Caso Clínico Hospital Ángeles del Pedregal Iliana González Pezzat Residente de segundo año de Cirugía General
Caso Clínico Hospital Ángeles del Pedregal
Iliana González Pezzat
Residente de segundo año de Cirugía General
Historia Clínica
Nombre: THF
Edad: 50 años
Estado Civil: Casada
Religión: Católica
Escolaridad: Licenciatura
Antecedentes Heredofamiliares
Madre con cáncer cervicouterino, abuelos maternos
y paternos con diabetes mellitus de larga evolución,
controlada con hipoglucemiantes orales. Abuela
materna con cáncer gástrico. Resto sin importancia
para el padecimiento actual.
Antecedentes Personales no Patológicos
Hábitos higiénicos adecuados
Alimentación limitada por mala tolerancia a las
grasas y a los condimentos desde hace seis años
Convivencia con animales negada
COMBE negativo
Grupo O RH positivo
Antecedentes Personales Patológicos
Alérgicos y transfusionales negados
Quirúrgicos: Amigdalectomía en su infancia; apendicectomía hace 30
años; dos cesáreas; histerectomía por miomatosis uterina hace 14
años; dos cirugías de rodilla no especificadas; lipectomía con
abdominoplastia hace 6 años, posterior a lo cual presentó un evento de
tromboembolia pulmonar para lo cual se colocó un filtro de vena cava;
una cirugía de columna lumbar por hernia de disco L4-S1 hace 2 años
Antecedentes Personales no Patológicos
Médicos: Padece migraña de larga evolución, además de presentar
síndrome disautonómico sin tratamiento medicamentoso.
Medicamentos; Protectores de la mucosa gástrica como inhibidores de la
bomba de protones, bloqueadores H2, antiespasmódicos como
butilhioscina, bromuro de pinaverio, y antidiarreicos ocasionalmente, cuando
presenta episodios de migraña toma triptanos y antiinflamatorios no
esteroideos, además de warfarina.
Antecedentes Personales no Patológicos
Tabaquismo positivo una cajetilla al día desde hace 20 años. Índice
tabáquico: 20
Antecedentes gineco-obstétricos: Menarca a los 13 años, ciclos
regulares con dismenorrea ocasional; fecha de última menstruación
hace 14 años; embarazos 4, partos dos, cesáreas dos, abortos
ninguno. Refiere antecedente de quistes de ovario.
Padecimiento Actual
Inició desde hace cinco años (02.04.2004) cuando acudió a la
consulta de cirugía general por dolor abdominal. Este inició 3 días
antes de la consulta, de forma insidiosa, localizado en epigastrio, de
intensidad 6/10, sin irradiaciones. Se acompañó de nauseas cuando
la paciente se encontraba en ayuno, así como sensación de
malestar postprandial por distensión abdominal con cualquier tipo
de alimento, sobre todo grasas y condimentos
Presentó pirosis y dolor retroestrernal tipo ardoroso nocturno.
Eructos con mal sabor y estreñimiento. La paciente fue tratada
con inhibidores de la bomba de protones (pantoprazol),
bromuro de pinaverio y modificaciones en su dieta.
Padecimiento Actual
Tres meses después aún con el tratamiento, la paciente ingresó al
servicio de urgencias por exacerbación de los síntomas. Durante
su estancia se realizaron laboratorios, tomografía computarizada
sin alteraciones y endoscopia que reportó una hernia hiatal por
deslizamiento, gastritis aguda y crónica antral y duodenitis grado II.
Fue dada de alta por mejoría clínica sin necesidad de
hospitalización, con el mismo manejo médico
Padecimiento Actual
Padecimiento Actual
En febrero 2005 regresó a la consulta de cirugía general con el
mismo cuadro, sumándose evacuaciones diarreicas sin moco ni
sangre ocasionales, por lo que se sumó al tratamiento
nifuroxamida. Volvió a la consulta un año después, con el mismo
cuadro, se modificó el tratamiento cambiando el inhibidor de
bomba por otro, además de prescribir trimebutina
Padecimiento Actual
La paciente reingresó al servicio de urgencias en 4 ocasiones más,
con el mismo cuadro, la última en julio del 2007 donde se realizaron
nuevamente diversos estudios de laboratorio con resultados
normales, otra tomografía computarizada sin alteraciones y otra
endoscopía que reportó gastritis y duodenitis. La paciente fue dada
de alta nuevamente con cambio de inhibidor de bomba.
Padecimiento Actual
Se revisó a la paciente en la consulta por última vez el 15 de febrero
de 2008 encontrándose estable por lo que continuó con el mismo
manejo. Sin embargo, la paciente refirió que el dolor en epigastrio no
cedía completamente, sobre todo en el postprandio y que
ocasionalmente tenía que tomar otros analgésicos para disminuirlo.
Negó pérdida de peso así como otros dato de desnutrición. Sus
hábitos intestinales eran irregulares, con algunas evacuaciones
semilíquidas sin otras características particulares.
Padecimiento Actual
El día 26 de febrero 2009 acudió nuevamente al servicio de urgencias con
dolor abdominal de inicio súbito de intensidad 10/10, localizado en
epigastrio e hipocondrio derecho. Este era de tipo punzante, constante y
se irradiaba hacia ambas escápulas. No se modificaba con los cambios de
posición y se acompañó de nausea y vómito en varias ocasiones, siendo
este de contenido gastrobiliar, así como, intolerancia a la vía oral. Su
última evacuación había sido un día antes con características normales.
Signos Vitales
Tensión Arterial: 130/90mmHg
Frecuencia cardiaca: 110ppm
Frecuencia Respiratoria: 18rpm
Temperatura: 36.7°C
Peso: 54Kg
Talla: 1.57mts
Exploración Física
Paciente de edad aparente igual a la cronológica con
diaforesis, palidez tegumentaria, deshidratación
moderada, facies álgica, neurológicamente íntegra,
cardiopulmonar sin compromiso, el abdomen distendido
muy doloroso a la palpación media y profunda en
epigastrio y mesogastrio.
Dolor a la puñopercusión en ambos hipocondrios, timpanismo en
marco cólico, no se palparon masas ni visceromegalias no datos
de irritación peritoneal, peristalsis inaudible. Sin otros signos
clínicos. No se encontraron adenomegalias ni datos de edema.
Las extremidades eutróficas sin alteraciones. Llenado capilar de 3
segundos. Pulsos distales presentes.
Exploración Física
Manejo
Departamento de Urgencias
Biometría Hemática
Hemoglobina 14.3mg/dl
Hematocrito 41.8%
Plaquetas: 245,000
Leucocitos: 12,300
Segmentados: 74%
Linfocitos: 17%
Laboratorios
Química Sanguínea
Electrolitos Séricos
Pruebas de función hepática
Colesterol
Triglicéridos
Examen general de orina
Enzimas pancreáticas
Amilasa: 1,933U/L
Lipasa: 5,115U/L
Rayos X
Placa simple de abdomen en dos posiciones
Tomografía Computarizada
26 de febrero 2009
CPRE
06 de marzo 2009
Revisión Bibliográfica
Pancreatitis Crónica
Iliana González Pezzat R2CG
Pancreatitis crónica
Inflamación aguda en un páncreas dañado previamente
Daño crónico con dolor persistente o malabsorción
La etiología puede ser la misma
Causas indeterminadas
Mastery of Surgery Josef F. Fisher Vol 2 Cap VII
Pancreatitis crónica
Curso imprevisible
Dolor abdominal discapacitante
Inanición
Adicción a opiáceos
Mastery of Surgery Josef F. Fisher Vol 2 Cap VII
Generalidades
Función exócrina del páncreas menor del 10%
Alcoholismo
Fibrosis Quística
25% causa idiopática
CFTR y el Gen inhibidor de tripsina
Mastery of Surgery Josef F. Fisher Vol 2 Cap VII
Etiología
Alcoholismo
Malnutrición calórico-protéica
Pancreatitis hereditaria
Pancreatitis postraumática
Hiperparatiroidismo
Tumor de células de los islotes
Pancreatitis idiopática
Mastery of Surgery Josef F. Fisher Vol 2 Cap VII
Fisiopatología
Acumulación de proteínas en los conductos,
con obstrucción y dilatación de los mismos
Atrofia, fibrosis y Calcificación
Clínica
Pancreatitis aguda
DOLOR
Epigastrio irradiado a la espalda
Atípico
No responde a antiácidos
Empeora con alimentos grasos
Otros síntomas
Malabsorción: Esteatorrea, pérdida de peso
Desnutrición
Disparidad entre la intensidad del dolor y los signos encontrados
Diagnóstico
Enzimas normales
Intolerancia a la glucosa
Triada clásica: Calcificaciones, diabetes y
esteatorrea; solo en un tercio de los pacientes
Radiografías
Calcificaciones alrededor del páncreas
Otros datos inespecíficos de Íleo
Patrón obstructivo
Otros estudios de imagen
Ultrasonido
Tomografía Computarizada
CPRE
Resonancia magnética
ACS Surgery Principles and Practice Cap. 5. pp. 707-719
Tratamiento
Médico (narcóticos)
CPRE
Quirúrgico
ACS Surgery Principles and Practice Cap. 5. pp. 707-719
Tratamiento quirúrgico
DOLOR
Solo en caso de no controlar los síntomas con tratamiento médico o
por endoscopia
¿Siempre dejar como ultimo recurso?
Morbi-mortalidad elevada
Cirugía del Aparato Digestivo, Shackelford. Vol.3 Capitulos 1,2,3.
Tratamiento quirúrgico
Tomar en cuenta las alteraciones morfológicas y anatómicas
de los conductos
Evaluación preoperatoria de la función endocrina y exocrina
mediante la CPRE
Cirugía del Aparato Digestivo, Shackelford. Vol.3 Capitulos 1,2,3.
Opciones quirúrgicas
Drenaje y extirpación del conducto: Pancreaticoyeyunostomía
latero-lateral en Y Roux
Resecciones pancreáticas
Desnervación pancreática
Autotransplantes (islotes o segmentario)
Cirugía del Aparato Digestivo, Shackelford. Vol.3 Capitulos 1,2,3.
Publicaciones recientes
Curr Gastroenterol Rep. 2009 Apr;11(2):111-8 Endoscopic therapy for
chronic pancreatitis: technical success, clinical outcomes, and
complications.
Dos estudios prospectivos aleatorizados; El tratamiento quirúrgico es mas
efectivo a largo plazo para el control del dolor, sin embargo la endoscopía
es un método menos invasivo y se debería considerar de primera elección.
Publicaciones recientes
Pancreas. 2001 Jul;23(1):26-35 Endoscopic ultrasound
in the evaluation and treatment of chronic pancreatitis.
El ultrasonido endoscópico tiene menos complicaciones que la CPRE y puede
diagnosticar lesiones tanto en el conducto como en el parénquima mejor que
cualquier otro método.
Publicaciones recientes
Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22(1):145-65 The role of
endoscopy in the therapy of chronic pancreatitis.
La endoscopía es la primera opción terapéutica para el dolor por
pancreatitis crónica y puede ser un puente para el tratamiento
quirúrgico. Además de predecir la respuesta a este.
Se debe individualizar el tratamiento
Publicaciones recientes
N Engl J Med. 2007 Feb 15;356(7):676-84 Endoscopic versus
Surgical Drainage of the Pancreatic Duct in Chronic Pancreatitis
El drenaje quirúrgico del páncreas fue más efectivo que el drenaje
endoscópico. (75vs35%)
Complicaciones
Proteicas
Diabetes o intolerancia a la glucosa
Ictericia
Colangitis
Carcinoma pancreático 10%