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SECRETARÍA DE EDUCACIÓN
SUBSECRETARÍA DE EDUCACIÓN ESTATAL
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN SUPERIOR
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS ESCOLARES Y BECAS
UNIVERSID D P BLO GU RD DO CHÁVEZ
Caso clínico de apendicectomía.
EXPERIENCIA LABORAL
Para obtener el grado académico deespecialidad en enfermería quirúrgica.
Presenta
Amanda camas Escalante.
Tuxtla Gutiérrez; AGOSTO de 2015.
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AGRADECIMIENTOS.
A DIOS:
por haberme regalado la vida, por que ha estado con migo en cada paso que doy,
haciendo posible lograr mis metas, por darme fe y fortaleza para seguir adelante continuar
luchando contra las adversidades y superar barreras que se presentan a diario.
A MIS PADRES:
Porque me han brindado su apoyo, comprensión quienes a lo largo de mi vida han
velado por mi bienestar en todo momento, depositando toda su confianza en cada uno de
los retos que se me presentan, son a ellos quienes les debo todo, horas de consejo, las
cuales han hecho con todo el amor del mundo para formarme como un ser integral.
A MIS ASESORES DE TESIS:
Por contribuir en la elaboración de este proyecto de tesis de manera oportuna por
todos los conocimientos adquiridos, por la paciencia, el esfuerzo. Sus enseñanzas son de
gran importancia para garantizar éxito en mi carrera profesional y el comienzo lleno de
oportunidades y metas por alcanzar.
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ÍNDICE.
INTRODUCCIÓN………………………………………………….………….…………….….6
JUSTIFICACIÓN…………………..……………..…………………..………..................…..7
OBJETIVOS………………………………………...………………….…………..................8
OBJETIVO GENERAL……………………………………………………….…....................8
OBJETIVO ESPECIFICO………………..……………………………….…………………..8
HISTORIA DE APENDICECTOMÍA…………………….….…………………..…..………..9
ANATOMÍA DEL APÉNDICE CECAL…………….………..………………………..….….10
FISIOPATOLOGÍA……………….…………………………….………..……………..……..11
ETIOLOGÍA…………..…………………………………………………..…………….…..….11
FASES FISIOPATOLÓGICAS...………………………………..…………………...…..…..11
SÍNTOMAS…………………………………..…………………………………..……….……12
SIGNOS………….………………………………………………..………………..................12
DIAGNOSTICO.…………………………………………………………………...….……….13
LOS CUADROS ATÍPICOS…………….………………………………………….…….…..15
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL…………………………………………………..………….15
TRATAMIENTO………………………………………………………………………………..16
PRONOSTICO………………………………………………………………………………….17
COMPLICACIONES GENERALES DESPUÉS DE UNA APENDICECTOMÍA………...18
METAS INTERNACIONALES…………………………………………………………….…..20
PREOPERATORIO………………………………………………………………………….....22
EL PUNTAJE DE RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA……………..………………....31
MARCO JURÍDICO………..……………………………..…………………………………....34
CARTA DE LOS DERECHOS GENERALES DE LAS PACIENTES Y LOS
PACIENTES:………………………………………………………………………………….....34
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Carta de los derechos generales de las y los pacientes:
1.- Recibir atención médica adecuada.
2.-Recibir trato digno y respetuoso.
3.-Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz.
4.-Decidir libremente sobre su atención.
5.-Otorgar o no su consentimiento válidamente informado.
6.- Ser tratado con confidencialidad.
7.- Contar con facilidades para obtener una segunda opinión.
8.- Recibir atención médica en caso de urgencia.
9.- Contar con expediente clínico.10.- Ser atendido cuando se informe por la atención médica recibida.
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico....……..36
EL PROYECTO DE MODIFICACIÓN DE LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-170-
SSA1-1998,, para la práctica de la anestesiología, para quedar como PROY-NOM-006-
SSA3-2007, para la práctica de la anestesiología………………..………………………...37
PROYECTO DE NORMA OFICIAL MEXICANA PROY-NOM-019-SSA3-2012, practica de
enfermería en el sistema nacional de salud………………………………………………..39
CONSIDERACIONES ÉTICAS……………………………………………………………….41
VALORES DE LA PROFESIÓN DE ENFERMERÍA………….………………..………..….41
METODOLOGÍA…………………………………………………………………………….....43
HISTORIA CLÍNICA………………….…………………………………………...……………44
1.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS………………………………..44
2.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS………………..,………….………44
3.- ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES…………………………………….…..……45
4.- PADECIMIENTO ACTUAL…………………………………………………….……...…...45
5.- EXPLORACIÓN FÍSICA………………………………………………………….…………46
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VALORACIÓN DE NECESIDADES HUMANAS………………………….………………...47
1.-NECESIDAD DE OXIGENACIÓN………………………………….……………………….47
2.- NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN………………...…………………….47
3.- NECESIDAD DE ELIMINACIÓN…………………………………….…………………….48
4.- NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA………………………..49
5.-NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO………………………….…………………….50
6.-NECESIDAD DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS……………………….50
7.-NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN……………………………………………….51
8.- NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL…………………………….51
9.- NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS……………………………………………………52 10.- NECESIDAD DE COMUNICARSE………………………………………………………53
11.- NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES…………………..53
12.- NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE………………………………………..54
13.- NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS……55
14.- NECESIDAD DE APRENDIZAJE………………………………………….……………55
FUNDAMENTACIÓN DE ENFERMERÍA DEL DOLOR……………………….……………56
ETAPAS DEL PROCESO DE ENFERMERÍA…………………………………..…………..59
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA CON PLAN DE CUIDADOS………………………..66
TÉCNICA QUIRÚRGICA……...………………………………………………..……………..69
PLAN DE ALTA……………………………………………………………..…………..……..73
CONCLUSIÓN………………………………………………………….………………….......75
ANEXOS………………………………….………………………….…………………….......76
TABLA No. 1 ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA……………………………………..77
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………........…..……………………………….78
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INTRODUCCIÓN.
La inflamación por perforación del apéndice cecal era una causa de muerte por
peritonitis en 1886 por Reginald Fitz, patólogo de la escuela de medicina de Harvard,
puso fin a 70 años de controversia sobre la conducta adecuada en el proceso patológicoque desde entonces se conoce como apendicitis aguda. 1
La apendicitis aguda es en la actualidad la patología quirúrgica de urgencias más
frecuente, Según las estadísticas mundiales es la causa principal de abdomen agudo
quirúrgico. Puede tener una presentación clínica muy variada y ofrecer serias dificultades
diagnósticas, especialmente en niños, ancianos, embarazadas, obesos y en pacientes
inmunosuprimidos. 2
Existen tumores benignos y malignos, entre los benignos los más frecuentes son el
mucocele, cistadenoma mucinoso, los tumores malignos son carcinoide,
adenomacarcinoma, cistadenocarcinoma. 3
Este caso clínico está centrado en los cuidados que proporciona el personal de
enfermería en el área perioperatoria, utilizando el proceso de atención de enfermería para
crear un plan de cuidados centrados en la respuesta humana del paciente.
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JUSTIFICACIÓN.
Este caso clínico se realizó durante la estancia del paciente en el hospital Centro
Médico Dr. Jesús Gilberto Gómez Maza, de Tuxtla Gutiérrez Chiapas, que ingreso el día
30 de marzo del presente año, con síntomas de apendicitis aguda fase II.
Siendo una de las patologías que se presenta con mayor frecuencia, con la
finalidad de conocer los tipos en que se clasifica y otorgar cuidados integrales al usuario a
través del proceso de enfermería.
La realización del mismo cuenta con el permiso del paciente y de las autoridades
hospitalarias correspondientes, además de los recursos necesarios para la obtención de
resultados óptimos y confiables.
Todo lo anterior utilizando las cinco etapas: Valoración, diagnóstico, planeación,ejecución y evaluación. Proporcionando máxima seguridad, evitando eventos adversos
cumpliendo con las 6 metas internacionales, durante la recuperación del paciente
apegándonos a la norma oficial mexicana 004, 006,019. Respetando los 10 derechos del
paciente según la ley general de salud.
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OBJETIVOS:
Objetivo general.
Conocer los avances en el diagnóstico, tratamiento y complicaciones
frecuentes que se presentan en un paciente con apendicitis aguda
aplicando el proceso de atención de enfermería con el modelo de Virginia
Henderson, asignando diagnósticos de enfermería para priorizar los
cuidados que se deben proporcionar al paciente para su recuperación
durante su estancia hospitalaria.
Objetivo específico.
Valorar y jerarquizar los problemas y las necesidades reales y potenciales
del paciente.
Planear, ejecutar las intervenciones de enfermería.
Evaluar la respuesta del paciente ante su estado de salud.
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HISTORIA DE APENDICECTOMÍA.
Berengario da Carpí, profesor de medicina de Bolonia, 1521 describió por primera
vez el apéndice cecal como elemento anatómico.
Jean Fornel Médico francés en 1554 dio la primera descripción conocida de
apendicitis como hallazgo en una autopsia. 4
En el año 1815 Barón Dupuytren fue el primero en abrir y drenar un absceso en la
fosa iliaca derecha y lo consideró como consecuencia de una lesión cecal, creando el
diagnóstico de tiflitis y peritiflitis. El concepto de que los abscesos de la fosa ilíaca eran
originados por la inflamación del ciego y no del apéndice, y que su mejor tratamiento era
el drenaje entre el 5 y 12 día, continuo aceptándose hasta fines de ese siglo.
El término apendicitis fue usado por primera vez por el patólogo Reginaldo H. Fitz,en la primera reunión de la asociación de Médicos Americanos celebrada en Washington
en 1886 Fitz. Identificó al apéndice como causante de la mayoría de la patología
inflamatoria de la fosa ilíaca derecha, describió los signos y síntomas de la apendicitis y
su progresión de una inflamación a la peritonitis y por último, enfatizó que el mejor
tratamiento era su rápida extirpación.
En 1887 T.G. Mortón hizo la primera apendicetomía exitosa en un cuadro de
apendicitis aguda y a partir de entonces la operación se popularizó.
En 1889 Charles McBurney describió su famoso punto doloroso. 2En la exploración
física de la fosa iliaca derecha. 4 Razonó correctamente que realizar una operación
exploratoria prontamente con el propósito de examinar y extraer el apéndice antes de que
se perfore, era menos dañino que el tratamiento expectante.
El siguiente gran paso en la historia del tratamiento de la apendicitis aguda fue a
partir de 1940 con la aparición de los primeros antibióticos que permitió reducir las
complicaciones infecciosas. 2
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ANATOMÍA DEL APÉNDICE CECAL.
El apéndice, es un tubo pequeño, estrecho nace del intestino grueso y no tiene
ninguna función conocida,5 se encuentra ubicado en la fosa iliaca derecha es la
prolongación del ciego, mide de 6 a 10 cm de largo y entre 3 y 5mm de diámetro seencuentra a 2cm del orificio ileocecal, 6 tiene las paredes gruesas una cavidad estrecha y
una superficie interna similar a la del intestino, contiene tejido linfoide que constituye una
importante defensa contra las infecciones locales. 5La localización del ciego y la posición
del apéndice pueden tener distintas variantes, que son producto de una alteración en la
rotación del ciego durante la etapa embrionaria. Las variaciones pueden influir en las
características de los síntomas y signos que presente un paciente durante el desarrollo de
una apendicitis. Posee un meso independiente que contiene vasos apendiculares. 6La
arteria apendicular nace de la arteria cecal posterior, rama de la arteriaileocecoapendiculocólica. Las venas drenan a la vena mesentérica superior, el apéndice
presenta 4 capas del intestino. A nivel de la submucosa se encuentran folículos linfoides,
están presentes desde la segunda semana de vida.
En el tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20 años de edad y a los 30
años se reduce a la mitad. Al mismo tiempo que se atrofia el tejido linfoide se produce una
fibrosis progresiva que puede llegar a ocluir total o parcial su luz apendicular en los
ancianos.
Kelly y Hourdon describen en 1905 las posiciones habituales del apéndice
alrededor del ciego.
Es importante tener en cuenta la localización anatómica del ciego y del apéndice
por las implicaciones que tendrá desde el punto de vista clínico, para realizar el
diagnóstico de una apendicitis aguda, y de su tratamiento quirúrgico. 2
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Fisiopatología.
Hay un ligero predominio masculino de 2 de cada 3 adolecentes y adultos jóvenes,
en adultos la incidencia es aproximadamente 1,4 veces mayor en hombres que en
mujeres. La incidencia de apendicetomía primaria es aproximadamente igual en ambos
sexos. 7
La posición del apéndice se dividió en 6 grupos: Pélvica, retrocecal, preileal,
postileal, subscecal y paracecal.5 Las desviaciones de la posición normal están
influenciadas por la longitud del apéndice y por la sujeción y movilidad del ciego. 2
La incidencia de apendicitis es mucho menor en países en vías de desarrollo,
sobre todo en algunas partes de África y en los grupos de menor nivel socioeconómico,
esto debido a las costumbres dietéticas de los habitantes de dichas regiones las cuales
son ricas en fibra.
Se cree que una dieta rica en fibra disminuye la viscosidad de las heces fecales,
disminuye el tiempo del bolo intestinal e impide la formación de fecalitos. 7
Etiología.
La apendicitis es un vocablo derivado de la voz latina apendix (apéndice) y el sufijo
griego itis (inflamación) etimológicamente significa inflamación del apéndice ileocecal, 6 se
debe a obstrucción de la luz apendicular seguida de infección, la obstrucción puede estar
ocasionada por hiperplasia de folículos linfáticos, fecalito, 7cuerpo extraño, (como semilla
de chile, uvas, huesos de limón), 4estenosis, parásitos o tumor. Debido a la obstrucción, el
moco se acumula en la luz apendicular y se convierte en pus por acción bacteriana, lo que
aumenta la presión intraluminal con obstrucción del flujo linfático y desarrollo de edema,
multiplicación bacteriana y úlceras en la mucosa apendicular . 7
Fases fisiopatológicas.
Una vez que ocurre la obstrucción, la secreción que se acumula produce
hipertensión intraluminal o distención de apéndice. Cuando aumenta la tensión muralapendicular, la presión luminal excede la perfusión capilar. El drenaje linfático y venoso es
irregular y se produce isquemia. Ocurre rompimiento de la barrera mucosa, la bacteria
luminal invade a la pared apendicular produciendo inflamación del apéndice que incluirá la
serosa, peritoneo parietal y órganos adyacentes. El paciente desarrolla dolor máximo al
cuadrante inferior derecho.
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La literatura especializada señala que en función de los hallazgos macroscópicos e
histológicos, 7 se reconocen cuatro fases. 8
(Fase I) Edematosa: 8 Se observa edema y congestión de la mucosa. 7
(Fase II) Supurativa: 8 Aparecen erosiones de mucosa y exudados que provocan
acumulación de fibrina en la serosa del apéndice cecal.7
(Fase III) Gangrenosa: 8 Es caracterizada por áreas de necrosis y destrucción de la
pared, finalmente al extenderse la necrosis se produce perforación apendicular.7
(Fase IV) Perforada: Inicia con microperforaciones y luego perforación que ocurre
entre 24 y 36 horas, 8 con formación de absceso local, o bien por diseminación del
proceso, se desarrolla peritonitis generalizada con múltiples abscesos intraperitoneales
(pélvicos, subhepáticos y subdiafragmáticos).7Conocido como plastrón apendicular dando
una sensación de masa al examen físico.8
Síntomas.
Habitualmente, el cuadro clínico de apendicitis es dolor peri umbilical que después
de 12 a 24 h, se localiza en fosa ilíaca derecha, asociado a anorexia, náusea, vómito y
fiebre. 7
La apendicitis en paciente pediátrico es más grave por la alta incidencia de
perforación y por la peritonitis que se desarrolla al demorar el diagnóstico, la enfermedad
progresa con mayor rapidez por ese motivo el dolor abdominal en niños exige
diagnósticos mejores y más oportunos.
Apendicitis en el anciano también es grave, los fallecimientos de todas las edades
se advierten que la mitad de ellos ocurre en ancianos, debido a que estos pacientes
manifiestan pocos síntomas el dolor es menos intenso, los leucocitos casi no se
incrementan.
La apendicitis es común durante el embarazo se relaciona con dolor en posición
más cefálica que la normal, sin dejar de ser compatible con la migración del ciego, a partirdel cuadrante inferior derecho a la posición subcostal, conforme evoluciona el embarazo.
La apendicitis perforada durante la gestación se acompaña de mayor riesgo para la madre
y el feto a causa de complicaciones sépticas.9
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Signos.
A la exploración física es frecuente encontrar fiebre mayor de 38°c. Deshidratación
y taquicardia, a nivel abdominal.
Signo de rebote o Von Blumberg: Incluyen dolor a la descompresión brusca delárea apendicular.
Signo de McBurney: Es la sensibilidad dolorosa a dos tercios de una línea
imaginaria entre la cicatriz umbilical y la cresta ilíaca antero superior.
Signo de Rovsing: Es el dolor en el cuadrante inferior derecho generado al palpar
el cuadrante contra lateral.
Signo de Psoas: Es el dolor en la fosa ilíaca derecha al elevar la extremidad
inferior derecha.
7
Diagnóstico.
El diagnóstico de apendicitis aguda es esencialmente clínico, entre los estudios
utilizados, para establecer el diagnóstico se encuentra la determinación la cuenta de
leucocitos y de la proteína C reactiva (PCR).Tanto el recuento de leucocitos como la
proteína C reactiva son marcadores inflamatorios sistémicos. La PCR es un factor
importante dentro de los elementos de la respuesta de fase aguda debido a la rapidez y el
grado en que su concentración aumenta en una gran variedad de estados inflamatorios o
daño tisular, incluyendo apendicitis aguda.
En 1986 fue propuesta una escala práctica para el diagnóstico temprano de
apendicitis aguda por el Dr. Alfredo Alvarado en la que concluyo que los signos y
síntomas más frecuentes encontrados en los pacientes con sospecha de apendicitis
aguda. Consideró ocho características principales extraídas del cuadro clínico agrupadas
bajo la nemotecnia MANTRELS, por sus siglas en inglés, aquellos signos y síntomas
considerados importantes en la enfermedad les asignó 2 puntos para cada uno
totalizando 10 puntos y en base al puntaje obtenido determino 3 conductas médicas aseguir, estos son: si la sumatoria es de 7 o más puntos el paciente requiere cirugía se
considera que cursa con una probable apendicitis aguda, con 5 y 6 puntos el paciente
cursa con una probable apendicitis y se requerirá de valoraciones clínicas como de
laboratorio así como de estudio de imagen. Si el puntaje es de 1 a 4 existe una baja
probabilidad de apendicitis, muy raros casos se han presentado con menos de 4 puntos.
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Escala de Alvarado puntuación para el diagnóstico de apendicitis aguda.
Variables Puntuación
SíntomasM- Migración del dolor (cuadrante inferior derecho)
A-Anorexia y/o cetonuria
N-Náuseas y/o vómitos
11
1
SignosT-Dolor en cuadrante inferior derecho (delinglésTenderness)R-ReboteE- Elevación de la temperatura mayor a 38|°c.
211
LaboratorioL- Leucocitosis mayor de 10.500 por mm3S- Desviación a la izquierda de neutrófilos mayor del 75%(del inglés shift to theleft)
21
Total10.
El valor principal del estudio radica en aplicar en forma ordenada y sistematizada
un adecuado interrogatorio, exploración física e interpretación de los estudios básicos de
laboratorio disponible en la mayoría de las unidades de salud que atienden urgencias. 10
Los exámenes de laboratorio usualmente reportan leucocitosis de entre 11,000 a
12,000 con neutrofilia, un recuento mayor de leucocitos sugiere otros padecimientos y
debe efectuarse diagnóstico diferencial. La presencia de leucocitos inmaduros llamados
bandas, indica un proceso inflamatorio agudo avanzado. 7
Los estudios de laboratorio no sirven para establecer el diagnóstico por que este
se basa fundamentalmente en los hallazgos clínicos, Sin embargo los exámenes de rutina
de mayor valor en la apendicitis aguda son la biometría y el examen general de orina.
La biometría hemáticas muestra leucocitosis y/o neutrofilia en más del 70% de los
casos de apendicitis aguda.
El sedimento urinario tiene utilidad si el médico piensa en una infección urinaria
como alternativa diagnóstica, la presencia de algunos leucos pueden observarse si el
proceso inflamatorio del apéndice se involucra al uréter o la vejiga .4
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En relación a los estudios de gabinete.
La radiografía simple de abdomen puede mostrar dilatación del ciego y niveles
hidroaéreos a ese nivel, en ocasiones puede apreciarse un fecalito calcificado (5% a 10%
de pacientes, sobre todo pediátricos), su utilidad es limitada en el diagnóstico específico
de apendicitis aguda, pero tiene valor para estudiar el patrón gaseoso del intestino,
determinar si existe impactación fecal, y en algunos casos, visualizar un cálculo urinario
radiopaco.
Los criterios para el diagnóstico ecográfico de apendicitis aguda son: La
visualización de una imagen tubular en la fosa ilíaca derecha, cerrada en un extremo, no
compresible por medio del transductor, con diámetro transverso mayor a 6 milímetros y
pared engrosada mayor de 2 milímetros; puede haber líquido dentro de la luz apendicular
hasta en 50% de los casos de apendicitis no perforada; materia fecal solidificada (fecalito)
de forma variable dentro de la luz apendicular, o fuera del apéndice (absceso peri
apendicular) en caso de que se encuentre perforado.
La tomografía axial computarizada, permite identificar abscesos, flegmones
(plastrón) y masas inflamatorias peri apendicular. La TAC, no solamente nos ayuda para
el diagnóstico, sino también para la clasificación, para la gravedad de los pacientes y los
índices de pronóstico que permite tratar estos pacientes en forma más oportuna.
Los cuadros atípicos.
Constituyen el grupo más importante en el diagnóstico diferencial, típicamente
existen 3 modalidades:
1) Pacientes en edades extremas de la vida; el apéndice también se perfora mas
tempranamente por que la irrigación sanguínea del apéndice es deficiente.
2) Pacientes con tratamiento previo, por ello, al interrogatorio se debe anotar si
recibió analgésicos, porque éstos enmascaran el dolor; si los recibió, es conveniente
esperar hasta que pase el efecto para valorar de nuevo al paciente; también se debe
averiguar acerca de la administración previa de antibióticos, pues el paciente con
apendicitis aguda que los recibió puede presentar pocos o ningún síntoma; por ésta
razón, si se plantea la duda de una apendicitis, el paciente no debe recibir tratamiento
antibiótico hasta descartarla, siendo preferible esperar a que se aclare el cuadro.
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3) En función de los hallazgos macroscópicos e histológicos que se obtienen en el
estudio histopatológico, el apéndice frecuentemente se perfora entre 24 y 36 hrs, de
iniciado el dolor; después de 36 hrs, aumenta en forma significativa el índice de apéndices
perforados.7
Diagnóstico diferencial.
Todas las causas de dolor abdominal de origen desconocido hacen parte del
diagnóstico diferencial, siendo las más importantes: Gastroenteritis, Diverticulitis,
enfermedades de la vesícula biliar, pancreatitis, obstrucción intestinal, patologías
urológicas como urolitiasis e infección de vías urinarias.
En mujeres en edad reproductiva: Enfermedad pélvica inflamatoria, gastroenteritis,
infección urinaria, quiste, tumor de ovario, embarazo tubárico, ruptura de folículo quísticoson responsables de laparotomías negativas.8
Tratamiento.
En el tratamiento primero debemos dar un buen manejo preoperatorio. A todos los
pacientes se les debe administrar líquidos endovenosos en cantidad suficiente para
reemplazar los que el paciente dejo de ingerir o perdió antes de consultar, ya sea por
vómito, diarrea, fiebre. Es preferible administrar antibióticos a todos los pacientes, y si es
el caso de una apendicitis no perforada, suspenderlos después de la cirugía y se espera
peristaltismo para iniciar vía oral. Si el paciente exhibe signos de peritonitis generalizada,
o por lo menos si hay distensión abdominal, se debe agregar:
-Un catéter central para medir la presión venosa.
-Una sonda vesical, para monitorizar la diuresis antes, durante y después de la
cirugía. Se retirara hasta la estabilización de la diuresis.
- Una sonda nasogástrica para descomprimir el abdomen antes de la cirugía y
evitar una distensión excesiva después de ella. Se retirara hasta la aparición de
perístasis. Que normalmente aparece a las 6 o 12 horas postoperatorias.
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Si el apéndice se encuentra perforado y existe peritonitis generalizada, el paciente
debe: a. Permanecer en posición semisentado, para permitir que escurra el contenido
líquido.
b. Mantener un control horario de presión venosa central y de diuresis.
c. Los signos vitales se controlan en forma continua hasta que se estabilizan. Después se
controlan cada 4 horas, junto con la temperatura. Estos controles permiten hacer ajustes
en el manejo de líquidos y detectar en forma oportuna cualquier complicación.4
En el Manejo operatorio:
La apendicetomía es una técnica quirúrgica por medio de él se extrae el apéndice
cecal. Esta cirugía puede realizarse por medio de técnica convencional (abierta) o
laparoscopica.2
Incisiones en la pared abdominal:
Transversa (Rockey Davis): 3 cms. por debajo de la cicatriz umbilical y se centra
en la línea medio clavicular. Oblicua (McBurney): pasa por un punto (Cicatriz umbilical y
Espina ilíaca anterosuperior) 2/3 por arriba y 1/3 por debajo.4 Ante la duda diagnostica, la
incisión media infra umbilical brinda un campo suficiente para la exploración abdominal.2
La apendicetomía abierta se lleva a cabo mientras el paciente se encuentra bajo
anestesia, Si se ha formado una cavidad infectada (absceso), o si el apéndice ha sufrido
una ruptura (perforación), se realizara un lavado completo durante la cirugía. El cirujanodeja la herida abierta de manera que ésta cierre por sí sola y así la infección pueda
drenar. En algunos casos, se coloca un tubo de drenaje. Sobre la herida se aplica una
gasa humedecida o con solución salina que no se debe retirar hasta el cuarto día
postoperatorio. Al cuarto día postoperatorio se descubre y si está limpia, se puede cerrar
con sutura simple. En caso que se encuentre infectada, se prosigue con curaciones y se
espera al cierre por segunda intención.4
Pronostico.
Un (70%) se curan con la apendicetomía y son pocos los que requieren un
procedimiento mayor.2
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Complicaciones generales después de una apendicetomía.
A. Infección de la herida operatoria:
Se manifiesta como abscesos locales en la herida operatoria, los causantes son
gérmenes fecales principalmente por: Bacteroides frágiles. Aerobios Gram negativos(Klebsiella, Enterobacter y E. coli).Las manifestaciones iníciales de este tipo de lesiones
son dolor excesivo por lo cual los demás signos generales de infección como inflamación,
aumento de temperatura.
B. Abscesos intra abdominales:
Suelen deberse a contaminación con microorganismos que escapan del apéndice
gangrenoso o perforado, también pero con menor frecuencia es debido a derrame
transoperatorio.
C. Fístula Cecal o Estercorácea:
Puede deberse a la retención de cuerpos extraños como gasas o apósitos, Puntos
muy apretados, ligadura deficiente del muñón apendicular que se deslizó sin haberse
Invertido, erosión de la pared del ciego por un dren, Obstrucción del colon por neoplasia
no descubierta, retención de una porción apendicular. La mayor parte de Fístulas cierran
espontáneamente.
D. Íleo Paralítico o Adinámico:
En las primeras 24 horas se espera la presencia de un íleo reflejo debido al
espasmo producido por la manipulación y cuya resolución es en el postoperatorio
inmediato. Sin embargo puede persistir como resultado de una peritonitis generalizada o
una apendicitis complicada; su resolución es lenta y el tratamiento de orden médico:
Hidratación con reposición de electrolitos, sonda nasogástrica y antibióticos específicos.
E. Dehiscencia del muñón apendicular:
Se puede presentar desde el 2o ó 3er día, y puede ser debido a ligadura
inadecuada del muñón, o por la administración indebida de un enema evacuante que
distiende el intestino y hace que se rompa en el punto más débil, por ello nunca se debe
indicar enemas luego de cirugía abdominal.
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F. Hemorragia:
Dolor abdominal súbito y shock hipovolémico en cualquier momento de las
primeras 72 horas de la apendicetomía puede significar filtración a partir del muñón o el
deslizamiento de una ligadura arterial; con frecuencia la hemorragia es gradual y se
origina de un vaso del meso apéndice o de una adherencia seccionada, no advertida en la
operación. Se explora la incisión removiendo la masa de sangre coagulada de la cavidad
pélvica y parietocólica derecha ubicándose el sitio de la hemorragia. Se deja un buen
drenaje.
G. Complicaciones Tardías:
Hernia incisional: A través de la incisión en fosa iliaca derecha con antecedentes
de infección prolongada y drenaje grande en el sitio de la hernia. Obstrucción mecánica.
Producida por la presencia de bridas intestinales; más frecuentes en las apendicitiscomplicadas.
Infertilidad: Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar
obstrucción de las trompas hasta en un 31%.5
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Metas internacionales.
Son una de las estrategias perioperatorias, evaluadas en todos aquellos hospitales
y clínicas certificados por la Joint comisión internacional, son entidades encargadas de
acreditar calidad y seguridad de atención a los establecimientos que quieran someterse a
los estándares internacionales y que también se aplica en su evaluación.
El propósito de dichas metas internacionales para la seguridad del paciente es
promover mejoras específicas en cuanto a la seguridad del paciente y en consecuencia
disminuir eventos adversos, incluyen seis puntos básicos a considerar.
Meta1. Identificación correcta de los pacientes, cuyo objetivo es mejorar la
precisión en la identificación de pacientes para prevenir errores que involucran al paciente
equivocado con el propósito de identificar en forma confiable con nombre completo y
fecha de nacimiento, de tal forma que el servicio o tratamiento coincida con la persona.
Meta2. Mejora la comunicación efectiva, su objetivo es prevenir errores por
órdenes verbales y telefónicas, de tal manera que la comunicación sea oportuna, precisa,
completa, inequívoca y comprendida por quien la recibe.
Meta3. Mejora de la seguridad en los medicamentos de alto riesgo, el objetivo es
prevenir la administración errónea de electrolitos concentrados (ejemplo el cloruro de
potasio, fosfato de potasio, cloruro de sodio, sulfato de magnesio) importancia de la
comunicación y contar con políticas para su ubicación, etiquetado y almacenamiento.
Meta 4. Garantizar cirugías en el lugar correcto, el procedimiento correcto y el
paciente correcto, el objetivo de esta meta es prevenir errores que involucren cirugías en
el sitio, procedimiento o paciente incorrecto con el propósito de contar con políticas y/o
procedimientos que incluyan marcando de sitios quirúrgico, proceso de verificación
preoperatorio y aplicación de la lista de verificación de la seguridad en cirugía.
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Meta 5. Reducción de las infecciones asociadas con la atención medica a través
de un programa efectivo de higiene de manos, con el propósito de llegar a erradicar las
infecciones asociadas con la atención médica mediante la higiene de manos con agua y
jabón o con soluciones alcoholadas.
Meta 6. Reducción de las lesiones del paciente por caídas, cuyo objetivo es
identificar y evaluar el riesgo de las lesiones del paciente por caídas, cuyo objetivo es
identificar y evaluar el riesgo de presentar una caída en todos los pacientes con el
propósito de implementar las medidas que disminuyan el riesgo de caída en cualquier
paciente hospitalizado o ambulatorio dentro de las instalaciones médicas.
El implementar el programa que promueve dichas metas lograra, sin duda reducir
los eventos adversos; la consecuencia de esta acción seria también la reducción de las
quejas y demandas por atención médica.11
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Preoperatorio.
Esta disciplina comprende su asistencia total antes, durante y después de la cirugía.
Periodo preoperatorio:
Es el lapso que transcurre desde la decisión para efectuar la intervención
quirúrgica al paciente, hasta que es llevado a la sala de operaciones. La decisión tomada
puede ser planeada o urgente. Este periodo se clasifica con base a la magnitud de la
intervención quirúrgica mayor o menor, o bien programada o de urgencia.
Preoperatorio mediato:
A partir de la decisión hasta 12 o 2 horas antes, dependiendo de la intervención
quirúrgica, ya sea mayor o menor.
Preoperatorio inmediato:
De las 12 horas a 2 horas antes de la intervención quirúrgica, hasta la llegada a la
sala de operaciones.
Las acciones de enfermería en el periodo mediato pueden ser generales o
especificas, entendiéndose las primeras como aquellas que se proporcionan a todos tipo
de pacientes de acuerdo con la rutina hospitalaria establecida, y las segundas son
aquellas que se proporcionan de acuerdo con el tipo de intervención quirúrgica a que va a
ser sometido.
Las acciones de enfermería en el periodo preoperatorio tienen como objetivo
preparar psíquica y físicamente al paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente.
Durante esta fase, la enfermera identifica las necesidades fisiológicas,
psicosociales y espirituales del paciente, así como los problemas potenciales.
El personal de enfermería de la sala de operaciones acude a recibir al paciente y
se presenta con él con nombre y apellidos le informa que es la enfermera que estará a
cargo de él en la sala de operaciones, le pregunta por su nombre, verifica que
corresponda con los datos de la pulsera de identificación con el expediente clínico.
En la interacción verbal se verificó la preparación del paciente en cuanto al ayuno,
el retiro de accesorios, objetos metálicos, prótesis dentales, entre otras.
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Aplica las medidas de seguridad del paciente.
Se lava las manos antes de iniciar los procedimientos de enfermería para la
atención del paciente.
El cirujano y el anestesiólogo acuden a recibir al paciente y se presentan con el
por nombre, apellidos y le informan que practicaran la cirugía y la anestesia
respectivamente.
El cirujano:
Verifica que cuente con los estudios previos necesarios y el material quirúrgico
requerido.
En caso de que se espere un sangrado mayor de 500ml. Verifica que la sangre
requerida esté disponible y que corresponda al paciente, cotejando con el expediente
clínico y la pulsera de identificación.
Si se indicó antibiótico profiláctico verifica que se hubiera administrado dentro de
los 60 minutos previos.
Periodo transoperatorio:
Es el tiempo que transcurre desde que un paciente es recibe en la sala de
operaciones, hasta que se retiran los campos quirúrgicos. Este periodo constituye el acto
quirúrgico en sí, y en el intervienen diversos miembros del equipo de salud, cada uno de
ellos con funciones específicas, pero unidos en un objetivo común: proporcionar la
máxima seguridad y eficiencia al paciente que será intervenido quirúrgicamente.
Al fin de evitar o disminuir el índice de infecciones de herida quirúrgicas, se
recomienda la estancia solamente del personal estrictamente necesario, evita el acceso a
personas con infecciones en piel, gastrointestinales y respiratorias, usar equipo específico
para quirófano y realizar procedimientos con técnica aséptica.
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Acciones del personal de enfermería circulante.
1. Conocer los recursos técnicos o instrumentos de trabajo que permitan entender
la organización estructural y funcional de la unidad quirúrgica, unificar sistema
de trajo, facilitar la supervisión, contribuir a la formación del personal y evaluar
la atención del paciente.
2. Conocer el programa del día.
3. Tomar nota del tipo de operación, hora y anestesia que se requiera.
4. Verificar la estricta limpieza de la sala de operaciones.
5. Probar las luces aspiradores, contactos y otros aparatos a usarse.
6. Recibir al paciente corroborando la identidad del mismo, así como la revisión
del expediente clínico y la preparación física.
7. Colocar al paciente en la mesa de operaciones en la posición que requiera la
intervención quirúrgica para exponer los órganos a intervenir y facilitar el
acceso a ellos, se debe esperar que el paciente esté anestesiado y por los
efectos de la anestesia preanestésico o anestésicos, debe sujetarse al
paciente con brazaletes que no compriman tejidos corporales, circulación
sanguínea ni nervios.
8. Ayudar al instrumentista a vestirse.
9. Colaborar con el anestesiólogo.
10. Realizar, si está indicado el cateterismo vesical.
11. Proporcionar material y equipo que se necesite durante el acto quirúrgico,
considerando los procedimientos de asepsia.
12. Conservar un ambiente óptico de orden y limpieza en la sala de operaciones.
13. Administrar al paciente los medicamentos que requiera.
14. Recibir para su estudio la pieza quirúrgica en caso necesario.
15. Etiquetar todas las muestras para su análisis, con nombre y apellidos del
paciente.
16. Contar las gasas y compresas durante la intervención quirúrgica antes de que
el cirujano cierre la cavidad.
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17. Fijar apósito quirúrgico.
18. Anotar en la hoja de enfermería los medicamentos y los líquidos administrados,
la condición general del paciente al finalizar el acto quirúrgico, así como las
observaciones específicas.
19. Trasladar al paciente a la sala de recuperación.
20. Al terminar el turno, entregara la sala de operaciones limpia y en orden
conjuntamente con el personal de enfermería instrumentista.
Actividades de la enfermera instrumentista.
1. Conocer los recursos técnicos o instrumentos de trabajo existentes.
2. Conocer el programa del día.
3. Tomar nota del equipo de operaciones, horario y anestesia que se requiera.
4. Revisar que el mobiliario y el equipo de la sala de operaciones, este limpio y en
buenas condiciones de uso.
5. Solicitar en la subcentral de equipos el instrumental y equipo necesario para
cada operación.
6. Lavarse las manos quirúrgicamente 30 minutos antes de la intervención.
7. Ponerse bata y guantes estériles.
8. Preparar mesas quirúrgicas con el equipo e instrumental en orden, revisando
que esté en buenas condiciones de uso.
9. Contar instrumental, compresas y gasas y en caso de faltante o sobrante,
reportarlo al personal circulante.
10. Ayudar al personal médico a ponerse la bata y los guantes.
11. Proporcionar los campos para cubrir al paciente y ayudar en su colocación.
12. Facilitar el material para asepsia del campo operatorio.
13. Proveer al personal médico del equipo e instrumental que requiera la cirugía,
llevando para ello una técnica especifica.
14. Mantener el instrumental limpio y en orden.
15. Entregar al personal de enfermería circulante la pieza anatomopatológica.
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16. Verificar con el personal de enfermería circulante la cuenta de compresas,
gasas e instrumental, tan pronto como el cirujano esté dispuesto a cerrar la
herida.
17. Preparar el apósito final para cubrir la herida con base en el procedimiento de
curación.
18. Lavar y contar el material utilizado.
El periodo posoperatorio:
Es el lapso que transcurre desde que finaliza la intervención quirúrgica hasta
que el paciente es dado de alta ya sea recuperado totalmente o para continuar
la recuperación en su domicilio. Con base en la evolución hacia la salud del
paciente, se ha dividido en periodo inmediato y mediato.
Inmediato:
Comienza desde la colocación del apósito en la herida quirúrgica hasta la
estabilización de los signos vitales del paciente.
Mediato:
A partir de la estabilización de los signos vitales del paciente hasta que es
dado de alta o se logre recuperación total.
Objetivo es obtener una pronta cicatrización de la herida quirúrgica y por tanto,lograr una recuperación general óptima.
Cuidados de enfermería en el periodo posoperatorio inmediato.
1. Preparar la unidad de recuperación.
Fundamentación:
Con recursos físicos y humanos suficientes y adecuados en una institución de
salud, incrementa la calidad de la atención del paciente postquirúrgico.
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2. Recibir al paciente con el expediente clínico correspondiente.
Fundamentación:
La relación interpersonal del equipo quirúrgico incide en la atención del
paciente.
El conocimiento sobre el estado físico del paciente, características de la
cirugía en cuanto a técnica y duración, técnica anestésica utilizada,
fármacos administrados, balance hidroelectrolítico, complicaciones o
problemas encontrados, drenes y apósitos instalados favorece la
planeación, ejecución y evaluación de enfermería en el periodo
posoperatorio.
3. La valoración postoperatoria abarca aspectos relacionados con respiración (vía
aérea y reflejos tipo de respiración), circulación (signos vitales, condiciones de
coloración y temperatura de la piel), metabolismo (temperatura y turgencia de
la piel, diuresis, líquidos administrados), anestesia (general, regional o local;
estado de conciencia, sensibilidad y movimiento; efectos tóxicos presentados),
Colocar y proteger al paciente en la posición indicada.
Fundamentación:
El tipo de anestesia recibido, e intervención quirúrgica realizada,
determinan el tipo de posición en el paciente.
El cambio frecuente y periódico de posición tiene como objetivo
favorecer la respiración y la circulación sanguínea, evitando así
posibles complicaciones.
La manipulación brusca del paciente que se encuentra en estado de
estupor, agitación o inquietud, produce trastornos emocionales,
respiratorios y gastrointestinales.
4. Mantener vías respiratorias permeables.Fundamentación:
la recuperación de reflejos laríngeos y faríngeos permite el control de la
lengua, tos y deglución.
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La oxigenación adecuada al paciente incrementa un intercambio gaseoso
favorable, acelera la eliminación del anestésico e impide la atelectasia.
5. Control y registro de signos vitales.
Fundamentación:
Los efectos de la anestesia y pérdida de líquidos son factores a considerar
durante la valoración de los signos vitales.
La movilización, cambios de posición, estimulación tisígena, enseñanza de
técnicas de respiración profunda o inspiración máxima sostenida, son
factores que facilitan la eliminación de residuos anestésicos y el
intercambio gaseoso al mantener libres las vías aéreas, disminuyen el nivel
del dolor y reducen complicaciones posoperatorias.
6. Participar en la administración de líquidos parenterales y terapéutica de
restitución.
Fundamentación:
El equilibrio hidroelectrolítico depende del control adecuado y registro
de líquidos ingeridos y eliminados, así como del peso corporal.
7. Tranquilizar al paciente.
Fundamentación: La tranquilidad del paciente depende de la ausencia de dolor, de
complicaciones pos anestésica, así como de una posición confortable y
aseo personal.
El tono normal de voz, la orientación al enfermo sobre el lugar, tiempo y
espacio; la información sobre la realización de la cirugía y el
conocimiento de su estado físico a sus familiares, son aspectos que
tranquilizan al paciente.
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8. Detección de manifestaciones clínicas.
Fundamentación:
La vigilancia constante e información oportuna sobre los signos vitales
cada 15 a 30 minuto, aparición de síntomas de estado de shoque, pérdida
de conciencia, condiciones del apósito quirúrgico, permite la detección
oportuna de evidencia, hemorragia y complicaciones, así como su pronta
recuperación.
9. Enviar al paciente al servicio correspondiente.
Fundamentación:
La recuperación de sensibilidad o conciencia, así como la estabilización de los
signos vitales, delimitan el periodo posoperatorio inmediato.
Cuidados de enfermería en el periodo posoperatorio mediato.
1. Ayudar a la ambulación del paciente.
Fundamentación:
La ambulación temprana acorta la convalecencia y previene
complicaciones (neumonía, atelectasia y embolia pulmonar).
La aplicación de la mecánica corporal ayuda a mejorar la circulación
sanguínea y el peristaltismo intestinal.
2. Participar en la dieto terapia.
Fundamentación:
La dieta posoperatoria depende de la naturaleza de la intervención
quirúrgica, así como de las necesidades del paciente.
La ausencia de nauseas o vomito, y el restablecimiento de la perístasis
intestinal, permiten al paciente tomar una dieta líquida, blanda o normal
progresivamente.
3. Atención a la diuresis.
Fundamentación:
La supresión posoperatoria temporal de la eliminación urinaria responde al
estrés causado por la intervención quirúrgica.
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4. Atención a las complicaciones.
Fundamentación:
La atención de enfermería al paciente en cuanto a complicaciones
posoperatorias depende de si estas son menores (nauseas, vómitos,
distensión abdominal, retención urinaria e hipo), mayores (estado de
shoque, por reducción de retorno venoso, embolia pulmonar.
La presencia de complicaciones posoperatorias prolongan la
convalecencia.
5. Enviar al paciente al servicio correspondiente o a su domicilio.
Fundamentación:
La recuperación del paciente depende del tipo de cirugía mayor o menor,complicaciones y estado emocional.
6. Orientar al paciente y familiares sobre instrucciones específicas según el tipo
de intervención, cuidados generales y proceso de cicatrización.
Fundamentación:
La continuidad de la atención del paciente en otro servicio o en su domicilio
está determinada por el tiempo de intervención quirúrgica, instrucciones
específicas (actividades que pongan en riesgo la herida quirúrgica o larecuperación, cuidados a la zona intervenida, dieta, manifestaciones
clínicas, medicamentos, consultas posteriores).12
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El puntaje de recuperación postanestésica.
En 1970, un intento para medir y documentar el curso de la recuperación gradual
de la anestesia, se propuso y público como puntaje de recuperación post- anestésica
(PRP) (Aldrete y Kroulik, 1970). Este intento de cuantificar de la manera más objetiva
posible se diseñó como una variante del puntaje del Apgar (Apgar 1953). Utilizado para
evaluar a los neonatos en el momento del nacimiento). El PRP incluía cinco índices,
graduados 0,1 o 2 dependiendo del trastorno disfuncional. Los parámetros cuantificados y
la logística para la evaluación clínica en términos de la función que cada uno representa
se explicaran continuación:
Actividad: En la medida que los pacientes se recuperan de la experiencia
anestésica, empiezan a mover sus extremidades y su cabeza hacia el lado de la incisión
quirúrgica, si esta no fue realizada sobre la línea media. Algunos de estos movimientosson involuntarios aun que tienden a volverse voluntarios rápidamente y pronto son
capaces de moverse al darle ordenes (que mueva las piernas, que levante la cabeza) la
eficiencia de la actividad muscular se mide observando la habilidad del paciente para
mover sus extremidades, Si puede mover sus cuatro extremidades, espontáneamente o al
ordenárselo, se da un puntaje de 2. Cuando dos o tres extremidades se muevan (en el
caso de un bloqueo unilateral) el índice de puntuación seria 1. Si no se mueve ninguna
extremidad, el puntaje seria 0. La evaluación de esta función es especialmente útil en
pacientes que se recuperan de la anestesia regional.Respiración: Restaurar el intercambio respiratorio de gases a la normalidad, es un
paso esencial hacia la recuperación; es una función fácil de evaluar sin la utilización de
aparatos complicados o examen físicos sofisticados, cuando los pacientes respiran
profundamente y son capaces de toser, se da un puntaje de 2. Pero si el esfuerzo
respiratorio está limitado (paralizado o superficial) o hay disnea aparente, el puntaje es de
1. Cuando no hay actividad espontanea evidente el puntaje es 0. La habilidad de respirar
adecuadamente depende también del grado de actividad del paciente en recuperación. Es
importante haber recuperado el reflejo de la tos y la capacidad de comprender la orden detomar una inspiración profunda y toser.
Circulación: Las alteraciones de la presión se han escogido como la medida
representativa de esta compleja función ya que este signo ha sido medido durante y
después de la anestesia. Cuando la presión arterial sistólica al llegar a la sala de
recuperación está entre más o menos 20% del nivel preanestesico, se da un puntaje de 2.
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Si el mismo índice está entre 20- 50% del mismo control, se da un puntaje de 1. Cuando
la presión arterial tiene un rango de variación mayor a 50% con respecto a la medida
original, el puntaje es 0. Los porcentajes de valores de control parecen ser más útiles que
los valores absolutos.
Conciencia: El estado completamente alerta, demostrando por la capacidad de
responder preguntas con claridad, recibe un puntaje de 2. Si los pacientes se despiertan
solo cuando son llamados por su nombre, reciben un puntaje de 1. La ausencia de
respuesta al estimulo auditivo recibe un puntaje de 0. Se prefiere el estimulo auditivo al
físico y además puede ser repetido cuantas veces sea necesario. El nivel de conciencia
también afecta los índices de actividad y respiración.
Oxigenación: A pesar que en el pasado (Aldrete y Kroulik, 1970 (b) el nivel de
oxigenación se evaluaba con el color de la piel (rosado=2, ictericia o palidez=1 y cianosis
=0); la necesidad de una medida más objetiva se resolvió con la utilización generalizada
de la oximetría de pulso. Cuando los pacientes son capaces de mantener una Spo2
menor a 92% respirando aire ambiente, su puntaje es 2. Si los pacientes necesitan
suplemento de oxígeno para mantener una saturación mayor de 90% el puntaje es 1. Si la
saturación es menor de 90% a pesar de administrar oxígeno, se da un puntaje es 0.
La inducción a la oximetría de pulso ha hecho más fácil reconocer la hipoxia
subclínica (Moller et al, 1990).Solimán et al, (1988) estudio la ocurrencia de valores de
saturación de oxigeno por debajo de 95% en niños listos para ser dados de alta de la salade recuperación. Encontraron que ocasionalmente algunos pacientes con puntaje total de
7-10 tenían todavía SPO2 entre 90-95%.
Schneirder y Schneider (1982), anotaron que los pacientes con PRP bajo tenían
más posibilidad de tener índices altos de enfermedad, que los pacientes con puntaje más
altos. (Schenider y Clifton, 1978), Los pacientes con PRP más bajo tenían tendencia a
durar hospitalizados por más de una semana que los que tenían puntaje más alto.
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(Metter et 11,1978). El puntaje de PRP también ha sido valioso en la comparación
de la tasa de recuperación de diferentes anestésicos así como en la detección de efectos
colaterales indeseables.
Limitaciones.
Aunque uno quisiera tener un método ideal de evaluación, se debe reconocer que
el puntaje de PRP, como fue escrito clásicamente (Aldrete y Lroulik, 1970) no considera la
posibilidad de algunas condiciones clínicas que ameritan la continuación de la
observación en la sala de recuperación o al traslado del paciente a la unidad de cuidados
intensivos. Estas son:
-Arritmias cardiacas que afectan la presión arterial.
-Sangrado del sitio de la incisión.
-Dolor severo incontrolable.
-Náuseas y vomito persistente.
Ocasionalmente, una o más de estas complicaciones pueden presentarse aunque
el paciente tenga un PRP de 10; en estas circunstancias puede ser retenido en la sala de
recuperación postanestesica hasta que el problema sea resuelto y puede ser transferido a
la unidad de cuidados intensivos si se indica.13
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MARCO JURÍDICO.
Carta de los derechos generales de las pacientes y los
pacientes:
1. Recibir atención médica adecuada.
La paciente o el paciente tiene derecho a que la atención médica se le otorgue por
personal preparado de acuerdo a las necesidades de su estado de salud y a las
necesidades de su estado de salud y a las circunstancias en que se brinda la atención;
así como a ser informado cuando requiera referencia a otro médico.
2. Recibir trato digno y respetuoso.
La paciente o el paciente tiene derecho a que el médico, la enfermera y el personalque le brinde atención médica, se identifiquen y le otorguen un trato digno, con respeto a
sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus
condiciones socioculturales, de género, de pudor y a su intimidad, cualquiera que sea el
padecimiento que presente, y se haga extensivo a los familiares o acompañantes.
3. Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz.
La paciente o el paciente, o en su caso el responsable, tienen derecho a que el
médico tratante les brinde información completa sobre el diagnóstico y tratamiento; se
exprese siempre en forma clara y comprensible; se brinde con el fin de favorecer el
conocimiento pleno del estado de salud del paciente y sea siempre veraz, ajustada a la
realidad.
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4. Decidir libremente sobre su atención.
La paciente o el paciente, o en su caso el responsable, tienen derecho a decidir
con libertad, de manera personal y sin ninguna forma de presión, aceptar o rechazar cada
procedimiento diagnóstico terapéutico ofrecido, así como el uso de medidas
extraordinarias de supervivencia en pacientes terminales.
5. Otorgar o no su consentimiento válidamente informado.
La paciente o el paciente, o en su caso el responsable, en los supuestos que así lo
señale la normativa, tiene derecho a expresar su consentimiento, siempre por escrito,
cuando acepte sujetarse o con fines de diagnóstico o terapéuticos, a procedimientos que
implique un riesgo, para lo cual deberá ser informado en forma amplia y completa en qué
consisten, en los de los beneficios que se esperan, así como de las complicaciones o
eventos negativos que pudieran presentarse a consecuencia del acto médico.
Lo anterior incluye las situaciones en las cuales el paciente decida participar en
estudios de investigación o en el caso de donación de órganos.
6. ser tratado con confidencialidad.
La paciente o el paciente tiene derecho a que toda la información que exprese a su
médico, se maneje con estricta confidencialidad y no se divulgue más que con la
autorización expresa de su parte, incluso la que derive de un estudio de investigación al
cual se haya sujetado de manera voluntaria; lo cual no limita la obligación del médico del
médico de informar a la autoridad en los casos previstos por la ley.
7. contar con facilidades para obtener una segunda opinión.
La paciente o el paciente tiene derecho a recibir por escrito la información
necesaria para obtener una segunda opinión sobre el diagnostico, pronostico o
tratamiento relacionados con su estado de salud.
8. Recibir atención médica en caso de urgencia.
Cuando está en peligro la vida, un órgano o una función, la paciente tiene derecho
a recibir atención de urgencias por un médico, en cualquier establecimiento de salud, sea
público o privado, con el propósito de estabilizar sus condiciones.
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9. contar con un expediente clínico.
La paciente o el paciente tiene derecho a que el conjunto de los datos
relacionados con la atención médica que reciba sean asentados en forma veraz, clara,
precisa, legible y completa en un expediente que deberá cumplir con la normativa
aplicable y cuando lo solicite, obtener por escrito un resumen clínico veraz de acuerdo al
fin requerido.
10. Ser atendido cuando se informe por la atención médica
recibida.
La paciente o el paciente tiene derecho a ser escuchado y recibir respuesta por la
estancia correspondiente cuando se inconforme por la atención médica recibida de
servidores públicos o privados.
Así mismo tiene derecho de vías alternas a las judiciales para tratar de resolver un
conflicto con el personal de salud. 14
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del Expediente
Clínico.
El expediente clínico es un documento técnico médico y legal fundamental para la
atención médica a los pacientes y de organización a los usuarios, ya que constituye un
instrumento indispensable como factor de calidad, que permite registrar sistemáticamente
la información del proceso de atención médica, en donde se documenta la evolución
clínica que refleja los distintos momentos y formas en que intervienen y participan
profesionales de la salud técnicos y auxiliares en la atención del paciente.
El presente orden, está dirigido a sistematizar, homogeneizar y actualizar el
manejo del expediente clínico, que contiene los registros de los elementos técnicos
relacionados con las acciones preventivas, curativas y rehabilitadoras de los prestadores
de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado del Sistema
Nacional de Salud, por lo que se constituye en un instrumento de uso obligatorio.Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre,
completo y firma de quien la elabora, las notas en el expediente deberán expresarse en
lenguaje técnico‐médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni
tachaduras y conservarse en buen estado.
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El contenidos del expediente clínico. Deberá tener como mínimo: padecimiento
actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y
gabinete.
-Cartas de consentimiento informado.
- Hoja de enfermería, deberá elaborarse por el personal de turno, según la
frecuencia establecida por las normas del establecimiento y las órdenes del médico
deberá contener como mínimo:
Parte exterior se encuentran: Gráfica de signos vitales, Ministración de
medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita; Procedimientos realizados;
-Nota postquirúrgica.
-Nota pre anestésica, vigilancia y registro anestésico.
-Nota postoperatoria.15
El proyecto de Modificación de la Norma Oficial Mexicana
NOM-170-SSA1-1998, Para la práctica de la anestesiología, para
quedar como PROY-NOM-006-SSA3-2007, Para la práctica de la
anestesiología.
Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios de organización y
funcionamiento que se deberán observar para la práctica de la anestesiología, así comolos requisitos mínimos obligatorios que deberán reunir los profesionales y
establecimientos donde se practique esta especialidad.
Lineamientos para el cuidado post-anestésico quirúrgico.
-Oxigenación:
Todo paciente que reciba un procedimiento anestésico deberá recibir, en su caso,
oxígeno suplementario.
-Vía aérea y ventilación:
Será necesario vigilar y mantener la permeabilidad de la vía aérea y la ventilación
pulmonar;
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-Función cardiovascular:
Deberá vigilarse continuamente la frecuencia y el ritmo cardiaco, empleando
monitor para electrocardiografía continua; La presión arterial se determinará y registrará
en periodos no mayores de cinco minutos, en todos los casos y con mayor frecuencia, si
las condiciones clínicas del paciente así lo determinan.
-Temperatura:
Medirá la temperatura al paciente en intervalos frecuentes, a criterio del médico
tratante.
Deberá verificarse que no haya evidencia de sangrado activo anormal;
-La oximetría de pulso debe encontrarse en límites normales, de acuerdo a la edad
y condiciones previas del paciente.
Los signos vitales deben ser estables y en límites normales;
-Tener instalada y funcionando cuando menos una venoclisis;
En caso de tener sondas o drenajes, éstos deberán estar funcionando
óptimamente; Supervisar la elaboración de una tabla de signos vitales y de nivel de
consciencia.
Se deberá contar con un área de recuperación anexa al área de quirófanos, con un carro
camilla y el equipamiento mínimo señalado.-Aspirador 1 por camilla.
-Equipo portátil para cardioversión con monitor y electrodos adulto y pediátrico 1
por área de recuperación.
-Carro rojo para paro cardio- respiratorio 1 por área de quirófano
-Fuente de oxigeno 1 por camilla.
-Monitor para electrocardiografía continúa 1 por camilla.
-Oximetro 1 por camilla.16
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PROYECTO de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-019-SSA3-
2012, Para la práctica de enfermería en el Sistema Nacional de
Salud.
Eenfermería es una disciplina fundamental en el equipo de salud, su creciente
aportación en los procesos de mantenimiento la recuperación de la salud del individuo,
familia o comunidad en las diferentes etapas de la vida. La expedición de esta norma
tiene como finalidad precisar atributos y responsabilidades que deberá cumplir el personal
de enfermería, conforme a las disposiciones jurídicas aplicables.
El Objetivo es establecer las características y especificaciones fundamentales para
la prestación del servicio de enfermería en los establecimientos de atención médica del
Sistema Nacional de Salud, así como para la prestación de dicho servicio que en forma
independiente otorgan las personas físicas con base en su formación académica.
Enfermera (o): Es la persona que ha concluido sus estudios en el área de la
enfermería, en alguna institución perteneciente al Sistema Educativo Nacional y se le ha
expedido cédula de ejercicio con efectos de patente por la autoridad educativa
competente, Para ejercer profesionalmente la enfermería, realizan actividades
dependientes, interdependientes y disciplinarias.
Intervenciones de enfermería dependientes: Son las actividades que realiza el
personal de enfermería por indicación de otro profesional de la salud en el tratamiento de
los pacientes, de acuerdo al ámbito de competencia de cada integrante del personal de
enfermería.
Intervenciones de enfermería independientes: Son las actividades que ejecuta el
personal de enfermería dirigidas a la atención de las respuestas humanas, son acciones
para las cuales está legalmente autorizada a realizar de acuerdo a su formación
académica y experiencia profesional. Son actividades que no requieren la indicación
médica previa.
Intervenciones de enfermerías interdependientes: Son las actividades que elpersonal de enfermería lleva a cabo junto a otros miembros del equipo de salud; se
llaman también multidisciplinarias, pueden implicar la colaboración de asistentes sociales,
expertos en nutrición, fisioterapeutas, médicos, etc.
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Proceso de atención de enfermería.
Es una herramienta metodológica, que permite otorgar cuidados a las personas
sanas o enfermas a través de una atención sistematizada y cuyo objetivo principal es
constituir una estructura que pueda cubrir las necesidades individuales o grupales, reales
o potenciales; está compuesto de cinco etapas: valoración, diagnóstico, planeación,
ejecución y evaluación.
El servicio de enfermería: Es un acto de brindar cuidados de enfermería en un
establecimiento para la atención médica en los sectores público, social y privado, así
como, los que prestan sus servicios de forma independiente .
Cuidados de enfermería de baja complejidad: Son los que se proporcionan al
paciente que se encuentra en estado de alerta y hemodinámica mente estable, con
mínimo riesgo vital o en recuperación de un proceso mórbido. El cuidado se enfoca asatisfacer las necesidades básicas de salud y de la vida cotidiana.
Cuidados de enfermería de mediana complejidad: Son los que se proporcionan al
paciente que se encuentra en un proceso mórbido que no requiere de alta tecnología; los
cuidados se relacionan con el grado de dependencia de las personas para cubrir sus
necesidades de salud. El personal de enfermería requiere contar con habilidades y
destrezas para la atención integral del paciente, familia o comunidad.
Cuidados de enfermería de alta complejidad: Son los que se proporcionan al
paciente que requiere de atención médica o quirúrgica especializada. Usualmente su
manejo es en áreas de cuidados intensivos o intermedios donde comúnmente utilizan
equipos biomédicos de tecnología avanzada.17
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CONSIDERACIONES ÉTICAS.
Valores de la profesión de enfermería.
Los valores son estructuras de la conciencia de las personas sobre las que se
construye el sentido de la vida en sus diferentes aspectos morales, éstos se adquieren en
la familia, sociedad y a través de la educación formal o informal que el individuo recibe a
través de su vida. Existen diferentes tipos de valores como son los cívicos, morales y
profesionales.
Los valores cívicos son los principios considerados de importancia por la sociedad
y que se espera que toda persona practique y respete.
Los valores morales son los que norman la conducta del individuo de lo que debe y
no debe hacer.
Los valores profesionales son el conjunto de actitudes positivas que reflejan la
conciencia de la persona durante la interacción con el objeto de trabajo durante su
desempeño profesional.
La profesión de enfermería tiene valores intrínsecos y extrínsecos, los intrínsecos
son los que hacen específico el ejercicio de la profesión, este valor legitima y da sentido a
la actividad profesional al ejercer con vocación, habilidades, actitudes y conocimientos
adecuados el buen ejercicio profesional aliviando el sufrimiento humano producido por la
enfermedad.
Los valores extrínsecos son los añadidos, como el reconocimiento social y la
remuneración económica.
En 1859 Florencia Nightingale documentó en sus escritos que “La enfermería
tiene la responsabilidad de cuidar personas y tiene que poner a las personas en la mejor
forma posible para que la naturaleza pueda actuar sobre ella”.
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El profesional de Enfermería debe basar su cuidado en los cuatro principios de la
bioética:
1. Principio de no maleficencia: Este principio ya se formuló en la medicina
hipocrática, dice ante todo, no hacer daño al paciente.
2. Principio de beneficencia: Se trata de la obligación de hacer el bien, respetando
la autonomía del paciente, sus valores, modo de vivir y deseos. No es lícito imponer a otro
nuestra propia idea del bien.
3. Principio de autonomía o de libertad de decisión: Es la obligación de respetar los
valores y opciones personales de cada individuo en aquellas decisiones básicas que le
atañen vitalmente. De aquí se deriva el consentimiento libre e informado de la ética
médica actual.
4. Principio de justicia: Consiste en el reparto equitativo de cargas y beneficios en
el ámbito del bienestar vital, evitando la discriminación en el acceso a los recursos
sanitarios.
Si todo profesional cumple con estos valores y principios, los convierte en virtudes
para su práctica, está asegurando otorgar a sus pacientes atención de calidad, vinculada
con los valores.18
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METODOLOGÍA.
El presente caso clínico se realizó en el hospital centro médico Dr. Gilberto Gómez
Maza de Tuxtla Gutiérrez Chiapas, al paciente con iníciales R.F.G.G. De sexo masculino
de 31años de edad, en etapa adulta temprana con número de expediente clínico 25056-2010.Ingreso al servicio de urgencias el día 30 de marzo a las 19:30 horas, con el
diagnostico de síndrome doloroso abdominal. De acuerdo a los resultados obtenidos de
los estudios realizados se clasifica en apendicitis fase: II, supurativa, aparecen erosiones
de mucosa y exudados que provocan acumulación de fibrina en la serosa del apéndice
cecal.
El tratamiento es quirúrgico, el día 31 de marzo a las 12:30 am. Se realizó la
cirugía de apendicetomía convencional con una incisión de Mc Burney. Este mismo día en
el transcurso de la tarde se inició con la valoración subjetiva y objetiva con base a las 14
necesidades de Virginia Henderson y exploración física en forma cefalocaudal, tomando
en cuenta los cinco métodos, (inspección, palpación, percusión, auscultación y medición).
Posterior mente se aplicó el proceso enfermero con respecto al estado de salud del
paciente. Que requiere la realización de cinco etapas: valoración, diagnostico,
planificación, ejecución, evaluación.
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Historia clínica.
Ficha de identificación
Fecha: 31-Marzo-2015
Nombre: R. F.G. G. Edad: 31 años. Sexo: Masculino.
Peso: 104kg. Talla: 1.74cm. Religión: Cristiana
Escolaridad: preparatoria terminada.
Ocupación: Maestro de artes marciales. Estado civil: casado.
Fecha de nacimiento: 23-01-1984. Nivel socio económico: Medio.
Fecha de ingreso: 30-03-2015. Hora: 19:30.
Procedencia: Tuxtla Gutiérrez Chiapas. Fuente de información: directo e indirecto.
Diagnostico Medico: Apendicitis aguda.
Signos vitales: T/A=120/80, FC=80, FR=20, TEMPERATURA=37°C.
1.- Antecedentes personales no patológicos.
El usuario consume alimentos 3 veces al día, refiere haber consumido alimentos
por última vez en la hora del desayuno durante el resto del día solo ingirió agua. Niega
toxicomanías tabaquismo, alcohol. Habita en casa propia techo y paredes construida
materiales duraderos piso rustico con tres cuartos, cuenta con electricidad, drenaje vive
con su esposa y su hijo de 2 años y medio. Extra domiciliario cuenta con alumbrado
público, alcantarillado, con la ubicación para la basura.
Trabaja en Gym Export Tuxtla es maestro de artes marciales de lunes a viernes,
de 9:00am. a 2:00pm. y de 4:00pm. a 10:00pm. Descansa sábados y domingos en sus
tiempos libres acude al cine, hace ejercicio, realiza baño 3 veces al día, cambia de ropa 3
veces al día, duerme 6 horas diarias. Acude al médico solo si se siente mal.
2.- Antecedentes personales patológicos.
Refiere tener el esquema de vacunación completo en el año 2002. Fue
hospitalizado en el hospital IMSS, 5 de mayo por presentar traumatismo de rodilla
derecha le realizaron una cx. De Artroscopia, el 06-10-2010 es hospitalizado en el hospital
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general regional Dr. Rafael Pascasio Gamboa. Por presentar dolor esporádico moderado
e intenso en rodilla izquierda le realizaron Artroscopia en rodilla izquierda (limpieza
articular y remodelación meniscal). Niega toxicomanías, tabaquismo, alcohol, alergias,
transfusiones de hemoderivados.
3.- Antecedentes heredo familiares.
Actualmente vive con su esposa y su hijo de 2 años y medio aparente mente
sanos, desempeña el rol de jefe de familia dice ser diabético desconoce la fecha de inicio
lo controla con Metformina, desde hace 6 meces dejo el tratamiento.
Informa que su mama aún vive, padece de DM2 mantiene controlado con
Metformina y Glibenclamida, su papa se encuentra vivo sufre de hipertensión arterial lo
mantiene controlado con metoprolol. Refiere tener un hermano, y 2 medios hermanos
hijos del mismo padre aparentemente sanos.
Abuelo materno falleció por presentar neumonía
Abuela paterna padece de DM2, HTA ingiere Glibenclamida, Metformina,
Metoprolol.
Abuelo paterno fallecido por complicación de DM2.
4.- Padecimiento actual.
Refiere inicio de sintomatología el día 30 de Marzo del 20015 a las 12:00 con doloren fosa iliaca derecha tipo cólico acudió a consulta a un consultorio particular le solicitaron
un ultrasonido, reporta proceso inflamatorio apendicular por lo que acude al servicio de
urgencias a las 19:30, se le solicita exámenes de laboratorio: Bh, Qs, Es, Tp, TPT, Grupo
sanguíneo y Rh, se le solicita Psa, rayos x de Pie y decúbito. I.C. Cirugía general.
Se inicia con hidratación parenteral con solución fisiológica y se administra una
dosis de omeprazol de 40mg, sin tratamiento de analgésicos y antibióticos.
En los resultados de laboratorio en Biometría hemática solo refiere cifras elevadas
de leucocitos de 11960 tomando como referencia el valor normal de 4500-11000, clínica y
radiológicamente compatible con cuadro apendicular se propone tratamiento quirúrgico de
apendicetomía mismo que acepta el familiar y paciente con conocimiento de los riesgos y
posibles complicaciones como infección de herida, sangrado, fistula intestinal, absceso,
sepsis, defunción.
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Se inicia con administración de antibióticos, posterior pasa a quirófano para
realizarle cirugía de apendicetomía.
Exploración física.
Se encuentra consiente orientado en tiempo y espacio, a febril, hidratado conbuena coloración de tegumentos, Cabeza: normo céfalo, cabello natural negro rizado
corto sin presencia de caspa, sus cejas son pobladas negras y simétricas, sus pestañas
son semialargadas, ojos de color café, simétricos, pupilas con respuesta a estimulo
luminoso, narinas húmedas, permeables, cavidad oral integra, mucosa oral hidratada,
área peri bucal sin presencia de resequedad.
Cuello cilíndrico sin presencia de adenomegalias.
Tórax simétrico, campos pulmonares ventilados, ruidos cardiacos de buen tono e
intensidad, signos vitales: FR= 18x’ FC=76x’ T/A=110/76 TC= 36.5ºC. Glicemia capilar de
107mg/dl.
Miembros superiores simétricos con uñas cortas con llenado capilar de 2
segundos,
Abdomen semigloboso con perístasis disminuido blando depresible doloroso a la
palpación media, con los signos de McBurney, psoas, Von Blumberg, rovsing, positivos.
Genitales normales de acuerdo a la edad y sexo.
Miembros inferiores simétricos sin presencia de edema con llenado de 2 segundos
uñas cortas.
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VALORACIÓN DE NECESIDADES HUMANAS.
1.- Necesidad de oxigenación.
Subjetivo:
Refiere no presentar disnea, no fuma, no manifiesta tos, no siente dolor al realizar
esfuerzos respiratorios.
Objetivo:
Presenta buena coloración e hidratación de tegumentos, conjuntivas hidratadas,
pupilas isocóricas y narinas húmedas, permeables, Cuello cilíndrico, sin presencia de
adenomegalias.
Tórax simétrico, campos pulmonares bien ventilados con adecuados movimientos
de amplexión y amplexación, sin presencia de estertores, ruidos cardiacos de buen tono eintensidad, frecuencia cardiaca con ritmo normal, sin presencia de soplos audibles.
Signos vitales: FC=76x’ T/A=110/76, tomada en brazo izquierdo, TC: 36.5ºC.
FR: 18 x´. Glicemia capilar de 107mg/dl. Los signos vitales fueron tomados al
paciente que se encuentra en reposo, con uñas cortas y llenado capilar de 2 segundos.
Grado de dependencia:
El paciente es independiente, no necesita oxigeno suplementario.
2.- Necesidades de nutrición e hidratación.
Subjetivo:
Menciona realizar sus tres comidas al día, influye su estado de ánimo para su
alimentación, ingiere alimentos de manera regular en cantidad y calidad de acuerdo a su
economía ejemplos: frutas, verduras, hiervas, fríjol, arroz, a veces carnes rojas o blancas,
huevo, incluye también para su alimentación agua, refrescos naturales no consume
refresco embotellados, ingiere alimentos junto con su esposa y su hijo, la hora de su
desayuno es a las 7:30am, la comida a las 15:00 pm y la cena a las 22:30pm. Consumedos litros de agua en el día, no tiene problemas para masticar y deglutir sus alimentos.
A partir de las 24horas después de la cirugía inicia tolerando líquidos.
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Objetivo:
A la inspección y la palpación se observa peso de 104 kg. Y mide l.74 mts,
dentadura completa, cavidad oral integra, mucosa hidratada, área peri bucal sin presencia
de resequedad.
Lengua normal, hidratada, encías de color Rosa coral con textura firme y resistente
al movimiento, saliva acuosa, transparente. La piel se encuentra lisa elástica e hidratada,
abdomen suave con presencia de motilidad gastrointestinal, tolera la dieta líquida.
Grado de independencia:
El paciente es independiente, se alimenta sanamente de acuerdo al platillo del
buen comer. Al inicio de la dieta líquida no presenta dolor ni nauseas refiere tener
hambre.
3.-Necesidad de eliminación.
Subjetivo:
Refiere defecar de dos a tres veces al día sin presencia de dolor las heces son de
color café, menciona que miccióna de tres a cuatro veces al día la orina es de color
amarillo claro, durante su estancia en el hospital no tiene problemas para realizar estas
necesidades.
Objetivo:
La sudoración es normal sin presencia de olor, a la inspección, se observa la
herida quirúrgica en fosa iliaca derecha, limpia con bordes bien afrontados, sin datos de
sangrado ni infección, no cuenta con estomas. La orina es de color amarillo, con una
frecuencia de 3 a 4 veces sin presencia de dolor, durante las 24 horas no ha defecado. Se
maneja con hidratación parenteral con vía venosa periférica.
Grado de dependencia:
El paciente es independiente, controla bien los esfínteres, no tiene problema con
ello, no hay necesidad de colocación de sonda.
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Terapia intravenosa.
Prescripción médi
