Caso Clinico Atonia

8/14/2019 Caso Clinico Atonia

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CASO CLNICOHEMORRAGIAOBSTETRICA

R1GO Lorena Orozco Martnez


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06-Julio-2013

PDAM, 29 aos

AHF: Negados

APNP:Originaria de Xococtla,Morelos,

escolaridad bachillerato, union libre, ama decasa, catlica, toxicomanas negadas,zoonosis (-)


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APP

Grupo y Rh:O+,

Alergicos: Negados

Quirurgicos: Hernioplastia Inguinal izquierdahace 14 aos

Transfusionales: negados

Traumaticos:negados Enf.Cronicas:negados


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AGO:

Menarca 15aos

Ritmo 30x3

IVSA:21 aos

PS:1 pareja

MPF: No utilizaba

DOC:Hace 1 ao, resultadonormal

FUM:Octubre 2012

Gestas: 3, Cesrea 3

1. Gesta 1: Cesrea por DCP,hace 7 aos, peso:3400gr,40SDG.

2. Gesta 2:Cesarea por DCP,hace 2 aos, peso:3700gr,40SDG

3. Gesta 3:Cesarea iterativa,6.07.13, peso 3,400gr.

CONTROL PRENATAL

Regular, 10 consultas.

IVU durante el 2dotrimestre Tx conAmpicilina.

Ingesta regular dehematnicos


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Ingreso 6-Julio-2013HGZ#5 Zacatepec

Paciente acude por presentar dolor abdominal detipo clico, de presentacin irregular, cada 2 3horas, asociado a nausea.

DX DE INGRESO:

Cesarea Iterativa + TDP Fase Latente / Dolor enhisterorrafia

Se decide interrupcin del embarazo vaabdominal.


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Laboratorios de ingresoZacatepec

Hb: 11.6 g/dl

Hto 36.2 %

Leucos: 3.18 103/ml

Plaquetas:280.000 103/ml

TP: 13 seg

TPT 18.1 seg


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Pasa a cesrea donde presenta atonauterina con manejo siguiente:

1. Oxitocina 40U IV

2. Ergonovina 1 amp

3. Gluconato de Calcio 1gr

4. Hielo local

5. Misoprostol 600mg Va Rectal

40 mins

- SE DECIDE HISTERECTOMIA SUBTOTAL, DONDE SE REALIZASALPINGO OFORECTOMIA IZQUIERDA + LIGADURA DE HIPOGASTRICAS- PENROSE A NIVEL DE HISTERORRAFIA- SANGRADO TOTAL: 4850cc


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ACOG PRACTICE BULLETINE, Postpartum Hemorrhage, Number 76,October 2006


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Sangrado 4850ccTransfusin de 10PG + 5PFC

Aminas a dosis respuesta

Apoyo ventilatorio mecnico


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GRADO DE CHOQUE


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Puerperio Quirurgico Patolgico

PO Histerectomia Subtotal secundaria ahemorragia obstetrica por Atonia Uterina

Choque hemorragico Grado IV

Hemoperitoneo con sangrado transquirurgicode 4.850 lt

PO Ligadura de Arterias Hipogastricas

Diagnsticos de Ingreso a Terapia:


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Ingresa sin TA, se indicacarga de Cristaloide

Norepinefrina a dosis

respuesta Cateter subclavio

izquierdo

TA: 139/85

FC:100

Uresis 950ml /2hrs

Dxtx: 134mg/dl

Penrose: 50cc hematicofranco


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Aaden a manejo

Vitamina K

Cruce de 3PG y 3 PFC

De ser necesario Factor VII


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1:00HRS VALORACION GYO

Penrose: 50cc

Sin prdidas TV

Gasto urinario: 800cc A: Hemodinamicamente estable en primeras 2

horas post quirurgicas, ya transfundida

Valorar CID


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3:30 hrs

Hb 8.8 g/dl

Hto 26.3 %

Leucos 8,200 103/ml

Plaquetas 79.900 103/ml

TP: 24 seg

TPT: 32.7 seg

Na: 147 meq/L K: 2.1meq/L

Glucosa: 111mg/dl

Cr: 0.3 mg/dl

Urea: 10 mg/dl

BT: 1.1 mg/dl

BD: 0.4 mg/dl

BI: 0.7 mg/dl

TGO: 11UI/L

TGP: 10 UI/L


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VALORACIN GYO 5:00HRS

Inestable hemodinamicamente, con tendenciaa la hipotensin.

Se suspende norepinefrina por taquicardia.

Penrose: 40cc

Se solicita vaciar y cuantificar 1 hora posterior


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VALORACIN GYO 5:30

Persiste gasto por penrose, hematico

No hay estabilizacin de TA

Se valora reintervencin con probableempaquetamiento

Quirofano ocupado

Se da aviso a equipo de respuesta inmediata


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NOTA UCI 6:00

Continua sangrado por penrose Labilidad hemodinmica

TA dependiente de norepinefrina, la cual no tolera

por taquicardia (FC l45 Persistencia de hipotensin con cifras tensionales de

87/54, 73/49, Ultima no se ausculta.

Sangrado por penrose durante el turno de 200cc


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VALORACION GYO 6:10HRS

Inestabilidad hemodinamica

TA: 80/50

Penrose continua con gasto: 200cc Se programa para Lape y probable

empaquetamiento, valorando riesgo beneficio, se informa a familiar y se firmanconsentimientos.

Penrose: 340cc Total


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VALORACIN GYO 7:15 HRS

TA: 0

Penrose: 80cc

Pasa a LAPE

Valoracin Anestesiologia

Riesgo Quirurgico: ASA IV


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Valoracin Cuantitativa del Riesgo AnestesicoQuirurgico, Rev Mex de Anestesiologa, Vol 43, Num9.


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ndice de Mortalidad Preoperatoriaasociada

ASA % Mortalidad

I 0 0.3%

II 0.3 1.4%

III 1.8 5.4%

IV 7.8

25.9%

V 29.4 57.8%

Valoracin Cuantitativa del Riesgo AnestesicoQuirurgico, Rev Mex de Anestesiologa, Vol 43, Num9.


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Nota Postquirurgica 8:40hrs

Hallazgos:

Hemoperitoneo de 500cc

Sangrado en zona de diseccin de ligadura

izquierda

Se empaqueta con 8 compresas (Mikulicz)

Sangrado 500cc

Uresis: 200ccTA de egreso: 83/52 mmHgFC: 113xPSO2: 99%


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Valoracin UCI 12:40HRS

Evolucin inestable, leve mejora

Sin hemorragia activa aparente

Disminuy taquicardia

Buen volumen urinario forzado con diuretico (2hrs: 460cc) Hiperkalemia

TA: 104/74, FC: 122x, FR: 15x, Temp: 37C, Dxtx: 120mg/dl

Continua sedada, orointubada, con ventilacin mecanica.


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7.Julio.201310:00hrs post Lape

Hb 12.1 g/dl

Hto 36.3 %

Leucos 19.5 103/ml

Plaquetas 141 103

/ml TP 16.4 seg

TPT 27.4 seg

Glucosa 139 mg/dl

Urea 29 mg/dl Cr 0.8 mg/dl

Ac Urico 3.9 mg/dl

BT 0.7 mg/dl

BD 0.2 mg/dl

BI 0.5 mg/dl

TGO 27 UI/L TGP 18 UI/L

Na 140 meq/L

K 6.6 meq/L

Cl 115 meq/L P 4.3 meq/L


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8 JULIO 2013 4:20HRS

Hemodinamicamente estable

Se inicia disminucin gradual de norepinefrina

Disminucin de sedacin para retiro de ventilacin mecnica

Se continua reposicin de potasio + Sulfato de magnesio TA: 131/87 K: 3.2 meq/L

FC:100x Na: 141 meq/L

FR:15x Cl: 111 meq/L

T: 36c Hb: 9.8 g/dLPlaq. 140 103/ml


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8 Julio 2013 9:00 hrs

Dosis mnima de norepinefrina

Sin evidencia de sangrado

Mantiene uresis de 100ml/hr Hb 8.3 -> se indica 1PG y 1PFC

Se suspende ventilacin mecnica, se

programa para desempaquetamiento el dia9.Julio.13


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8 de Julio 2013 21:00hrs

Programada para desempaquetamiento

Despierta, hemodinamicamente estable

Noradrenalina a dosis baja Afebril

Funcion renal conservadaTA: 100/60FC: 78xFR: 20xSat O2: 98%


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Evolucin UCI 6:00hrs9/Julio/2013

Tolerando extubacin electiva

Estabilidad hemodinmica

Sin compromisocardiopulmonar

Picos febriles de >38Cdurante la noche (2)

TA: 110/70

FC: 90xFR: 22xSat O2: 97%Dxtx: 120mg/dl


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Laboratorios previos adesempaquetamiento

Hb 9,3 g/dl

Leucos 6,900 103/ml

Plaquetas 141,000 10

3

/ml TP 13.9 seg

TPT 25.8 seg

Glucosa 80 mg/dl


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Nota Post desempaquetamiento

Ciruga programada: Laparotoma exploradora +retiro de empaquetamiento.

Se retiran 8 compresas

Se coloca Penrose a nivel de la cpula vaginal Cuenta textil completa

No requiri hemoderivados

Pasa paciente hemodinamicamente estable arecuperacin

Paciente grave


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Nota UCI Vespertina 19:00hrs

Hemodinamicamente estable

Dosis de norepinefrina en reduccin

Afebril

Ventilacin espontnea

Se transfunde 1PG

Hb 9.3g/dl previo a Qx

TA: 110/60FC: 88xFR: 23x

Sat O2: 96%


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10/ Julio/ 2013

Laboratorios de Control Hb 9,68 g/dl

Hto 29.6 %

Leucos 10 103/ml

Plaquetas 167,000 103/ml

TP 14.6 seg

TPT 25.5 seg

Glucosa 77 mg/dl

Cr: 0.4 mg/dl

Urea: 28 mg/dl

Calcio 7.8

Fosforo 3.4

Cloro 106

Potasio 3.6

Sodio 133

Magnesio 2.27

SUBE A PISO


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Hemorragia Obsttrica


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Incidencia: 5-10%

PartoVaginal /

CesreaPrimaria:primeras

24hrs

Secundaria:>24 horaspostparto

Evaluacin y Manejo de la Hemorragia Postparto. BahaM.Sibai MD. Manejo de Emergencias Obsttricas Agudas.

Edit. Amolca, 2012


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CAUSAS DE HEMORRAGIAPOSTPARTO

ATONA UTERINA

Laceraciones cervicovaginales-perineales severas

Inversin Uterina

Retencin de restos membranoplacentarios

Laceraciones vasculares durante la cesrea

CID / Coagulopatas


Edit. Amolca, 2012


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FACTORES DE RIESGO PARAATONA UTERINA

Antecedente de hemorragia postparto

Sobredistensin Uterina

Fatiga de msculo uterino

TDP Prolongado, uso prolongado de agentes uterotonicos,edad materna >40aos

Obesidad

Corioamnioitis Uso de uteroinhibidores


Edit. Amolca, 2012


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Evaluacin y manejo

Anticipacin basado en factores de riesgo

Llamar por ayuda

Evaluar perdida de sangre y estadohemodinamico


Edit. Amolca, 2012


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Establecer etiologa:

CUATRO T:

1. Tono (ATONIA)

2. Tejido (Productos retenidos,inversin uterina)

3. Trauma (ruptura uterina, laceraciones)

4. Trombina (Coagulacin)


Edit. Amolca, 2012


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Acceso y terapia IV rpida

Liquidos, sangre, productos sanguneos

Disponibilidad de terapia medica y quirurgica.


Edit. Amolca, 2012


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ATONIA UTERINAManejo

Masaje Uterino

Uso de agentes uterotnicos

Oxitocina (40UI/L)

Metilergonovina IM (no en HAS/EHIE)

Misoprostol oral o rectal (600mg)

Compresion o taponamiento uterino

LAPE

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