CASED BASED DISCUSSION
Pembimbing:dr. Damaskus Widiatmoko, Sp. KJ
Disusun Oleh :
Tri WahyuningsihSelvi Annisa 030.08.220Fathia Rachmatina
Christopher Immanuel
Nurrudin
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RUMAH SAKIT JIWA PROF. DR. SOEROJO MAGELANGSTATUS PASIEN
PSIKIATRIK
I. Identitas Pasien
Nama
: Tn. PUsia
: 30 tahunTempat tanggal lahir: Magelang, 29 Mei 1983Jenis
Kelamin
: Laki-lakiAlamat
: Patenjurang RT.02/16, Rejo Utara, Kota MagelangPekerjaan
: Tidak BekerjaPendidikan Terakhir: SMP kelas 3/ tidak
tamatStatus Pernikahan
: Belum menikah
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Jawa
II. Riwayat PsikiatrikAnamnesis diperoleh dari :
1. Autoanamnesis di lakukan pada tanggal 19 Juni 2013 di Bangsal
UPI-P Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Soerojo2. Alloanamnesis: Pada
tanggal 28 juni 2013 dengan tn. S yang merupakan paman penderita.A.
Keluhan Utama
Pasien dibawa ke RSJS Magelang karena mengamuk dan memukul
ayahnya sampai luka-luka 1 hari SMRS.B. Riwayat Gangguan
SekarangPasien datang ke RSJS Magelang diantar paman pasien karena
marah marah dan memukul ayah kandungnya sampai luka-luka 1 hari
SMRS.
2 bulan SMRS pasien menolak setiap kali diminta keluarga minum
obat, pasien mengatakan bahwa dirinya tidak gila dan tidak mau
minum obat, paman pasien mengatakan pasien sering keluyuran dimalam
hari karna tidak bisa tidur, namun tidak sampai mengganggu warga
sekitar. pasien sering kali marah-marah bila keinginannya tidak
terpenuhi sampai pada 1 hari SMRS pasien mengamuk karena tidak
diberi uang oleh ayahnya, pasien memukul ayahnya yang cacat sampai
pingsan dan tergeletak dilantai dan pasien memukul pamannya yang
saat itu sedang menolong ayah pasien. Setelah mengantar ayah pasien
ke rumah sakit, paman pasien membawa pasien ke RSJS magelang.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien sudah pernah dirawat di RSJ sebelumnya sebanyak 8 kali,
pertama kali dirawat tahun 1997 dengan keluhan pasien mencoba bunuh
diri setelah mengkonsumsi pil koplo dan minum alkohol. Riwayat di
rawat terakhir tahun 2011 dengan keluhan mengamuk karena
keinginannya tidak dituruti. .Pasien memiliki riwayat putus obat
selama 2 bulan sebelum masuk rumah sakit.2. Riwayat Gangguan
Medis
Penderita tidak pernah mengalami trauma kepala atau kejang,
darah tinggi, kencing manis. Tidak pernah operasi.3. Riwayat
Merokok, NAPZA dan AlkoholPenderita pernah mengkonsumsi pil koplo
saat kelas 2 SMP, penderita juga pernah dikatakan menyimpan ganja
kering di atap rumahnya, mengkonsumsi alkohol saat kelas 3 SMP,
sampai penderita dikeluarkan dari sekolah karena hal tersebut.D.
Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan PerinatalPenderita merupakan anak
tunggal. Pada saat dalam kandungan, ibu pasien dalam keadaan sehat
dan bahagia kehamilannya dikehendaki. Umur ibu pada saat hamil
penderita adalah 27 tahun. Penderita lahir cukup bulan di RS
Bhayangkara Magelang secara spontan, ditolong dokter spesialis
obsgyn dengan berat lahir 3000 gram. Pada saat lahir pasien
menangis kuat, setelah lahir pasien diberi ASI sampai usia kurang
lebih 2 tahun.2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 th)
Psikomotor Tidak ada data yang valid tentang pertumbuhan
penderita dan perkembangannya, seperti mengangkat kepala,
tengkurap, duduk, berdiri, berjalan , mengambil, memegang benda
pertama kali. PsikososialTidak ada data terhadap kapan pertama kali
penderita tersenyum, merespon suara, menyegir, mengajak bermain,
atau tepuk tangan pertama kali.
KomunikasiTidak ada data tentang kapan pasien bayi dan mulai
berkata buble, mama, papa EmosiTidak ada data untuk reaksi
penderita saat bermain, takut pada orang, cemburu, tersaingi.
PenalaranTidak ada data umur berapa pertama penderita mengikuti
suatu objek, ibunya atau anggota keluarga.
3. Riwayat Masa kanak Tengah (3-11th)
Psikomotor Tidak ada data yang valid tentang kapan penderita
pertama kali bermain bola atau sepeda.
PsikososialTidak ada data kapan penderita menjadi seorang
laki-laki dan cenderung bermain dengan sebaya
KomunikasiTidak ada data tentang kapan penderita bisa
berkomunikasi dengan sebayanya. EmosiTidak ada data tentang emosi
penderita saat senang, sedih, marah atau emburu
PenalaranSaat SD pasien selalu mendapat peringkat disekolah,
menurut keluarga pasien pasien merupakan anak yang cerdas.4.
Riwayat Masa Kanak Akhir (11-18 th)
Psikomotor Pasien senang bermain gitar dan bernyanyi
PsikososialPasien dikenal sebagai seseorang yang memiliki banyak
teman, dapat menjalin hubungan baik dengan anggota keluarga dan
tetangga EmosiPasien mudah marah dan tersinggung apabila
keinginannya tidak dituruti5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat PendidikanPasien mulai masuk sekolah dasar umur 6
tahun. Tidak pernah tinggal kelas dan prestasi di SD dan SMP bagus,
penderita sering juara kelas. Penderita tidak lulus SMP, hanya
sampai kelas 3 SMP. Pasien putus sekolah karena dikeluarkan dari
sekolah akibat kebiasaan pasien yang suka bolos saat kelas 3 SMP.
b. Riwayat Pekerjaan
Sejak penderita dikeluarkan dari sekolah, penderita tidak
bekerja dan menolak beberapa tawaran pekerjaan Pasien hanya berdiam
diri di rumah. c. Riwayat Pernikahan
Penderita belum menikahd. Riwayat Kehidupan Agama
Penderita beragama islam dan merupakan seseorang yang taat
sholat 5 waktu.e. Riwayat Pelanggaran Hukum
Belum pernah berhubungan dengan hukum walaupun telah melakukan
pelanggaran hukum yaitu mengkonsumsi pil koplo, ganja kering dan
meminum alkoholf. Riwayat Psikoseksual
Pasien menyadari dan berperilaku sebagai seorang laki laki serta
tertarik dengan lawan jenis. Pasien dididik dan diperlakukan
sebagai seorang laki laki sejak kecil.E. Riwayat Keluarga
Penderita merupakan anak tunggal, saat penderita berusia 7
tahun, orangtua penderita bercerai, ibu penderita menikah lagi dan
memiliki satu orang anak perempuan dari pernikahan tersebut.
Semenjak orangtua penderita bercerai, penderita tinggal bersama
ayahnya. Hubungan penderita dengan ayahnya baik. Genogram:
Laki-laki
Perempuan
Pasien
Meninggal dunia
Bercerai
F. Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Sosial ekonomi menengah. Penderita sekarang tinggal berdua
bersama ayahnya, bersebelahan dengan rumah pamannya. G. Grafik
Perjalanan Penyakit
Gejala 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013
Fungsi dan Peran
III. Status Mental
a. Deskripsi umum
i. Penampilan
: Tampak seorang laki-laki, penampilan sesuai umur, cara
berpakaian rapi memakai baju kotak kotak berwarna coklat
bertuliskan RSJS Magelang dengan celana pendek hitam.
i. Kesadaran
Neurologik : Compos mentis
Psikologik
: Jernih
Sosial
: Mampu berkomunikasi
ii. Pembicaraan
Kuantitas
: Menurun Kualitas
: Cukupiii. Perilaku
:
Hipoaktif
mannerisme
Stupor
Tic
Hiperaktif
Otomatisme
Gelisah
Katatonia
Kompulsif
Ambivalensi
Katapleksi
Impulsif
Ekolalia
Negativistik aktif
Mutisme
Echopraxia
Stereotipi
Agresif
Verbigerasi
iv. Sikap
:
a. Kooperatif
j. Tegang
b. Non-kooperatif
k. Katalepsi
c. Indifferent
l. fleksibilitas cerea
d. Apatis
m. labil
e. Negativistik pasif
n. stereotipik
f. Dependen
o. aktif
g. Infantil
p. pasif
h. Rigid
i. Curiga
v. Kontak psikis
1. Mudah ditarik, mudah dicantum
2. Mudah ditarik, sulit dicantum
3. Sulit ditarik, sulit dicantum
b. Alam perasaan
i. Mood
:
a. Euthymicb. Hypothymic
c. Dysphoric
d. Euphoria
e. Elevated
f. Expansive
g. Irritable
ii. Afek
:
a. Appropriate
b. Inappropriate
c. Restrictive
d. Blunted
e. Flat
f. Labile
c. Ai. Halusinasi
:
a. Auditorik (+)
b. Visual (+)
c. Olfaktory
d. Gustatorik
e. Taktil
f. Somatik
ii. Ilusi
:
a. Auditorik (-)
Gustatory (-)
b. Visual (-)
Taktil (-)
c. Olfaktory (-)
iii. Depersonalisasi: -
iv. Derealisasi
: -
d. Proses pikir
i. Arus pikir
:
a. Kuantitas :
1. Logorrhea
2. Remming
3. Blocking
4. Mutisme
5. Talk attive
b. Kualitas
1. Inkoheren
2. Koherensi
3. Flight of ideas
4. Sirkumstansial
5. Poverty of speach
6. Asosiasi longgar
7. Tangensial
8. Asosiasi bunyi
9. Verbigerasi
10. Perseverasi
11. Word salad
12. Jawaban irrelevant
13. Ekolalia
14. Neologisme
ii. Isi pikir
:
1. Idea of reference
10. Waham magic-mistik
2. Preokupasi
11. Delusion of control
3. Obsesi
12. Delusion of influence
4. Fobia
13. Delusion of passivity
5. Waham nihilistik
14. Delusion perception
6. Waham kebesaran
15. Delusion of mistic
7. Delusion of reference
16. Thought of insertion
8. Waham kejar
17. Thought of broadcasting
9. Waham cemburu
iii. Bentuk pikir
:
a. Realistik
b. Non-realistik
c. Dereistic
d. Autistic
e. Sensorium dan kognisi
i. Taraf pendidikan
: cukup
ii. Pengetahuan umum
: cukup
iii. Orientasi waktu/tempat/orang/situasi:
baik/baik/baik/baik
iv. Daya ingat segera/pendek/panjang: baik/baik/baik
v. Kemampuan membaca dan menulis: cukup
vi. Kemampuan visuospasial
: cukup
vii. Kemampuan menolong diri sendiri: kurang
viii. Pikiran abstrak
: cukup
f. Pengendalian impuls
Pengendalian diri selama pemeriksaan : baik
Respon penderita terhadap pemeriksa: baik
g. Tilikan
Impaired insight (+)
Intelektual insight
True insight
II. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : compos mentis
b. Tanda vital:
i. Tekanan darah
: 120/80 mmHg
ii. Nadi
: 84x/mnt
iii. Suhu
: afebris
iv. Pernafasan
: 16x/mnt
Kepala : normocephali
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : Kelenjar getah bening dan Tiroid tidak teraba
membesar
Thorax:
Jantung : Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (-), Gallop
(-)
Paru - paru : Suara nafas evsikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, supel, Bising usus (+) normal, Nyeri tekan
(-)
Extremitas : Akral Hangat (+), oedem (-)
Status neurologik :
Motorik
: tidak dilakukan
Reflex fisiologis: tidak dilakukan
Reflex patologis: tidak dilakukanIII. Ikhtisar Temuan
bermakna
a. Laki-laki , 30 Tahun
b. Gejala muncul sejak 1 hari SMRS, pernah dirawat sebanyak 8
kali. Pertama kali tahun 1997 karena mencoba bunuh diri, terakhir
di rawat tahun 2011 karena mengamuk setelah meminta uang kepada
bapaknya namun tidak dituruti.c. Mencoba untuk mengakhiri hidup 3
kali. Ketiganya pada tahun 1997, mencoba gantung diri, minum
baygon, dan minum cat.d. Pasien sering mudah marah, mengamuk,
berbicara sendiri, tertawa sendiri, dan bicara kacau. e. Pasien
mengatakan bahwa melihat dua orang yang sering mengajaknya
berbicara, namun tidak jelas apakah laki laki atau perempuan,
pasien juga mendengar suara - suara yang memerintahkannya untuk
melakukan kejahatan seperti mencuri dan memukul orangf. Pasien
merasa bersalah terhadap bapaknya
g. Pasien tidak bekerja sejak lulus SMP dan lebih sering diam di
rumah sambil melamun. Bila pasien minum obat teratur, pasien tenang
dan dapat melakukan instruksi ringan seperti membantu keluarga
membeli keperluan di pasar, walaupun memang sering tidak tuntas
dalam mengerjakannya. Namun jika pasien tidak minum obat, pasien
sulit dikendalikan sampai telanjang dan keluyuranh. Stressor:
Pasien minta uang pada ayahnya namun tidak dituruti Sikap:
kooperatif
Mood: Hypothym Afek: Inappropriate Gangguan Persepasi:
halusinasi auditorik dan visual Arus pikir: kuantitas : Remming
Kualitas : Poverty of speech Bentuk pikir: non-realistic
Tilikan: impaired insight
IV. Diagnosis Banding
a. F20.3 Skizofrenia Tak Terinci (Undifferentiated)Pedoman
Diagnosis Menurut PPDGJ IIIPada pasien ini
Memenuhi criteria umum skizofreniaTerpenuhi
Karena gejala- gejala adanya skizofrenia.
Sebagai tambahan: Tidak memenuhi criteria untuk skizofrenia
paranoid, hebefrenik atau katatonik; -Tidak memenuhi criteria untuk
skizofrenia residual atau depresi pasca-skizofrenia
b. F. 20.0 Skizofrenia Paranoid
Pedoman Diagnosis Menurut PPDGJ III
-Memenuhi criteria umum diagnosis skizofrenia
-Sebagai tambahan:
Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;
a).Suara suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa
bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa
(laughing);
b).Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, ata ubersifat
seksual, atau lain lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin
ada tetapi jarang menonjol;
c).Waham dapat berupa hamper setiap jenis, tetapi waham
dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of
influence), atau passivity yang beraneka ragam, adalah yang paling
khas;
-Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta
gejala katatonik secara relative tidak nyata/ tidak menonjol.
Terpenuhi
Pada pasien ini tidak terdapat waham kejar, tidak ada mood yang
inappropriate, tidak ada sikap angkuh, maupun senyum menyeringai.
Tidak terdapat pula hiperkinesis dan stuporPada Pasien
iniTerpenuhi
Terpenuhi
Pasien mendengar suara - suara yang menyuruhnya untuk memukul
ayahnya, dan suara suara yang menyuruh pasien untuk mencuri.
Tidak terdapat pada pasien Tidak terdapat pada pasien
Tidak terdapat pada pasien
F.1x.7 Gangguan Psikotik Residual
Pedoman Diagnosis Menurut PPDGJ IIIPada pasien ini
- Onset dari gangguan harus secara langsung berkaitan dengan
penggunaan alcohol atau zat psikoaktifKemungkinan terpenuhi. Karena
berdasarkan data alloanamnesis yang didapat, pasien pernah
mengkonsumsi obat obatan terlarang seperti pil koplo dan
mengkonsumsi alcohol. Kemungkinan pasien mengulang kembali
perbuatannya tersebut
-Gangguan fungsi kognitif, afek, kepribadian, atau perilaku yang
disebabkan oleh alkohol atau zat psikoaktif yang berlangsung
melampaui jangka waktu khasiat psikoaktifnya (efek residual zat
tersebut terbukti secara jelas). Gangguan tersebut harus
memperlihatkan suatu perubahan atau kelebihan yang jelas dari
fungsi yang sebelumnya yang normal.Terpenuhi. Pasien menjadi
mengamuk, memukul ayahmya, dan tidak bisa dikendalikan. Pasien
tidak mandi dan makan, pasien juga mengalami kesulitan tidur.
-Gangguan ini harus dibedakan dari kondisi yang berhubungan
dengan peristiwa putus zat (F1x.3 dan F1x.4). Pada kondisi tertentu
dan untuk zat tertentu, fenomena putus zat dapat terjadi beberapa
hari atau minggu sesudah zat dihentikan penggunaannya.Terpenuhi.
Pasien tidak mengalami anxietas dan depresi. Tidak ada keterangan
dari pasien yang menyatakan bahwa gejala akan mereda dengan
meneruskan penggunaan zat
V. Evaluasi Multi Aksial
a. Axis I
: F20.3 Skizofrenia Tak Terincib. Axis II
: F60.3 Gangguan Kepribadian Emosional Tak Stabilc. Axis III:
Tidak ada kelainan medis
d. Axis IV: Tidak diketahuie. Axis V
: Admission: 20-11 Mutakhir: 60-51VI. Daftar Problem
Organobiologik
: Tidak ada. Psikologik/Psikiatrik: Daya nilai realitas
terganggu. Sosial/keluarga
: Tidak bekerja lagi.IX. RENCANA TERAPI
1. Psikofarmaka
Antipsikosis: Lodomer inj. 2 x 1 ampul IM
Diazepam inj. 1x1 ampul IV
Anjuran :
Haloperidol tablet 2 x 5 mg2. Rawat InapIndikasi: terdapat
hendaya yang berat, membahayakan diri sendiri, tidak mau minum obat
dan sulit tidur.3. Psikoterapi
Membantu membuka pola pikir pasien untuk dapat mencari dalam
mengatasi gejala kejiwaan. Memotivasi dan memberi dukungan sehingga
pasien dapat berfungsi fisik dan social secara optimal dan
memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur.
Terapi keluarga
Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu berperan aktif
dalam setiap proses penatalaksanaan pasien. Memberi penjelasan
kepada keluarga tentang pentingnya peranan obat untuk kesembuhan
pasien sehingga keluarga perlu mengingatkan dan mengawasi pasien
untuk minum obat secara teratur. Efek samping obat juga diberitahu
kepada keluarga. Memberi edukasi kepada keluarga agar dapat
mengontrol sikap dan ucapan yang dapat menimbulkan stress pada
pasien, karena meningkatkan potensi untuk kambuh. Memberikan
motivasi kepada keluarga untuk bersama-sama membantu pasien pulih
dengan menghargai pasien sebagai seorang individu (mengikutsertakan
pasien dalam mengambil keputusan, memberikan reward, dan
mengabulkan permintaan-permintaan pasien dengan pertimbangan yang
matang). Menjelaskan keluarga untuk memahami pasien bukan pasien
yang sakit memahami orang sehat.
Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan di luar rumah, misalnya: ikut
membantu belanja keperluan rumah di pasar, berolahraga bersama.VII.
Prognosis
Faktor faktor Ket Buruk Baik
Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga Tidak Ada (
Dukungan keluarga dan Lingkungan Baik(
Status sosial Ekonomi Cukup baik(
Stressor Tidak ada (
Jenis Penyakit F20.3 Skizofrenia Tak terinci (
Onset Usia Muda (
Status Pernikahan Belum Menikah (
Hubungan Sosial Baik(
Riwayat Pekerjaan Tidak ada (
Regresi Ada (
Penyakit Organik Tidak ada(
Respon terhadap terapi Baik (
Kepatuhan Minum Obat Buruk(
Faktor yang mendukung ke arah prognosis baik :
Tidak ada riwayat gangguan jiwa dalam keluarga Dukungan keluarga
dan lingkungan baik Status social ekonomi cukup baik Tidak ada
riwayat penyakit organik Respon terhadap terapi baikFaktor yang
mendukung ke arah prognosis buruk :
Tidak ada stressor Jenis penyakit F20.3 Skizofrenia tak
terinci
Onset usia mudah
Belum menikah
Hubungan sosial buruk
Tidak ada pekerjaan
Terdapat regresi
Kepatuhan minum obat buruk
a. Ad vitam
: Ad Bonam
b. Ad functionum : Ad malamc. Ad sanationum : Ad malamFoto
Pasien