CASO 1
CASO 1
Se le ha realizado endoscopia esfago gstrica, evidenciando lesin
de aspecto erosivo, que se extiende desde el cardias hasta 5 cm del
esfago distal. Se le ha realizado biopsia, informndose
adenocarcinoma medianamente diferenciado.Paciente varn de 45 aos,
con antecedente de obesidad marcada, refiere dolor precordial tipo
hincada en forma crnica, vmitos con secrecin blanquecina en las
maanas y las noches. Presenta baja de peso de aproximadamente 15 kg
y presenta disfagia a slidos.
Con la informacin recibida detalle el diagnostico probable?
Sexo: Varn Factores de Riesgo 7 VECES MS FRECUENTEObesidad
marcada(IMC) > de 40RR 3 a 6, sobre todo en pacientes con
histologa de adenocarcinomaDolor precordial vmitos
EtiologaPresenta baja de peso de aproximadamente 15 kg
(57%)Disfagia a slidos (75%)
Edad: 45Endoscopia esfago gstricaLesin de Aspecto ErosivoDesde
el cardias hasta 5 cm del esfago distalEl adenocarcinoma de esfago
es ms frecuente en el tercio inferior (hasta en 60% de las
ocasiones).
En 60 a 80% de los casos se vincula con esfago de Barrett a
partir de las glndulas submucosas o de epitelio columnar ectpico.De
segmento corto cuando la columna de epitelio metaplsico est a a
menos de 3cms por encima de la unin esfago gstrica. De segmento
largo cuando est a mas de 3cms.Epitelio escamoso
estratificadoReemplazoEpitelio intestinal , con clulas
caliciformes
Permite evaluar la localizacin y extensin de la lesin
Desde el cardias hasta 5 cm del esfago distal
BiopsiaAdenocarcinoma medianamente diferenciado
La tcnica de la cromoendoscopia es til en la evaluacin de la
toma de biopsia dirigida en pacientes con esfago de Barrett o
lesiones tempranas, ya que aumenta la sensibilidad a 95% y la
especificidad a 97%.Qu exmenes considera necesario realizar
posteriormente?Detecta invasin a rganos adyacentes.Enfermedad
metastsica a pulmn e hgado, as como adenopatas mediastnicas.
Ultrasonido endoscpico: Infiltracin a la pared del esfago (certeza
de 85 a 90%)Invasin a rganos adyacentes Presencia de adenopatas
periesofgicas.
TAC de trax y abdomen superior: EstadicacinDepende de la
localizacin y extensin anatmica del tumor.
Siempre se debe establecer el sitio de origen del tumor (esfago
cervical, torcico, abdominal, unin esofagogstrica, etc.)
Realizar ultrasonido endoscpico para establecer la profundidad
de la afeccin tumoral
La estadificacin patolgica tiene importancia pronstica y
determina el tratamiento coadyuvante. El informe patolgico debe
especificar la extensin de la enfermedad as como la afeccin
ganglionar
En el estadio I las tasas de recurrencia son de 30% y en el
estadio II de 70%.Cules seran las opciones de tratamiento del
paciente?Tratamiento endoscpicoEl tratamiento endoscpico est
indicado en tumores superficiales limitados a la mucosa o en
lesiones displsicas desarrolladas en un esfago de Barrett. La
terapia fotodinmica consiste en la administracin intravenosa de un
fotosensibilizador, como el cido 5-aminolevulnico (ALA), el cual se
concentra en el tejido tumoral; de esa manera, se aplica luz
monocromtica en el rea de la lesin y se destruye el tejido por
induccin de apoptosis celular.Son tres las opciones para los
pacientes con displasia de alto grado y esfago de Barrett:
Vigilancia endoscpica intensivaTerapias ablativas de la mucosa
por va endoscpicaEsofagectoma. Intervencin quirrgicaAn es la piedra
angular del tratamiento para el cncer de esfago localizado (T1-3,
N0, M0) EC I, IIa. El margen adecuado para las resecciones
esofgicas es de al menos 10 cm proximales y 5 cm distales. La
linfadenectoma debe resecar por lo menos 15 ganglios, de los cuales
seis deben ser mediastnicos.De manera general, el tratamiento
quirrgico para el cncer de esfago se divide en transhiatal y
transtorcico, con variantes en las incisiones y radicalidad.Slo se
ha demostrado su utilidad en pacientes con adenocarcinoma de la
unin gastroesofgica resecado por completo en el contexto de tumores
T3 o N+.
No hay evidencias de su utilidad en pacientes con cncer de
esfago.Quimiorradioterapia coadyuvante No ha mostrado beneficio en
la sobrevida, aunque disminuye la recada local, como sugiere el
estudio de la EORTC y el metaanlisis de CochraneRadioterapia
posoperatoria La radioterapia posoperatoria reduce un poco la
recada local (85 a 70% a 5 aos). Est indicada en casos de bordes
cercanos o positivos y ganglios positivos. No proporciona beneficio
en la supervivencia de sujetos con ganglios negativos. Sin embargo,
en estos casos, y con base en estudios de tratamiento combinado, la
radioterapia debe usarse junto con tratamientoMs de la mitad de los
casos de cncer de esfago recurre en los primeros tres aos, por lo
que se recomienda seguimiento estrecho.
SeguimientoHay que realizar exmenes de laboratorio cada 6 meses
y endoscopia y TC de trax y abdomen superior cada ao.1er ao: Se
evala al paciente cada 2 meses2do ao: Cada 3 meses y luego cada 6
meses.