Case Thalasemia

5/22/2018 Case Thalasemia

1/28

LAPORAN KASUS

Anemia Gravis ec Susp. Thalasemia Mayor

Pembimbing :

dr. Rivai Usman, Sp.A

Disusun Oleh :

Bayu Aulia Riensya

030.08.055

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BEKASI

PERIODE 24 MARET31 MEI 2014

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIBEKASI


2/28

LEMBAR PENGESAHAN

Dengan hormat,

Presentasi kasus pada kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi periode 24

Maret 31 Mei 2014 dengan judul Anemia Gravis ec Susp. Thalasemia Mayor yang

disusun oleh :

Nama : Bayu Aulia Riensya

NIM : 030.08.055

Telah disetujui dan diterima hasil penyusunannya oleh Yth :

Pembimbing :

dr. Rivai Usman, Sp. A

Menyetujui,

(dr.Rivai Usman, Sp. A)


3/28

BAB I

PENDAHULUAN

Talasemia pertama kali dilaporkan oleh Cooley dan Lee pada tahun 1925. Cooleymenemukan bahwa sebagian besar pasien mereka, dan penderita talasemia lain yang

dilaporkan kemudian hari, merupakan keturunan Mediterania. Mereka sangat anemis dan

memiliki abnormalitas skeletal juga wajah yang nyata dan ditemukan juga splenomegali.

Sebagai penghargaan atas penemuannya, maka jenis anemia ini disebut juga dengan nama

Cooleys anemia sedang istilah Mediterranian anemia diberikan oleh Whipple dan Bradford,

karena mereka menemukan bahwa anak-anak yang menderita sebagian besar keturunan Italia

dan yunani. Talasemia sendiri berarti laut (Mediterania ) dalam darah yang berasal dari

bahasa Yunani talassa yang berarti laut. (4, 5, 6)

Genetik Talasemia tersebar luas pada penduduk asli di daerah perbatasan laut

Mediterania, sebagian besar Afrika, daerah Timur Tengah, subkontinental India dan Asia

Tenggara, di lokasi mana infeksi malaria memiliki prevalensi yang cukup tinggi. Penderita

pembawa sifat Talasemia memiliki kecenderungan untuk resisten terhadap infeksi malaria

yang mematikan dengan alasan yang kurang lebih sama seperti pembawa sifat anemia bulan

sabit. Mengenai distribusi thalassemia, terdapat istilah Thalassemea Belt, yaitu daerah

dimana Talasemia memiliki insiden tinggi, yaitu sepanjang pesisir Mediterania dan melanjut

melalui semenanjung Arab, Turki, Iran, India, dan sampai ke Asia Tenggara, terutama

Thailand, Kamboja dan Cina selatan. Salah satu lokasi dimana insiden Talasemia sangat

tinggi adalah di pulau Maewo di Vanuatu, terletak di tenggara samudra Pasifik. Di sana,

pembawa sifat -Thalassemia lebih dari 20% dan -Talasemia lebih dari 50%. (2)

Frekuensi gen untuk Talasemia di Indonesia masih belum jelas, diduga sekitar 3 %

sama seperti Malaysia dan Singapura. Iskandar W (1979) melaporkan bahwa di RS Cipto

Mangunkusumo Jakarta didapat 20 kasus Thalassemia per tahun. Selama 15 tahun terakhir,

Untario mencatat seluruhnya terdapat 134 kasus Talasemia .


4/28

BAB II

TINJAUAN KASUS

Nama : Bayu Aulia Riensya Tanda tangan:NIM : 030.08.055

Dokter Pembimbing : Dr. Rivai Usman Sp.A

I.IDENTITAS PASIEN

Data Pasien Ayah Ibu

Nama An. A Tn. P Ny. M

Umur 2 tahun 35 tahun 31 tahun

Jenis Kelamin Laki-laki Laki-laki Perempuan

Alamat Kp. Kelapa, Jaya Bekasi

Agama Islam Islam Islam

Suku Bangsa Jawa Jawa Jawa

Pendidikan - SMA SMA

Pekerjaan - Wiraswasta Ibu Rmh Tangga

Keterangan Hubungan dg orang tuaanak kandung

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 14 April 2014 di

UGD dan PICU RSUD Bekasi

a. Keluhan Utama

Pucat sejak 1 minggu SMRS

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan pucat sejak 1 minggu SMRS. Ibu pasien mengatakan

pasien lemas dan lebih banyak tidur sejak 1 minggu SMRS. Sesak disangkal olah ibu pasien.

Mual, muntah darah tidak ada. BAB lancar, tidak berwarna hitam dan tiada bercak darah.

Panas disangkal ibu pasien.

Sejak 1 tahun yang lalu, pasien diransfusi darah oleh karena anemia di RS setempat.

Sejak saai itu perut pasien membesar dan terkadang timbul sesak serta mual.


5/28

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - -

Asma - -Tuberkulosis - -

Diabetes - -

Kejang - -

Thalasemia - Kakak pasien

d. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

KehamilanPerawatan Antenatal : Baik

Penyakit Kehamilan : Tidak ada

Persalinan

Tempat kelahiran : Bidan

Penolong Persalinan : Bidan

Cara persalinan : Persalinan normal

Masa gestasi : Cukup bulan ( 9 bulan )

Keadaan Bayi : - Berat badan lahir : 3000 gr

- Panjang badan lahir : 49 cm

- Lingkar kepala : ibu pasien lupa

- langsung menangis

- NilaiAPGAR : ibu pasien tidak tahu- Kelainan kongenital : tidak ada

Kesan : Riwayat kehamilan ibu baik.

e. Riwayat Perkembangan

Pertumbuhan gigi I : 7 bulan

Tengkurap : 4 bulan

Duduk : 6 bulan

Berdiri : 18 bulan


6/28

Berjalan : 20 bulan

Rambut pubis : ( - )

Payudara : ( - )

Menarche : ( - )

Gangguan perkembangan mental / emosi : Tidak ada

Kesan : Riwayat pertumbuhan dan perkumbangan terlambat

f. Riwayat ASI / PASI dan Gizi

Umur (Bulan) ASI / PASI Buah / Biskuit Bubur susu Nasi Tim

0-2

2-4

4-6

6-8

8-10

10-12

Kesan : Pasien mendapat ASI sampai umur 1 tahun, frekuensi dan jumlah makanan cukup

baik dengan variasi makanan cukup.

g. Riwayat Imunisasi:

Ibu pasien mengatakan imunisasi dasar pasien lengkap.

III. PEMERIKSAAN FISIK

dilakukan pada tanggal 14 April 2014 di UGD RSUD Kota BekasiStatus Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Apatis

Tanda Vital

Nadi : 142 x/menit

Suhu : 36,7 oC

Pernafasan : 52 x / menit

Status Antropometri

Berat Badan : 9.6 kg


7/28

Tinggi Badan : 95 cm

Status gizi : Berdasarkan CDC, gizi kurang

Pemeriksaan Sistematis

Kepala

Bentuk : Simetris, bulat, normocephaly. Facies Cooley

Rambut : Warna hitam, tipis, pertumbuhan rambut merata.

Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera tidak ikterik. Pupil bulat isokor

3mm/3mm. Reflek Cahaya langsung dan tidak langsung (+/+),

Nistagmus (-), Gerakan bola mata dalam batas normal.

Hidung : Pernafasan cuping hidung (-), deviasi septum (-)

Telinga : Normotia, Keluar cairan (-)

Bibir : Lembab, sianosis oral (-)

Mulut : Bentuk simetris, atrofi lidah (-), mukosa bibir sianosis (+)

Tenggorokan : Faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1 tenang, kripta (-)

Leher : Trakea di tengah. thyroid tidak terlihat membesar, KGB tidak

teraba membesar.

Thoraks

Paru-paru

Inspeksi : Gerak napas kedua hemithoraks simetris, areola & papilla

mammae(+) retraksi sela iga (-)

Palpasi : Vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : suara napas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi :Ictus cordistidak terlihat, tidak ada pulsasi abnormalPalpasi : Tidak teraba pulsasi abnormal

Perkusi : batas jantung dan paruparu dalam batas normal

Auskultasi : S1-S2 regular, murmur(-),gallop(-).

Abdomen

Inspeksi : Sedikit buncit

Palpasi : Supel, hepar teraba 3 jari di bawah arcus costae, lienteraba membesar Schuffner 3 , Nyeri tekan (-)


8/28

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Anus dan rektum : Dalam batas normal

Genitalia : Tidak ada kelainan

Anggota gerak : Akral dingin, sianosis (+), capillary filling time < 2

Tulang belakang : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)

Kulit : Turgor cukup, agak kehitaman

Reflek :Fisiologis (+) Patologis (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Tanggal 14.4.2014)

Darah lengkap Hasil

Hemoglobin 2.1

Leukosit 6600

Trombosit 314.000

Hematokrit 38.1

Fungsi Hati Hasil

SGOT 84

SGPT 45

LED 30

CRP Non reaktif

Ur 14

Cr 0.33

GDS 109

Protein 7

Albumin 2.99

Globulin 4.01

Na 138

K 3.9

Cl 96


9/28

V. DIAGNOSA KERJAAnemia Gravis

Susp. Thalasemia Mayor

VI. RESUMEPasien, An. A datang ke UGD RSUD Bekasi dengan keluhan pucat sejak 1 minggu

SMRS. Ibu pasien mengatakan pasien lemas dan lebih banyak tidur sejak 1 minggu

SMRS. Sesak disangkal olah ibu pasien. Mual, muntah darah tidak ada. BAB lancar, tidak

berwarna hitam dan tiada bercak darah. Panas disangkal ibu pasien.

Sejak 1 tahun yang lalu, pasien ditransfusi darah oleh karena anemia di RS setempat.

Sejak saai itu perut pasien membesar dan terkadang timbul sesak serta mual. Pada

pemeriksaan fisik, ditemukan Facies Cooley, konjungtiva kanan dan kiri anemis, akral

sianosis, pada pemeriksaan abdomen teraba hepar 3 jari di bawah arcus costae, lien pada

garis Schuffner 3. Pada hasil laboratorium, didapatkan anemia serta peningkatan fungsi

hati.

VII. MASALAHAnemia Gravis

Susp. Thalasemia Mayor

VIII.ANALISA MASALAHPada kasus ini, ditegakkan diagnosa Susp. Thalasemia Mayor atas dasar:

a. AnamnesisPasien dirawat inap dengan keluhan pucat sejak 1 minggu SMRS. Selain itu

terdapat lemas dan kurang napsu makan. Pada thalasemia, keluhan utama yang

menyebabkan penderita berobat adalah pucat dan lemas. Dari anamnesa juga tidak

didapatkan tanda-tanda perdarahan akut seperti muntah darah, tinja hitam atau

bercak darah. Sesuai perjalanan penyakit, thalasemia adalah penyakit kronis yang

bisa menyebabkan pucat tanpa manifestasi perdarahan akut.

b. Pemeriksaan fisikPada pemeriksaan didapatkan Facies Cooley, konjungtiva anemis, kulit

tampak agak kehitaman, sianosis dan hepatosplenomegali. Facies Cooley dan

hepatosplenomegali adalah ciri khas pada Thalasemia. Sumsum tulang bekerja


10/28

lebih keras untuk mengkompensasi kekurangan Hb, sehingga tulang menjadi tipis

dan rapuh sehingga mudah rapuh. Jika ini terjadi pada muka (tulang hidung maka

wajah akan berubah bentuk, batang hidung akan hilang/ melesak ke dalam (facies

cooley).

Transfusi jangka panjang dapat mengakibatkan penumpukan Fe di organ

(hemokromotosis). Ini ditandai dengan hepatosplenomegali. Warna kulit yang

agak kehitaman adalah akibat penumpukan Fe yang bisa menyebabkan perubahan

sirkulasi sehingga kulit rusak dan mengalami resiko kerusakan intregritas kulit

c. Hasil laboratoriumHasil laboratorium menunjukkan penurunan Hb, hematokrit, eritrosit dan

index eritrosit. Pemecahan Hb yang abnormal pada Thalasemia menyebabkan

penurunan Hb yang kronis. Thalasemia juga adalah anemia tipe mikrositik

hipokrom yang sesuai dengan kasus ini yaitu penurunan MCV dan MCHC.

Penurunan hematokrit sesuai dengan rendahnya kadar Hemoglobin pasien.

IX. PENATALAKSANAAN- Pro PICU- IVFD NaCl 8 tpm/ mikro- Ceftazidine 2x1 gr- Transfusi PRC 600cc serial

(12-2) x 4 x 15.5 = 620 ~ 600cc

- Asam Folat- Cek elektroforesis Hb

X. EDUKASI Memberitahu tentang penyakit pasien kepada keluarga dengan jelas Memberitahukan bahwa keadaan pasien sedang kritis perlu transfusi PRC dan alat

bantu nafas segera

XI. PROGNOSISAd Vitam : Dubia ad malam

Ad Fungsionum : Dubia ad malam

Ad Sanationum : Ad malam


11/28

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

A. PENGERTIAN

Thalassemia adalah suatu penyakit kongenital herediter yang diturunkan secara

autosom berdasarkan kelainan hemoglobin, di mana satu atau lebih rantai polipeptida

hemoglobin kurang atau tidak terbentuk sehingga mengakibatkan terjadinya anemia

hemolitik. Dengan kata lain, thalassemia merupakan penyakit anemia hemolitik, dimana

terjadi kerusakan sel darah di dalam pembuluh darah sehingga umur eritosit menjadi pendek

(kurang dari 120 hari). Penyebab kerusakan tersebut adalah Hb yang tidak normal sebagai

akibat dari gangguan dalam pembentukan jumlah rantai globin atau struktur Hb.

Secara normal, Hb A dibentuk oleh rantai polipeptida yang terdiri dari 2 rantai beta.

Pada beta thalassemia, pembuatan rantai beta sangat terhambat. Kurangnya rantai beta

berakibat pada meningkatnya rantai alpha. Rantai alpha ini mengalami denaturasi dan

presitipasi dalm sel sehingga menimbulkan kerusakan pada membran sel, yaitu membrane sel

menjadi lebih permeable. Sebagai akibatnya, sel darah mudah pecah sehingga terjadi anemia

hemolitik. Kelebihan rantai alpha akan mengurangi stabilitas gugusan heme yang akan

mengoksidasi hemoglobin dan membrane sel, sehingga menimbulkan hemolisa.(1,2,4,5,7)

B. ETIOLOGI

Thalasemia merupakan penyakit anemia hemolitik, dimana terjadi kerusakan pada sel

darah merah di dalam pembuluh darah sehinga umur eritrosit pendek (kurang dari 120 hari).

Kerusakan tersebut disebabkan oleh HB yang tidak normal sebagai akibat dari gangguan

dalam pembentukan rantai globin atau struktur HB. Defek genetik yang mendasari

Thalasemia meliputi delesi total atau parsial gen rantai globin dan substitusi, delesi atau

insersi nukleotida akibat dari perubahan ini adalah penurunan atau tidak adanya m-RNA bagi

satu atau lebih ranti globin atau pembentuka m-RNA yang cacat secara fungsional akibatnya

adalah penurunan atau supresi total sintesis rantai polipeptida HB.

Ketidakseimbangan dalam rantai globin alfa dan beta, yang diperlukan dalam

pembentukan HB disebabkan oleh sebuah gen cacat yang diturunkan secara resesif dari kedua

orang tua. Thalasemia termasuk dalam anemia hemolitik, dimana umur eritrosit menjadi lebih

pendek. Umur eritrosit ada yang 6 minggu atau 8 minggu. Bahkan dalam kasus berat

umureritrosit ada yang hanya mampu bertahan selama 3 minggu saja. Jadi thalasemia letak

rantai polipeptida berbeda urutannya atau ditukar dengan jenis asam amino lain.


12/28

Faktor genetik yaitu perkawinan antara 2 heterozigot (carier) yang menghasilkan

keturunan Thalasemia (homozigot).(1,2,3,6,7)

Pembentukan sel darah merah ( Hematopoiessis )

Dalam masa kehidupan embrio, terdapat 3 periode pembuatan sel darah merah, yaitu :

1. Periode mesoblastik ( 0 - 2 bulan )

Lokasi : Blood islands dari yolk sack

2. Periode hepatic ( 27 bulan )

Lokasi : Liver dan lien ( extramedullary process )

3. Periode myeloid ( 5 - 9 bulan )

Lokasi : Sumsum tulang ( intramedullary process )

Pada masa infant, proses homopoiesis berlangsung di hampir pada semua sumsum

tulang, sedangkan pada masa dewasa, pembentukan berlangsung terutama pada sumsum

tulang dari os vertebrae, costae, sternum, calvaria, sacrum dan pelvis juga pada ujung

proximal os femur. (1)

a. Sel darah merah

Sel darah merah (eritrosit) membawa hemoglobin ke dalam sirkulasi. Sel ini

berbentuk lempengan bikonkaf dan dibentuk di sum-sum tulang. Eritrosit berada di dalamsirkulasi selama kurang lebih 120 hari. Hitung rata-rata normal sel darah merah adalah 5,4

juta /ml pada pria dan 4,8 juta/ml pada wanita. Pembentukan sel darah merah (eritro poresis)

mengalami kendali umpan balik.

Pembentukan ini dihambat oleh meningkatnya kadar sel darah merah dalam sirkulasi

yang berada di atas nilai normal dan dirangsang oleh keadaan anemia. Pembentukan sel darah

merah juga dirangsang oleh hipoksia.

b. Haemoglobin

Haemoglobin adalah pigmen merah yang membawa oksigen dalam sel darah merah,

Sintesis haemoglobin dimulai dalam pro eritroblas dan kemudian dilanjutkan sedikit dalam

stadium retikulosit, karena ketika retikulosit meninggalkan sumsum tulang dan masuk ke

dalam aliran darah, maka retikulosit tetap membentuk sedikit mungkin haemoglobin selama

beberapa hari berikutnya.

Tahap dasar kimiawi pembentukan haemoglobin. Pertama, suksinil KoA, yang

dibentuk dalam siklus krebs berikatan dengan glisin untuk membentuk molekul pirol.


13/28

Kemudian, empat pirol bergabung untuk membentuk protopor firin IX yang kemudian

bergabung dengan besi untuk membentuk molekul heme. Akhirnya, setiap molekul heme

bergabung dengan rantai polipeptida panjang yang disebut globin, yang disintetis oleh

ribosom, membentuk suatu sub unit hemoglobulin yang disebut rantai hemoglobin.Terdapat

beberapa variasi kecil pada rantai sub unit hemoglobin yang berbeda, bergantung pada

susunan asam amino di bagian polipeptida.

Tipe-tipe rantai itu disebut rantai alfa, rantai beta, rantai gamma, dan rantai delta.

Bentuk hemoglobin yang paling umum pada orang dewasam, yaitu hemoglobin A,

merupakan kombinasi dari dua rantai alfa dan dua rantai beta.

Struktur Hemoglobin

Secara molekuler, hemoglobin dibentuk dari Heme dan Globin, Heme sendiri terdiri

dari 4 struktur pirol dengan atom Fe di tengahnya, sedangkan globin terdiri dari 2 pasang

rantai polipeptida. (1)

Pada manusia terdapat 3 jenis rantai hemoglobin normal yang dapat ditemukan dalam

darah, yaitu :

Hb A : 2 rantai dan 2 rantai -- 95% dari total seluruh hemoglobin

Hb A2 : 2 rantai dan 2 rantai -- 3% dari total seluruh hemoglobin

Hb F : 2 rantai dan 2 rantai -- 2% dari total seluruh hemoglobin (4,5)

Pada bayi baru lahir, kadar Hb F masih sangat tinggi yaitu kira-kira 90% dari total

seluruh hemoglobin, dan pada usia 6 bulan kadar hemoglobin akan sama kadarnya sama

seperti orang dewasa.(4) Hemoglobin dewasa ( Hb Adult / Hb A ) memiliki 2 gen globin

yang bertempat masing-masing pada 2 kromosom nomor 11, sementara 2 pasang gen

globin yang funsional berada pada setiap kromosom nomor 16. (8)

c. Katabolisme hemoglobin

Hemoglobin yang dilepaskan dari sel sewaktu sel darah merah pecah, akan segera

difagosit oleh sel-sel makrofag di hampir seluruh tubuh, terutama di hati (sel-sel kupffer),

limpa dan sumsum tulang. Selama beberapa jam atau beberapa hari sesudahnya, makrofag

akan melepaskan besi yang didapat dari hemoglobin, yang masuk kembali ke dalam darah

dan diangkut oleh transferin menuju sumsum tulang untuk membentu sel darah merah baru,

atau menuju hati dari jaringan lain untuk disimpan dalam bentuk faritin. Bagian porfirin dari

molekul hemoglobin diubah oleh sel-sel makrofag menjadi bilirubin yang disekresikan hatike dalam empedu.


14/28

C. PATOFISIOLOGI

Pernikahan penderita thalasemia carier menyebabkan penurunan penyakit thalasemia secara

resesif, berupa gangguan sintesis rantai globin dan (kromosom 11 dan 16) yang dapat

mengakibatkan :

Pembentukan rantai dan di eritrosit tidak seimbang. Rantai kurang dibanding rantai . Rantai tidak terbentuk sama sekali Rantai yang terbentuk tidak cukup.

Keempat akibat tersebut dapat menyebabkan terjadinya thalasemia . Gangguan pada sintesis

rantai globin dan juga dapat mengakibatkan rantai yang terbentuk sedikit dibanding

rantai sehingga terjadilah thalasemia . Thalasemia dan dapat mengakibatkan :

Pembentukan rantai dan Pembentukan rantai dan kurang Penimbunan dan pengendapan rantai dan yang berlebihanKetiga akibat tersebut dapat menyebabkan tidak terbentuknya HBA (2 dan 2) sehingga

terjadi akumulasi endapan rantai globin yang berlebihan (inclussion bodies) yang dapat

mengakibatkan rantai globin menempel pada dinding eritrosit sehingga dindung eritrosit

mudah rusak. Dinding eritrosit yang rusak tersebut mengakibatkan terjadinya hemolisis,

sehingga eritrosit tidak efektif dan penghancuran prekursom eritrosit di intra medular

(sumsum tulang). Selain itu juga terjadi kurangnya sintesis HB sehingga eritrosit hipokrom

dan mikro siher, maka terjadilah hemolisis eritrosit yang imatur dan terjadilah talasemia.

Thalasemia dapat menyebabkan penurunan suplai darah ke jaringan sehingga suplai O2

dan nutrisi ke jaringan menurun, mengakibatkan menurunnya metabolisme dalam sel. Dan

terjadilah perubahan pembentukan ATP, sehingga energi yang dihasilkan menurun dan

terjadilah kelemahan fisik, sehingga pasien mengalami defisit perawatan diri dan intoleransi

aktivitas.

Selain menyebabkan penurunan suplai O2 dan nutrisi, penurunan suplai darah ke jaringan

juga membuat tubuh merespin dengan pembentukan eritroporetin yang dapat merangsang

eritroporesis, sehingga eritrosit imatur dan mudah lisis, maka terjadilah penurunan HB, maka

memerlukan transfusi.

Transfusi jangka panjang dapat mengakibatkan penumpukan Fe di organ

(hemokromotosis), penumpukan Fe terjadi di limpa dan hati. Di limpa penumpukan Fe ini


15/28

dapat mengakibatkan spleno megali maka harus dilakukan splenoktomi sehingga beresiko

terjadi infeksi. Di hati penumpukan Fe mengakibatkan hepatomegali / sirohepatis yang

menyebabkan anoreksia sehingga pasien mengalami gangguan pemenuan nutrisi kurang dari

kebutuhan.

Selain akibat tersebut penumpukan Fe juga dapat mengakibatkan perubahan sirkulasi

sehingga kulit rusak dan mengalami resiko kerusakan intregritas kulit. Thalasemia juga dapat

mengakibatkan menurunnya pengikatan O2 oleh eritrosit sehingga aliran darah ke organ vital

dan seluruh jaringan menurun, sehingga O2 dan nutrisi tidak ditransport secara adekuat yang

mengakibatkan perfusi jaringan terganggu maka terjadilah perubahan perfusi jaringan.

Pathway

Pernikahan penderita talasemia carier

Penurunan penyakit secara resesif

Gangguan sintesis rantai globin dan (kromosom 11 dan 16)

Pembentukan rantai dan diretikulosit tidak seimbang

Rantai kurang terbentuk dibanding rantai Rantai kurang dibanding

Rantai yang terbentuk tidak cukup Rantai tidak terbentuk sama sekali

Thalasemia thalasemia

Pembentukan rantai dan

Pembentukan rantai dan kurang

Penimbunan dan pengendapan rantai dan yang berlebihan

Tidak terbentuknya HBA (2 dan 2 )

Akumulasi endapan rantai globin yang berlebihan (terbentuknya inclussion bodies)

Endapan menempel pada dinding eritrosit


16/28

Dinding eritrosit rusak

Hemolisis

Eritrosit darah tidak efektif dan penghancuran pre kurson eritrosit di intra medular

(sumsum tulang)

Sintesis HB kurang sehingga eritrosit hipokron dan mikrositer

Hemolisis eritrosit yang imatur

THALASEMIA

Penurunan suplai darah ke jaringan

Pengikatan O2 oleh eritrosit menurun

Tubuh merespon dengan pembentukan eritroprotein

Suplai O2 dan nutrisi ke jaringan menurun

Aliran darah ke organ vital dan seluruh jaringan menurun

Merangsang eritropoesis

Metabolisme sel terjadi

Suplai O2 dan nutrisi tidak adekuat

Eritrosit yang terbentuk immatur dan mudah lisis

Perubahan pembentukan ATP

Perfusi jaringan terganggu

Penurunan HB

Energi yang dihasilkan menurun

Perubahan perfusi jaringan

Transfusi


17/28

Kelemahan fisik

Terjadi penumpukan Fe di organ (hemokromotosis)

Intoleransi aktifitas

Defisit sirkulasi

Liver

Limfa

Perubahan sirkulasi

Hepatomegali / sirosis

splenomegali

Kerusakan kulit

Splenoktomi

Resiko kerusakan integritas kulit

Anoreksia

Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Resiko infeksi

D. MACAMMACAM THALASEMIA

1. Berdasarkan Jenis Rantai Globin yang Terganggu

a. Talasemia Alfa

Pada talasemia alfa, terjadi penurunan sintesis dari rantai alfa globulin dan

kelainan ini berkaitan dengan delesi pada kromosom 16. Akibat dari kurangnya sintesis

rantai alfa, maka akan banyak terdapat rantai beta dan gamma yang tidak berpasangan

dengan rantai alfa. Maka dapat terbentuk tetramer dari rantai beta yang disebut HbH dan

tetramer dari rantai gamma yang disebut Hb Barts. Talasemia alfa sendiri memiliki

beberapa jenis antara lain :

1) Delesi pada empat rantai alfa

Dikenal juga sebagai hydrops fetalis. Biasanya terdapat banyak Hb Barts.

Gejalanya dapat berupa ikterus, pembesaran hepar dan limpa dan janin yang

sangat anemis. Biasanya, bayi yang mengalami kelainan ini akan meninggal


18/28

beberapa jam setelah kelahirannya atau dapat juga janin meninggal dalam

kandungan pada minggu ke 36 40. Bila dilakukan pemeriksaan seperti dengan

elektroforesis didapatkan kadar Hb adalah 80 90% Hb Barts, tidak ada HbA

maupun HbF.

2) Delesi pada tiga rantai alfa

Dikenal juga sebagai HbH disease biasa disertai dengan anemia hipokromik

mikrositer. Dengan banyak terbentuk HbH, maka HbH dapat mengalami

presipitasi dalam eritrosit sehingga dengan mudah eritrosit dapat dihancurkan.

Jika dilakukan pemeriksaan mikroskopis dapat dijumpai adanya Heinz Bodies.

3) Delesi pada dua rantai alfa

Juga dijumpai adanya anemia hipokromik mikrositer yang ringan. Terjadi

penurunan dari HbA2 dan peningkatan dari HbH.

4) Delesi pada satu rantai alfa

Disebut sebagai silent carrier karena tiga lokus globin yang ada masih bisa

menjalankan fungsi normal.

b. Talasemia Beta

Disebabkan karena penurunan sintesis rantai beta. Dapat dibagi berdasarkan

tingkat keparahannya, yaitu talasemia mayor, intermedia dan karier. Pada kasus

talasemia mayor Hb sama sekali tidak diproduksi. Mungkin saja pada awal

kelahirannya, anak anak talasemia mayor tampak normal tetapi penderita akan

mengalami anemia berat mulai usia 318 bulan.

Jika tidak diobati, bentuk tulang wajah berubah dan warna kulit menjadi

hitam. Selama hidupnya penderita akan tergantung pada transfusi darah. Setelah

ditransfusi, penderita talasemia menjadi segar kembali. Kemudian darah yang sudah

ditransfusikan tadi setelah beberapa waktu akan hancur lagi. Kembali terulang

penderita kekurangan oksigen, timbul gejala lagi, perlu transfusi lagi, demikian

berulang ulang seumur hidup. Bisa tiap minggu penderita memerlukan transfusi

darah, bahkan bisa lebih sering. Lebih membahayakan lagi, darah yang ditransfusi

terusmenerus tadi ketika hancur akan menyisakan masalah besar yaitu zat besi daridarah yang hancur tadi tidak bisa dikeluarkan tubuh. Akan menumpuk, kulit menjadi


19/28

hitam, menumpuk di organ dalam penderita misalnya di limpa, hati, jantung.

Penumpukan di jantung sangat berbahaya, jantung menjadi tidak bisa memompa lagi

dan kemudian penderita talasemia meninggal.

2. Pembagian Talasemia Secara Klinis

a. Talasemia Mayor

Merupakan penyakit yang ditandai dengan kurangnya kadar hemoglobin

dalam darah. Akibatnya, penderita kekurangan darah merah yang bisa menyebabkan

anemia. Dampak lebih lanjut, selsel darah merahnya jadi cepat rusak dan umurnya

pun sangat pendek, sehingga yang bersangkutan memerlukan transfusi darah untuk

memperpanjang hidupnya.

Penderita talasemia mayor akan tampak normal saat lahir, namun di usia 3

18 bulan akan mulai terlihat adanya gejala anemia. Selain itu, juga bisa muncul gejala

lain seperti jantung berdetak lebih kencang dan facies cooley. Penderita talasemia

mayor akan tampak memerlukan perhatian lebih khusus. Pada umumnya, mereka

harus menjalani transfusi darah dan pengobatan seumur hidupnya.

Tanpa perawatan yang baik, hidup penderita thalasemia mayor hanya dapat

bertahan sekitar 18 bulan. Seberapa sering transfusi darah ini harus dilakukan lagi

lagi tergantung dari berat ringannya penyakit. Semakin berat penyakitnya, maka

sering pula si penderita harus menjalani transfusi darah.

b. Talasemia Minor

Individu hanya membawa gen penyakit talasemia, namun individu hidup

normal, tanda tanda penyakit talasemia tidak muncul. Walaupun talasemia minor

tak bermasalah, namun bila ia menikah dengan talasemia minor juga akan terjadi

masalah. Kemungkinan 25% anak mereka menderita talasemia mayor.

Pada garis keturunan pasangan ini akan muncul penyakit talasemia mayor

dengan berbagai ragam keluhan. Seperti anak menjadi anemia, lemas, loyo dan sering

mengalami pendarahan. Talasemia minor sudah ada sejak lahir dan akan tetap ada di

sepanjang hidup penderitanya, tetapi tidak memerlukan transfusi darah di sepanjang

hidupnya.


20/28

E. MANIFESTASI KLINIS

Semua jenis talasemia memiliki gejala yang mirip tetapi beratnya bervariasi. Sebagaian besar

mengalami gangguan anemia ringan.

1. Thalasemia minor (talasemia heterogen) umumnya hanya memiliki gejala berupaanemia ringan sampai sedang dan mungkin bersifat asimtomatik dan sering tidak

terdeteksi.

2. Thalasemia mayor, umumnya menampakkan manifestasi klinis pada usia 6 bulan. Tanda awal adalah awitan mendadak, anemia, demam yang tidak dapat

dijelaskan, cara makan yang buruk, peningkatan BB dan pembesaran limpa.

Tanda lanjut adalah hipoksia kronis; kerusakan hati, limpa, jantung, pankreas,kelenjar limphe akibat hemokromotosis, ikterus ringan atau warna kulit

mengkilap, kranial tebal dengan pipi menonjol dan hidung datar; retardasi

pertumbuhan; dan keterlambatan perkembangan seksual.

3. Komplikasi jangka panjang sebagai akibat dari hemokromatosis dengan kerusakan sel

resultan yang mengakibatkan :

Splenomegali Komplikasi skeletal, seperti menebalan tulang kranial, pembesaran kepala,

tulang wajah menonjol, maloklusi gigi, dan rentan terhadap fraktur spontan.

Komplikasi jantung, seperti aritmia, perikarditis, dan CHF Penyakit kandung empedu, termasuk batu empedu. Pembesaran hepar dan berlanjut menjadi sirosis hepatis. Perubahan kulit, seperti ikterus dan pragmentasi coklat akibat defisit zat besi. Retardasi pertumbuhan dan komplikasi endokrin.

4. Gejala lain pada penderita Thalasemia adalah jantung mudah berdebar-debar. Hal ini

karena oksigen yang dibawah tersebut kurang, maka jantung juga akan beusaha

bekerja lebih keras sehingga jantung penderita akan mudah berdebar-debar, lama-

kelamaan jantung akan bekerja lebih keras sehingga lebih cepat lelah. Sehingga terjadi

lemah jantung, limfa penderita bisa menjadi besar karena penghancuran darah terjadi

di sana, selain itu sumsum tulang juga bekerja lebih keras karena berusaha

mengkompensasi kekurangan Hb, sehingga tulang menjadi tipis dan rapuh sehingga

mudah rapuh. Jika ini terjadi pada muka (tulang hidung maka wajah akan berubah

bentuk, batang hidung akan hilang/ melesak ke dalam (facies cooley) ini merupakan

salah satu tanda khas penderita thalasemia.


21/28

Pembesaran hati dan limpa terjadi karena penghancuran sel darah merah berlebihan,

haemopoesis ekstra modular dan kelebihan beban besi. Limpa yang membesar meningkatkan

kebutuhan darah dengan menambah penghancuran sel darah merah dan pemusatan (pooling)

dan dengan menyebabkan pertambahan volume plasma. Gejala deformitas tulang,

hepatomegali dan splenomegali, eritropoesis ekstra medular dan gambaran kelebihan beban

besi nampak pada masa dewasa.

Perubahan pada tulang karena hiperaktivitas sumsum merah berupa deformitas dan

fraktur spontan, terutama kasus yang tidak atau kurang mendapat transfusi darah. Deformitas

tulang, disamping mengakibatkan muka mongoloid, dapat menyebabkan pertumbuhan

berlebihan tulang prontal dan zigomatin serta maksila. Pertumbuhan gigi biasanya buruk.

Gejala lain yang tampak ialah anak lemah, pucat, perkembangan fisik tidak sesuai umur,

berat badan kurang, perut membuncit. Jika pasien tidak sering mendapat transfusi darah kulit

menjadi kelabu serupa dengan besi akibat penimbunan besi dalam jaringan kulit.

Umumnya tidak dijumpai gejala klinis yang khas, ditandai oleh anemia mikrositin, bentuk

heterozigot tetapi tanpa anemia atau anemia ringan.

Thalasemia mayor (Thalasemia homozigot) Thalasemia intermedia Thalasemia minor atau troit ( pembawa sifat)

Pada hapusan darah topi di dapatkan gambaran hipokrom mikrositik, anisositosis,

polklilositosis dan adanya sel target (fragmentasi dan banyak sel normoblas).

Kadar besi dalam serum (SI) meninggi dan daya ikat serum terhadap besi (IBC) menjadi

rendah dan dapat mencapai nol

Elektroforesis hemoglobin memperlihatkan tingginya HbF lebih dari 30%, kadang

ditemukan juga hemoglobin patologik. Di Indonesia kira-kira 45% pasien Thalasemia juga

mempunyai HbE maupun HbS.

Kadar bilirubin dalam serum meningkat, SGOT dan SGPT dapat meningkat karena

kerusakan parankim hati oleh hemosiderosis.

Penyelidikan sintesis alfa/beta terhadap refikulosit sirkulasi memperlihatkan peningkatan

nyata ratio alfa/beta yakni berkurangnya atau tidak adanya sintetis rantai beta.


22/28

F.KOMPLIKASI(1,2,4,6,8)

Akibat anemia yang berat dan lama, sering terjadi gagal jantung. Transfusi darah yang

berulang-ulang dari proses hemolisis menyebabkan kadar besi dalam darah tinggi, sehingga

tertimbun dalam berbagai jaringan tubuh seperti hepar, limpa, kulit, jantung dan lain-lain. Hal

ini dapat mengakibatkan gangguan fungsi alat tersebut (hemokromotosis). Limpa yang besar

mudah ruptur akibat trauma yang ringan, kematian terutama disebabkan oleh infeksi dan

gagal jantung.

Infeksi sering terjadi dan dapat berlangsung fatal pada masa anak-anak. Pada orang

dewasa menurunnya faal paru dan ginjal dapat berlangsung progresif sering dijumpai,

komplikasi lain :

Infark tulang Nekrosis Aseptic kapur femoralis Hematuria sering berulang-ulang

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK DAN LABORATORIUM

1. HPl akan menyatakan mikrositosis, hipokromia, amsositosis, polikhositosis, sel target,dan bercak basofil, nilai HB dan hematokrit menurun.

2. Hitung retikulosif akan menurun3. Elektroforesis Hb akan menyatakan peningkatan nilai HB F dan HBA.4. CVS atau analisa darah atau sel janin akan menyaring thalasemia saat pranatal

a. Thalasemia Mayor

Darah tepi didapatkan gambaran hipokrom mikrosifik, anisositosis, polikilo sitosis dan

adanya sel target, jumlah retikulosit meningkat serta adanya sel seri eritrosit, muda

(normoblast) HB rendah, resistensi osmotik patologis, nilai MC, MCV, MCFI, dan MCHC

menurun, jumlah leukosit normal/menignkat, kadar Fe dalam serum meningkat, bilirubin,

SGOT dan SGPT meningkat karena kerusakan parenkim hati oleh hemolisis.

b.Thalasemia Minor

Kadar HB bifarrasi. Gambaran darah tepi dapat menyerupai thalasemia mayor / hanya

sekedar nilai MC dan MCH biasanya menurun, sedangkan MCHC biasanya normal,

resistensi osmotik meningkat.


23/28

c. Pemeriksaan lebih maju adalah analisa DNA,

DNA drobing, geneblotting, dan pemeriksaan PCR (Poly merase Chain Reaction).

d.Gambaran radiologis,

Tulang akan memperlihatkan medulanya. Tipsi dan trabekula kasar. Tulang tengkorak

memperlihatkan diploe dan pada anak usia bermain kadang-kadang terlihat bruch apperance

(menyerupai rambut berdiri potongan pendek). Fraktur kompresi vertebra dapat terjadi.

Tulang iga melebar, terutama pada bagian artikulasi dengan prosesis transversus.

Pemeriksaan Diagnostik yang lain:

Darah tepi : kadar Hb rendah, retikulosit tinggi, jumlah trombosit dalam batas normal Hapusan darah tepi : hipokrom mikrositer,anisofolkilositosis, polikromasia sel target,

normoblas.pregmentosit

Fungsi sum sum tulang : hyperplasia normoblastik Kadar besi serum meningkat Bilirubin indirect meningkat Kadar Hb Fe meningkat pada thalassemia mayor Kadar Hb A2 meningkat pada thalassemia minor. Gambaran radiologis tulang akan memperlihatkan medula yang labor, korteks tipis

dan trabekula kasar.

Tulang tengkorak memperlihatkan hair-on-end yang disebabkanperluasan sumsumtulang ke dalam tulang korteks.

H. PENATALAKSANAAN(1,2,7,8)

A. Penatalaksanaan Medis

a. Terapi diberikan secara teratur untuk mempertahankan kadar Hb di atas 10 gr/dl.Rugimen hipertransfusi ini mempunyai keuntungan klinis yang nyata, memugkinkan

aktivitas normal yang nyaman, mencegah auto imunisasi dan mencegah ekspansi

sumsum tulang dan masalah kosmetik progresif yang terkait dengan perubahan

tulang-tulan muka, dan meminimalkan dilatasi jantung dan esteoporosis. Transfusi

dengan dosis 15-20 ml/kg sel darah mrah terpampat (PRC) biasanya diperlukan setiap

4-5 minggu.


24/28

b. Uji silang harus dikerjakan untuk mencegah auto imonusasi dan mencegah reaksitransfusi.

c. Meminimalkan reaksi demam akibat transfusi dengan menggunakan eritrosit yangdirekonstruksi dari darah beku atau penggunaan filter leukosit, dengan pembeian

antipiretik sebelum transfusi.

d. Menurunkan atau mencegah hemosiderosis dengan pemberian parenteral obatpenghelasi besi (iron chelating drugs), de feroksamin diberikan subkutan dalam

jangka 8-12 jam dengan menggunakan pompa portabel kecil (selama tidur), 5-6

malam/minggu.

e. Cangkok sumsum tulang (cst) adalah kuratif pada penderita inr dan telah terbuktikeberhasilan yang meningkat.

B. Penatalaksanaan Perawatan

1. Perawatan umum : makanan dengan gizi seimbang

2. Perawatan khusus :

Transfusi darah diberikan bila kadar Hb rendah sekali (kurang dari 6 gr%) atau anakterlihat lemah dan tidak ada nafsu makan.

Pemberian Roborantia, hindari preparat yang mengandung zat besi. Pemberian Desferioxamin untuk menghambat proses hemosiderosis yaitu membantu

ekskresi Fe. Untuk mengurangi absorbsi Fe melalui usus dianjurkan minum teh.

Transplantasi sumsum tulang (bone marrow) untuk anak yang sudah berumur diatas16 tahun. Di Indonesia, hal ini masih sulit dilaksanakan karena biayanya sangat mahal

dan sarananya belum memadai.

Hipersplenisme, yang mempunyai peranan kompleks pada penyebab anemia, dapatmenyebabkan penurunan jumlah leukosit dan trombosit (pansitopenia) walaupun

jarang sampai menimbulkan perdarahan.

Kriteria adanya hipersplenisme :

1. Menghitung jumlah tranfusi yang melebihi 250 ml/kgbb dalam 1 tahun terakhir2. Penurunan hb yang drastis3. Pansitopenia


25/28

Splenektomi dilakukan bila keputusan transfusi meningkat melebihi perkiraan yang

dibutuhkan untuk pertumbuhan. Pasien ini sebaiknya mendapat imunisasi terhadap

Pneumococcus dan Haemophyllus influenza tipe B, juga dilakukan profilaksis dengan

Penicillin.

Indikasi splenektomi :

Limpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak penderita, menimbulkantekanan intra abdominal yang menggannggu pernafasan serta tidak nyaman di

perut disamping bahaya terjadinya ruptur.

Hipersplenisme dini ditandai oleh peningkatan kebutuhan tranfusi yang bukandisebabkan oleh adanya antibody.

Splenektomi ini sebaiknya dilakukan pada usia diatas 5 tahun, mengingat komplikasi

infeksi berat yang dapat timbul, karena pada usia tersebut fungsi limpa sebagai organ yang

berperan dalam pembentukan zat anti terhadap infeksi sudah dapat diambil alih oleh organ

limfoid lain.

C. Penatalaksanaan Pencegahan.

Pencegahan primer

Penyuluhan sebelum perkawinan (marriage counselling) untuk mencegah perkawinan

diantara pasien Thalasemia agar tidak mendapatkan keturunan yang homozigot. Perkawinan

antara 2 hetarozigot (carrier) menghasilkan keturunan : 25 % Thalasemia (homozigot), 50 %

carrier (heterozigot) dan 25 normal.

Pencegahan sekunder

Pencegahan kelahiran bagi homozigot dari pasangan suami istri dengan Thalasemia

heterozigot salah satu jalan keluar adalah inseminasi buatan dengan sperma berasal daridonor yang bebas dan Thalasemia troit. Kelahiran kasus homozigot terhindari, tetapi 50 %

dari anak yang lahir adalah carrier, sedangkan 50% lainnya normal.

Diagnosis prenatal melalui pemeriksaan DNA cairan amnion merupakan suatu kemajuan dan

digunakan untuk mendiagnosis kasus homozigot intra-uterin sehingga dapat dipertimbangkan

tindakan abortus provokotus


26/28

I. PROGNOSIS

Talasemia homozygot umumnya meninggal pada usia muda dan jarang dekade

ketiga.Walaupun digunakan Antibiotik untuk mencegah infeksidan pemberian agen kelasi

untuk mengurangihemosiderosis, selain itu harganya pun mahal dan pada umumnya tidak

terjangkau oleh penduduk negara berkembang. Apabila dikemudian hari transfusi sumsum

tulang dapat ditetapkan , maka prognosis akan menjadi baik.

Karena thalassemia merupakan penyakit genetik, maka jika dua orang pembawa sifat

thalassemia menikah, mereka mempunyai kemungkinan 25% anak normal/ sehat, 50% anak

pembawa sifat/ thalassemia minor, dan 25% anak sakit thalassemia mayor.

Talasemia heterozigot umumnya mempunyai prognosis baik kecuali bila diobati dengan

transfusi darah berlebihan.

Talasemia homozigot umumnya buruk, penyakit Hb H prognosisnya baik begitu pula

halnya demikian talasemia heterozigot dan silent carrier. (4)


27/28

BAB IV

KESIMPULAN

Thalasemia merupakan penyakit yang dapat diturunkan dari induk kepada generasi

seterusnya melalui informan genetik yaitu DNA yang berada didalam gen. Apabila kedua

orang tua menderita Thalassemia trait/bawaan, maka anak-anak mereka mungkin akan

menderita thalassemia trait/bawaan atau mungkin juga memiliki darah yang normal, atau

mereka mungkin menderita Thalassemia mayor. Meskipun patofisiologi terjadinya kelainan

telah dapat sampai pada tingkat molekuler namun pengobatan yang tepat masih belum

ditemukan.

Mungingat kelainan ini diturunkan dan belum ditemukan pengobatannya maka tindakan

pencegahan terhadap timbulnya penyakit ini menjadi lebih penting


28/28

DAFTAR PUSTAKA

1. Abdoerrachman M H, Affandi M B, Agusman S, Alatas H, Ali Dahlan.et al.Hematologi. Dalam: Buku Kuliah Kesehatan Anak. jilid I. Jakarta: Bagian Ilmu

Kesehatan Anak FK UI; 1985. p. 414-51

2. Benz Edward J Jr, Giardina Patricia J V. Thalassemia symdromes. In: Blood Diseasesof Infancy and Childhood. 7thed. St Louis: Mosby;1995. p. 460-91

3. Benz Edward J Jr. Hemoglobinopathies. In: Braunwal E, Fauci As, Kasper DL,Hauser SL, Longo DL, Jameson VL, Editors. Harrisons Principles of Internal

Medicine. 15thed. New York, Mc Graw=Hill; 2001.

4. Kosasih E N. Sindrom Talasemia. Dalam: Suparma, Waspadji Sarwono, ed. IlmuPenyakit Dalam. Jilid II. Jakarta: FK UI; 1998. p. 417-25.

5. F A Rice, ART, CLS. Thalassemia. 1996 Mar. Available from: www.Cariboo,bc.ca/schs/medtech/rice/thalassemia.html.

6. Forget Bernard G. Thalassemia syndromes. In: Hoffman: Hematology: BasicPrinciples and Practise. 3rded. St Louis: Mosby; 1995. p. 460-91.

7. Frenkel Eugene P. Anemias. In: Ballenger James C, Bennet William M, BerkowJoseph W, Calligaro Ina Lee Stile, Cutler Ralph E, et al, Editors.The Merck Manualof Diagnosis and Therapy. 17thed. New Jersey: The Merck Publishing group, 1999. p.

881-3.

8. Robbins, Kumar. Sistem Hematopoiesis dan Limfoid. Dalam: Robbins dan Kumar,ed. Buku Ajar Patologi II. Edisi 4. Jakarta: EGC; 1995. p. 75-8.

Case Thalasemia

Documents