Caso Clinico Camila Gonzalez

CASO CLÍNICOINTERNADO CLÍNICO

PEDIÁTRICOInterna Nutrición

Camila González Saa

  Nutricionista Guía: Nta. Loreto Neira Matamala

Nutricionista Supervisora: Nta. Claudia Porras A

04/Junio/2012, Viña de Mar

Objetivos

Objetivo General Realizar una investigación de la situación clínica del

paciente pediátrico elegido para posteriormente evaluarlo con un enfoque alimentario - nutricional.

 Objetivos Específicos

Realizar un completo diagnóstico clínico. Analizar anamnesis próxima y remota del paciente Realizar y analizar anamnesis alimentaria-nutricional Realizar una evaluación del estado nutricional Realizar un diagnóstico nutricional integrado y

prescripción alimentaria Analizar la evolución del Paciente

Datos Generales del Paciente

Iniciales de Paciente: B.H.S.B Fecha de Nacimiento:

23/Septiembre/2005 Rut: 21.953.721-2

Edad: 6 Años 8 meses Sexo: Femenino

Fecha de Ingreso al Sanatorio: 04/Junio/2010

Diagnóstico Clínico

Genopatía Cromosómica Estructural

Duplicación segmento p21p22 en cromosoma 2

Macrocefalia con Atrofia Cerebral

Retardo del Desarrollo Psicomotor 2° a Genopatía

Sindactilia bilateral en manos operada

Constipación Crónica

Hipoacusia leve

Síndrome Bronquial Obstructivo Recurrente bilateral

Anamnesis Próxima

Fecha Antecedentes14/Marzo/2011 Resfrío09/Abril/2011 Gastroenteritis Viral10/Mayo/2011 Virosis Respiratoria Alta06/Junio/2011 Faringitis

29/Junio/2011Evaluación por pigmentación de piel amarilla con resultados de pruebas hepáticas Normales.

24/Septiembre/2011 Virosis Respiratoria Alta27/Septiembre/2011 Faringoamigdalitis aguda

24/Octubre/2011 Faringitis10/Noviembre/2011 Conjuntivitis02/Diciembre/2011 Interconsulta con Teletón12/Diciembre/2011 Hipoglicemia16/Diciembre/2011 Visita de Equipo19/Diciembre/2011 Control Hipoglicemia con resultados Normales

30/Marzo/2012 Virosis Respiratoria Alta

Evolución Clínica Último Año (14 Marzo 2011 – 30 Marzo 2012)

Anamnesis Remota

Antecedentes de Ingreso

• Derivada hacia Conin Temuco

Hospital Hernán Henríquez Aravena (Temuco)

• Ingresa 14/Julio/2006 (Edad: 10 meses)• Asiste también a COANIL

CONIN Temuco

• Ingresa 04/Junio/2010 ( Edad: 4 años 9 meses)• Buen Examen Físico

Sanatorio Marítimo

Anamnesis Remota

Antecedentes Perinatales Fecha de Nacimiento: 23/Septiembre/2005 Semanas de Gestación: 39 Semanas, RNTPEG. Parto: Espontáneo Peso: 2660 gr Talla: 43 cm CC: 34,5 cm APGAR: 9 al minuto 1 y 10 a los 5 min. Antecedentes de hipoglicemia asintomática en

el periodo neonatal.

Anamnesis Remota

Antecedentes Familiares Madre multípara (8 hijos) de 42 años al

nacimiento de la paciente (actualmente 49 años) con antecedentes de Labio

Leporino Operado.

Antecedentes Quirúrgicos Julio 2008 Operación Sindactilia Bilateral

Anamnesis Remota

Medicamento Posología Vía de Administración Horario

Lactulosa 5 ml Oral 07.00 y 19.00 hrs

Polietilenglicol 3350 1 cdta. Oral 09.00

Clotrimazol 1 Aplicación Tópica 09.00 y 18.00

Idon 15 Gotas Oral S.O.S Vómito

Atropina Oftálmica 1% 2 Gotas Sublingual 09.00 hrs.

Lactulosa Polietilenglicol 3350 Clotrimazol

Idon Atropina Oftálmica 1%

Tratamiento Farmacológico Actual

Anamnesis Remota

↓ Creatinina Disminución Catabolismo proteico o problema renal, etc. ↓ Calcio Alteraciones metabólicas e Hipocalcemia (Raquitismo)

Resultados Alterados pero No son representativos en la actualidad. Actualmente se pueden haber normalizado los niveles.

Exámenes de Laboratorio

Bioquímica Resultados (08-06-11)

Glucosa Basal 80 mg/dL Uremia 27 mg/dL Creatinina 0,3 mg/dL ↓ Ref.: 0,6 - 1Calcio 9,1 mg/dL ↓ Ref.: 9,4 – 10,8Fósforo 5,2 mg/dL

Perfil Bioquímico

Anamnesis Social

Procedencia: CONIN Temuco Apadrinamiento Afectivo: Si

Nombre Padrino: Ignacio Salinas Nombre Madrina: Loreto Olivares Sale todos los fines de semana, festivos y otras

ocasiones Pieza acondicionada para ella en casa de Padrinos

Escolarizada Escuela Sanatorio Marítimo San Juan de Dios

(Jornada Mañana) Jardín Externo “El Rincón de los Peques”

(Jornada Tarde)

Anamnesis Alimentaria NutricionalEvolución Prescripción Alimentaria

Evaluación al Ingreso 04/Junio/2010• Buena Tolerancia a Papilla Espesa y Semiespesa/ No tolera alimentos

enteros• Régimen Papilla Común

09/Junio/2010• Régimen Papilla Común : 250 cc x 2 al Almuerzo y Cena• Postre 100 cc x 2 al Almuerzo y Cena

• Hidratación: Jalea 100 cc x3 al Almuerzo, Colación (15.00 hrs) y Cena

• Fórmula Láctea: Leche Semidescremada 10% + Maicena 4% + Azúcar 3% • Volumen: 250 cc x 3 (06.00 – 09.30 – 21.00 hrs)

13/Octubre/2010• Régimen Papilla Común por boca al almuerzo y cena• Fórmula Láctea: Leche Entera 10% + Nesquik 5%• Volúmenes: 250cc x 2 (7.00 – 21.00 hrs.) • 200 cc x 1 (10.00 hrs.)

• Hidratación: Compota 200ccx2 al Almuerzo y Cena

12/Diciembre/2011• Cambio de horario de Colación 10 am a 9 am por

hipoglicemia.28/Febrero/2012• Régimen Papilla Común al almuerzo y cena (780 g/día)• Fórmula Láctea: Leche Entera 10% + Nesquik 5%• Volúmenes: 250cc x 2 (7.00 – 21.00 hrs.) + 150 cc x 1 (9.00

hrs.)• Hidratación: Compota 200 cc x2 al Almuerzo y Cena28/Mayo/2012• Régimen Papilla Común al almuerzo y cena (780 g/día)• Fórmula Láctea: Leche Semidescremada 10% + Nesquik

5%• Volúmenes: 250cc x 2 (7.00 – 21.00 hrs.) + 150 cc x 1 (9.00

hrs.)• Hidratación:

• Compota 200 cc x2 al Almuerzo y Cena

Anamnesis Alimentaria NutricionalEvolución Prescripción Alimentaria

Anamnesis Alimentaria Nutricional

Día Peso Inicial (g) Peso Final (g) Diferencia (g) % Ingesta

07/Mayo/2012 377 20 357 92,77

08/Mayo/2012 396 34 362 88,5

09/Mayo/2012 380 18 362 93,92

16/Mayo/2012 395 26 369 91,19

24/Mayo/2012 386 15 371 94,7

29/Mayo/2012 378 37 341 90,2

30/Mayo/2012 372 40 332 89,2

Anamnesis Alimentaria

Control de Ingesta

Promedio de Ingesta = 91,45%

Evaluación Nutricional

Peso: 17.200 kg. Talla: 1.02 mt (102 cm) Edad: 6 años 8 meses IMC: 16,53 kg/mt2

CC: 58 cm

PC OMS Life Expentancy (Grupo 3)

Peso/Talla: >p90Peso/Edad: >p50 <p90Talla/Edad: >p10 <p50

IMC/Talla: >p25 <p85Talla/Edad: <p5

Talla /edad : p50IMC/Edad: >p50 <p90

Peso / Edad: > p50 <p90

Antecedentes Antropométricos

Evaluación Nutricional

Diagnóstico Nutricional Integrado

Tablas PC: Escolar sexo femenino con estado nutricional de sobrepeso, asociado a una distribución desequilibrada del peso producto de la macrocefalia, y talla normal para edad.

Tablas Life Expectancy: Escolar sexo femenino con estado nutricional eutrófico y talla normal para la edad, con distribución desequilibrada del peso producto de la macrocefalia.

Tablas OMS: Escolar sexo femenino con estado nutricional eutrófico y talla baja para la edad, con distribución desequilibrada del peso producto de la macrocefalia.

Estimación de Requerimientos

Gasto Energético Basal (GEB): Fórmula Schofield (3-10 años) GEB: (16,97*17,2 + (161,8*1,02) + 371,2= 828,12 Kcal

Gasto Energético Total (GET): Fórmula Kennedy – Krieguer GET = (GEB * Tono * Actividad) + Energía de Crecimiento GET: (828,12 *1,1(Hipertonía)*1,2) + 25% = 1366 Kcal/Día

Requerimiento Hídrico 1000ml + 50ml/Kg por sobre 10 KG Total: 1360 ml/ día

Distribución de Molécula Calórica

DMC % Kcal/día gr/día gr/P/kg/díaProteínas 10% 137 34 2,0

Lípidos 30% 410 46

Carbohidratos 60% 820 205

Estimación de Requerimientos

Prescripción Alimentaria Institución

Fórmula Láctea Leche Entera 10% + Nesquik 5% Volumen Total: 650 cc/día Horarios: 250 cc x 2 07.00 hrs. – 21.00 hrs. / 150 cc x 1 09.00 hrs.

Alimentación No Láctea

Hidratación Compota 200 gr x 2 veces/día (Almuerzo y Cena) Postre

Régimen Papilla ComúnEntrada 240 g/día

120 g A 120 g C

Plato de Fondo 780 g/día

390 g A 390 g C

Postre (Compota) 400 g/día

200 g A 200 g C

Adecuación Alimentación Actual

AlimentoVolumen

ConcentraciónMacronutrientes

(cc/gr) Kcal. Prot. (g) Lip. (g) CHO (g)

Nesquik 650 5% 129,025 0 0,003 32,3Leche entera 650 10% 303,55 20,02 13,845 24,635Compota 400 278 0,4 0,8 70,2Régimen Papilla Común 780 1101,36 53,04 28,86 161,7

Aporte 1811,935 73,46 43,508 288,835Requerimientos 1366 34 46 205% Adecuación 133% 216% 95% 141%

Aporte Minuta Institución 450 Kcal sobre el RequerimientoAporte Proteínas sobrepasa el 200% Referencia Teórica (100

– 150 g Carne)En la práctica el aporte es menor (30 – 50 g Carne) Menor

aporte proteínas.

Ejemplo Minuta de Institución

Día Servicio Preparación

Día 1

AlmuerzoEntrada Ensalada de Lechuga y Tomate

Plato de Fondo Porotos c/ tallarinesPostre Compota de Manzana

CenaEntrada Sopa de Fideos Cabellos

Plato de Fondo CharquicánPostre Leche Asada

Día 2

AlmuerzoEntrada Sopa de letras

Plato de Fondo Pollo al jugo con arrozPostre Sémola con leche

CenaEntrada Sopa de sémola

Plato de Fondo Fideos con salsa de carnePostre Compota de pera

Porcentaje de Adecuación Minuta Institución

Servicio Preparación Kcal Prot H. de C. Lip

Día 1

Almuerzo

Entrada Ensalada de Lechuga y Tomate 47,3 1,2 4,3 3,3Plato de Fondo Porotos c/ tallarines 395,9 20,2 68,6 4,8

Postre Compota de Manzana 138,6 0,2 35,1 0,4

Cena

Entrada Sopa de Fideos Cabellos 106,1 2,4 16,8 3,5

Plato de Fondo Charquicán 286,4 24,7 35,9 6,0

Postre Leche Asada 225,4 9,8 28,4 8,1

Fórmula Leche Entera 10% + Nesquik 5% 521,6 19,2 66,9 19,7Total 1721,2 77,7 256,0 45,7

Requerimiento 1366 34 205 46Adecuación 126% 229% 125% 99%

Adecuación de Prescripción Alimentaria

Fórmula Láctea Leche Semidescremada 10% + Nesquik 5% Volumen Total: 650 cc/día Horarios: 250 cc x 2 07.00 hrs. – 21.00 hrs. / 150 cc x 1 09.00 hrs.

Alimentación No Láctea

Hidratación Compota 200 gr x 2 veces/día (Almuerzo y Cena) Postre

Agua 50 cc 11.00 – 16.00 – 19.00 hrs. en Mamadera

Régimen Papilla ComúnEnsalada 240 g/día

120 g A 120 g C

Plato de Fondo 700 g/día

350 g A 350 g C

Postre (Compota) 400 g/día

200 g A 200 g C

Intervención Nutricional

Minuta

Ensalad

a (240 g/d)

• Almuerz

o (120 g)•

Ensalada de

Lechuga, Tomate y Pepino•

Cena

(120 g)•

Ensalada de

Betarraga,

Zanahoria

y Acelga.

Plato

de Fondo

(700

g/d)

•Almuerz

o (350 g) •

Papilla de Pollo con Fideos y Verduras•Cen

a (350 g)•

Papilla de Carn

e con

Arroz y

Verduras

Postre(40

0 g/d)

•Almuerz

o (200 g)

•Compota de Manzana

• Cen

a (200 g)

•Compota de Pera

Cálculo de Ingredientes

Preparación g Kcal Prot CHO Fibra Lip. Vit. C Ca Fe Mg P K Na Zn g g g g mg. mg. mg. mg. mg. mg. mg. mg.

Almuerzo

Ensalada de Lechuga, Tomate y Pepino 120 63,65 1,16 3,86 1,56 5,24 13,05 22,20 0,41 14,20 26,20 261,00 86,70 0,20

Papilla de Pollo con Verduras 342 269,62 12,96 37,16 6,57 8,34 23,10 71,90 2,56 101,70 172,10 1011,90 496,20 1,51

Compota de Manzana 150 88,50 0,60 22,65 5,70 0,60 6,00 16,50 0,38 9,00 16,50 187,50 0,00 0,18

Cena

Papilla de Carne con Verduras 120 79,95 1,84 7,88 3,17 5,09 22,05 78,50 2,25 62,10 47,90 542,50 231,60 0,35

Papilla de Fideos con Salsa de Carne 315 358,92 13,83 59,97 6,36 7,66 32,24 74,20 3,48 87,40 196,95 1025,65 272,35 1,30

Compota de Pera 150 88,50 0,30 22,80 3,60 0,60 8,55 10,50 0,27 7,50 10,50 171,00 0,00 0,06

Fórmula Leche Semidescremada + Nesquik 97,5 432,58 20,02 56,91 0,00 13,85 0 676,65 1,53 0 573,95 958,75 308,43 1,63

Total 1381,7 50,71 211,23 26,96 41,37 104,99 950,45 10,87 281,90 1044,1 4158,3 1395,3 5,23Requerimientos 1366 34 205 15 46 25 800 10 130 500 3800 1200 5

% Adecuación101% 149% 103% 180% 90% 420% 119% 109% 217% 209% 109% 116% 105%

Propuesta Alimentaria con Reg. Común de Institución

Ensalad

a (240 g/d)

• Almuerz

o (120 g)•

Ensalada de

Lechuga, Tomate y Pepino•

Cena

(120 g)•

Ensalada de

Betarraga,

Zanahoria

y Acelga.

Plato

de Fondo

(700

g/d)

•Almuerz

o (350 g) •

Papilla de Tortilla de Verduras

c/ Carn

e Molida y Papa•Cen

a (350 g)•

Papilla de Fideos

con Salsa de Carn

e

Postre(40

0 g/d)

•Almuerz

o (200 g)

•Compota de Pera

• Cen

a (200 g)

•Compota de Manzana

Cálculo de Ingredientes

Preparación g Kcal Prot CHO Fibra Lip. Vit. C Ca Fe Mg P K Na Zn

g g g g mg. mg. mg. mg. mg. mg. mg. mg.

Almuerzo

Ensalada de Lechuga, Tomate y Pepino 120 63,65 1,16 3,86 1,56 5,24 13,05 22,20 0,42 14,20 26,20 261,00 86,70 0,19

Papilla de Tortilla de verduras c/ carne molida

y papa375 282,62 16,33 37,86 7,33 8,86 87,19 138,61 3,80 118,13 221,91 1336,27 451,17 1,31

Compota de Pera 150 88,50 0,60 22,65 5,70 0,60 6,00 16,50 0,38 9,00 16,50 187,50 0,00 0,18

Cena

Ensalada de Betarraga, Zanahoria y Acelga 120 79,95 1,84 7,88 3,17 5,09 22,05 78,50 2,25 62,10 47,90 542,50 231,60 0,35

Papilla de Fideos con Salsa de Carne 242 408,83 21,49 63,46 6,58 7,91 22,31 63,42 2,58 139,70 331,06 853,62 289,34 2,17

Compota de Manzana 150 88,50 0,30 22,80 3,60 0,60 8,55 10,50 0,27 7,50 10,50 171,00 0,00 0,06

Fórmula Leche Semidescremada + Nesquik 97,5 432,58 20,02 56,91 0,00 13,85 0 676,65 1,53 0 573,95 958,75 308,43 1,63

Total 1444,62 61,74 215,42 27,95 42,13 159,15 1006,38 11,22 350,63 1228,02 4310,64 1367,23 5,88Requerimientos 1366 34 205 15 46 25 800 10 130 500 3800 1200 5

% Adecuación 106% 182% 105% 186% 92% 637% 126% 112% 270% 246% 113% 114% 118%

Comparación Dieta Actual y Adecuada

AlimentaciónDiferencia % DiferenciaActual Adecuada

Kcal 1811,935 1382 429,935 131,11%Proteínas (g) 73,46 52,3 22,76 144,89%

Lípidos (g) 43,508 41,33 2,148 105,19%

CHO (g) 288,835 207,5 77,625 136,75%

A pesar de un alto aporte de Kcal de la alimentación actual, una ↓ de ellas podría provocar una ↓ Peso Impacto Negativo en Salud

Aporte excesivo de proteínas es sólo TEÓRICO, debido a que en la práctica el aporte es menor Poca cantidad de carne en preparaciones (Junaeb)

Se recomienda seguir con el régimen común actual ya que presenta buena aceptación por parte de la paciente y la mantiene en un buen estado nutricional.

Evolución Del Paciente

Evolución Clínica

La paciente ha evolucionado en el uso de Órtesis Talón Pie (OTP) 24 hrs a uso Nocturno. Sigue con Insertos en pie durante el día

Estabilidad y Facilita Bipedestación

Evolución en marcha Gateo Independiente Marcha Guiada con Adulto

Carrito para potenciar marcha independiente

Evolución Nutricional

Fecha Peso Talla IMC (kg/mt2)02/06/10 12,3 90,5 13,6318/06/10 12,3 90,5 13,6203/09/10 14,4 93 16,6528/11/10 14,3 93 16,6505/04/11 13,9 96 15,0817/04/11 14,4 97 15,3014/05/11 14,2 98 14,7905/06/11 15,1 98,5 15,5608/07/11 15,0 98,5 15,4607/08/11 15,8 94,5 17,69 *01/10/11 15,0 - -23/10/11 15,8 98 16,4505/11/11 15,8 - -07/12/11 15,8 102 15,1907/04/12 17,2 100 17,228/05/12 17,2 102 16,53

Evolución NutricionalEvolución Peso

02/0

6/20

10

31/0

7/20

10

28/0

9/20

10

26/1

1/20

10

24/0

1/20

11

24/0

3/20

11

22/0

5/20

11

20/0

7/20

11

17/0

9/20

11

15/1

1/20

11

13/0

1/20

12

12/0

3/20

120

5

10

15

20

12.3

14.4

14.3 13.9

14.4

14.2

15.11515.815

15.815.8

17.2

Peso (kg)

Peso (kg)

Fecha

Kg

.

Evolución NutricionalEvolución Talla

02/0

6/20

10

05/0

8/20

10

08/1

0/20

10

11/1

2/20

10

13/0

2/20

11

18/0

4/20

11

21/0

6/20

11

24/0

8/20

11

27/1

0/20

11

30/1

2/20

11

03/0

3/20

12

06/0

5/20

1280

85

90

95

100

105

90.593

93 9697

9898.5

98.5

94.5

98

102100

102

Talla (cm)

Talla (cm)

Fecha

Cm

Evolución NutricionalEvolución IMC

02/0

6/20

10

07/0

8/20

10

12/1

0/20

10

17/1

2/20

10

21/0

2/20

11

28/0

4/20

11

03/0

7/20

11

07/0

9/20

11

12/1

1/20

11

17/0

1/20

12

23/0

3/20

120

5

10

15

20

13.63

13.6216.65

16.6515.08

15.3

14.79

15.5615.46

17.6916.45

15.1917.2

IMC (kg/mt2)

IMC (kg/mt2)

Fecha

IMC

(kg

/mt2

)

Evolución Alimentaria Intervención Nutricional Cambio de la consistencia de la comida

Trabajo en Conjunto con Equipo de Rehabilitación Reunión Técnica con equipo de profesionales

Inicio del Proceso

Plan de Inicio: Pequeñas cantidades de comida con nueva consistencia evaluando la tolerancia.

Es capaz de alimentarse de forma autónoma Bajo supervisión Ayudar cuando sea necesario

Papilla

Molido c/

Tenedor

Proceso a Largo Plazo

Evolución Según Dietoterapia Aplicada

No es posible analizar cambio de consistencia, por tanto solo se puede evaluar dietoterapia actual.

Buena Adherencia al Plan de Alimentación Actual Planificado por Nta. de la institución

Estabilidad en resultados de Exámenes de Laboratorio Nuevo examen de Perfil Bioquímico

Creatinina y Calcio

Pauta de Alta Paciente con régimen común, sin restricciones de alimentos Controlar consumo de azúcares y limitar preparaciones en

base a frituras Consistencia Comida: Papilla espesa o semiespesa y

Ensalada tipo papilla. No tolera alimentos enteros.

Entrega alimentación Papilla Cuchara de té Fórmula y Agua Mamadera

Respetar Horarios7.00

• Desayuno• 250 cc

Fórmula

9.00

• Colación• 150 cc

Fórmula

12.00

• Almuerzo• Ensalada• Papilla• Postre

17.00

• Cena• Ensalada• Papilla• Postre

21.00

• Colación Nocturna

• 250 cc Fórmula

Pauta de Alta

•120 g 2 v/día•A - C

Ensalada

•350 g 2 v/día•A-C

Papilla

•200 g 2 v/día •A - C

Compota

• 650 cc

Agua

Fórmula Láctea

Régimen Papilla

Fórmula (650 cc total/día) Leche Semidescremada 10% +

Nesquik 5%

Prescripción Alimentaria

Preparación Fórmula

HidrataciónAgua (50 cc)

11.00

16.00

19.00

Conclusión A simple vista no es un caso complicado, pero es un caso que

tiene potencial para poder desarrollarse. Se pueden hacer modificaciones e intervenciones alimentario-nutricionales para lograr un cambio positivo a futuro en beneficio de la salud y el

bienestar de la paciente.

Se espera que la institución siga con lo planificado actualmente para que la paciente tenga una buena evolución.

Se está a la espera de que se realice la reunión del equipo para iniciar con el proceso de cambio de consistencia.

Aunque no pueda ser testigo de aquel cambio, pude dar el primer paso para lograr un avance importante.

Opinión Personal

Hoy en día la paciente es una niña que requiere estar siempre en un ambiente rico en

estímulos, por lo que se debe aprovechar al máximo el tiempo que ella se encuentra en

condiciones de recibir estimulación. Ya que si esta paciente recibe la estimulación necesaria

puede llegar a lograr grandes cosas.

Cada pequeño paso que de es un gran logro para ella.