsia Hipertensão arterial crônica e pré-eclâmpsia
sobreposta;sobreposta;– DMG;DMG;
Evolução RNEvolução RN
1° dia de vida (24h):1° dia de vida (24h):– Icterícia +/4 até Zona II Kramer;Icterícia +/4 até Zona II Kramer;– Exames:Exames:
– Conduta: Iniciada fototerapia com Bilitron (1 fonte) e Conduta: Iniciada fototerapia com Bilitron (1 fonte) e feito gamaglobulina (2,5g EV em 2h). Colhido novo feito gamaglobulina (2,5g EV em 2h). Colhido novo controle às 18h.controle às 18h.
Velocidade de Hemólise = 0,2 mg%/h
Relação BT/Albumina = 4,89Predicção para aumento de bilirrubina livre = 7,2
Evolução RNEvolução RN2° dia de vida às 22h:2° dia de vida às 22h:– Icterícia Zona IV de Kramer;Icterícia Zona IV de Kramer;– Exame das 18h:Exame das 18h:
– Conduta: UTI.Conduta: UTI.Apesar dos níveis, foi optada pela fototerapia com Apesar dos níveis, foi optada pela fototerapia com Bilitron (2 fontes).Bilitron (2 fontes).
Relação BT/Albumina = 5,97Predicção para aumento de bilirrubina livre = 7,2
Para RN com hemólise ou doente, atualmente, é indicada EXT se BT > 20 mg%. Condutas individualizadas.
Evolução RNEvolução RN3° dia de vida (72h):3° dia de vida (72h):– Icterícia ++/4 até Zona III e +/4 em Zona IV de Icterícia ++/4 até Zona III e +/4 em Zona IV de
Kramer (Zona V livre);Kramer (Zona V livre);– Exames:Exames:
– Conduta: Mantida fototerapia com Bilitron (1 fonte).Conduta: Mantida fototerapia com Bilitron (1 fonte).
Evolução RNEvolução RN3° dia de vida às 19h30:3° dia de vida às 19h30:– RN praticamente anictérco.RN praticamente anictérco.– Conduta: Mantida fototerapia com Bilitron (1 Conduta: Mantida fototerapia com Bilitron (1
fonte).fonte).Alta para o ALCON.Alta para o ALCON.
4° dia de vida:4° dia de vida:– Exame físico normal. RN pouco bronzeado.Exame físico normal. RN pouco bronzeado.– Conduta mantida.Conduta mantida.
Evolução RNEvolução RN5° dia de vida:5° dia de vida:– Exame físico normal.Exame físico normal.– Exames:Exames:
Evolução RNEvolução RN6° dia de vida:6° dia de vida:– Exame físico normal. RN pouco bronzeado.Exame físico normal. RN pouco bronzeado.– Conduta mantida.Conduta mantida.
7° dia de vida:7° dia de vida:– Exame físico normal.Exame físico normal.– Exames:Exames:
8° dia de vida:8° dia de vida:– Exame físico normal.Exame físico normal.– Conduta mantida (fototerapia 1 fonte Bilitron).Conduta mantida (fototerapia 1 fonte Bilitron).
9° dia de vida:9° dia de vida:– Exame físico normal. Exame físico normal. – Conduta mantida.Conduta mantida.
Isoimunização RhIsoimunização Rhee
Eritroblastose FetalEritroblastose Fetal
Isoimunização RhIsoimunização RhDoença Hemolítica Perinatal auto-imune (DHPN):– Cerca de 98% dos casos de isoimunização são
decorrentes da incompatibilidade Rh (antígeno D);– Mais freqüente e mais grave.
Hidropisia e morte fetal.
Incidência: 1-10% das gestações de mulheres Rh-Risco de sensibilização:– Aumenta com a paridade;
Risco 1° gestação mãe Rh- e feto Rh+: 0,8% (0,3 a 5,6%).
Isoimunização RhIsoimunização RhComplexo Rh (3 Complexo Rh (3 pares de antígenos): pares de antígenos): Dd, Cc e Ee;Dd, Cc e Ee;Ausência de D: Rh -;Ausência de D: Rh -;
AntígenoAntígeno Hemólise fetalHemólise fetal
DD GraveGraveCC GraveGraveCC GraveGrave
E, eE, e ModeradaModeradaABOABO LeveLeveLewisLewis GraveGraveKellKell GraveGrave
DuffyDuffy GraveGraveKiddKidd ModeradaModerada
X,P,M,N,SX,P,M,N,S GraveGrave
Isoimunização RhIsoimunização Rh
Isoimunização RhIsoimunização RhSensibilização: Sensibilização: transfusões transfusões incompatíveis (1-2%), incompatíveis (1-2%), aborto, gravidez e parto;aborto, gravidez e parto;Destaque: HMF* (65% de Destaque: HMF* (65% de todas as gestantes);todas as gestantes);60% - vol<0,1mL60% - vol<0,1mL1% - vol>5mL1% - vol>5mL0,25% - vol>30mL.0,25% - vol>30mL.
Aumento do risco: hemorragias anteparto, DHEG, Procedimentos invasivos,
curagem, etc.
Isoimunização RhIsoimunização RhAborto espontâneo: Aborto espontâneo: 3,5% HMF e 3,5% HMF e provocado: 20% HMF;provocado: 20% HMF;Amniocentese: 1-5% Amniocentese: 1-5% HMF e cordocentese: HMF e cordocentese: até 50% de HMF até 50% de HMF grave;grave;
Lenta: 8-9 sem a 6 m;Lenta: 8-9 sem a 6 m;Fraca;Fraca;Ac IgM;Ac IgM;Necessário vol>1mL Necessário vol>1mL p/ desencadear a p/ desencadear a resposta.resposta.
Resposta secundáriaResposta secundáriaRápida: 7 dias;Rápida: 7 dias;Ac IgG – atravessa a Ac IgG – atravessa a placenta;placenta;Vol<0,1mL deflagra a Vol<0,1mL deflagra a resposta;resposta;Exposições Exposições subseqüentes têm subseqüentes têm maior magnitude.maior magnitude.
Anemia FetalAnemia Fetal
IgG anti-D – destruição das céls IgG anti-D – destruição das céls fetais.fetais.Aumento da eritropoietina e Aumento da eritropoietina e eritropoiese medular;eritropoiese medular;Eritropoiese extramedular Eritropoiese extramedular (fígado, baço, supra-renais, (fígado, baço, supra-renais, intestinos, rins)intestinos, rins)50% RN – hg>12g%50% RN – hg>12g%25% RN – 8<hg<12g%25% RN – 8<hg<12g%25% RN – hg<8g% (grave!)25% RN – hg<8g% (grave!)
Anemia FetalAnemia FetalDistorção nos cordões de hepatócitos
Obstrução portal + aumento na resistência aoFluxo na veia umbilical
Ascite fetal
Disfunção hepatocelular
Hipoalbuminemia
Anasarca fetalHipóxia miocárdica ICC
DiagnósticoDiagnóstico
Avaliação Rh materno e do parceiro.Avaliação Rh materno e do parceiro.– Teste de Coombs indireto.Teste de Coombs indireto.
Falso-positivos: fármacos (ex. metildopa) e raras Falso-positivos: fármacos (ex. metildopa) e raras situações de sensibilização aos antígenos situações de sensibilização aos antígenos eritrocitários (ex. hemólise materna auto-imune);eritrocitários (ex. hemólise materna auto-imune);
Após confirmação:Após confirmação:– Painel de hemácias identificação do Painel de hemácias identificação do
antígeno específico (D, c, C, E, e).antígeno específico (D, c, C, E, e).
Grau de Anemia FetalGrau de Anemia Fetal
Determinação do grau de anemia fetal:Determinação do grau de anemia fetal:– História obstétrica;História obstétrica;– Titulação do teste de Coombs indireto;Titulação do teste de Coombs indireto;
Teste com sensibilidade de 65% para detectar Teste com sensibilidade de 65% para detectar fetos com anemia grave, geralmente com fetos com anemia grave, geralmente com titulações titulações ≥ 1/128.≥ 1/128.
– Cordocentese;Cordocentese;– Espectrofotometria do líquido Amniótico;Espectrofotometria do líquido Amniótico;– USG e Dopplervelocimetria;USG e Dopplervelocimetria;
CordocenteseCordocentese
Cordocentese:Cordocentese:– AA melhor maneira de se avaliar a anemia fetal
é a avaliação hematimétrica direta do concepto.
– Método invasivo:Procedimento de risco e que pode associar-se à piora da aloimunização maternal e à perda fetal.
Riscos:HFM em 50% dos
procedimentos e 1,5-5% de perdas fetais.
Espectrofotometria do LAEspectrofotometria do LA
Espectrofotometria do Líquido Amniótico (Liley, Espectrofotometria do Líquido Amniótico (Liley, 1961):1961):– LA coletado por amniocentese guiada por USG LA coletado por amniocentese guiada por USG
(método invasivo).(método invasivo).– Capaz de determinar a concentração de bilirrubina no Capaz de determinar a concentração de bilirrubina no
LA de maneira indireta e LA de maneira indireta e avaliar o estado hemolítico e hematimétrico do concepto.
– Por meio gráfico, calcula-se a diferença de densidade Por meio gráfico, calcula-se a diferença de densidade óptica a 450 óptica a 450 µµm (DOm (DO450450) entre o líquido amniótico ) entre o líquido amniótico normal e aquele com bilirrubina.normal e aquele com bilirrubina.
Aumento do pico da velocidade sistólica nos territórios Aumento do pico da velocidade sistólica nos territórios da aorta descendente e artéria cerebral média.da aorta descendente e artéria cerebral média.
– Contribui para o diagnóstico da anemia fetal em Contribui para o diagnóstico da anemia fetal em estágios iniciais melhor prognóstico;estágios iniciais melhor prognóstico;
Artéria cerebral média com velocidademáx maior do que 2 desvios-padrão
Padrão sinusoidal ou presença de Padrão sinusoidal ou presença de desacelerações.desacelerações.
MobilogramaMobilograma
Redução dos movimentos fetais.Redução dos movimentos fetais.
CondutaConduta
P esq u isa m en sa l d e ac ep ro filaxia com R h og an n a2 8 ° s em an a e p ó s -p arto .
N ã o sen s ib ilizad as
P arto n o te rm o C ord ocen tesecom san g u e p / T IU
U S + D op p le rve loc im e triad a a rté ria ce reb ra l m é d ia
R ep etirm en s a lm en te
R ep etir títu los d e an ti-Dm en sa lm en te .
S en s ib ilizad as
R h -
Títulos>ou=1:16 Títulos<1:16
S/ alterações Hidropsia
Acompanhamento – História Acompanhamento – História Leve ou ModeradaLeve ou Moderada
História préviaHistória prévia Sinais USSinais US Vmáx ACMVmáx ACM CondutaConduta
Leve ou Leve ou moderadamoderada
NenhumNenhum < 2DP< 2DP US+Doppler em US+Doppler em 3-4s ou se MF3-4s ou se MF
11 < 2DP< 2DP US+Doppler em US+Doppler em 2s ou se MF2s ou se MF
2 ou +2 ou + < 2DP< 2DP US+Doppler em US+Doppler em 1s ou se MF1s ou se MF
2 ou +2 ou + > ou = 2DP> ou = 2DP Cordocentese c/ Cordocentese c/ sangue p/ TIUsangue p/ TIU
LeveLeve Nenhum ou 1Nenhum ou 1 > ou = 2DP> ou = 2DP US+Doppler em US+Doppler em 1s ou se MF. 1s ou se MF.
TIU se VmáxACM TIU se VmáxACM ou acima do DPou acima do DP
ModeradaModerada Nenhum ou 1Nenhum ou 1 > ou = 2DP> ou = 2DP Cordocentese c/ Cordocentese c/ sangue p/ TIUsangue p/ TIU
Acompanhamento – História graveAcompanhamento – História grave
Sinal USSinal US V máx ACMV máx ACM CondutaConduta
NenhumNenhum < 2 DP< 2 DP US+Doppler em 2 s ou US+Doppler em 2 s ou se MF.se MF.
11 < 2 DP< 2 DP US+Doppler em 1 s ou US+Doppler em 1 s ou se MF.se MF.
NenhumNenhum > ou = 2 DP> ou = 2 DP Cordocentese com Cordocentese com sangue preparado p/TIUsangue preparado p/TIU
1 ou +1 ou + > 1,5 DP> 1,5 DP
Após 35s de gestação, todas os que não necessitaram de TIU devem ser acompanhadas semanalmente.
PartoParto
Fetos tratados com TIU: interromper entre Fetos tratados com TIU: interromper entre 35 e 37 sem;35 e 37 sem;
Demais casos: interromper entre 37 e 40 Demais casos: interromper entre 37 e 40 semanas.semanas.
A via é de conduta obstétrica.A via é de conduta obstétrica.
PrevençãoPrevenção
Gestantes não Gestantes não sensibilizadas na sensibilizadas na 28°semana;28°semana;Pós-parto RN Rh+ ou Pós-parto RN Rh+ ou DU+, até 72h;DU+, até 72h;Abortamento;Abortamento;Gravidez molar;Gravidez molar;Prenhez ectópica;Prenhez ectópica;Óbito intra-uterino;Óbito intra-uterino;
Natimorto;Natimorto;Pós-procedimento Pós-procedimento invasivo;invasivo;Sínd. Hemorrágicas Sínd. Hemorrágicas durante a gestação;durante a gestação;Trauma abdominal;Trauma abdominal;Versão cefálica Versão cefálica externa;externa;Pós-transfusão de Pós-transfusão de sangue incompatível.sangue incompatível.
Indicações de Rhogan em pacientes Rh- não sensibilizadas
PrevençãoPrevenção
Apresentação da imunoglobulina anti-D: Apresentação da imunoglobulina anti-D: frasco de 300mcg;frasco de 300mcg;No pós-parto, pode ser postergada até 28 No pós-parto, pode ser postergada até 28 dias, mas dias, mas ↓ ↓ eficácia com o tempo;eficácia com o tempo;Tentar quantificar o volume da HMF para Tentar quantificar o volume da HMF para ajustar dose de imunoglobulina:ajustar dose de imunoglobulina:– 300 mcg neutraliza 30 mL de sangue fetal;300 mcg neutraliza 30 mL de sangue fetal;
Realizar teste de Coombs indireto ou de Realizar teste de Coombs indireto ou de Kleihauer para confirmar eficácia.Kleihauer para confirmar eficácia.
Referências BibliográficasReferências BibliográficasProtocolo de Dispensação de Imunoglobulina Anti-Rh. Protocolo de Dispensação de Imunoglobulina Anti-Rh. Prefeitura do Município de São Paulo, Secretaria Municipal da Saúde.
PASTORE, Ayrton Roberto. Dopplervelocimetria da artéria cerebral média fetal: o divisor de águas no diagnóstico da anemia fetal. Radiol Bras , São Paulo, v. 39, n. 1, 2006 .
NARDOZZA, Luciano M. Machado. Alterações ultra-NARDOZZA, Luciano M. Machado. Alterações ultra-sonográficas na gravidez Rh negativo sensibilizada sonográficas na gravidez Rh negativo sensibilizada avaliada pela espectrofotometria do líquido amniótico e avaliada pela espectrofotometria do líquido amniótico e pela Dopplervelocimetria da artéria cerebral média. pela Dopplervelocimetria da artéria cerebral média. Radiol Bras , São Paulo, v. 39, n. 1, 2006 .
Referências BibliográficasReferências BibliográficasTAVEIRA, Marcos Roberto, CABRAL, Antônio Carlos TAVEIRA, Marcos Roberto, CABRAL, Antônio Carlos Vieira, LEITE, Henrique VítorVieira, LEITE, Henrique Vítor et al et al. Diagnóstico não . Diagnóstico não invasivo da anemia fetal pela medida do pico de invasivo da anemia fetal pela medida do pico de velocidade sistólica na dopplervelocimetria da artéria velocidade sistólica na dopplervelocimetria da artéria cerebral média .cerebral média . Rev. Bras. Ginecol. Obstet. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Sept. 2004, , Sept. 2004, vol.26, no.8, p.649-653. vol.26, no.8, p.649-653.
SOGIMIG, 2007;SOGIMIG, 2007;
Hiperbilirrubinemia Neonatal. Liu Campello de Mello, Hiperbilirrubinemia Neonatal. Liu Campello de Mello, Ana Maria C Paula,Paulo R. MargottoAna Maria C Paula,Paulo R. Margotto
Zugaib M, Bittar R E. Protocolos Assistenciais, 3° ed. Ed Zugaib M, Bittar R E. Protocolos Assistenciais, 3° ed. Ed Atheneu, jul/07.Atheneu, jul/07.