FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk. Jakarta-Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari/Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ……………… SMF ILMU JIWA RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT Nama : Felix Chandra (11-2011-064) Tanda Tangan Adiartha Tannnika (11-2011-072) Dr. pembimbing / penguji : Dr. Susi Wijayanti, SpKJ NOMOR REKAM MEDIS : XXXXXX Nama pasien : Tn. YN Nama Dokter yang merawat : Dr. Susi Wijayanti Sp. KJ Masuk RS pada tanggal : 11 September 2012 Rujukan/datang sendiri/keluarga : Keluarga Riwayat perawatan :
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Dr. pembimbing / penguji : Dr. Susi Wijayanti, SpKJ
NOMOR REKAM MEDIS : XXXXXX
Nama pasien : Tn. YN
Nama Dokter yang merawat : Dr. Susi Wijayanti Sp. KJ
Masuk RS pada tanggal : 11 September 2012
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Keluarga
Riwayat perawatan :
1. 2 Maret 2011 s/d 21 April 2011 : dirawat di RSJ Prov Jabar dan pulang atas ijin dokter
2. Oktober 2011 s/d April 2012 : dirawat di RSHS dan pulang atas ijin dokter3. 11 September 2012 s/d sekarang : dirawat di RSJ Prov Jabar
I. IDENTITAS PASIENNama (inisial) : Tn. YNTempat tanggal lahir : Garut, 23 November 1979Jenis kelamin : Laki - lakiSuku bangsa : SundaAgama : IslamPendidikan : SMP (tidak tamat)Pekerjaan : -Status perkawinan : Belum menikahAlamat :Jl. Kaum No 154 RT/RW 02/02, Cimanganten
Tarogong, Garut
II. RIWAYAT PSIKIATRIK(Cantumkan tanggal dan jam)Autoanamnesis : Dilakukan Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 12
September 2012, pukul : 20:45 di ruang IGD.Alloanamnesis : Dilakukan dengan adik pasien pada tanggal 12 September 2012,
pukul 20 : 30
A. KELUHAN UTAMAPasien mengamuk dan merusak barang.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Pasien laki - laki berusia 33 tahun, dibawa dalam keadaan terikat
oleh adik kandungnya dan orang lain ke IGD karena merusak pintu dan meninju
kaca di rumahnya
Pasien sudah pernah dirawat sebanyak 2 kali di RSHS dan RSJ Prov
Jabar dan pulang atas ijin dokter. Menurut adik pasien, di rumah pasien suka
mondar – mandir, gelisah, terkadang suka tertawa dan berbicara sendiri.
Menurut adiknya, pasien tinggal bersama ibu ayah serta dirinya. Pasien
menyadari bahwa merusak barang itu adalah perbuatan yang salah, tetapi hal itu
dilakukan karena ia ingin saja. Pasien juga berkata tidak adanya suara - suara
yang menyuruh ia untuk melakukannya. Pasien mengatakan bahwa ia
mendengar suara – suara yang tidak ada orangnya, yang berkata bahwa orang
tua dan adiknya akan mati. Pasien mengatakan melihat bayangan yang tidak ada
orangnya.
Menurut adik pasien, hal ini muncul pertama kali 19 tahun lalu,
dan sudah terjadi berulang kali, dan keluarga sudah malas berobat, dan tidak
pernah kontrol lagi sejak terakhir pasien dirawat.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan Psikiatrik
Pasien sudah dua kali dirawat. Pertama kali dirawat pada bulan Maret
hingga April 2011 karena keluhan yang sama, yaitu pasien mengamuk dan
merusak barang di rumahnya. Pada tahun 2011, pasien mulai sering
mengamuk dan merusak barang, dan sifatnya lebih buruk dibandingkan
sebelum sebelumnya, pasien suka marah – marah tanpa alasan yang jelas,
suka tertawa sendiri, tidak pernah merawat diri, dan gelisah. Adik pasien juga
tidak mengetahui kenapa ia begitu. Di keluarganya, hubungan pasien tidak
pernah dekat dengan saudara maupun orang tuanya sendiri. Karena hal
tersebut maka pasien dirawat inap dan mulai menjalani pengobatan.
Menurut adik pasien, pasien sudah mulai bertingkah aneh, seperti
berbicara sendiri, tertawa sendiri, mondar – mandir dan gelisah di rumah
sejak tahun 1994, yaitu pada saat pasien berumur 15 tahun.
Pasien mengatakan mulai mendengar suara – suara yang tidak ada
orangnya sejak duduk di bangku SMP. Suara – suara itu menyebabkan ia
kurang tidur karena berisik. Menurut adik pasien, pasien di rumahnya lebih
senang diam di kamar dan melamun, dibandingkan keluar main dengan
teman – temannya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak pernah mengalami sakit yang menyebabkan ia harus di rawat di
Rumah Sakit. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami benturan dan luka
di sekitar kepalanya. Dan menurut adik pasien pun tidak pernah mengalami
kejang saat kecil.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak pernah menggunakan narkoba, dan tidak pernah meminum
alkohol.
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat perkembangan fisik:
Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan.
Pasien merupakan anak yang diinginkan dan merupakan anak kedua dari tiga
bersaudara. Pasien lahir spontan, cukup bulan, dan ditolong oleh bidan di
rumah sakit. Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir, dan cacat bawaan.
Pasien lahir normal dan spontan pervaginam dan langsung menangis
2. Riwayat perkembangan kepribadian:
a. Masa Kanak-kanak (0 – 11 tahun)
Pada masa anak-anak, pertumbuhan psikomotor, kognitif dan moral
pasien sesuai dengan usianya. Pasien termasuk anak yang pendiam dan
tidak mempunyai teman. Pasien tidak pernah mengalami sakit yang
serius, tidak ada riwayat kejang, trauma maupun operasi.
b. Masa remaja (12 – 18 tahun)
Pada masa ini, tumbuh kembang dan tingkah laku pasien terlihat tidak
sesuai dengan anak seusianya. Kakak pasien mengatakan pasien tidak
mempunyai teman dan sering diam saja di rumah, tidak mau sekolah.
Hubungan dengan anggota keluarga pun renggang.
c. Masa dewasa (> 18 tahun)
Pada masa dewasa, pasien juga tidak pernah pacaran, hanya suka
berdiam diri di kamar, melamun dan berbicara sendiri, terkadang terlihat
gelisah dan tidak bisa tidur.
3. Riwayat pendidikan
a. SD
Saat SD pasien menamatkan sekolahnya dalam waktu 6 tahun, nilainya
biasa saja, pasien di rumah malas belajar dan suka keluar rumah sendiri.
b. SMP
Saat SMP, pasien sering tidak masuk sekolah, karena malas, dan diam
saja melamun di kamarnya. Nilai – nilainya memburuk dan akhirnya putus
sekolah. Ia tidak mempunyai teman sama sekali.
4. Riwayat pekerjaan
Pasien tidak pernah bekerja
5. Kehidupan beragama
Pasien beragama Islam dan ia percaya bahwa Tuhan itu ada. Pasien tidak
pernah beribadah maupun sholat karena tidak ingin.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
Pasien belum menikah. Tidak pernah menjalin hubungan dengan wanita
sama sekali, dan tidak pernah tertarik dengan lawan jenis.
E. RIWAYAT KELUARGA
Pohon Keluarga
Ayah Ibu
Keterangan :
Perempuan
Laki-laki Gangguan jiwa Pasien
F. STATUS KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
Pasien tinggal di rumah orang tuanya, bersama ayah, ibu, dan adiknya. Pasien
tidak bekerja dan yang mencari nafkah adalah bapaknya. Setelah beberapa kali
keluar masuk rumah sakit, keluarga pasien menjadi malas mengobati pasien, dan
tidak pernah kontrol lagi.
III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang pria berusia 33 tahun, tubuh terlihat normal, kulit sawo
matang dan rambut sebahu berwarna hitam panjang dan tidak terawat,
berkumis samangat panjang dan memiliki kuku tangan dan kaki yang tumbuh
panjang dan bengkok berwarna hitam tidak terawat. Pada saat dilakukan
wawancara pasien mengenakan kemeja berwarna biru, celana bahan
panjang berwarna hitam dan tidak mengenakan alas kaki. Pasien tampak
sesuai umurnya.
2. Kesadaran
Kesadaran Neurologis : Compos mentis
Kesadaran Psikiatri : Terganggu
Kesadaran social : Terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara : pasien tampak bingung, melihat ke atas.
Selama wawancara : pasien duduk tenang, berbicara dengan lancar
dan menjawab sesuai pertanyaan dengan singkat.
Sesudah wawancara : pasien pindah ke tempat tidur, melihat ke atas
dan menghiraukan pertanyaan.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Saat dilakukan wawancara, pasien mondar – mandir, gelisah, dan terkadang
saat diajukan pertanyaan, pasien diam saja tidak menjawab.
5. Pembicaraan
Cara berbicara : Suara jelas, sesuai dengan topik.
Gangguan berbicara : Tidak ada.
B. ALAM PERASAAN
1. Suasana perasaan (mood): Euthym
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Cepat
b. Stabilitas : Labil
c. Kedalaman : Dangkal
d. Skala Diferensiasi : Sempit
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian : Kurang baik
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Tidak dapat di raba rasakan
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Ada (Halusinasi Auditorik : suara banyak orang berbicara
dan berbisik-bisik di telinga nya dengan mengatakan bahwa orang tuanya
akan mati)
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan : SMP
2. Pengetahuan umum : Buruk (tidak mengetahui nama Presiden
Indonesia)
3. Kecerdasan : sesuai dengan taraf pendidikan
4. Konsentrasi : Kurang (pasien sering melihat ke arah lain dan
harus menanyakan kembali pertanyaan dokter muda)
5. Orientasi
a. Waktu : Baik (mengetahui bahwa pada saat dilakukan wawan cara
adalah siang hari)
b. Tempat : Baik (mengetahui bahwa ia berada di RSJ)
c. Orang : Baik (mengetahui nama adiknya)
d. Situasi : Baik (pasien mengetahui bahwa sedang dilakukan
wawancara)
6. Daya ingat :
a. Tingkat :
Jangka panjang : tidak baik(pasien tidak mengetahui
nama kepala sekolahnya)
Jangka pendek : Baik (pasien dapat mengingat
menu sarapan tadi pagi)
Segera : Baik (pasien mengingat angka yang
disebutkan)
b. Gangguan : ……………….
7. Pikiran abstraktif : Kurang baik (pasien tidak dapat menjelaskan maksud dari
peribahasa)
8. Visuospatial : Baik (pasien dapat menggambar jam dengan benar)
9. Bakat kreatif : tidak ada
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Buruk
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktifitas : miskin ide
b. Kontinuitas : bloking
c. Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
a. Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
b. Waham : Tidak ada
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia ; Tidak ada
e. Gagasan rujukan : Tidak ada
f. Gagasan pengaruh : Tidak ada
F. PENGENDALIAN IMPULS
Tidak tahu.
G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : Terganggu (pasien mengetahui bahwa merusak barang
adalah hal yang salah)
2. Uji daya nilai : Baik (pasien akan mengembalikan dompet berisi uang
dan kartu identitas)
3. Daya nilai reabilitas : Terganggu (halusinasi auditorik)