cases

ARTRITIS GOUT

PENDAHULUANGout adalah penyakit metabolik yang bersifat familial dan berkaitan dengan kadar asam gout yang tinggi di dalam tubuh. Hiperurisemia terjadi karena produksi yang berlebih atau ekskresi yang kurang dari asam gout, atau keduanya. Sekitar 90 % pasien dengan gout primer adalah laki-laki, biasanya pada usia lebih 30 tahun. Pada wanita kejadiannya sering pada kondisi post menopause. Lesi yang khas berupa tofus, yaitu sebuah nodul yang berisi kristal monosodium gout. Tofus ditemukan di kartilago, subkutan, jaringan periartikuler, tendon, tulang dan ginjal. Manifestasi klinik deposit gout meliputi artritis gout akut, akumulasi kristal pada jaringan yang merusak tulang, batu asam gout dan yang jarang adalah kegagalan ginjal (gout nefropati). Gangguan metabolisme yang mendasari gout adalah hiperurisemia yang didefinisikan sebagai peninggian kadar asam gout lebih dari 7,0 mg/dl dan 6,0 mg/dl.1,2PATOLOGI GOUTHistopatologis dari tofus menunjukkan granuloma dikelilingi oleh butir kristal monosodium gout (MSU). Erosi kartilago dan korteks tulang terjadi di sekitar tofus. Kristal dalam tofus berbentuk jarum (needle shape) dan sering membentuk kelompok kecil secara radier. Komponen lain dalam tofus adalah lipid glikosaminoglikan dan plasma protein. Pada cairan aspirasi dari sendi yang diambil saat inflamasi akut akan ditemukan banyak kristal di dalam leukosit. Hal ini terjadi karena proses fagositosis.2PATOGENESIS GOUTAdanya diet tinggi purin akan meningkatkan kadar asam gout darah. Saat prekursor purin dikonsumsi, pankreas akan menghancurkan asam nukleat menjadi nukleotida, fosfodiesterase akan mengubah oligonukleotida menjadi nukleotida sederhana, enzim pankreas dan mukosa akan mengubah fosfat dan gula dari nukleotida. Penambahan diet purin menyebabkan peningkatan asam gout darah, tergantung formulasi dan dosis purin.3,4Serangan gout akut berhubungan dengan perubahan kadar asam gout serum, meninggi atau menurun. Penurunan gout serum dapat mencetuskan pelepasan kristal monosodium gout dari depositnya dalam tofus. Terdapat peranan temperatur, PH dan kelarutan gout untuk timbul serangan gout akut. Menurunnya kelarutan sodium gout pada temperatur lebih rendah pada sendi perifer seperti kaki dan tangan, dapat menjelaskan mengapa kristal MSU diendapkan pada kedua tempat tersebut. Predileksi untuk pengendapan kristal MSU pada metatarsofalangeal-1 berhubungan dengan trauma ringan berulang pada daerah tersebut. 2FAKTOR RESIKO1. Faktor yang tidak dapat diubah :1. Jenis kelamin (laki-laki)1. Usia lebih dari 65 tahun1. Suku bangsa Afrika Amerika1. Faktor yang dapat diubah :1. Hiperurisemia, kadar asam gout serum > 6,8 mg/dl1. Obesitas dengan BMI >301. Makanan : daging, makanan laut1. Alkohol1. Hipertensi1. Keadaan yang tiba-tiba menaikkan atau menurunkan asam gout : agen penurun gout, operasi, kelaparan1. Obat : diuretik, aspirin

GEJALA KLINISArtritis gout akut bisa saja terjadi tanpa adanya faktor pencetus yang jelas dan bisa diikuti dengan peningkatan atau penurunan kadar asam gout yang drastis. Faktur pencetus yang sering adalah konsumsi alkohol, perubahan terapi yang mempengaruhi metabolisme gout dan pada pasien yang dirawat di rumah sakit karena puasa sebelum tindakan medis. Sendi metatarsophalang I sering dikenai. Pada waktu serangan sendi yang dikenai bisa lebih dari satu, dan distribusi artritis biasanya asimetris. Semakin berat serangan, rasa nyeri akan semakin meningkat. Sendi yang dikenai akan membentuk benjolan yang hangat dan merah. Demam dapat terjadi dan bisa mencapai 39 C.1Manifestasi klinik gout terdiri dari :1. Stadium artritis gout akutRadang sendi pada stadium ini sangat akut dan timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Biasanya bersifat monoartikuler dengan keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa hangat, merah dengan gejala sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah. Lokasi yang paling sering pada MTP-1 yang biasanya disebut podagra. Faktor pencetus serangan akut antara lain trauma lokal, diet tinggi purin, kelelahan fisik, stres, tindakan operasi, pemakaian obat diuretik atau peningkatan atau penurunan asam gout. Penurunan asam gout darah secara mendadak dengan alopurinol atau obat urikosurik dapat menimbulkan kekambuhan.1. Stadium interkritikalStadium ini merupakan kelanjutan dari stadium akut dimana terjadi periode interkritik asimptomatik. Walaupun secara klinik tidak didapatkan tanda-tanda radang akut namun pada aspirasi sendi ditemukan kristal MSU. Hal ini menunjukkan bahwa proses peradangan tetap berlanjut walaupun tanpa keluhan.1. Stadium artritis gout menahunStadium ini umumnya pada pasien yang mengobati sendiri sehingga dalam waktu lama tidak berobat secara teratur pada dokter. Artritis gout menahun biasanya disertai tofus yang banyak dan terdapat poliartikular.2

DIAGNOSISMenurut American College of Rheumatology Preliminary Criteria for Gout, diagnosis dapat ditegakkan bila ditemukan :51. Kristal monosodium gout dalam cairan sinovial1. Tofus yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan kristal

Diagnosis presumtif dapat dibuat bila ditemukan paling kurang 6 dari beberapa kriteria di bawah ini :51. Benjolan asimetrik pada sendi 1. Podagra1. Hiperurisemia1. Inflamasi maksimal muncul dalam 1 hari1. Serangan monoartritis1. Lebih dari 1 serangan artritis akut1. Kemerahan pada sendi1. Kista subkortikal tanpa erosi pada radiografi1. Kultur cairan sinovial negatif selama serangan akut1. Serangan sendi metatarsofalang 1 unilateral1. Serangan sendi tarsal unilateral. LABORATORIUMKadar asam gout serum meningkat > 7,5 mg/dl pada 95% pasien yang memiliki pengukuran serial selama serangan. Selama serangan akut leukosit bisa meningkat. Identifikasi kristal monosodium gout pada cairan sendi atau material yang diaspirasi dari tofus memperkuat diagnosis. Kristal berbentuk seperti jarum ketika diperiksa dibawah mikroskop polarisasi.1 PENATALAKSANAAN1. Hiperurisemia asimptomatikHiperurisemia asimptomatik tidak perlu mendapat terapi.1. Serangan Akut1. NSAID, merupakan terapi pilihan untuk gout akut.1. Kolkisin, merupakan terapi untuk artritis gout flare, baik secara oral maupun intra vena.1. Kortikosteroid.1. Managemen antara serangan1. Diet, yaitu diet rendah purin dan menghindari konsumsi alkohol.1. Menghindari obat yang bersifat hiperurisemik, seperti : diuretik dan aspirin.1. Kolkisin untuk mencegah serangan.1. Mengurangi asam gout serum, dengan obat-obatan urikosurik atau allopurinol.1Pada penelitian yang membandingkan penggunaan kolkisin dosis tinggi dan dosis rendah, didapatkan bahwa terapi kolkisin dosis rendah merupakan pilihan untuk mengatasi artritis gout flare. Kolkisin dosis rendah memiliki efikasi yang sebanding dengan kolkisin dosis tinggi, tetapi efek samping yang ditimbulkan lebih ringan. Hal ini sesuai dengan rekomendasi European League Againts Rheumatism yang menganjurkan untuk perubahan dalam praktek klinis dari kolkisin dosis tinggi menjadi kolkisin dosis rendah.6

NEFROPATI GOUT

Nefropati gout adalah penyakit ginjal yang disebabkan oleh asam urat atau penumpukan kristal urat, terbagi menjadi 3 jenis, yaitu nefropati gout akut, nefropati gout kronik dan nefrolitiasis gout. 7,8,9 Nefropati gout kronik adalah suatu bentuk penyakit ginjal kronik yang diinduksi oleh penumpukan monosodium urat pada interstitial medula, yang menyebabkan respons inflamasi kronik, serupa dengan yang terjadi pada pembentukan mikrotofus pada bagian tubuh lain, yang berpotensi menyebabkan fibrosis interstitial dan gagal ginjal kronik.nefropati gout kronik sering menyebabkan gagal ginjal kronik pada usia lanjut dan ternyata merupakan penyebab nomor 3 dari semua pasien hemodialisis reguler. Upaya pencegahan dan terapi rasional sangat penting untuk mengurangi akibat lanjut dari hiperurikemia akut maupun kronik.9,10Kovarsky; Stone dan Simmonds menyimpulkan bahwa pengikatan urat in vivo sangat rendah, antara 4 5% saja dan urat tidak difiltrasi di glomerulus. Di tubulus, sekitar 90% urat direabsorbsi, sehingga FEur (Fractional Excretion of uric acid) mencapai 10% (Wyngaarden dan Kelley; Wortman). Reabsorbsi pada laki-laki lebih tinggi (92%) dibandingkan perempuan (88%), lebih rendah pada anak-anak (70 85%). Hal ini menjelaskan lebih tingginya kadar asam urat plasma pada laki-laki dan jarangnya gout klasik pada perempuan dan anak-anak. Ras juga merupakan faktor yang mempengaruhi kadar asam urat plasma. Laki-laki dan perempuan Polinesia memiliki kadar asam urat plasma lebih tinggi dibandingkan Kaukasia.9Banyak faktor yang memengaruhi metabolisme urat atau asam urat oleh ginjal dan memengaruhi kadar urat plasma. Pada beberapa kasus, hal ini nampaknya efek langsung terhadap transporter urat, namun pada kasus lainnya merupakan efek sekunder akibat kontraksi atau ekspansi volume plasma atau efek terhadap hemodinamik ginjal. Beberapa obat memiliki efek bifasik terhadap ekskresi urat, pada dosis rendah meningkatkan retensi sedangkan pada dosis tinggi bersifat urikosurik. Obat tersebut antara lain salisilat, fenilbutazon dan inhibitor siklo- oksigenase lainnya, pirazinamid, probenesid, dan nikotinat.9

3Beberapa agen fisiologis dan patologis dapat menurunkan ekskresi urat dan menyebabkan peningkatan kadar urat plasma, yang juga dapat mencetuskan serangan akut gout pada individu yang kadar urat plasma sudah di batas atas karena penurunan proporsi ekskresi urat terhadap LFG. Kontraksi volume plasma karena asupan yang tak adekuat, kehilangan cairan karena diare, muntah atau diuretik dapat meningkatkan reabsorbsi urat bersama senyawa lain di tubulus proksimal seperti Na+ and HCO . Gout pada pasien yang mendapatkan pengobatan kombinasi obat anti hipertensi seperti diuretik mencapai 50% pasien baru yang berobat untuk gout. Vasokonstriktor ginjal seperti adrenalin, noradrenalin, angiotensin dan beberapa inhibitor siklo- oksigenase menurunkan klirens urat. Siklosporin juga merupakan vasokonstriktor kuat dan menjadi salah satu faktor penyebab peningkatan insidens hiperurisemia dan gout pada resipien transplantasi. Senyawa fisiologik yang menurunkan ekskresi urat adalah asam organik seperti laktat, asetosetat dan -hidroksi butirat; yang produksinya meningkat pada status epileptikus dan konsumsi alkohol berlebihan bersamaan dengan asupan makanan tak adekuat. Intoksikasi timbal kronik menyebabkan penurunan ekskresi urat lewat mekanisme yang belum dapat ditentukan. Obat-obat pirazinamid dan etambutol serta obat urikosurik benzbromaron menyebabkan peningkatan kadar urat plasma.9Peningkatan volume plasma menyebabkan peningkatan ekskresi urat sebagai akibat sekresi ADH (antidiuretic hormone) yang tak sesuai, yang terjadi pada pasien dengan keganasan, awal kehamilan. Obat urikosurik seperti probenesid, sulfinpirazon dan benzbromaron menurunkan kadar urat plasma dengan meningkatkan ekskresi asam urat. Hal tersebut dapat menimbulkan gagal ginjal akut karena presipitasi asam urat pada tubulus.9PENATALAKSANAANSeperti penatalaksanaan penurunan asam urat pada gout lainnya, harus dipertimbangkan kemungkinan interaksi obat dan efek samping serta kondisi komorbid. Gout bukanlah suatu penyakit yang selalu progresif. Kadar asam urat kadang kembali normal tanpa penggunaan obat antihiperurisemik jika pasien berhenti mengonsumsi alkohol, jika obat antihipertensi diganti dengan diuretik tiazid, atau pasien obesitas menurunkan berat badan. Diet rendah purin kadang tidak dapat dilaksanakan dan hanya dapat sedikit menurunkan kadar asam urat. Suatu studi menunjukkan bahwa diet rendah kalori yang dapat meningkatkan sensitivitas insulin berhasil menurunkan berat badan 7,7 kg dan hiperurisemia sebesar 17%.11Berdasarkan studi-studi di atas, obat urikosurik seperti benzbromaron dan benziodaron serta anti xantin oksidase (XO) seperti alopurinol dapat digunakan untuk serum. Benziodaron, obat urikosurik, kurang efektif menurunkan asam urat dan hanya sebagian menurunkan ekspresi renin.11Namun, benziodaron lebih efektif mencegah perubahan glomerular (proteinuria dan glomerulosklerosis) dibandingkan perubahan vaskular dan interstitial. Hal ini mungkin karena perubahan glomerular berhubungan dengan kadar asam urat, atau karena cedera interstitial tidak dicegah secara efektif akibat efek urikosurik benziodaron.12Dua faktor harus diper timbangk an pada tata laksana nefropati urat kronik. Faktor pertama adalah metabolit aktif alopurinol, yaitu oksipurinol, mengalami perjalanan yang sama dengan asam urat, yang direabsorbsi, secara aktif di tubulus. Pada pasien dengan fungsi ginjal normal, klirensnya dipengaruhi semua hal yang mempengaruhi klirens urat, terutama kontraksi volume termasuk akibat diuretik, akan meningkatkan konsentrasi plasma oksipurinol dan memperpanjang waktu paruhnya. Oleh karena itu, pada pasien gagal ginjal, dosis alopurinol harus diturunk an menjadi 100 mg perhari atau bahkan 100 mg seminggu 3 kali.12Faktor kedua adalah klirens urat harus diperhitungkan independen terhadap LFG. Oksipurinol direabsorpsi secara aktif oleh ginjal, sehingga pada semua derajat gangguan ginjal, retensi oksipurinol terjadi lebih besar pada pasien dengan FEur yang menurun. FEur menurun lebih besar dengan penggunaan diuretik, seperti benzbromaron atau azapropazon, sedangkan furosemid malah menurunkan kadar urat plasma. Kedua faktor tersebut menjadi pertimbangan bahwa alopurinol tidak selalu obat pilihan pada pasien gagal ginjal. Obat urikosurik, seperti probenesid, malah mengganggu transpor tubular diuretic.12

SINDROMA METABOLIK

DEFINISISindrom metabolik adalah kelompok berbagai komponen faktor risiko yang terdiri dari obesitas sentral, dislipidemia (meningkatnya trigliserida dan menurunnya kolesterol HDL), hipertensi, dan gangguan toleransi glukosa yang ditandai dengan meningkatnya glukosa darah puasa. Disfungsi metabolik ini dapat menimbulkan konsekuensi klinik yang serius berupa penyakit kardiovaskuler, diabetes mellitus tipe 2, sindrom ovarium polikistik dan perlemakan hati non-alkoholik.13EPIDEMIOLOGIPrevalensi Sindrom Metabolik meningkat dengan bertambahnya usia dan berat badan. Di indonesia sendiri dilakukan penelitian yang dilakukan Semiardji pada pekerja PT. Krakatau steel didapatkan prevalensi sebesar 15,8% pada tahun 2005 dan meningkat sebesar 19,7% pada tahun 2007. Hal ini meningkat dengan adanya pengaruh gaya hidup yang cenderung kurang dalam aktifitas fisik dan makanan siap saji dan berlemak.14ETIOLOGIEtiologi dari sindrom metabolik bersifat multifaktor. Penyebab primer yang menyebabkan gangguan metabolik yang ditemukan pada sindrom metabolik adalah resistensi insulin yang berhubungan dengan obesitas sentral yang ditandai dengan timbunan lemak viseral yang dapat ditentukan dengan pengukuran lingkar pinggang (waist to hip ratio). Hubungan antara resistensi insulin dan penyakit kardiovaskular diduga dimediasi oleh terjadinya stres oksidatif yang menimbulkan disfungsi endotel yang akan menyebabkan kerusakan vaskular dan pembentukan atheroma. Hipotesis lain menyatakan bahwa terjadi perubahan hormonal yang mendasari adalah terjadinya obesitas abdominal. Suatu studi membuktikan bahwa pada individu yang mengalami peningkatan kadar kortisol didalam serum (yang disebabkan oleh stres kronik) mengalami obesitas abdominal, resistensi insulin dan dislipidemia.15DIAGNOSIS Setelah Reaven pada tahun 1988 mencanangkan sindrom resistensi insulin, maka WHO 1999 melakukan tata cara diagnostik sindrom metabolik yang memberi persyaratan harus ada komponen resistensi insulin atau hiperinsulinemia yang ditandai dengan kadar glukosa darah puasa > 110 mg/dl ditambah dengan komponen lain. Berikut tabel kriteria diagnosis sindrom metabolik menurut WHO (1999) : 14Tabel 1. kriteria diagnosis sindrom metabolik menurut WHO (1999)Faktor Risiko Nilai Batas

Hiperinsulinemia 110 mg/dl (GDP)

Tekanan darah >160/90 mm/Hg

Trigliserida 150 g/dl

HDL Pria Wanita 0,85

Mikroalbuminuria Rasio albumin:kreatinin >30 mg/gr

Selanjutnya NCEP ATP III merekomendasikan sindrom metabolik dengan kriteria berbeda dimana gangguan resistensi insulin tidak dimasukkan dalam salah satu persyaratan melainkan memasukkan dalam kedudukan yang sejajar dengan komponen lainnya. Menurut rekomendasi ATP III, dikatakan sindrom metabolik apabila ditemukan 3 atau lebih komponen yang ada pada satu subjek. Berikut kriteria diagnosis sindrom metabolik menurut ATP III dan ATP III yang dimoifikasi. 14

Tabel 2. Kriteria diagnosis sindrom metabolik menurut ATP IIIFaktor risiko NCEP ATP III NCEP ATP III (Modifikasi)

Obesitas abdominal Lingkar perut Pria Wanita >102 >88 > 90 cm 80 cm

Hipertrigliseridemia 150 150

HDL Pria Wanita