caso cardio-respiratorio

MÓDULO 15CARDIORRESPIRATORIO

GRUPO

7

CASO CLINICO 5ANAMNESIS • Paciente mujer de 65 años de edad, con Dx.HTA desde hace 20 años en

tratamiento irregular con Enalapril 10mg TAB c/12h VO, con cuadro de disnea a grandes esfuerzos desde hace 10 años que ha progresado a medianos esfuerzos desde hace 1 año, asociado a ortopnea (2 almohadas) y episodios de disnea nocturna paroxística; quien además presenta desde hace 3 años edema en miembros inferiores, desde pies hasta rodillas, que disminuye con el reposo en decúbito.

• Refiere que 8 días antes del ingreso presenta cuadro de tos seca asociada a malestar general y sensación de alza térmica, por lo que acude a la Botica donde le indican tabletas de “Panadol® y Cetirizina” durante 3 días, sin mejoría. Hace 5 días la tos se torna húmeda y más frecuente, agregándose expectoración blanquecina. Hace 3 días presenta fiebre (38.5ºCaxilar) con escalofríos y dolor torácico pleurítico en hemitórax derecho que se irradia a cuello y se exacerba con la tos y con la inspiración; asimismo, la expectoración se torna de aspecto amarillo verdosa y se incrementa la disnea llegando a ser a leves esfuerzos, especialmente por la noche, requiriendo usar 3 almohadas para dormir. Se automedica con Amoxicilina 500 mg TAB VO cada 8 horas sin presentar mejoría.

• Hoy persiste febril, con tos de características ya descritas, se exacerba la disnea, presentándose en reposo y poco antes de su ingreso por Emergencia se agrega somnolencia por lo que sus familiares deciden traerlo.

EXAMEN FÍSICO

•PA: 130/70mmHg FC: 118 lpm FR: 34 rpm SatO2: 80% (FiO221%) T: 38.9ºC (axilar)

•Apreciación General: AMEG, AREN, AMEH, somnoliento, reposando en posición de semi-Fowler, con dificultad respiratoria, febril, pícnico, poco colaborador.

•Somatometría: Peso: 80kg Talla: 1.65m. •Piel y anexos: presencia de cianosis (+/+++) en uñas. No acropaquia. Llenado capilar < 2seg

•Mucosas: presencia de cianosis (+/+++) en labios y encías.

•TCSC: Panículo graso de regular cantidad a predominio abdominal. Presencia de Edema duro (++/+++) en pies y 2/3 distales de ambas piernas, con fóvea presente.

•Aparato Respiratorio: • INSPECCIÓN: aleteo nasal. Presencia de retracciones intercostales y supraclaviculares, no deformidades en superficie, DAP < DT.

•PALPACIÓN: amplitud de bases disminuida. Frémito vocal disminuido en base de HTD; en 1/3 medio de cara posterior del HTD se encuentra incrementado. No dolor a la palpación, no masas, no crepitaciones ni hundimientos de la parrilla costal.

•PERCUSIÓN: matidez en 2/3 inferiores de cara posterior del HTD, resto resonancia conservada.

•AUSCULTACIÓN: crepitantes en 1/3 medio de cara posterior del HTD y en bases de ACP, además sibilantes escasos en bases de ACP. Broncofonía y pectoriloquia en 1/3 medio de cara posterior del HTD.

•Aparato Cardiovascular: • INSPECCIÓN: choque de punta a nivel del 5 EICI por fuera de la LMCI. Ingurgitación venosa yugular de 10 cm sobre la clavícula.

•PALPACIÓN: No Thrill, choque de punta a nivel del 4 y 5 EICI por fuera de la LMCI.

•PERCUSIÓN: matidez en área precordial. •AUSCULTACIÓN: RC rítmicos aumentados en frecuencia, no soplos en región cardiaca ni carotidea, se ausculta tercer ruido.

•Abdomen: Rha (+), globuloso, blando, depresible, se palpa borde hepático 4 cm por debajo del reborde costal derecho sobre la LMCD, no circulación colateral. No esplenomegalia.

•Neurológico: Somnoliento ECG 12pts (O3 V3 M6), sensibilidad y fuerza conservada. Marcha y coordinación no evaluable.

ENALAPRIL

Fármaco con efecto inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.

USO

- Hipertensión arterial- Insuficiencia cardiaca

© Espasa Calpe, S.A.

ORTOPNEAAlteración en la que una persona debe sentarse o ponerse en pie para poder respirarse profundamente o con comodidad.

CAUSAS- trastornos de los aparatos

cardiacos- Trastornos del aparato

respiratorio.

DICCIONARIO MOSBY POCKET. EDITORIAL ELSEVIER. 6TA EDICION. pp.

1022.

DISNEA PAROXISTICAEs un trastorno caracterizado por la aparición de episodios bruscos de la sensación de dificultad respiratoria que habitualmente se producen episodios después de varias horas de sueño en posición tumbada.

CAUSAS• aumento de liquido en la

circulación central en dicha posición suele deberse a edema pulmonar secundaria a la insuficiencia cardiaca congestiva

DICCIONARIO MOSBY POCKET. EDITORIAL ELSEVIER. 6TA EDICION. 439 pp.

TOSActo reflejo o voluntario mediante el que se origina una veloz corriente de aire en las vías respiratorias, que expulsa al exterior su contenido.

CAUSASresfriado común y la gripeInhibidores de la ECA (IECA, medicamentos utilizados para controlar la presión arterial).Rinosinusitis alérgica (inflamación de la nariz o los senos paranasales).Asma.Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (enfisema o bronquitis crónica).Consumo de cigarrillo.Tabaquismo pasivo.

IMAGEN

Espasa Calpe, S.A.

EXPECTORACION

Expulsión de moco, esputo o líquido desde la tráquea o los pulmones por la tos o el carraspeo..

CAUSAS- Diversas- Mecanismo profilaxis y

autodefensa

Espasa Calpe, S.A

SEMI-FOWLERColocación del paciente en posición inclinada, con la mitad superior del cuerpo levantada mediante elevación de la cabecera de la cama.

CAUSAS• insuficiencia arterial aguda,• insuficiencia cardiaca, • hernia hiatal

IMAGEN

Diccionario Mosby - Medicina, Enfermería y Ciencias de la Salud, Ediciones Hancourt, S.A. 1999.

CIANOSISColoración azulada de la piel y las mucosas. Se trata de un signo cardinal en la definición de los trastornos de la oxigenación tisular.

CAUSA- La concentración absoluta de

hemoglobina reducida es de 5g/Dl o mayor en la sangre capilar; este hecho indica un defecto en el trasporte de O2.

ARGENTE, ALVAREZ. “SEMIOLOGIA MEDICA. FISIOPATOLGIA, SEMIOTECNIA Y

PROPEDEUTICA”.EDITORIAL PANAMERICANA. 91 pp.

ACROPAQUIA

Agrandamiento selectivo de las extremidades de los dedos.

CAUSAS- Cianosis

- Hipoperfusion

ARGENTE, ALVAREZ. “SEMIOLOGIA MEDICA. FISIOPATOLGIA, SEMIOTECNIA Y PROPEDEUTICA”.EDITORIAL

PANAMERICANA. 95 pp.

FOVEA (P)Es un signo que se caracteriza por la acumulación de liquido en los tejidos y se le denomina edema con fóvea ya que deja una depresión que se mantiene durante

algún tiempo después de presionar sobre la piel edematosa con un dedo.

CAUSAS- Glomerulonefrítis aguda- Insuficiencia cardíaca

- Embarazo- Exceso de sal o sodio

IMAGEN

Diccionario Mosbyhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/

003103.htm

ALETEO NASALEs un signo que se caracteriza por el ensanchamiento de las ventanas nasales

durante la inspiración; signo de ansiedad o dificultad respiratoria.

CAUSAS- Asma (aguda)

- Obstrucción de las vías respiratorias (por cualquier causa)

- Bronquiolitis- Neumonía

IMAGEN

Diccionario Mosbyhttp://www.saludmedica.com/tema/aleteo-nasal

RETRACCIONEs un signo manifestado por el hundimiento visible de los tejidos blandos del tórax entre y alrededor de los tejidos más firmes de las zonas cartilaginosas y óseas de

las costillas, como sucede en la inspiración forzada.

CAUSAS- Absceso retrofaríngeo

- Epiglotitis- Asma

- Anafilaxia

IMAGEN

Diccionario Mosbyhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/

003322.htm

FRÉMITO VOCALEs un signo que se caracteriza por la Vibración de la pared del tórax cuando

una persona habla o canta que permite que la voz de la persona sea escuchada por el examinador durante la auscultación del tórax con un estetoscopio.

CAUSAS- Neumotórax

- Exudado pleural- Enfisema

- Derrame pleural

IMAGEN

Diccionario Mosbyhttp://www.nodiagnosticado.es/sintomas/Disminucion-del-

fremito-vocal.htmhttp://www.esacademic.com/dic.nsf/es_mediclopedia/37527/

BRONCOFONÍAEs un signo auscultatorio que se da por el aumento de la intensidad y claridad de

la resonancia vocal que puede deberse a un aumento de la densidad del tejido pulmonar, tal como una consolidación neumónica.

CAUSAS- Derrame pleural seroso

- Dilatación Bronquial- Consolidación del parénquima

pulmonar

IMAGEN

Diccionario MosbySemiología Médica de Argente

http://salud.doctissimo.es/diccionario-medico/broncofonia.html

PECTORILOQUIAEs un signo auscultatorio que se les denomina como fenómeno por el cual los sonidos vocales, y también el cuchicheo, son transmitidos claramente a través

de las estructuras pulmonares, siendo claramente audibles a través del estetoscopio.

CAUSAS- Derrame pleural seroso

- Dilatación Bronquial

Diccionario MosbySemiología Médica de Argente

http://www.onsalus.com/diccionario/pectoriloquia-afona/24140

MURMULLO VESICULAREs un signo que se caracteriza por el sonido normal de susurro o silbido

escuchado con el estetoscopio al aplicarlo sobre la periferia pulmonar, de tono alto durante la inspiración y se apaga rápidamente durante la espiración.

CAUSAS- Vibración de los sacos y conductos

alveolares por el paso del aire

Diccionario MosbySemiología Médica de Argente

http://auscultacionrespiratoria.blogspot.com/2008_06_01_archive.html

CREPITANTES

Es un signo de la auscultación que se caracteriza por tener un sonido fino, burbujeante, audible en la auscultación pulmonar. Se produce por la entrada de aire en las vías aéreas distales y alveolos que contienen secreciones serosas.

CAUSAS- Bronconeumonía

- Neumonía- Insuficiencia cardíaca izquierda- Tromboembolismo pulmonar

- Absceso pulmonar

IMAGEN

Diccionario MosbyFisiopatología de la Enfermedad de Ganong

http://www.portalesmedicos.com/diccionario_medico/index.php/Estertor

SIBILANTES

Es un signo en el que se percibe como un sonido silbante o en el que la "S" es el sonido predominante; es de tonalidad mas alta o aguda.

CAUSAS- Asma Bronquial

- Obstrucción Bronquial- Tabaquismo- Neumonía- Bronquitis

IMAGEN

Diccionario MosbySemiología Médica de Argente

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003070.htm

CHOQUE DE PUNTA

Es un signo que se caracteriza por el choque que produce el ápex ventricular izquierdo contra la pared torácica durante la contracción del corazón.

CAUSAS- Hipertrofias del ventrículo

izquierdo asociadas a la insuficiencia aórtica

- Pérdida del «tono» cardiaco- Hipertrofia combinada

IMAGEN

http://articulos.sld.cu/cimeq/?p=5114http://www.gastromerida.com/secciones/semiologia/corazon/

inspeccioncardio.html

THRILLEs un signo caracterizado por vibración fina, sentida por la mano del explorador

en el cuerpo de un paciente sobre la localización de un aneurisma o sobre el precordio, indicando la presencia de un soplo orgánico.

CAUSAS- Estenosis aórtica o pulmonar- Estenosis mitral o tricuspídea- Defecto del tabique ventricular

- Insuficiencia tricuspidea acentuada

Diccionario Mosbyhttp://www.gastromerida.com/secciones/semiologia/corazon/

inspeccioncardio.html

1.PM 65 a, Dx.HTA hace 20 años .

2.Disnea progresiva a grandes esfuerzos desde hace 10 años que ha progresado hace 1 año.

3.Ortopnea

4.Edema en miembros inferiores ++/+++, pies hasta rodillas hace 3 años .

5.Tos seca

6.expectoración blanquecina se torna de aspecto amarillo verdosa

7.Fiebre (38.5ºC axilar)

8.Escalofríos

9.Dolor torácico pleurítico en HTD, que se irradia con el cuello .

10.Taquicardia: FC: 118 lpm

11.Taquipnea: FR: 34 rpm

12. Hipoxia: SatO2: 80% (FIO2 22%)

13.Somnoliento

14.Pícnico

15.Presencia de cianosis (+/+++) en labios , encías y uñas.

16.IMC: 29.4 (Peso: 80kg Talla: 1.65m. )

17.Fóvea

18.Aleteo nasal

19.retracciones intercostales y supraclaviculares

20.DAP < DT

21.Frémito vocal disminuido en base de HTD

22.Sibilantes escasos en bases de ACP

23.Broncofonía en 1/3 medio de cara posterior del HTD.

24. pectoriloquia en 1/3 medio de cara posterior del HTD.

25.Matidez en 2/3 inferiores de cara posterior del HTD.

26.Ingurgitación venosa yugular de 10 cm sobre la clavícula.

27.Choque de punta a nivel del 4 y 5 EICI por fuera de la LMCI.

28.Matidez en área precordial.

29.RC rítmicos aumentados en frecuencia

30.Se palpa borde hepático 4 cm por debajo del reborde costal derecho sobre la LMCD

31.Escala de Glasgow 12 PUNTOS (O3 V3 M6)

32.Disnea nocturna paroxística

PROBLEMAS DE SALUD

1 A ICC grado IV1, 2, 3, 4, 9, 12, 26, 28, 29, 30, 32, 17, 27

2 A Sepsis a foco pulmonar 7, 8,9, 10, 11

3 A Síndrome febril 7, 8, 10, 11,13,

4 A Edema pulmonar 5, 6, 9.

5 A Disnea grado18, 19,32, 3, 12,15

6 A Consolidación6, 9, 22,23,24, 25,15

7 A Síndrome de Derrame pleural 21, 20,9

8 A Hipertensión Arterial 1

9 A Sobrepeso 14, 16,

10 A Sindrome confusional 31

HIPOTESIS DIAGNOSTICA

ICC complicado con DERRAME PLEURAL por NAC( Streptococcus Pneumoniae)

HIPOTESIS PRINCIPALES

HIPOTESIS SECUNDARIAS

SOBREPESO

ICC complicado con DERRAME PLEURAL por NAC(KLEBSIELLA)

SEPSIS SEVERA A FOCO PULMONAR (NAC POR KLEBSIELLA) secundaria ICC

HIPOTESIS DIFERENCIADA

SEPSIS SEVERA A FOCO PULMONAR (Streptococcus Pneumoniae) secundaria ICCINSUFICIENCIA RESPIRATORIA CON

COMPLICACION DE DERRAME PLEURAL ASOCIADO A INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

ETIOPATOGENIA

IMC 29.4↑ G.S ↑G.I

LDL

VDL

HDL

↑H a los T

↓T al H

Formación de ateroma

HTALESION ENDOTELIAL DAÑO CAPILAR

MÁCULA DENSA

ZONA YUXTAGLOMERULAR

RENINA

HIGADO

AngiotensinógenoAngiotensina I

Endotelio pulmonar y riñón

ECA

Angiotensina IIAT1

Efecto simpático

Aldosterona

↑F.C.

↑G.C.

↑Trabajo cardiaco

↑esfuerzo de la pared

↑sobrecarga de presiones

T.C.

T.C.D

↑Na

↑volemia

HTA

Hepatomegalia

natriuresis

Hipertrofia y dilatación

ICC DERRAME PLEURAL

Taquicardia

taquipnea

Ingurgitación yugular

Disnea paroxística

exudado

↑síndrome de condensación

Neumonía

SOBREPESO

Cromosoma 7

Corazón

G. Suprarrenal

TG

PREOBESIDAD

↑IMC: 29,4

Psicológico

Depresión

ansiedad

Factores

Rc hipotálamo Alteración cromosoma 7

Resistencia a la acción de la leptina

Alteraciones del SNSimpático

↑alteraciones mitocondriales

Activación del tejido adiposo marrón

↑G. energético

Movilización Mantenimiento

↑grasas corporales

Influencia genética

Padre delgado

Padre con sobrepeso

Uno de los padres

10%

60%

40%

↑ n° c. adiposas

Adultos

infancia

hipertrófica

hiperplasia

mixta

Angiotensinógeno

Interleucina 1, 6

Lipolisis

Lipasa

↑ tamaño c. adiposas

Debido a

↓ leptina

Rc específicos

hipotálamo

insulina

Rc inespecíficos

Péptido yy Ghrelina

Secreción del estomago

anaroxigenica orexigenica

Región paraventricular

Núcleo arcuato

Neuropéptido y

Región superior del hipotálamo↑T°

↑Apetito

FNT alfaleptina

adiponeptina

antagonista

Ácidos grasos

depósitos

Otros lugares

Tejido adiposo

Región abdominal

musculo

Hígado

Corazón

Lipotoxicidad

Resistencia a la insulina

InfiltraciónVena porta

Hígado

↓HDL

LDLVDL

TRIGLICERIDOS

ALDOSTERONA

ATEROMA

Mineralcorticoides

hiperaldosteronismo

Cromosoma 8

Hipertrofia vascular

Alteraciones endoteliales

↓flujo renal

síntesis

glucocorticoides

Mecanismos de la fiebre

Tejidos

periféricos

Mialgias y artralgias

inespecíficas

Endotoxinas

Gram -

Ácidos Teicoicos Gram +

Receptores

carácterìsisticos

en

Máx. concentraciónÓrganos vasculares

circunventriculars

Redes de

capilares de

gran calibre

en

Hipotálamo

liberación

Actúa

sobre

Receptores

en cell Gliales

Activa

terminaciones

neuronales del

centro

termorregulador

Infección, toxinas microbianas,

mediadores de la inflamación

Y reacciones inmunitarias

Mo y Mø, céls. endotelio, otras

Citocinas pirógenas:IL1, IL6, TNF, IFN

Circulación Endotelio del hipotálamo

PGE2

AMPc

Incremento del punto

preestablecido de termorregulación

Conservación y producción de

calor

toxinas microbianas

FIEBRE

Mecanismo de taquicardia

AUSENCIA DE MORFOLOGIA RSEN TODAS PRECORDIALES

EL INTERVALO RS ES MAYOR DE100MS EN CUALQUIER PRECORDIAL

EXISTE DISOCIACION A – V

CRITERIOS MORFOLOGICOS EN V1 Y V6

CRITERIOS DE BRUGADA PARA DIFERENCIAR TAQUIARRITMIAS DE QRS ANCHO

SI NO

TV TSVP +ABERRANCIA

TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO:ESTABILIDAD

HEMODINAMICAINESTABLEESTABLE

EKG DE 12 DERIVACIONESANALISIS DE ONDA P

ONDA PAUSENCIA DE ONDA P

TAQUICARDIADE LA UNION

P IGUAL A RITMO SINUSAL

T.SINUSAL

ONDA P DIFER.DE P SINUSAL

P MULTIPLESTAM

FIBRILACIONAURICULAR

FLUTTERTSVP TAE

CARDIOVERSIONELECTRICA

Disnea de origen cardiaco

Falla ventricular Izquierda (sistólica)

RETROGRADA

Enfermedad pericárdica

Dificulta vaciamiento Aurícula Izq.

ANTEROGRADA Ingurgitación pulmonar

Presión

Venas y capilares pulmonares

Mayor rigidez pulmonar

distensibilidad

Receptores J

Vía Vagal+ Grupo Respiratorio Dorsal

Esfuerzo respiratorio

DISNEA

Gasto Cardiaco

Acidosis en tejidos

Anoxia (Ac.Carbónico + Ac. Láctico)

Obesos o Sedentarios

Anomalías

Bomba pulmonar

EJERCICIO

Intervienen factores

Capacidad cardiaca

Capacidad muscular

Volumen sistólico

Usar O2

Retrasa proceso anaeróbico

Acidosis metabólica

Tensión Sistema Respiratorio

REPOSO

Ventrículo Izq. rígido

Presión diastólicaventricular

Presión capilarPulmonar

Compensación

Contribuye

Transporte O2

Quimiorreceptores

Carotideos

Shunts

Captacion de O2

Hipercapnia

Edema

DERRAME PELURAL

DERRAME PLEURALAlteración del aumento del liquido pleural VN: 15ml

Liquido seroso acelular

Renovado constantemente

Exprimido por capilares del segmento inicial

Reabsorbido en los extremos de los capilares

Regulado por la presión osmótica

Mediado por la presión hidrostática

Reduce la fricción

• Pleura parietal• Pleura visceral

Ubicado en la hendidura pleural

ICC

aumento de la entra de liquido

Aumento de la presión hidrostática

INSUFICIENCIA CARDIACA

Hipo perfusión

De los tejidosGasto cardiaco

Quimiorreceptora

CNA Activan SNAA

Baro receptores

Terminaciones NerviosaC

Actúa Neurotransmisor NadNeurohormona Ad

Concentraciones al doble o triple

P. Llenado ventricular

Estimulación R alfa Estimulación R. BSíntesis de factores de crecimiento celular

HIPERTROFIA

Activación del programa génico fetal

Síntesis de miofibrillas inmaduras

Menor eficacia contráctil

Vasos sanguíneos perifericos

Retencion de Na, H2o

Musculo cardiaco

Cronotropismo Inotropismo

Aparato yuxtaglomerular de la macula densa

Liberacion de renina

Vasoconstricción de la arteriola eferente en el riñón

Redistribución de gasto cardiaco

Mantenimiento de la perfusión a nivel centra

Estado cronico

Depleción de los recursos de Nad

RECEPTORES B1

B2

Alfa 1

Disminuyen en numero

Se desacoplan de sus segundos mensajeros

• Aumento permanente de vasoconstricción

• Expresion de proteínas con fenotipo embrionario

Continuamente estimulados

HIPERTENSION ARTERIAL

SEPSIS

Hipótesis diagnosticas

1. Sepsis grave por acceso cutáneo (1,6,4)

2. Shock Séptico (1,2,3)

3. Síndrome de insuficiente respiratoria (2)

PLAN DIAGNOSTICO

NEUMONIA• Radiografía posteroanterior y lateral de tórax.

– Derrame pleural y cavitación• Pulsioximetría y gasometría arterial.

– Saturación arterial de oxigeno < 90%• Hematimetría con formula y recuento

leucocitarios.– Leucocitosis neutrofílica con desviación a la

izquierda.• Bioquímica sanguínea.

– Hiponatremia, aumento de las transaminasas y de la CK.

ICC• Bioquímica sanguínea

– Aumento de las concentraciones de urea y creatinina• Orina

– Cifras de sodio variable– Ausencia de proteinuria

• Gasometría arterial– Acidosis metabólica

• Radiografía simple de abdomen– Litiasis

• Ecografía abdominal– Riñones con tamaño disminuido

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

MUCHAS GRACIAS