UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA ÁREA DE LA SALUD HUMANA CARRERA DE MEDICINA XII MÓDULO Por: Gabriela Condolo Jonathan Carrión
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
ÁREA DE LA SALUD HUMANA
CARRERA DE MEDICINA
XII MÓDULO Por: Gabriela CondoloJonathan Carrión
•Nombre y Apellidos: NN.•Edad:70 años.•Género: Femenino.•Estado civil: Soltera.•Instrucción: Educación Básica•Ocupación: QQDD•Lugar de nacimiento: Loja •Lugar de residencia actual: Catamayo •Residencia ocasional: Ninguna. •Raza: Mestiza.•Religión: Católica• Lateralidad: diestro (x) Izquierdo ( )
DATOS DE AFILIACION
• Referencia •Dolor Lumbar
MOTIVO DE CONSULTA
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Paciente refiere que hace aproximadamente 11 previas al ingreso y teniendo causa aparente ingesta de alimentos (maní + pescado) presenta dolor abdominal tipo cólico de moderada intensidad localizado en hipocondrio derecho el mismo que se irradia a hipogastrio, además nauseas que llegan al vomito por cuatro ocasiones de contenido alimentario. Razón por la cual es transferida a esta casa de salud con diagnostico presuntivo de Pancreatitis aguda + Colelitiasis + Colecistitis.
ENFERMEDAD ACTUAL
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El 12vo día es transferida al servicio de clínica previa valoración con diagnostico de Hepatopatía Descompensada .
ENFERMEDAD ACTUAL
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REVISIÓN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS
•RESTO DE APARATOS Y SISTEMAS: Normales
APF:
APP:
- Madre: + ACV- Hermana: +
DM 2 - Histerectomía
hace 12 años - DM2 hace 10 años
(ADO)- HTA (Losartan
50mg QD )
AGO:G: 2 P:2 A:0Menarquia: 14 años Menopausia: 58 añosPAP: hace 8 años (Normal) Mamografia: hace 8 años (Normal)
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• Alimentación: tres veces al día, variada.•Micción: 4 v/d; 2v/n•Deposición: 1 veces x día•Alcohol: No •Tabaco: No•Automedicación: si
HÁBITOS PERSONALES
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EXAMEN FÍSICO
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EXÁMEN SOMÁTICO GENERAL
SIGNOS VITALES Temperatura: 36,5 °C. TA: 125/70 mmHg. FC: 748x’ FR: 22 x’ PESO: 58kg
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ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente , lúcida, orientada en tiempo espacio y persona.
ACTITUD: Decúbito dorsal activo.
FASCIES:
Somatoexpresiva: Normal.
Psicoexpresiva: Intranquila.
BIOTIPO CONSTITUCIONAL: Astenica.
LLENADO CAPILAR: - 2segundos.
PIEL Y FANERAS: elastesidad y turgencia conservada
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EXÁMEN FÍSICO REGIONAL• CABEZA:
Cráneo: Normocefálica, cabello entrecano, implantación de acuerdo al genero.
Cara: Simétrica, OJOS: pupilas isocoricas fotoreactivas conjuntivas palidas, esclera ligeramente ictericas, BOCA: MOH, presencia prótesis inferior NARIZ: FNP OIDO: CAEP:
• CUELLO: No adenopatías, movilidad conservada, ingurgitación yugular.
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA • TORAX: Simétrico, presencia de catéter de vía central
en hemitorax izquierdo. CORAZON: R1 R2 audibles y rítmicos en tono e intensidad, no presenta soplos PULMONES: expansibilidad conservada, MA ligeramente dismimuido, no ruidos sobreañadidos.
• ABDOMEN: Globoso, se aprecia cicatriz media infra umbilical de aprox 10 cm (Histerectomía) RHA presentes, a la palpación distendido, poco depresible, doloroso en hipocondrio derecho y mesograstrio, onda ascitica presente, no visceromegalias, timpanismo en marco colonico
REGIÓN LUMBAR: No doloroso a la palpación.
EXTREMIDADES: Tono y fuerza muscular conservado, edema pretibial +/4
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EXAMENES REALIZADOS AL PACIENTE
HEMATOLOGIA Y COAGULACION
Leucocitos 8,63 k/uL 4.80-10.80
Neutrofilos % 82.3 % 43.0-65.0
Linfocitos % 7,1 % 40.5-45.5
Eosinofilos% 0.5 % 0.9-2.9
Recuento de glóbulos rojos 3.70M/uL 4.70-6.10
Hemoglobina 11,1 g/dL 14.0-18.0
Hematocrito 34 % 42.0-52.0
Plaquetas 132.000 fL 80.0-94.0
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09/04/2013
QUIMICA SANGUINEA Glucosa 147 mg/dl
Urea 76 mg/dl
Creatinina 0,81 mg/dl
BUN 35,5 mg/dl
Hb A1C 6 mg/dl
Trigliceridos 73 mg/dl
Acido urico 3,77 mg/dl
TGO 179 mg/dl
TGP 147 mg/dl
Gama Gt 225 mg/ dl
Fosfatasa alcalina 299 mg/dl
Proteinas totales 7,4 mg/dl
Albumina 2,6 mg/dl
Globulina 4,80 mg/dl
Lipasa 20 mg/dl
Amilasa 124 mg/dl
Bilirrubina total 5,59 mg/dl
Bilirrubina directa 5,00 mg/dl
Bilirrubina indirecta 5,59 mg/dl
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INMUNOLOGICO
Hepatitis A C
Negativo
IONOGRAMA
Valores normales
EMO
No infeccioso
GASOMETRIA ph 7,4
PCO2 29,4 mm Hg
PO2 62,2 mm Hg
HCO2 17,8
Sat O2 91%
Exceso de bases -5,5
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA TAC DE ABDOMEN:
En tórax se aprecia derrame pleural bilateral. Hígado aumentado de tamaño, no se observa lesiones ocupantes focales ni difusas. Vías biliares intrahepaticas no dilatadas. Vesícula biliar distendida de paredes densas y engrosadas. Al momento del estudio se observa un volumen aprox de 82 cc, en su interior existe mayor densidad sugestiva de barro biliar y aun mas hiperdensa por ocupación litiasica. Colédoco dilatado hasta 7mm. Páncreas, riñones y bazo de densidad normal.
De forma bilateral se identifican imágenes sugestivas de litiasis renal.
Importante hiperdensidad de aorta abdominal y vasos pélvicos representados en calcificaciones de los mismos de forma severa, el resto de ramas vasculares normales.
Gran cantidad de liquido libre en cavidad abdominal.
Posibles dgHigado Graso No Alcoholico = principal causa de elevación de las aminotransferasas.
Obstruccion del arbol biliar: aumento de bilirrubinas ( BD) + fosfatasa alcalina. + TGP.
Hepáticas Crónicas : originan hipoalbuminemia por hipoalimentación ( ascitis)
SIGNOS Y SINTOMAS
Ingurgitación yugular Dolor en hipocondrio derechoAscitis Ex laboratio hepáticos elevadosEdema de miembros inferiores Ictericia .Ex de imagen
Coledocolitiasis Vías biliares intrahepaticas no dilatadas. Vesícula biliar
distendida de paredes densas y engrosadas. Al momento del estudio se observa un volumen aprox de 8 cc, en su interior existe mayor densidad sugestiva de barro biliar y aun mas hiperdensa por ocupación litiasica.
Dg definitivos Base; HTA + DMT2 Hepatopatía crónica.( descompensada) Colelitiasis Colecistitis Nefrolitiasis.
TratamientoESPIRONOLACTONA 25 MG QDFUROSEMIDA 10 MG C 12H IVMEROPENEM 1GR C 8H IVTRAMADOL 100 MG IV C 8HOMEPRAZOL 20 MG IV
GRACIAS