PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO 1 UNIVERSIDAD AUTONOMA DE ZACATECAS “FRANCISCO GARCIA SALINAS” UNIDAD ACADEMICA DE ODONTOLOGIA C C A A S S O O C C L L I I N N I I C C O O P P A A C C I I E E N N T T E E P P O O R R T T A A D D O O R R D D E E D D I I A A B B E E T T E E S S M M E E L L L L I I T T U U S S QUE PARA OBTENER EL TITULO DE MEDICO CIRUJANO DENTISTA PRESENTAN: M A A. G A AB R RIEL A A S A ANCHEZ BONILL A A TANYA MOLINA CASTRO GUADALUPE ZAC., MAYO 2004
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
1
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE ZACATECAS “FRANCISCO GARCIA SALINAS”
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA A DIOS: Por darme la vida y junto con ello la oportunidad de concluir satisfactoriamente esta etapa de mi vida. A MIS PAPAS: Gracias por enseñarme lo que han recogido a su paso por la vida y por darme la libertad de elegir mi futuro. Por brindarme con las manos abiertas su apoyo y confianza en mi preparación. A MI ESPOSO Y MI HIJA: Por el apoyo, la paciencia y el amor que me han demostrado a pesar de privarlos de mi presencia por seguir preparándome. A MIS ASESOSRES: Por su valioso apoyo y el tiempo dedicado a orientarnos, gracias a lo cual tomando sus sugerencias pudimos realizar este importante trabajo.
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
3
DEDICATORIAS TANYA MOLINA CASTRO
A DIOS Y LA VIRGEN DE GUADALUPE Les doy gracias por haberme permitido nacer, crecer y darme la bendición de ser parte de una familia unida y amorosa, porque hoy en día me han dado la dicha de haber culminado mis estudios satisfactoriamente. A MIS PADRES Les debo mi vida, su amor, apoyo y confianza infinita e incondicional. A MI MADRE Por darme la confianza de una amiga y el amor de madre, porque ha sabido apoyarme y levantarme en los momentos difíciles de mi vida y simplemente por darme la vida. A MI PADRE Por su dedicación, cariño y apoyo incondicional, por permitirme crecer como hija, estudiante y hoy en día como profesionista, a quien siempre estaré agradecida A MIS HERMANOS Por formar parte de mi familia, porque aunque seamos discretos en darnos cariño, nunca dejarnos de apoyarnos cuando lo necesitamos. A mi hermano Manlio Q.E.P.D. porque dejo un hueco que nunca se llenara en mi y se que donde ahora se encuentre es un ángel muy grande para mi y toda mi familia. A MIS AMIGOS Quienes son y serán siempre mis amigos, porque a pesar de las distancias y actividades que nos separan nunca cambiamos, entre si: Yadira García Romo, Raúl Roldan Rodríguez, Lorena Rodríguez Velazco, José Luis Avila Díaz. A NUESTROS ASESORES Por el tiempo y dedicación hacia la realización de este caso clínico y por el apoyo recibido durante nuestra carrera: Dr. Antonio Aceves Flores, Dra. Lucía Ibarra, y Dr. Armando Reveles Delijorge.
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
4
PORTADA pag. 1
DEDICATORIAS pag. 2
INDICE pag. 3
INTRODUCCION pag. 7
JUSTIFICACION pag. 10
1. CASO CLINICO pag. 11
2. ELEMENTO INICIAL DE SOSPECHA DE DIABETES MELLITUS pag. 11
3. PRINCIPALES SIGNOS Y SINTOMAS DEL PACIENTE pag. 11
4. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ODONTOLOGICO pag. 15
5. FUNDAMENTACION pag. 22
5.1 CLASIFICACION GENERAL DE LOS TIPOS DE DIABETES pag. 22
6. DIABETES TIPO II pag. 23
6.1. DEFICIENCIAS pag. 23
6.2. RESISTENCIA pag. 23
7. FISIOPATOLOGIA pag. 28
8. EPIDEMIOLOGÍA pag. 30
9. MANIFESTACIONES CLINICAS INICIALES DE LA DIABETES
MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE pag. 32
10. XEROSTOMIA pag. 33
11. ENFERMEDAD PERIODONTAL pag. 34
11.1 MICROBIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL pag. 36
11.1:1.MECANISMOS DE LAS BACTERIAS PATÓGENAS EN LA ENFERMEDAD PERIODONTAL pag. 36
11.2. INVASIÓN BACTERIANA: pag. 37
11.3.EXOTOXINAS: pag. 37
11.4. ELEMENTOS CELULARES: pag. 37
11.5. ENZIMAS: pag. 38
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
5
11.6.EVASIÓN DE LAS REACCIONES DEL HUÉSPED pag. 39
12. GINGIVITIS Y PERIODONTITIS pag. 39
12.1. LA DIABETES Y EL PERIODONTO pag. 40
12.1.1 DIABETES NO CONTROLADA: pag. 40
12.1.2.DIABETES CONTROLADA: pag. 40
12.2. ASPECTO CLÍNICO pag. 41
12.3. ASPECTOS MICROSCÓPICOS pag. 41
13. ESTUDIOS BIOQUÍMICOS pag. 42
14. MANEJO DENTAL E IMPLICACIONES ODONTOLÓGICAS pag. 42
14.1. PACIENTES SOSPECHOSOS pag. 43
14.2. PACIENTES DE GRUPO DE RIESGO pag. 43
14.3. PACIENTES DIABETICOS NO CONTROLADOS pag. 44
14.4. PACIENTES DIABETICOS ESTABLE pag. 44
14.5. PACIENTES DIABETICOS MAL CONTROLADOS BAJO TRATAMIENTO
MEDICO
pag. 44
14.6. PACIENTES LABILES pag. 44
15. PRINCIPALES MANIFESTACIONES BUCALES pag. 44
15.1.ALTERACIONES REPARATIVAS Y REGENERATIVAS: pag. 44
15.2.ATROFIA MUCOSA pag. 45
15.3.RIESGO INFECCIOSO pag. 45
15.4.RIESGO DE SANGRADO pag. 45
15.5.ENFERMEDAD PERIODONTAL MAGNIFICADA pag. 46
15.6.DISESTESIAS pag. 46
16. COMPLICACIONES MICROVASCULARES pag. 46
16.1. RETINOPATIA. pag. 47
16.2.NEFROPATIA. pag. 47
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
6
16.3.NEUROPATIA pag. 48
17. COMPLICACIONES MACROVASCULARES pag. 48
18. AUXILIARES DE LABORATORIO pag. 49
18.1. VALORES DE REFERENCIA pag. 50
18.2. PRUEBAS DE DETECCION DE LA DIABETES pag. 50
18.2.1. ESCALA DE FACTORES DE RIEZGO pag. 50
18.2.2. PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSSA pag. 50
18.2.3. HEMOGLOBINA GLUCOSILADA pag. 51
18.2.3.1. TERMOMETRO DEL DIABETICO CON TRATAMIENTO pag. 52
18.2.4. QUIMICA SANGUINEA pag. 52
18.2.5. EXAMEN GENERAL DE ORINA pag. 53
19. TRATAMIENTO pag. 53
20. HIPOGLUSEMIANTES ORALES pag. 55
21. EXAMEN DE RIESGO DE DIABETES pag. 57
22. CONCLUSIONES pag. 58
23. GLOSARIO pag. 61
24. BIBLIOGRAFÍA pag. 66
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
7
INTRODUCCIÓN
El presente documento está estructurado para el campo de la
odontología integral, abordando en forma descriptiva dos grandes temas que
condicionan el estado de salud y éxito de la atención odontológica: la Diabetes
mellitus tipo II (no insulinodependiente) y la enfermedad periodontal, ambas
enfermedades diferentes entre sí, pero de común diagnóstico hoy en día,
ambas en pacientes adultos.
Para comenzar se describe el caso clínico de la paciente, donde se
desglosan los datos generales de su historia clínica, los cuales son sólo los de
interés particular para el diagnóstico general y tratamiento bucal de la paciente,
detallándose los pasos realizados durante sus diferentes citas a consulta
odontológica. Al final del caso se describe el tratamiento que fue realizado y
porque motivos fue determinado.
Como primer punto se hizo necesario realizar una clasificación de los
diferentes tipos de diabetes que pueden ser diagnosticados. Para poder
diferenciarlas entre sí.
Después de la clasificación de la diabetes se describe en forma detallada
y precisa, en especial para el alumno de odontología, la enfermedad de la
diabetes mellitus tipo II, la cual es importante conocer e identificarla. Sobre
todo en pacientes que acuden a frecuentes consultas dentales, por diversas
sintomatologías en los tejidos de soporte que conforman a la cavidad bucal,
que es el periodonto.
La Diabetes mellitus es una enfermedad crónico degenerativa, la cual es
un factor importante de la enfermedad periodontal, sobre todo en las personas
que refieren tener actitudes buenas y excelentes en su higiene bucal diaria,
pero no en su dieta y cuidados de salud general.
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
8
Se describe la salud periodontal común, de un paciente con diabetes, sus
principales manifestaciones bucales en un paciente no controlado, enfatizando
el aspecto clínico, microscópico, y las complicaciones que derivan de ella en el
aspecto bucal.
Así mismo se detalla lo que constituye un periodonto sano y a la propia
enfermedad periodontal, describiendo de ésta la etiología, las características
clínicas, aspectos microscópicos, microbiológicos, estudios bioquímicos, y a la
periodontitis manejada en relación al paciente diabético.
Es por eso que en la presentación del caso clínico de la paciente, fue
realizado el diagnóstico y tratamiento. Esto en virtud de las condiciones de
tiempo y salud por parte de la paciente, teniendo siempre en cuenta que la
finalidad de su tratamiento fuera pronosticarle y brindarle una mejor condición
para su periodonto y con ello también a su salud general.
Actualmente el cirujano dentista tiene que integrarse, al campo en el
cual no solo se debe diagnosticar caries y enfermedad periodontal (entre otras
muchas patologías) todas ellas con enfoque particular, sino con perspectivas de
ofrecer tratamientos duraderos y de necesidad particular para cada paciente,
esto en condiciones de salud general, integrando de esta manera a una ya
aplicada odontología integral. Apoyándonos para ello de los diversos auxiliares
de diagnóstico de la diversas enfermedades y condiciones de salud general que
repercuten en los tratamientos dentales.
También nos permitimos realizar las conclusiones de manera general,
con énfasis especial en la actitud que debe tener actualmente el odontólogo
ante la atención de los pacientes con Diabetes mellitus tipo II.
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
9
Finalmente se incluyeron algunos términos médicos y odontológicos que
permitirán ampliar la explicación de los términos descritos durante el presente
caso clínico e investigación, este realizado a manera de glosario.
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
10
JUSTIFICACIÓN
La importancia de la diabetes mellitus en la odontología aumenta
en gran medida, esto debido, a que en la actualidad se está presentando un
notorio incremento en el número de pacientes con esta enfermedad, a tal
grado que en México ha llegado a ocupar el primer lugar como causa de
muerte.
Por lo que como profesionales de salud tenemos la responsabilidad de
tener tanto el conocimiento como la capacidad para hacer frente al paciente
diabético y poder llevar a cabo con éxito su tratamiento odontológico.
Con el conocimiento de lo que es la Diabetes mellitus podremos
orientar al paciente y motivarlo para llevar un control eficaz de su enfermedad
y por lo tanto de las posibles secuelas que esta pudiera desencadenar.
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
11
1. CASO CLÍNICO Paciente portador de diabetes mellitus.
2. ELEMENTO INICIAL DE SOSPECHA DE DIABETES
MELLITUS
Poliuria Triada del diabético como sospecha inicial: Polifagia Polidipsia 3. PRINCIPALES SÍGNOS Y SÍNTOMAS DEL PACIENTE
Paciente femenino
Edad 50 años
Sobrepeso
Durante la primera sesión fue elaborada la historia clínica
donde el paciente refiere que su motivo de consulta odontológica, es por la
movilidad que presentan sus dientes y por el sangrado que aparece durante el
cepillado de los mismos.
Por medio del interrogatorio la paciente refirió datos como:
Parientes consanguíneos (tías paternas) que presentaron cuadros diabéticos.
Presentando la paciente datos de sobrepeso, poliuria, fatiga
inmediatamente después de comenzar a realizar algún esfuerzo físico, que
relacionado esto con los datos del examen intrabucal, donde se observo:
Movilidad dental de 2 grados en los dientes # 15, 27, y 28.
Movilidad dental de 3 grados en los dientes # 11, 12, 13, 21, 22, 23,
24, 26, 34, 32, 44, 45.
Inflamación general de encía marginal al igual que un cambio de
coloración en esta misma.
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
12
Recesión gingival, principalmente en órganos dentarios # 13, 12,
27, 26, 23, 43, 45.
Bolsas periodontales de 9 mm en los dientes # 15, 11, 21, 22, 23,
26, 32, tanto por cara vestibular como por mesial, distal, palatino y
lingual.
Bolsas periodontales de 7 mm en dientes # 17, 24, 33, 43, 44, 45.
Bolsas periodontales de 5mm en dientes # 25 y 47.
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
13
Se sospechó de una posible diabetes, por las manifestaciones in-
trabúcales, edad y sobre peso que presentaba la paciente, para lo que se
realizó un nuevo interrogatorio haciendo énfasis en preguntas como:
1.- Edad
R= 50 años
2.- Parientes consanguíneos que presenten cuadros diabéticos
R= Dos tías paternas
3.- Qué tan frecuente es la necesidad de consumir alimento?
R= aproximadamente 2 horas después de haber comido una comida
Completa.
De cuándo a la fecha?
R= aproximadamente 2 años.
4.- Qué tan frecuente es la necesidad de tomar agua?
R= Con una regularidad de 20 a 30 minutos.
5.- Qué tan frecuentes son sus micciones por día?
R= De nueve a diez veces.
Tiene que levantarse por las noches a orinar?
R= Sí
De cuándo a la fecha lo notó?
R= Aproximadamente un año a la fecha.
6.- Presenta sensación de resequedad en boca?
R= Sí
7.- De cuándo a la fecha aproximadamente ha notado usted su movilidad
dental?
R= Aproximadamente 3 años.
8.-Ha notado usted alguna alteración en su vista?
R= Sí
De cuándo a la fecha aproximadamente?
R= Dos años
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
14
9.-Ha notado usted pérdida de sensibilidad en extremidades inferiores
(piernas, pies, brazos)?
R= Sí, ocasionalmente.
Una vez contestadas estas preguntas, fue corroborado empíricamente el
diagnóstico presuntivo por lo que se le dio al paciente una solicitud para que se
le realizara un estudio radiográfico (ortopantomografia), para valorar el estado
de soporte óseo, así como también se le dio una solicitud de laboratorio, para
dar un diagnóstico confirmado al paciente.
La detección de enfermedades crónico degenerativas corresponde al área
de la Medicina general o especializada, pero como odontólogos es necesario
tener el conocimiento para detectar y canalizar a estos pacientes, ya que los
médicos son los que deben de realizar el control y tratamiento de manera
oportuna y correcta para cada tipo de paciente.
El estudio de elección fue la Hemoglobina glucosilada, por que para
nosotros en ese momento fue el estudio que nos daba los resultados mas
certeros, debido a que el resultado, es un promedio de la cantidad de glucosa
que presentó durante 2 o 3 meses previos a la fecha del estudio, en el cual no
es necesario tomar la muestra en estado de ayuno como en la tolerancia a la
glucosa y porque los resultados obtenidos son certeros como ya se menciono,
ya que en algunas fuentes de consulta indican que la química sanguínea nos
puede dar valores normales de glucemia en una diabetes genuina.
La Hemoglobina glucosilada más que una prueba diagnóstica, se debe
utilizar para valorar el estado de control glucémico del paciente diabético.
La diabetes es una enfermedad que preocupa a la profesión odontológica
debido a las complicaciones diabéticas sistémicas como son: la sensibilidad
infecciosa y las respuestas reparativas anómalas que se pueden observar en
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
15
boca y por la labilidad a la destrucción periodontal. El dentista depende de un
correcto control diabético para el mejor resultado de sus procedimientos y del
paciente.
4. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO
Con La ortopantomografia pudimos observar la gran resorción ósea que
existía, hasta de 2/3 principalmente en los órganos dentarios # 15, 12, 11, 21,
22, 23, 24, 32, 44.
Como se observa era difícil lograr que los dientes siguieran
permaneciendo en boca debido a la gran destrucción ósea que existía y a la
gran infección que estaba presente, por lo que se pidió la opinión de un
especialista en periodoncia, el cual estuvo de acuerdo con nosotros en que era
mejor retirarlos, por el exceso de destrucción ósea y la infección que podía
seguir desarrollándose , pudiendo dejar los dientes # 17, 25, 34, 47, bajo una
estricta vigilancia del paciente en cuanto a su higiene bucal y realizando como
tratamiento para dichas piezas un curetaje para evitar el desarrollo de la
reabsorción ósea y dando como diagnóstico final por medio de la
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
16
ortopantomografia y los datos clínicos presentes “Enfermedad Periodontal
Magnificada”.
Los resultados de la Hemoglobina Glucosilada nos dieron un resultado
con un valor de 14%, que coincide esto con una media de 180mgrs 24 de
glucosa en sangre, encontrándose dentro del grupo de diabéticos. Lo cual creo
una gran tensión en el paciente, éste fue remitido a interconsulta para su
control de diabetes, el cual inicio con fármaco y dieto _terapia.
Después de aproximadamente 8 semanas, una vez que se consideró que
era un paciente controlado con base en el último estudio de hemoglobina
glucosilada que se le solicito al paciente, para así continuar con su tratamiento
odontológico quirúrgico sin temor a alguna complicación. Anteriormente se le
habían dado técnicas de cepillado para así comenzar a controlar su higiene
bucal y por consiguiente la infección que ya estaba presente, pues manifestaba
gran inflamación de encías, abscesos periodontales y sangrado al cepillado
dental. Administrado como tratamiento profiláctico siete días previos al
tratamiento quirúrgico solo el metronidazol.
El metronidazol fue el único tratamiento farmacológico que se le
prescribió al paciente, en base a la decisión docente, porque se utiliza como
bactericida de los organismos anaerobios y se utiliza a nivel clínico para tratar
gingivitis, gingivitis ulcerativa necrosante aguda, periodontitis del adulto y
periodontitis progresiva rápida. Y porque se emplea como tratamiento simple y
también combinado con raspado y alisado radicular y cirugías. Pero es mas
eficaz cuando se utiliza combinado con otros antibióticos como: Tetraciclinas,
ciprofloxacina, penicilinas, clindamicina, eritomicina y espiramicina.
El metronidazol administrado de manera sistémica (750 a 1000 Mg. por
día durante dos semanas) reduce el crecimiento de la flora anaerobia, incluidas
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
17
las espiroquetas y disminuye los signos clínicos e histopatológicos de la
periodontitis. 5
☺ Nota. El tiempo que se dio para el control de diabetes era adaptándose al
poco tiempo que contaba la paciente, ya que radica en USA y manifestó no
poder permanecer el tiempo necesario y conveniente para su tratamiento
dental, por lo que se actuó lo mas pronto posible.
Esta fue la mejor forma en que fue tratado el paciente en su momento,
pero, en base a los conocimientos y experiencias actuales podemos decir que el
mejor control de un paciente diabético no debe de llevarse a cabo a
contratiempo, sino hasta estar seguros de que su control es el adecuado, el
cual debe ser corroborado “por escrito” por el médico que lleve el tratamiento
diabético del paciente, para así poder obtener resultados adecuados y
duraderos de su tratamiento odontológico.
El diagnóstico que se le dio al paciente con el resultado del Laboratorio
que fue la Hemoglobina glucosilada fue Diabetes Mellitus Tipo II.
El paciente debe ser tratado clínicamente una vez que ha sido
controlado para así evitar cualquier complicación, debemos contar con la
cooperación 100% de nuestro paciente, ya que el debe tener gran higiene para
evitar una infección, y si en el transcurso del tratamiento hemos visto que
nuestro paciente no es un paciente cooperador, lo mejor será no arriesgarse a
realizar el tratamiento de esta manera.
En nuestro caso se trataba de un paciente 100% cooperador, a quien le
interesaba que se le realizara su tratamiento lo mas pronto posible, el paciente
estuvo al tanto de los riesgos que corría al no tener una excelente higiene
bucal, este se encontraba controlado por medio de fármaco y dietoterapia por
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
18
lo que pudimos intervenir quirúrgicamente realizando las extracciones de los
dientes # 32, 43, 44, 45.
Se comenzó con ese orden, debido a que eran los dientes que menos
soporte óseo tenían, pudimos observar el tiempo de sangrado y de coagulación,
en donde no se observó ninguna alteración, si no todo lo contrario todo estuvo
dentro de los límites normales (la coagulación de la paciente se completó a los
6 minutos de cada extracción).
El tiempo de coagulación normal reside entre los 30 – 40 minutos. El
raspado periodontal, la cirugía y las extracciones exigen un tiempo de
protrombina menor de 1.5 veces el normal (normal = 11-14 segundos) según el
laboratorio, y el anormal = mas de 1.5 veces el normal.5
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
19
Por lo que se continuo realizando las extracciones del maxilar superior
que fueron los dientes # 15, 12, 11, 21, 22, 24, 27, 28.
Donde al igual que en el maxilar inferior no hubo ninguna alteración en
el tiempo de sangrado y coagulación.
Nota: Durante cada extracción hubo un tiempo de 5 minutos aproximadamente,
para observar el tiempo de sangrado, coagulación y evitar así una complicación
mayor.
Para evitar este procedimiento debemos de recurrir a estudios
sanguíneos que especifiquen el estado del paciente, previo al tratamiento
quirúrgico, para evitar hemorragias y con esto una complicación. Como es
conocer el tiempo de sangrado y coagulación, para mayor seguridad tanto del
paciente como del odontólogo.
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
20
Finalizando la sesión con la adaptación de las prótesis inmediatas tanto
superior como inferior, lo cual nos ayudo a controlar el tiempo de sangrado.
Se tomó el acuerdo de no colocar puntos de sutura, debido a la posterior
irritación y alteración en el tiempo de cicatrización que causaría el contacto
prolongado de las prótesis inmediatas con los puntos de sutura, pero “el no
colocar prótesis inmediatas” sí requiere la colocación de puntos de sutura en
heridas extensas y extracciones múltiples.
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
21
Por motivos personales el paciente tuvo que viajar antes de lo previsto,
lo cual no nos permitió llevar un adecuado seguimiento, de su periodo de
cicatrización y solo pudimos comunicarnos con ella por vía telefónica, donde
nos manifestó, que el tiempo de cicatrización fue en un tiempo aproximado de
45 días, no presentando ningún tipo de infección puesto que ella trataba de
tener una higiene bucal adecuada, y de llevar al pie de la letra el tratamiento
dietético para el control de su diabetes, lo que ella creía que había ayudado a
cicatrizar mas rápido y sin ninguna alteración aparente.
2 años después del tratamiento el paciente refiere que por
motivos probablemente de higiene bucal que fue decayendo hubo necesidad
de que se le realizaran las extracciones de las piezas dentales que en esa fecha
quedaron en boca, por lo que se requirió de anexarle dichas piezas a la prótesis
y realizarle el rebase, puesto que las prótesis ya no le servían para comer.
A 3 años del tratamiento la paciente refiere que a la fecha continua con
su tratamiento dietético para el control de diabetes sin haber vuelto a llevar
tratamiento farmacológico, debido a que con su dieta es necesario para
encontrarse en buenas condiciones de salud
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
22
5. FUNDAMENTACIÓN.
La diabetes mellitus comprende un grupo etiológico y clínicamente
heterogéneo de trastornos hiperglucémicos como consecuencia de un
deficiencia relativa de insulina en presencia de un exceso relativo o absoluto de
glucagón. 27
La Diabetes mellitus deriva de los siguientes términos: diabetes, o
“pasar a través”, y se refiere al hecho de que el diabético orina en gran
cantidad y frecuencia; y “mellitus” “con gusto de miel”, referido al elevado
contenido de azúcar en la orina. 2
5.1. CLASIFICACIÓN GENERAL DE TIPOS DE DIABETES Diabetes mellitus tipo 1. Insulinodependiente. (DMID)
Diabetes mellitus tipo 2. No insulinodependiente. (DMNID)
Con obesidad
Sin obesidad
Diabetes mellitus secundaria. Debida a otras condiciones o síndromes.
En enfermedad pancreática, hormonas, fármacos.
Intolerancia a la glucosa (IG) Estado metabólico intermedio entre la
homeostasis de glucosa normal y diabetes mellitus.
Con obesidad
Sin obesidad
Diabetes Mellitus Gestacional. Intolerancia a la glucosa manifiesta en la
gestación, pudiendo ser pasajera o exacerbar una diabetes mellitus oculta.
Anomalías previas de tolerancia a la glucosa. Alteración previa de la tolerancia
de la glucosa oral.
Riesgo potencial de anomalías de tolerancia a la glucosa. Alteración potencial
de la tolerancia a la glucosa.-ATG. 31,26
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
23
6. DIABETES TIPO II
En el diabético tipo II los mecanismos son diferentes y variadas las
posibilidades de aparición de glucosa sanguínea elevada, se han descrito dos
mecanismos principales: Deficiencias o Resistencias insulinicas. Se desconoce
su etiología especifica, no está asociada a procesos auto inmunitarios como la
diabetes mellitus tipo I, pero hay una fuerte predisposición genética y relación
con obesidad y distribución abdominal de grasa.
6.1 DEFICIENCIAS.
Producción Insuficiente Relativa. El individuo consume más carbohidratos
de lo que su producción de insulina es capaz de manejar.
Producción Retardada. Secreción lenta o retardada que produce
clínicamente elevación sostenida de la glucosa sanguínea.
6.2 RESISTENCIA.
Disminución o Alteración de Receptores Insulinicos. Puede haber
cantidades normales de insulina que no es aprovechada por las células
insulinodependientes.
Defectos Intracelulares Posreceptores. Se presume que en este estado la
glucosa puede ingresar a la célula, pero no es metabolizada por
alteraciones en su metabolismo interno. 3, 4, 26
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
24
La diabetes es una disfunción del organismo y consiste en la incapacidad
para utilizar el azúcar como fuente de energía. Normalmente, cuando los
hidratos de carbono se digieren, la sangre los absorbe en forma de glucosa,
cuando el nivel de la glucosa en sangre se eleva, los islotes de langerhans del
páncreas vierten insulina al torrente circulatorio.32
Esta hormona favorece la acumulación y la utilización de la glucosa en
los tejidos, sin embargo en los diabéticos, al haber ausencia de insulina, o
alguna alteración en las células que evitan el metabolismo de la glucosa, esta
no puede ser utilizada por el organismo y se acumula en la sangre y finalmente
es eliminada por medio de la orina sin ser utilizada, por tal motivo el individuo
diabético excreta grandes cantidades de orina, tiene mucha sed, pierde peso y
fuerzas. 1
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
25
En una persona sana, la digestión del alimento (1) induce el aumento de
la glucosa en sangre (2). El páncreas libera insulina (3), que estimula la
absorción de glucosa por parte de las células. También contribuye a
transformar la glucosa en glucógeno, que se almacena en el hígado (4) y los
músculos como reserva energética. Las hormonas regulan la liberación de
insulina estimulando la disminución de la concentración de azúcar en sangre
(5), lo que a su vez frena la secreción pancreática (6). En una persona con
diabetes mellitus, el páncreas no produce insulina suficiente o el organismo no
es capaz de utilizarla.
Después de la digestión (A), si el páncreas no segrega suficiente insulina
(B), el organismo se ve obligado a descomponer las grasas, pues no puede
utilizar la glucosa para obtener energía. Como consecuencia, se eliminan con la
orina unos compuestos tóxicos llamados cetonas (D), que también se acumulan
en la sangre (E) y provocan acidosis cetónica, un cuadro grave que puede
degenerar en coma o muerte. Si el organismo no es capaz de utilizar la insulina,
la glucosa se acumula fuera de las células y circula sin ser absorbida. Las
concentraciones elevadas de azúcar en sangre (C) y orina (D) deterioran la
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
26
capacidad del organismo para combatir las infecciones y pueden provocar
también acidosis cetónica. 8
Para entender la enfermedad de la Diabetes mellitus es necesario
enfocar la función del páncreas en el organismo humano.
El páncreas es un órgano alargado parecido a un pez de cabeza grande y
larga cola. Se extiende a lo largo de la región superior izquierda del abdomen,
por detrás del estómago, con la cabeza apoyada en el duodeno. La función del
páncreas es segregar enzimas y hormonas, que entre ellas la que importa en
esta enfermedad es la “insulina”, hormona que interviene en la digestión y en la
absorción de los alimentos. El páncreas posee células exocrinas y endocrinas
donde las exocrinas producen enzimas digestivas que se vierten en el duodeno
mientras que las células endocrinas segregan dos hormonas: el glucagón y la
insulina, éstas pasan directamente a la sangre. 29
* Páncreas. Imagen prediseñada de Microsoft Word
Hígado
Páncreas
Duodeno
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
27
La insulina se forma en los islotes de Langerhans que se encuentran
formando pequeños conglomerados dispersos entre el tejido pancreático. Esta
hormona regula el metabolismo de la glucosa. 29
La diabetes tipo II se desarrolla a lo largo de varios años antes de
convertirse en una enfermedad donde al paciente se le defina como diabético.
Lo que ha sucedido es que el paciente ha venido siendo hipoglucemico, siendo
más bien la respuesta del organismo a una cantidad excesiva de azúcar en la
sangre, cuando el paciente consume grandes cantidades de azúcar, el
organismo produce a su vez, grandes cantidades de insulina para controlar ese
exceso.
La insulina se limita a hacer su trabajo; pero si el paciente consume
regularmente grandes cantidades de azúcar su cuerpo puede acostumbrarse a
reaccionar en demasía y, en vez de producir tan solo la cantidad de insulina que
precisa para realizar la formidable tarea que se le ha impuesto, produce todavía
mas, este exceso de insulina hace que el nivel de azúcar en sangre descienda
por debajo de su tasa inicial. Y así, a consecuencia de un consumo excesivo de
azúcar, resulta que se encuentra el paciente con menos azúcar en la sangre de
la que tenía al inicio, y se siente agotado.
Por lo dicho anteriormente se dice que la hipoglucemia mas que una
enfermedad es una reacción secundaria al alto consumo de azúcar, ya que
ante la ingestión de azúcar, la reacción primaria del cuerpo consiste en elevar
el nivel de azúcar en sangre, la reacción secundaria es la de descender ese
nivel, sobre todo bajo la influencia de la insulina, cuando esa reacción
secundaria es exagerada, el nivel de azúcar en sangre disminuye con excesiva
rapidez, o a un nivel demasiado bajo, trayendo esto como consecuencia, la
aparición de síntomas como la fatiga, debilidad, incapacidad para concentrarse,
ansia por tomar azúcar, confusión , etc.
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
28
Tras varias décadas de hiperinsulinismo, el organismo del diabético se
torna incapaz de sostener semejante situación. En algunos casos, el páncreas
está exhausto y ya no puede seguir produciendo la cantidad de insulina
necesaria. En otros, sigue produciendo insulina en cantidad aun mayor, pero los
órganos insulino - receptores del organismo están dañados y, de hecho, solo
una pequeña cantidad de esa insulina se aplica a la transformación de la
glucosa, en la sangre. Es entonces cuando el diabético comienza, comúnmente,
a excretar azúcar en su orina. La enfermedad ha alcanzado el estadio en que
suele ser diagnosticada. 1
7. FISIOPATOLOGÍA La glucosa es el estímulo más importante para la secreción de insulina. 27, 28
La insulina solo permanece en la circulación durante varios minutos (de 4
a 8 minutos), interaccionando entonces con los tejidos diana y uniéndose a los
receptores de insulina presentes en la superficie celular. Se activan los
segundos mensajeros intracelulares, que interaccionan con los sistemas
efectores celulares, incluidas las enzimas y las proteínas de transporte de la
glucosa. La ausencia de insulina o de su acción permite que la glucosa se
acumule en los líquidos titulares y en la sangre.
La insulina es necesaria para que el músculo, la grasa y el hígado
empleen la glucosa sanguínea; por tanto, estos tejidos se describen como
insulinodependientes. Por el contrario, el sistema nervioso central y la corteza
renal pueden emplear la glucosa sanguínea sin insulina.
Al comer, las células de los islotes pancreáticos liberan insulina. Las
cuatro acciones principales de la insulina son las siguientes: 1) transferir la
glucosa de la sangre a los tejidos insulinodependientes, 2) estimular la
transferencia de los aminoácidos desde la sangre a las células, 3) estimular la
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
29
síntesis de triglicéridos desde los ácidos grasos, 4) inhibir la degradación de los
triglicéridos para movilizar los ácidos grasos. 31
En los diabéticos tipo II la producción de insulina es normal e incluso
alta, pero las células del organismo son resistentes a la acción de la insulina o
hay deficiencia de esta y hacen falta concentraciones superiores para conseguir
el estado normal glucémico. 1
El paciente con diabetes no controlada sigue empleando los
carbohidratos al ritmo usual en el cerebro y en el sistema nervioso ya que
dichos tejidos no necesitan insulina. Sin embargo los tejidos
insulinodependientes no pueden incorporar glucosa a las células o emplearla
con un ritmo normal, el aumento de la glucemia en los pacientes diabéticos se
debe a una combinación de infrautilización y sobreproducción a partir de la
glucogenólisis y del metabolismo de las grasas.
La hiperglucemia determina una excreción de glucosa en la orina, lo que
se traduce en un aumento de volumen urinario. La mayor pérdida de líquido a
través de la orina puede determinar deshidratación y pérdida de electrolitos. En
los diabéticos tipo II la hiperglucemia prolongada puede producir pérdidas de
líquidos significativas. Cuando se produce este tipo de deshidratación grave se
reduce la excreción de orina y se puede producir un coma hiperosmolar no
cetósico.
La falta de utilización de la glucosa por muchas células corporales
determina muerte celular por inanición. Los pacientes suelen comer más pero
en muchos casos siguen perdiendo peso.
Las principales manifestaciones de la diabetes son la hiperglucemia y
enfermedad de la pared vascular, contribuyendo esto a la incapacidad de los
diabéticos no controlados para detener las infecciones y curar las heridas. La
hiperglucemia puede reducir la función fagocitaría de los granulositos y facilitar
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
30
el crecimiento de determinados microorganismos. Los cambios en la pared
vascular determinan una insuficiencia vascular que puede causar un menor flujo
en el área lesional, inhibir la movilización de los granulositos y reducir la tensión
de oxigeno. El resultado final de estos efectos es que el paciente con diabetes
no controlada sea más susceptible a la infección, no pueda controlar una
infección establecida y presente un retraso en la cicatrización de las heridas
traumáticas y quirúrgicas. 31
8. EPIDEMIOLOGÍA
La diabetes mellitus es la principal causa de muerte en la actualidad en
México. 33
Existen más de 200 millones de personas en el mundo con diabetes. 32
La mayoría ocurre en personas que tienen 45 años o mas y es mayor en
mujeres que en hombres. Su comienzo es habitual en la vida adulta, después
de los 40 años de edad. Y el riesgo de desarrollar esta enfermedad aumenta
con la edad, el peso y la falta de actividad física, alcanzando su nivel máximo a
partir de los 55 años. Se confirma en la actualidad que la enfermedad es tanto
“mas” benigna cuanto mas tarde aparece en las personas en términos de edad.
Por lo que es mas grave en los jóvenes. 3,32
Las personas más atacadas son por:
Obesidad
La edad
Herencia
Dieta
Grupo étnico del paciente
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
31
Por estas razones la etiología de la enfermedad es multifactorial, pero
engloba los anteriores factores etiológicos en: genéticos o hereditarios y
ambientales. 3,32
La frecuencia familiar está fuera de toda duda, pues la Diabetes aumenta
con cada generación, apareciendo además, más precozmente y siendo más
grave. El matrimonio entre personas pertenecientes a familias de diabéticos
ofrece mayores riesgos. Así como comer con glotonería y en especial grandes
cantidades de hidratos de carbono y de grasa, facilita junto a la obesidad la
aparición de la diabetes, ésta es la etapa en la que forma parte de la aparición
de la hiperinsulinemia, donde por consumir mas azucares, el páncreas también
necesita producir mas insulina para metabolizar los hidratos de carbono
consumidos, y este factor puede invertir papeles pues el trabajo del páncreas
se vuelve cotidiano y en los momentos en que los pacientes consideren
disminuir los azucares presentan procesos debilitantes es decir hay mas insulina
que azúcar en la sangre y las personas sienten marearse y necesitar comer
azúcar nuevamente, volviéndose esto una cadena. La falta de movimientos
corporales dificulta la combustión del azúcar por ello promueve la aparición de
la enfermedad y además la falta de ejercicio también lleva a una mala evolución
de la enfermedad en los diabéticos. 1
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
32
9. MANIFESTACIONES CLINICAS INICALES DE LA DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE
• Polifagia
• Polidipsia
• Poliuria
• Pérdida rápida de peso
• Astenia
• Tendencia al sueño
• Visión borrosa
• Sequedad de mucosas y deshidratación
• Cetoacidosis: hiperpnea, deshidratación grave, aliento ce tónico, coma.
• Balanitis diabética
• Vaginitis por cándida albicans
• Neuropatía
• Impotencia sexual
• Claudicación intermitente *citas: 3, 30, 31,32
Una vez presente la enfermedad como tal comienzan ha haber
diferentes cambios en el organismo en general pudiendo presentarse las
primeras manifestaciones en cavidad bucal, siempre y cuando existan factores
como por ejemplo: una mala higiene dental que ayudan a desencadenar
principalmente una enfermedad periodontal, esto pudiendo ser ha consecuencia
también de:
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
33
10. XEROSTOMÍA
La xerostomía se define simplemente como la sensación subjetiva de
resequedad oral. Generalmente no siempre, es causada por hipofunción de las
glándulas salivales y cualquiera que sea la causa, la xerostomía es dolorosa y
puede conllevar a otras complicaciones dentales. A pesar de que la diabetes
mellitus ha sido frecuentemente asociada con esta, el papel exacto de la
diabetes en la patogénesis de la xerostomía no es comprendido en su totalidad.
Parece ser, según los datos obtenidos a la fecha, que la xerostomía que
acompaña a la diabetes es debida solo parcialmente a una deshidratación. 6,19
La diabetes mellitus ha sido asociada por mucho tiempo con la lesión
vascular de grandes y pequeños vasos en una gran variedad de tejidos,
incluyendo los orales. Los cambios vasculares observados han consistido en una
proliferación e inflamación de las células endoteliales, ampliación y duplicación
de la membrana basal y un aumento en la permeabilidad de la membrana a
las macromoléculas. La extensión del engrosamiento ha mostrado tener una
correlación positiva con la duración de la enfermedad. Obviamente, cualquier
engrosamiento de las paredes vasculares podría interferir severamente con el
movimiento normal de nutrientes y factores de crecimiento, necesario para el
funcionamiento normal de la glándula salival. 19,31
Por lo que las alteraciones en el funcionamiento de las glándulas
salivales tienen un importante significado para la salud oral. Sin la salivación
adecuada, los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal pueden ser afectados
severamente, haciéndolos mas susceptibles a las caries y enfermedad
periodontal. 5
El diabético tipo II sin tratamiento o mal manejado, con resistencia
insulinica o retraso de producción, es muy sensible a la xerostomía y la
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
34
ausencia salival producirá irritación de las mucosas al privarlas del efecto
lubricante dado por su contenido de mucinas; pueden observarse queilitis
angular y fisuramiento lingual por la misma razón. 4, 19, 31
El efecto mecánico de barrido microbiano y de residuos alimenticios
disminuye exponiéndose al sujeto a una mayor población microbiana y riesgo
infeccioso. La disminución o ausencia salival desprovee de la protección
antimicrobiana por parte de las enzimas y anticuerpos que usualmente
transporta. 4, 5
Por lo cual es esto lo que probablemente explique la mayor formación
de placa dentobacteriana, que junto con los cambios cualitativos que sufre,
exponen al diabético a la aparición de caries, pero en particular a la
enfermedad periodontal.
11. ENFERMEDAD PERIODONTAL
La gingivitis y la periodontitis son producidas por bacterias que colonizan
el surco gingival y se fijan a las superficies dentarias. El potencial patógeno de
las bacterias en la placa varía de un sujeto a otro y de un sitio gingival a otro.
Los microorganismos y sus productos causan las bolsas periodontales y
los microorganismos relacionados son las cifras aumentadas de espiroquetas y
bacilos móviles.
Uno de los rasgos clínicos importantes de la enfermedad periodontal son
las bolsas periodontales. La bolsa periodontal es definida como un surco
gingival profundizado de manera patológica. Los signos clínicos como una encía
marginal engrosada, roja, roja azulada, una zona roja vertical azulina desde el
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
35
margen gingival hasta la mucosa alveolar, hemorragia gingival, supuración o
ambas, movilidad dentaria y la formación de diastemas a la vez que síntomas
como dolor localizado o dolor profundo “en el hueso” sugieren la presencia de
bolsas periodontales. El método para localizarla y determinar su extensión es el
sondeo cuidadoso del margen gingival, a lo largo de cada superficie dental.
Cantidades reducidas de placa en una persona sana pueden ser
toleradas sin causar enfermedad periodontal o gingival, debido al control que
ejercen los mecanismos de defensa del huésped. Cuando bacterias específicas
en la placa aumentan hasta alcanzar cifras relevantes y producen factores de
virulencia que exceden el umbral de control del paciente individual, el equilibrio
va de la salud a la enfermedad. Ésta también aparece como consecuencia de
una reducción en la capacidad defensiva del huésped.
Las principales bacterias relacionadas con las enfermedades
periodontales son microorganismos gramnegativos, facultativos, capnófilos o
anaerobios. Algunas de las bacterias más frecuentes relacionadas con el
trastorno son Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Actinobacillus
Instituto Danone A.C. México: Online: Mexico D.F.: Danone A.C.: 1998: 2
de Febrero 2004:
21. http://www.institutodanone.org.mx/información_normal02htm#07. 22. LIU, PAUL I., M.D., PhD.,F.A.C.P. Pruebas y métodos diagnósticos.
Manual de pruebas diagnósticas. Madrid-España. Ed. interamericana McGraw-hill. 1988. pp. 59-62, 274-278.
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
69
23. M., Gilberto Ángel M., M.P.C. y Mauricio Ángel M.P.C. interpretación
clínica del laboratorio. Bogotá D.C. Colombia. Ed. Médica panamericana. 2000. 6 a. ed. pp. 158, 255-259.
24. BARCELLS Gorina, Alfonso. La clínica y el laboratorio. Interpretación
y pruebas funcionales. Exploración de los síndromes. Cuadro biológico de las enfermedades. Barcelona (España). Ed. McGraw-hill interamericana. 1999. 18 ava. ed. pp. 3-28, 59-63, 517, 555.
25. DE ANGELO, Graciela y Mercedes Claros (ed.). Diccionario de medicina
océano mosby. España. Ed. Océano. 1994. p.761.
26. CASTELLANOS Suárez, José Luis, et al. Medicina en odontología.
Manejo dental del paciente con enfermedades sistémicas. México-
Bogotá. Ed. El manual moderno. 2002. 2 a. ed. pp. 130-141.
27. WILSON, Jean D. y Daniel W. Foster. Endocrinología de Williams.
Buenos aires. Ed. Iberoamericana S.A. de C.V. 1989. pp. 1452-1527.
28. METZ, Robert, M.B., y Eric B. Larson, M.D. Manual de endocrinología.
México. Ed. interamericana/ McGraw- hill. 1987. pp. 234-265.
29. GREENSPAN, Francis S., MD y Meter H. Forsmhan, MD.
Endocrinología básica y clínica. México. Ed. El manual moderno, S.A
de C.V. 1988. pp. 518-570.
30. HALABE Cherem, José, MD et al. El internista. Medicina interna para
internistas.México. Ed. McGraw-hill interamericana. 1997. pp. 23-44, 49-
68.
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS
MA. GABRIELA SANCHEZ BONILLA TANYA MOLINA CASTRO
70
31. W. Little, James, D.M.D.,M.S. et al. Tratamiento odontológico del
paciente bajo tratamiento médico. España. Ed. Harcourt
brace/División iberoamericana. 1998. 5 a. ed. pp. 32, 33, 100-101, 387-
407.
32. SKOCZYLAS,L.J.,DOS,MS,etal. Tratamiento dental del paciente diabético.
San Antonio, Texas. University of Texas Healt Science. Center. Sept-
Octubre 1989. Vol. No. 5. Art.8 de education. Continua.pp.47-54
INSTITUTO NACIONAL ESTADISTICA GEOGRAFIA E INFORMATICA:
Online: Mexico D.F.: INEGI: 2004: 23 de Abril 2004
33. http://www.inegi.gob.mx
AYUDATE: Online: Carolina del Norte E.U.A.: Cooperative Extensión
Service y el Pueblo Inc. CyberLinguistics: 2 de Febrero 2004: