casi clinici - biblioteca.asmn.re.itbiblioteca.asmn.re.it/allegati/casi clinici_130726010136.pdf · CASI CLINICI. ANNA • 33 anni • Astenia da alcuni mesi • Dolori addominali

CASI CLINICICASI CLINICI

ANNA

• 33 anni

• Astenia da alcuni mesi

• Dolori addominali (epi-mesogastrio)

• Diarrea prevalentemente la mattina

• Perdita di peso (3 Kg)

• Depressione: aborto 4 mesi fa

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA: muta

Quali domande facciamo???

E.O. non patologico

Colonscopia

Visita specialistica

Esami di laboratorio

PS

SSRI

• Emocromo con formula ? Anemia sideropenica

• Coprocoltura ?

• Biochimico?

• TSH? TSH ridotto

• Screening celiachia? POSITIVO

GIUSEPPE

• 70 anni

• dolore/fastidio addominale

• meteorismo/flatulenza

• alvo irregolare (stipsi/diarrea)

• rettorragia minore

• febbricola

• sintomi urologici (disuria)

LUISA

• 45 anni

• dolore, a tipo colica, profondo, inizia dopo

mezz'ora dal pasto e dura 1-3 ore

• “ho paura di mangiare”

• “ho perso circa 7 Kg”

EGDS

EGDS negativa

• Quindi?

• TC Addome?

• Negativa

• Torniamo all’anamnesi

ANGINA ABDOMINIS o INSUFFICIENZA CELIACO

MESENTERICA CRONICA

• eco-color-doppler

• angio-TC

• angio-RM

• arteriografia del tripode celiaco

• Una indagine positiva dimostra stenosi significativa (> 50 per cento) in almeno due delle tre arterie principali (tripode e arterie mesenteriche) e spesso un circolo collaterale. Purtroppo le tecniche disponibili consentono in genere una valutazione accurata del diametro vasale e non del flusso ematico. L’indagine serve più che altro ad escludere la diagnosi.

Il tipo d'intervento che si esegue abitualmente

è il by-pass. La safena autologa sembra essere

il materiale ottimale.

Andrea

• 30 anni

• rigurgiti acidi e pirosi retro sternale

prevalentemente dopo pasti

• Sintomi classici e diagnostici di MRGE (GERD)

ADESSO??

SINTOMI TIPICI senza segni di allarme (vomito, disfagia, calo ponderale): Tp empirica senza EGDS

IPP 2 vv/die per 1 settimana (IPP test).

- Miglioramento dei sintomi: continui IPP 1 vv/die per 2-4 settimane

- In caso di continua remissione clinica sospensione della terapia

(ed eventuale terapia intermittente al bisogno: dose minima efficace per 2-4 settimane)

Se sintomo persiste: EGDS

•NERD (Non Erosive Reflux Disease):

•ERD ( Erosive Reflux Disease) A e B: IPP dose standard 1 vv/die per 4-6 settimane.

•ERD C e D/persistenza di sintomi dopo dose standard/sintomi extraesofagei:

IPP b.i.d per 8 settimane poi dimezzare la dose per 2- 4 settimane e se il sintomo

persiste proseguire con terapia di mantenimento con dosi standard.

•PH-metria: nei casi non responsivi a terapia e con EGDS negativa.

CLASSIFICAZIONE DI LOS ANGELES:

GRADO A: presenza di una o più erosioni alla sommità delle pliche, di

lunghezza inferiore ai 5 mm, non confluenti tra 2 pliche contigue.

GRADO B: presenza di una o più erosioni alla sommità delle pliche, di

lunghezza superiore ai 5 mm, non confluenti tra 2 pliche contigue.

GRADO C: presenza di una o più erosioni confluenti tra 2 o + pliche

contigue, che interessano meno del 75% della circonferenza esofagea.

GRADO D: presenza di una o più erosioni confluenti e che interessano

più del 75% della circonferenza esofagea.

Altri sintomi Complicanze

esofagee extraesofagee esofagee extraesofagee

DISFAGIA NAUSEA , DISPEPSIA ESOFAGITE OTITE MEDIA

ODINOFAGIA

(disfagia dolorosa)

ASMA, SINGHIOZZO ULCERA LARINGITE

DOLORE TORACIO

ASPECIFICO

SUDORAZIONI

NOTTURNE

PERFORAZIONE FARINGITE

TORCICOLLO,

DOLOREEPIGASTRICO

BARRETT POLMONITE

Norme igienico-dietetiche:

• Pasti piccoli e frequenti; dormire con cuscino rialzato, coricarsi dopo 3 ore da pasto; calare di peso.

• Evitare: menta, spezie (curry, paprika, noce moscata), cioccolato, pomodori, agrumi, caffè, thè, alcolici, fumo di sigaretta, bevande gassate, cibi grassi (riducono svuotamento gastrico).

• Farmaci da evitare: Ca antagonisti e nitroderivati (riducono contrattilità a pressione basale sul LES); bifosfonati/progesterone/BDZ/antidepressivi (riducono pressione LES); anticolinergici (riducono pressione su LES e secrezione basica salivare).

Farmaci che possono essere associati:

• Procinetici- Domperidone [PERIDON cp da 10-20mg o bustine ( classe C)]: 10-20 mg 1 cp x 3 prima dei pasti (20-30 min) x 2 mesi (da tachifilassi). Dose massima 80 mg/die.

– Attraversa difficilmente la BEE quindi, pur essendo bloccante dei recettori della dopamina, lo si può usare nel Parkinson.

• Procinetici-Levosulpiride (LEVOBREN cp da 25 mg o gocce al 2,5% (C); fl 25 mg (A)]: 1 cp x 3 prima dei pasti o 15 gtt x 3; 1 fl im o ev x 2-3/die. Durata: cicli di 2-3 settimane (intervallate da pause di 10 gg).

– Nasce come antidepressivo.

• Protettori della mucosa- Sucralftato [GASTROGEL o ESCUDO buste gel 2 gr (A)]: 2 vv/die prima dei pasti (1 h).

– L’alluminio contenuto all’interno può dare stipsi.

– Richiede PH acido per agire per cui va dato lontano da antiacidi.

• Antiacidi- Sodio Alginato/Sodio Bicarbonato [GAVISCON compresse masticabili o sospensione orale (C)]: 1-2 cp/10-20 ml di sospensione dopo pasto e prima di coricarsi.

– Da usare al bisogno o cicli perché in cronico può dare alcalosi.

• Antiacidi- Magnesio idrossido/algeldrato [MAALOX compresse masticabili o sospensione orale (A)]: 1-2 cp o 2-4 cucchiai di sospensione dopo i pasti (20-60 min) e prima di coricarsi.

– Il magnesio tende a dare diarrea.

• Antiacidi- Magnesio idrossido/Alluminio idrossido/Dimeticone [MAALOX PLUS compresse masticabili o sospensione orale (C)]: 2-4 cp o 2-4 cucchiai dopo i pasti e prima di coricarsi.

– Formulazione + avanzata rispetto al Maalox che riduce effetti collaterali.

Fabio

• 26 anni

• Da qualche mese, in concomitanza con l’inizio

di un nuovo lavoro, comparsa di disconfort

addominale, eruttazioni ed epigastralgia non

correlata ai pasti

• EO nulla di rilevante

Ci servono altre informazioni? Familiarità per cancro gastrico

Che esami facciamo? Emocromo, breath test all’urea

Ci serve una EGDS? NO

Possiamo dare una terapia? Si

Quale? Peridon, Pantorc 20 mg per 2 mesi

Il paziente ritorna in ambulatorio…

Emocromo normale, UBT negativo

Sta un po’ meglio ma dice di non stare ancora bene

Facciamo l’EGDS?Si, senza fretta, nel frattempo continua la

terapia con cicli di domperidone

(tolleranza) e Pantorc.

EGDS: negativa

Diagnosi: dispepsia funzionale (EPS)

Dispepsia

Sintomi digestivi superiori (sazietà precoce, ripienezza post-

prandiale, dolore o bruciore epigastrico) in assenza di patologia

organica, sistemica o metabolica

• PDS: post-prandial distress syndrome

• EPS: epigastric pain syndrome

Prevalenza di circa 20% (sottostimata)

Elevata risposta a placebo ed antidepressivi

Tack, Gastroenteorlogy 2006 (ROMA III)

Bitzer, Scand J Gastroenterol 1997

Diagnosi

La diagnosi di dispepsia funzionale è di esclusione

EGDS negativa

38%

Ulcera

41%

MRGE

24%Gastrite/duodenite

22%

Cancro 2%

• La dispepsia funzionale risponde alla somministrazione di placebo nel 30-60% dei casi;

• I farmaci antisecretivi (h2 antagonisti, IPP) danno un vantaggio sul placebo quantizzabile al massimo

intorno al 20%;

• I farmaci procinetici (es. levosulpiride, etc.) hanno una efficacia maggiore fino al 50% dei casi;

• I farmaci che agiscono sulla sfera psichica (come antidepressivi, ansiolitici) sembrano utili in certi

pazienti, anche se studi controllati su vasta scala sono ancora carenti.

….QUINDI

• IPP HANNO EFFICACIA POCO SUPERIORE AL PLACEBO

• indicati se sintomi molto impegnativi e dopo fallimento di altri trattamento (procinetici e antiacidi)

•Nota AIFA 48: NON INCLUDE la dispepsia tra le indicazioni autorizzate per prescrizione in fascia A

Terapia

HP

Determina gastrite

può essere asintomatica o associata a

dispepsia (e peso post prandiale)•EGDS + Biopsia: test rapido all’ureasi o su biopsia

(soprattutto > 45 aa con sintomi di allarme)

•Breath test (+ attendibile dopo EGDS; soprattutto <

45 aa senza sintomi di allarme)

•Test fecale (soprattutto < 45 aa senza sintomi di

allarme; può dare falsi + e -)

•La ricerca sierologica è inattendibile

- ulcera duodenale

- ulcera gastrica

- linfoma gastrico

- familiari di I grado dei pazienti con cancro gastrico

- dispepsia non ulcerosa (cattiva digestione o sintomi

simili all’ulcera pur in assenza di ulcera)

• Triplice terapia per 7 gg: – PPI a dosaggio pieno x 2 +

– Claritromicina 500 x 2 +

– Amoxicillina 1g x 2 (o Metronidazolo 500 x 2).

La percentuale di successo è 79%

• Poiché in Italia la resistenza al metronidazolo > 15-20%, andrebbe fatta Triplice terapia (con Metronidazolo) x 14 gg. La percentuale di successo è84,9%.

• Se resistente quadruplice terapia (PPI, Sali di bismuto, tetraciclina e metronidazolo); tuttavia in Italia non fattibile per assenza dei Sali di bismuto.

Terapia odierna consigliata in Italia (successo 95%):

TERAPIA SEQUENZIALE 5+5

• Pantorc 40 x 2 (x 5 gg)

• Amoxicillina 1 gr x 2 (x 5 gg)

Poi

• Pantorc 40 x 2 (x 5 gg)

• Claritromicina 500 mg x 2(x 5 gg)

• Tinidazolo (Trimonase) 500 mg x 2 (x 5 gg)

Terapia di seconda scelta in caso di inefficacia della prima:

• Pantorc 40 x 2

• Amoxicillina 1 gr x 2

• Levofloxacina 250 mg x 2 (o 500 mg 1 volta/die)

• Tutto per 10 gg.

Controlli…

• dopo la terapia antibiotica il controllo

dell’infezione si può effettuare con l’UBT o il

test fecale.

• effettuato non prima di 4-6 settimane dalla

sospensione della terapia (e cmq a quattro

settimane dalla sospensione del PPI).