Caso cerrado 28 de Abril: Infección piógena cerebral

CASO CERRADO

Almudena Blázquez Sáez

R2 Radiodiagnóstico

Complejo Hospitalario de Salamanca

Historia

• Paciente varón de 45 que se presenta en urgencias por debilidad derecha súbita y disartria.

• (Hay parte de la historia que se oculta)

RM de control tras 5 días

RESUMEN DE LOS HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

● Lesión intramedular(no afecta a espacio intramedular-intradular ni extramedular ni estructuras óseas adyacentes (4 cuerpos vertebrales). Hay dos componentes(aunque parecen que son lesiones de las mismas características en diferente estadío evolutivo o consencuencia una de la otra debido al diferente comportamiento)

-En región bulbomedular lesión (centrolateral derecha que pasa ligeramente la línea media) hipo/iso en T1 hipo en T2, con captación parietal grosera en anillo , parcial, irregular de la pared (solo en la porción inferior)en secuencias potenciadas en T+C. Restringe tras el estudio de difusión ( hipo en mapa ADC e hiper en...). No condiciona dilatación de sistema ventricular.

- En región cervicodorsal se observa lesión intramedular hipo en T1 e hiper en T2 que no afecta a espacio extramedular ni afectación de estructuras óseas adyacentes que insufla la médula que pudiera ser edema (no sabemos su comportamiento en T1 tras la administración de contraste ni en la difusión.

- Se visualiza otra lesión cortical en región parietal hiperintensa en secuencia FLAIR (no dispongo de otros cortes, así que no puedo afirmar si la lesión es intra o extraaxial (puede ser cortical pura o ser sangre en espacio extraaxial. Tampoco puedo afirmar que restringa a pesar de que sea hiperintensa en secuencia... ya que no dispongo de mapa ADC.

● Evolución a los 5 días (desconozco si se realizó conducta terapéutica o es una evolución normal de su proceso de base): Cambio en la lesión bulbomedular (diminución del tamaño en su porción caudal, con mayor realce en anillo de la misma en secuencias T1 +C) con compresión del cuarto ventrículo que parece que origina una ventriculomegalia (mayor tamaño del IV y tercer ventrículo con respecto al tercer ventrículo y hiperintensidad periventricular en el corte axial en FLAIR con componente intraventricular . Vemos que restringe el nivel de las asta occipitales con nivel (pus, sangre, proteínas, linfocitos). El componente periventricular puede ser edema subependimario o ventriculitis secundaria a infiltración (tumoral/infecciosa).

● Otros datos: no se obseva realce meníngeo, ni afectación de musculatura intrínseca del ojo, ni parece afectación del nervio óptico, ni de sustancia gris y blanca de región temporal .

CLASIFICACIÓN DE LESIONES INTRAMEDULARES

● VASCULARES

- Infarto arterial/venoso.

-Malformaciones vasculares.

● INFLAMATORIO/INFECCIOSA

- Mielitis transversa:

a) IDIOPATICA

b)ADQUIRIDA: EM, infecciones, colagenopatías, enfermedades autoinmunes, vasculopatías.

- EM

- Degeneración combinada subaguda: Especialmente por déficits vitamínicos

- Mielopatía por radiación

-Mielitis infecciosa: HIV, herpes zoster, poliomielitis, con afectación directa medular.

-Síndrome de Guillain- Barré.

● TUMORAL

-Tumores primarios intramedulares: Ependimoma, astrocitoma, paraganglioma, hemangioblastoma, metástasis.

LESIONES VASCULARES INTRAMEDULARES

LESIONES VASCULARES INTRAMEDULARES

● INFARTO ARTERIAL ● INFARTO VENOSO

MALFORMACIONES VASCULARES

● FÍSTULAS DURALES

● CAVERNOMA● MAV

LESIONES TUMORALES INTRAMEDULARES

● EXPANSIÓN MEDULAR

● La ausencia de realce postgadolinio no excluye su existencia.

● Presencia de quistes: hallazgos comúnmente asociado

→ Localizados dentro del tumor

→ Suelen realzar las paredes tras el contraste.

→ La parte sólida restringe en la secuencia de difusión

LESIONES TUMORALES INTRAMEDULARES

LESIONES TUMORALES INTRAMEDULARES

Subependimoma

LESIONES TUMORALES INTRAMEDULARES

LESIONES INTRAMEDULARES TUMORALES● Metástasis

● LinfomaLos linfomas intramedulares se muestran como una masa mal definida que expande el cordón medular y que realza notablemente tras la administración de contraste.

INFLAMATORIO/INFECCIOSO● VIRUS

● Varicela, Zóster, VHS,VIH, polio, rabia, etc

● Mielitis transversa(afectación inmunomediada con afectación respiratoria)/ acción directa.

● Múltiples manifestaciones (en médula(fusiforme,varios segmentos, hiper T2)

ples

INFLAMATORIO/INFECCIOSO

● BACTERIAS● Adultos/niños.

● Transmisión hematógena.

● Staphilococcus aureus, epidermidis, bacteroides, haemophylus species, listeria monocytogenes.

● Masa que realza en anillo

-T1 baja señal.

-T2 aumentada señal en abceso y edema

- Puede restringir (bajo ADC)

INFLAMATORIO/INFECCIOSOOTROS

●● Tuberculosis.● Sífilis.● Neurocisticercosis.

INFLAMATORIO/INFECCIOSO● MIELITIS TRANSVERSA IDIOPÁTICA.

- IDIOPÁTICO/ SECUNDARIO → INFECCIONES (virales, enfermedad de Lyme,mycoplasma, sífilis, TBC), AI (encefalomielitis, Sjögren, Behçet, sarcoidosis) , EM, colagenopatías ( lupus) y síndromes paraneoplásicos.

- Adultos de 50a, en la médula torácica.

- Hiperseñal central del cordón medular con/sin expansivo, que ocupa > 2/3 médula. > 2 cuerpos vertebrales. Realce parcheado. Realce menor al área de edema

● Sarcoidosis, Bechet● METABÓLICO: Degeneración combinada

subaguda. Afectación cordones posteriores (B12), zinc o exposición a óxido nitroso.

ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES● EM

● <2 segmentos cervicales. <50%

● Lesiones iso-hipointensas en T1 e hiperintensas en secuencia T2 con realce en anillo en fase aguda.

● Pueden ser únicas o múltiples y generalmente periféricas (posteriores y laterales).

● Forma pseudotumoral: gran lesión con importante edema, que aumenta de tamaño la médula focalmente y realza tras la administración de Gadolinio (<3 m)

● Manifestaciones cerebrales.

ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES

● EDA

- Aguda/subaguda de origen autoinmune (Ag-Ac)

-Curso monofásico después de una infección vírica, vacunación o infección no respiratoria.

- RM: múltiples focos de hiperintensidad de señal en T2, en sustancia blanca y parénquima cerebral. T1+C: todas realzan. DD: EM

● NEUROMIELITIS ÓPTICA- Afectación espinal (generalmente con manifestación como MT) y neuritis óptica. La afectación espinal es mucho más brusca clínicamente que la EM y la afectación de la médula espinal es mucho más extensa y confluente.

OTROS

LESIONES INTRAMEDULARES

...restringe● Tumores (epidermoide).● Abcesos● Infartos agudos.● Linfoma

...en “anillo”● Abcesos ● Linfomas● Infartos agudos● Tumores

EN RESUMEN....

Paciente varón de 45 que se presenta en urgencias por debilidad derecha súbita y disartria.(Hay parte de la historia que se oculta)

RM de control tras 5 días...

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

● FORMA DE PRESENTACIÓN

-SÚBITA (debilidad derecha y disartria)

● LOCALIZACIÓN

-Bulbar y intramedular cervicodorsal. -Afectación cortical parietal?

● MORFOLOGÍA/ COMPORTAMIENTO

EVOLUCIÓN(desconocemos si evolución natural o postratamiento)

- Disminución de la lesión bulbomedular con mayor realce en anillo y compresión de IV ventrículo que origina ventriculomegalia.

-Edema/ventriculitis con contenido intraventricular que restringe en difusión.

DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN

● Lesión intramedular de origen infeccioso (bacteriano) con edema medular cervicodorsal y afectación periventricular(ventriculitis) con empiema intraventricular. (Staphylococo aureus/ Listeria monocytogenes).