CENTRAL NERVOUS SYSTEMS DEPRESSANTSNumerous drugs possess
CNS-depressant activity. These include many sedative hypnotic
agents (table 14.1). Dozens of other drugs that are used for
various pharmacologic purposes produce sedation as an adverse
effect. Also. Many chemicals cause drowsiness and CNS-depression as
a major component of toxicity. Thus, there are many categories Of
CNS depressants.This chapter will be limited to drugs used for
sedative (antianxiety) and hypnotic (sleep producing) effects.
Alcohols and opioids have been discussed in other chapters as
examples of agents that produce CNS depression. Antipysychotic drug
(e.g., phenothiazines) and antidepressants (e,g., tricyclics) will
be convered in chapter 5.Table 14.1. representative CNS*
depressants Barbiturates AmobarbitalButabarbitalPentobarbital
PhenobarbitalSecobarbital
Nonbarbiturate sedative/hypnoticsbromidesCloral
hydrateGlutethimideMeprobamateMethaqualoneMethyprylonparaldehyde
BenzodiazepinesAlprazolamChlorazepamChlordiazepoxideChlorazepateDiazepamFlurazepamHalazepamLorazepamMidazolam
Oxazepam PrazepamTemazepamTriazolam*CNS, central nervous system
Medical uses for sedative hypnotic drugs have changed over the
year. At one time, sedative drugs were the agents to treat a wide
variety of neurologic and psychologic disorders ranging from minor
anxiety and pain to epilepsy, hypertension, and psychosis.
Initially, opioids, bromides and alcohol were used, but were later
replaced by barbiturates, chloral hydrate, meprobamate, and similar
compounds. More recently, benzodiazepine derivatives have dominated
the market. A newer hypnotic, zolpidem, has been marketed recently
as an agent that has even less potential to cause toxicity in
overdose.Many of the older drugs are of historical interest only.
Use of meprobamate, methyprylon, and ethchlorvynol has declined
over the pas decade, but they are still causes of occasional tixic
overdoses. Today, most sedative hypnotic drug related poisonings
are due to barbiturates or benzodiazepines. Whereas poisoning with
a barbiturate intoxications do not normally require aggressive
treatment for survival. It cannot be disputed that Americans love
to sedative themselves! sedative hypnotic drugs account for
hundreds of million prescription written annually in the united
states. If we add to this the many million doses of illicit
depressants and the tens of million of alcoholic drinks that are
consumed each year, the magnitude of the potential toxicity becomes
clearer. Poisonings from CNS sedative hypnotic occur too
frequently, and are responsible for a large number of deaths
annually. There are pharmacologic differences among various classes
of sedative hypnotic drugs. However, management of acute toxicity
is based on similar general principles. SEDATIVE HYPNOTIC DRUGSA
sedative is defined as a compound hat calms anxious and restless
individuals. Hypnotics cause drowsiness and facilitate sleep, which
to close to the normal pattern. An anesthetic produces deep
sleep,unlike natural sleep. A person who is a sleep after a dose of
a sedative hypnotic can be aroused. But it is not possible with
anesthesia-induced sleep. In a practical sense, the major
difference among these three pharmacologic classes is the degree of
CNS depression produced, which is related to dose,. However, large
doses of many antianxiety drugs can cause anesthesia, and smaller
doses of a general anesthetic may produce mild sedation.All of
these agents produce similar effects on mood and consciousness. The
toxicity profile for CNS depressant is variable and depents not
only on dose and duration of action, but also the mental state of
the individual and the physical setting involved with the
poisoning. BarbituratesBy the advent of the 20th century, bromides
were the most popular and widely used drugs to treat anxiety and
insomnia. With synthesis of barbituric acid, bromides were soon
replaced with a new class of drugs, the barbiturates. These drugs
were divided into three groups based on latency of onset and
duration of action. Short-acting barbiturates have a duration of
action of 4 to 6 hr, and include pentobarbital and secobarbital.
Intermediate-acting barbiturates produce sedation persisting 8 to
10 hr, and include amobarbital and butabarbital. Long acting
barbiturates, such as Phenobarbital and barbital, have a duration
of action of 12 to 24 hr. differences in potency of various
barbiturates are minor.This classification schene is for
convenience only. The sort duration of action of certain
barbiturates cannot be equated with decreased toxicity potential.
In fact, just the opposite is true. Shorter acting barbiturates are
more lipid soluble. Hence, they reach higher CNS concentration and
cause greater depression than Phenobarbital. Furthermore, toxic
blood concentrations of Phenobarbital are more readily decrased by
hemodialysis and alkaline diuresis than similar blood
concentrations of short acting barbiturates. Not long after these
agents were introduced, their potential for abuse was realized and
misuse became widespread. At the same time, there was an increase
in acute poisonings with barbiturate. Today, barbiturat poisonings
are common in intentional (suicidal) poisonings, but less
frequently encountered in accidental poisoning. Over 70% of
suicides that occur annuaily are related to barbiturate overdose,
either alone or with ethanol (9,21). Barbiturates overdos currently
ranks as a leading cause of drug related hospital admissions and
death in the United States, as well as in many other countries
around the world. One of the reported contributing factors to
barbiturate poisoning is drug automatism. To illustrate, assume
thet an individual consumes a prescribed dose of sedative and
becomes drowsy. Later, not remembering that he has already taken a
previous doses, he swallows another dose. This act may be repeated
again and again until a potentially lethal quantity has been
consumed. An interesting speculaton is that the term automatism may
be used conveniently to explain why a victim of barbiturate or
other cebtral sedative intoxication died, rather than admitting it
was a suicide. Mechanism of barbiturate toxicityThe most prominent
toxic effect of barbiturate overdoses is classic, progressive CNS
depression. Even when taken in large anesthetic doses, peripheral
effects are minimal. If barbiturate induced coma persists, toxic
sequelec, including cardiovaskuler, pulmonary, and other organ
systems complication may result. Barbiturates depress the
polysynaptic neuronal pathways primarily, with monosynaptic
pathways affected to lesser extent. This action is believed to be
due to a direct gamma-amino butyric acid (GABA) like effect, or to
stimulation of GABA release. GABA is an inhibitory neurotransmitter
within the CNS. When released, central depression is noted. The
effect of barbiturates on GABA appears similar to that of
benzodiazepines, except that not all barbiturate actions can be
explained by this action. Other mechanisms include an interaction
with norepinephrine and acetylcholine. Evidence for the
significance of these actions in poisoning by barbiturates is not
as convincing as for interaction with GABA. Respiratory depression
is the major toxic event that folloes barbiturate ingestion and
usually causes early death. At a dose approximately three times
greater than neede for hypnosis, the bodys neurogenic driving force
for breathing is eliminated. Hypoxic and chemoreceptor forces are
also depressed. Therefore, for driving force is diverted to the
carotid and aortic bodies, with increasing doses of barbiturates,
the hypoxic driving force becomes even less responsive and the
remaining driving forces eventually fail to operate. This, then,
contributes to acid base imbalances characteristic of barbiturate
poisoning. Hypothermia is another potentially serious problem that
follows toxic ingestions of barbiturates. Lowered body temperature
results from direct depressant action on the thermoregulatory
center. It potentiates acidosis, hypoxia, and shock.Sympathetic
ganglia are depressed with large doses. This may help explain why
toxic barbiturate doses do not cause significant cardiovascular
effects, but only slight decreases in blood pressure and heart
rate, as would be expected during sleep. High concentrations have
direct myocardial suppressant actions, causing decreased force of
contraction with reduced cardiac output. This along with the effect
on the sympathetic nervous system and developing anoxia from
depressed respiration, helps explain the origin of shock that
results from large doses.Other significant clinical features of
barbiturate toxicity include decreased gastrointestinal motility
and tone, which may lead to increased drug absoption. Bullous
lesions on the fingers, buttocks, and around the knees have been
reported in about 6% of all patients with acute barbiturate
poisonings and may be helpful in differential diagnosis of an
unconscious patient. These lesions are not seen exclusively wit
barbiturates, however. Recovery from barbiturate toxicity is
usually complete after complete after a prescribed treatment
protocol. Complications, including hypostasis pneumonia,
bronchopneumonia, lung abscesss, pulmonary and cerebral edema,
circulatory collapse, irreversible renal shutdown, and neurologic
lesions, may result. Such complications are the usual cause of
delayed death.
Characteristic of barbiturate poisoningBarbiturates can produce
a wide range of CNS effects varying from sedation to hypnosis, to
anesthesia, and eventually to complete paralysis of central
voluntary and involuntary functions. Extent of paralysis is
dependent primarily on dose. Consequently, severity of CNS
depression after barbiturate overdose is also a function of
dose.Barbiturate poisoning can be expected to occur when 5 to 10
times the normal hypnotic dose is ingested. The normal hypnotic
and, therefore, toxic doses for the classes of barbiturates varies
because of differences in duration of action and lipid solubility.
For example, short acting barbiturates are highly lipid soluble and
potentially more toxic than long acting barbiturates, which are
less lipid soluble. Lethal doses of short acting barbiturates
produce death in a short period of time. In suicides victims are
often found dead at the scene or they die shortly thereafter. In
contrast, patiens who overdose on long acting barbiturates
generally die later in the hospital. The normal hypnotic doses for
barbiturates, pertinent pharmacokinetic parameters, and
therapeutic, toxic, and lethal blood concentrations are given in
table 14,2. Tolerance to barbiturates or other depressants, if
present, may modify the anticipated toxicity profile and should be
taken into consideration. Table 14.2. barbiturate classification
systemCharacteristicsShort actingIntermediate actingLong acting
FenobarbitalSekobarbitalAmobarbitalButabarbitalFenobarbitalBarbital
Rade nameNembutalSeconalamytalbutisolluminalveronal
Duration of action (hr)6-84-68-108-1012-2412-24
Plasma half life (hr)23-4020-2814-4234-4224-140
Detoxificationhepatichepatichepatic/renal renalrenal
Hypnotic dose (mg)50-100100-20050-200100-200100-200300-500
Therapeutic drugConcentration
(mg/dL)0,01-0,100,01-0,100,01-0,500,01-0,501,5-3,91,0
Toxic drugConcentration
(mg/dL)0,70-1,00,70-1,01,0-3,01,0-3,04,0-6,06,0-8,0
Lethal drugConcentration (mg/dL)1,0 and >1,0 and >3,0 and
>3,0 and >8,0 15,0 and >10,0 and >
Ka7,85-8,037,907,757,77,247,8
Caution should be exercised when at tempting to relate reported
blood concentration data to degree of poisoning. It must be
remembered that these are not absolute values. They represent a
range of blood concentration indicating therapeutic, toxic, or
lethal levels. Severity of barbiturate intoxication is better
determined by the victims clinical manifestations. Barbiturate
blood concentrations are usually used to confirm the initial
diagnosis. If the clinical features indicate signs of severe CNS
depression, but laboratory results still show low blood barbiturate
concentration, this may indicate that one or more additional
CNS-depressant drugs are involved. The most likely offender is
ethanol.Drug concentrations can be used to identify the specific
barbiturate invoved, which aids in predicting the extent and
duration of toxic effects. Progress of the poisoned patient can be
monitored by determining drug concentrations. To illustrate,
elimination kinetics for barbiturates after acute overdose or even
chronic abuse is not the same as with therapeutic doses. Serial
drug concentrations can be used to determine if elimination
kinetics have changed. Table 14.3 lists various states of
consciousness and responses of the poisoned patient. Blood
barbiturate concentrations generally parallel clinicl
manifestations. However, the same precautions must be exercised
when in terpreting the data. Table 14.3. clinical manifestations of
acute barbiturate intoxicationStage of consclousnessDegree of
intoxicationShort acting barbiturate (blood concentration,
g/mL)
AlertNo signs of CNS depression 2g. Lethal doses are between 5
and 10 g.Chloral hydrate and ethanol in combination are referred to
as th infamous Mickey Finn. Whether intense CNS depression that
results is additive or synergistic to the depressants is not known.
It has been suggested that each drug inhibits the metabolism of the
other. If this is true, the overall effect may be more than
additive. The corrosive action of Chloral hydrate may cause
gastritis, nausea, and vomiting. In addition, it has been shown to
be nephrotoxic and hepatotoxic.Glutethimide, Ethchlorvynol, and
MethyprylonLike other nonbarbiturate CNS depressants, Glutethimide,
Ethchlorvynol, and Methyprylon (he GEM sedatives) produce toxic
symptoms similar to barbiturate poisoning. These depressants have
unique characteristic features. For examples, they produce
significant fluctuations in the depth of coma, and the duration of
coma is markedly prolonged. Severe hypotension , respiratory
depression, bradycardia, hypothermia, and pulmonary edema occur to
greater extent than typically noted with barbiturate poisoning.
This probably occurs from direct action on the vasomotor center.
Complications include hypovolemia, secondary to decreased
peripheral resistance and persistent acidosis.In addition,
Glutethimide has significant anticholinergic actions, resulting in
mydriasis, blurred vision, dry mouth, constipation, and
hyperthermia (after initial hypothermia).The cyclic fluctuation in
depth of coma and wakefulness after overdose with Glutethimide may
be due to recycling through the enterohepatic circulation, or
formation and accumulation of an active metabolite,
4-hydroxy-2-ethyl-2-phenyl-glutaramide. This metabolite has a long
half life. And is at least two times more potent than the parent
compound. Another factor unique to Glutethimide is that its
anticholinergic activity can reduce gastric motility significantly,
permitting the already absorbed drug to be metabolized. After a
time, bowel activity returns, more drug is absorbed, and the cycle
continues. MeprobamateWith introduction into medicine in the 1950s,
meprobamate was an alternative to barbiturates for reducing
anxiety. For nearly two decades, until the advent of
benzodiazepines, meprobamate and its derivatives were the most
commonly used nonbarbiturate antianxiety drugs. Symptoms of
meprobamate overdose are similar to those of barbiturate. Coma has
been associated with blood concentrations be tween 10 and 20 mg/dl.
The dosage range for severe toxicity is varied and probably due to
individual differences in the rate of metabolism. Death results
from irreversible shock, respiratory depression, and pulmonary
edema. Twelve grams was fatal in one instance, whereas other
patients have survived doses as high as 40 g (1, 16,36). An
interesting case study of meprobamate toxicity is presented at the
end of this chapter. MethaqualoneMethaqualone is a drug with abuse
potential. Users of illicit methaqualone report that it increase
interpersonal relations and has aphrodisiac activity. Its precise
mechanism of toxicity is unknown. Depressant action is believed to
be similar to that of barbiturates. However, because methaqualone
does produce sensual effects that differ from barbiturates , at
least part of their activity differs. Mild toxic effects include
hangover, headache, stupor, restlessness, dry mouth, and blurred
vision. Severe overdoses, which are usually consistent with blood
concentrations exceeding 3mg/dl., generally produce cema
accompanied by pyramidal signs, such as hypenonia, hyperreflexia,
myoclonus, and convulsions. These effects are usually not observed
in other sedative hypnotic overdoses. Severe hypotension and
pulmonary edema are usually absent with methaqualone intoxication,
but hemorrhagic tendencies, due to inhibition of platelet
aggregation and peripheral neuropathies, are frequently
observed.Antihistamines Table 14.6. characteristics of anhistamine
toxicityCNS effectAnticholinergic effects
Children Adults
Excltement DisorlentationDilated pupils
TremorsAtaxiaBlurred vision
HyperactivityDizzinessTachycardia
HallucinationsSedationWarm skin
HyperreflexiaComa Dry mouth
ConvulsionsDiminished bowel sounds
Urinary retention
With introduction of antihistamines in the late 1940s, it was
realized quickly that these drugs produced a variety of effects
centered around CNS depression. Sedation is the most common side
effect of most antihistamines in adults (table 14.6). in overdose,
CNS depression leading to coma may result. However, additional
symptoms that resemble anticholinergic actions may also be present,
and may be more significant than the degree of depression. These
include mydriasis, flushing, fever, dry mouth, and blurred vision.
Children usually experience central stimulation, hallucinations,
tonic clonic convulsion, and hyperpyrexia, rather than depression.
Interesting case studies illustrating signs and symptoms of
antihistamine overdose are presented.
Management of CNS depressant drug overdoseManagement of CNS
depressant drug overdose follows the same basic principles. Most
clinical experience has accumulated with management of barbiturate
intoxications. Therefore, management of barbiturate poisoning will
serve as a model for the other CNS depressant discussed in this
chapter. Survival after CNS depressant overdose is very good. Fewer
than 2% of victims succumb.In the 1930s and 1940s, the primary
treatment was directed toward heroic decontamination by gastric
lavage followed by generous doses of activated charcoal. This
practice was replaced in the late 1940s and early 1950s with a
protocol that called for administration of large doses of CNS
stimulants (analeptics). Morbidity and mortality rates with this
treatment often ran into the 40% to 50% range. Analeptic drugs
stimulated respiration sufficiently, but also increased the brains
demand for oxygen. Added to this was an increased chance for
convulsions and cardiac arrhythmias. Today, analeptics are not part
of the conventional treatment protocol.Vasopressors were formerly
given to elevate blood pressure. They can reduce blood volume
significantly. If the patient is already hypotensive, the chance
for survival is reduced. They are no longer recommended. Rather,
cautious fluid replacement and inotropig agents, such as dopamine
and dobutamine, are preferred. In the 1960s the Scandinavian Method
for treating barbiturate intoxication was developed because it was
recognized that the two most significant pathophysiologic effects
of CNS depressant toxicity were hypoxia and shock. The protocol
(fig. 14.1 ) originated with Scandinavian physicians. It stressed
support of physiologic functions, good nursing care, and no
analeptic or vasopressor therapy. Basic elements of the approach
are still retained.
Fig. 14. 1. Management of ecute barbiturate poisoning
The highest priority in treating any victim of depressant
poisoning is to stabilize respiration and correct anoxia. If the
brain suffers damage from insufficient oxygenation, other
procedures will be of little benefit.Oxygen should be given and the
patient ventilated mechanically if needed. A cuffed endotracheal
tube should be use in Stage 4 come to decrease risk of aspiration
pneumonia during lavage. To help prevent hypostatic pneumonia, the
victim should be turned frequently. Prophylactic antibiotic
treatment was thought to be beneficial. Now, it is considered
unnecessary and can lead to superinfection.Since circulatory
collapse is major threat after ingestion of massive doses of CNS
depressant, cardiovascular function must be assessed quickly and
deficiencies corrected. The treatment of choice in circulatory
shock is volume expansion with a fluid challenge followed by
appropriate pressor agent (e.g. dopamine).Renal failure is the
cause of one-sixth of all death. Therefore, kidney function must be
monitored constantly. Sign of uremia may be an indication for
hemoperfusion or hemodialysis. One supportive measure have been
estabilished, blood and urine sample should be obtained for
toxicologic analysis. Result of analysis can aid diagnosis and
evaluation of effectiveness of treatment.
Prevent Further Absorption of the PoisonIf no contraindication
exist, ipecac induced emesis should be considered. In a comatose
individual, gastric lavage is appropriate. Active charcoal adsorbs
barbiturates and most other CNS-depressant drugs. A slurry can be
instilled into the stomach through a nasogastric tube. Studies have
shown repeat active charcoal treatment significantly decrease their
plasma half-life. In some case, this procedure works as well as
hemadialysis and hematoperfusion. A cathartic should be given to
enhance elimination of the remaining drug. Increase Excretion Of
Absorbed DrugIncreased excretion of the absorbed drug may be
accomplished by repeated doses of activated charcoal, dieresis,
dialysis, or hematoperfusion.Barbiturate are weak acid, varying
from pKa 7,2 for Phenobarbital, to 8,1 for secobarbital. Thus,
alkalinization will promote ionization of at least half the drug in
the glomerular filtrate and cause it to be excretion more readily.
Only long-action barbiturate, which are eliminated primarily via
the kidney, are readily eliminated by alkalinization. Urinary
alkalinization is ineffective for short and intermediate-acting
barbiturate, or for any of the other CNS depressant presented in
this chapter.Neuvonen and Elonen have shown that multiple doses of
activated charcoal starting 10 hr after Phenobarbital ingestion in
healthy individual significantly reduce blood concentration. Wheeas
controls had a Phenobarbital half-life 110 hr, activated charcoal
reduce this to 20 hr. since Phenobarbital undergoes enterohepatic
circulation, it is possible that activated charcoal may interfere
with barbiturate reabsorpsion. Other have shown similar result with
nasogastric administration of activated charcoal. Peritoneal
dialysis increases elimination of some CNS depressant, but this
procedure appears to be of low efficiency and is no longer
recommended. Hemodialysis is variably effective in removing
significant amount of CNS depressant from blood in case in
toxic/lethal ingestions, or when the patient is in severe
hemodynamic or renal compromise, and prolonged coma is likely.
Hemoperfusion have been shown to effectively remove significant
amounts of any of he CNS depressant discussed. In some cases,
greater efficacy may have been shown using charcoal hemoperfusion
over resin hemoperfusion. Even thought these extracorporeal
measures reduce blood drug concentration in vitro, their clinical
significance may be questioned. Many of the drugs discussed in this
chapter are either highly protein-bound or have a large volume of
distribution that limits the effectiveness of these procedures.
Table 14.7 summarizes the effectiveness of various procedures used
to increase the elimination of CNS depressant overdoses.
Table 14.7. effectiveness of procedures to enhance drug
elimination In CNS drug poisoningsDrugFDPDHDCHRH
BarbituratesShort-intermediateLong-acting
Benzodiazepines
Chloral hydrate
Ethchloryvinol
Gluthetalmide
Methyprylon
Meprobamate
Methaqualone
antihistaminesIneffective++
Not indicated
Not recommended
Not recommended
Not recommended
Ineffective
Not recommended
Not recommended
Ineffective ____
Not indicated
Not recommended
Not recommended
Not recommended
+/-
+/-
Not recommended__+/-+
Not recommended+/-
+
+
++
++
+/-__
++++
Not recommended++
++
+++
+++
+++
+
Not recomended++++++
Not recommended++
+++
+++
?
+++
+
Not recommended
FD, force dieresis; PD, peritoneal dialysis; HD, Hemodialysis;
CH, Charcoal hemoperfusion; RH, Resin hemoperfusion.__, ineffective
or no data; +/-, may be effective; +, effective; ++, good
effectiveness; +++, excellent effectiveness.Benzodiazepine
antidoteFlumazenil (Mazicon), 1,4-imidazobenzodiazepine is an
antagonist that can reduce or terminate the sedative, anxiolytic,
anticonvulsant, ataxic, anesthetic, and muscle relaxant effects of
benzodiazepines in a dose dependent manner. Despite it short
half-lofe, small doses (0,2 to 1,0 mg) of flumazenil are usually
effective in reversing the sedative action of benzodiazepine
poisonings.Flumazenil is generally well tolerated. Adverse effect
are usually mild, consisting mainly of nausea and vomiting. The
appearance of a withdrawal syndrome is possible due to displacement
of the agonist from the receptor site, but the incidence is
low.
SummaryIntoxication with CNS depressants causes a series of
predictable effect highlighted by respiratory failure and
cardiovascular collapse. Although certain depressant drugs may
produce other characteristic symptoms, none take precedence over
these two symptoms.Treatment should be directed toward maintenance
of vital functions, prevention of further absorption, and reduction
of blood levels of absorbed drug. Good nursing is an important
component of therapy, there are no specific antidote for most
sedative-hypnotic drugs.Case studiesCase studies : barbiturate
overdoseHistory : case 1A 55-year old woman was found in deep coma
after ingesting an estimated 30 capsules of a sedative preparation,
each containing 100 mg Pentobarbital sodium and 260 mg carbromal.
On admission to a hospital, blood pressure was 80/60 mm Hg; pulse,
80 beats/min; and respirations, 20/min and shallow. Pupils are
dilated and fixed, no reflexes were present, and the patient was
totally unresponsive to command or stimuli. She was intubated and
keep on a respirator. Large vesicles and bullae containing a clear
fluid were present on the dorsal surface of her hands, around both
knees, and on her heels.Her initial serum barbiturate blood
concentration was 4,3 mg/dL. Because her condition was
deteriorating and respiratory acidosis appeared, hemodialysis was
instituted. After two sessions of 8 to 9 hr each, she awoke on the
third hospital day. At this point she was able to breathe without
aid of a respirator. She made an uneventful recovery and was
released about2 weeks after admission. At the time of this patients
discharge, the skin lesion were healed. Physicians who reported on
this case observed that barbiturate were present in these blister,
and implied that the drug had irritated the skin capillaries to
cause vesicle formation. Similar blister formation had also been
noted after poisoning with a variety of other sedative drugs and
chemicals, including carbon monoxide. It thus appears that this is
nonspecific and should not be use to differentiate one drug from
another when attempting to define the nature of the poison.History
: case 2A 22 year old woman, with a history of generalized seizure
and schizophrenia, ingested an undetermined quantity of
Phenobarbital. She had also been taking fluphenazine hydrochloride
and benzotopine mesylate for her medical condition. She presented
to the emergency department in coma, responding only to paintful
stimuli. Her vital signs included : blood pressure, 110/60 mm Hg;
pulse, 102 betas/min, and rectal temperature, 37,3 0C. intravenous
fluids were instituted. Respiration was supported artificially. She
was intubated with an andotracheal tube and lavage. With the
nasogastric tube in place, 40 gram activated charcoal was
administrated followed by 20 gram sodium sulfate. Activated
charcoal (40 gr) and magnesium citrate (60 ml) were administrated
every 4 hr for five additional doses.Toxicology analysis of blood
for alcohol and other drugs was negative except for Phenobarbital.
The initial blood Phenobarbital concentration of 141 g/ml dropped
to 47 g/ml within 24 hr, during which time her clinical condition
rapidly improved.Discussion1. Mydriasis (dilated pupils) is a
common sign of severe intoxication with sedative drugs. This was
reported for patient 1. Why do you think mydriasis occurs? When
present, what is the patients probable prognosis?2. Yhe bullous
skin lesions present in patient 1 contained barbiturate. Why is
this not surprising?3. Patient 2 received an initial dose of sodium
sulfate, and magnesium citrate every 4 hr. what was the purpose of
this treatment, and was it successful?Case study : unexpected Death
FromMeprobamateHistorya 51 year old woman was found unconscious by
her husband after the supposedly ingested 50 meprobamate tablet
(400 mg each). She was a known alcoholic and had attempted suicide
previously. She was also an asthmatic, and her medications included
prednisone, bronchodilators, and multiple tranquilizers. When she
arrived at the hospital she was unconscious, all reflexes were
absent, and she responded only to deep pain. Her blood pressure was
110/60 mm Hg.Gastric lavage was initiated mmediately. Three liters
of fluid were necessary before the returned solution failed to show
the presence of a white cloudy substance. Gastric lavage was
repeated again on two separate occasions, and both procedures
resulted in negligible return of ingested drug.Further treatment
was supportive. Ten hours after she was found unconscious, she was
able to speak clearly, deep-tendon reflexes were normal, and blood
pressure was 140/90 mm Hg.Toxicologic analysis revealed an initial
blood meprobamate concentration of 14,4 mg/ dL. It wes later
learned that she had actually ingested 95 meprobamate tablets, or
approximately 38 gram.She continued to show improvement throughout
he second hospital day and at midnight was resting comfortably.
Blood pressure was 140/80 mm Hg. However at 1.30 a.m., she was foun
unconscious and cyanotic, with no pulse or respiration. Attempts to
revive her were unsuccessful.Postmortem findings initially provided
no evidence or pathologic explanation for her death, or why she
revealed a moderate degree of pulmonary edema and visceral
congestion. Postmortem meprobamate concentration included: blood,
18 mg/dL; brain, 14 mg/dL; kidney, 50 mg/dL; liver, 30mmg/dL; and
total stomach contents, 25 g. it was then that a large white mass
was found in her stomach.
Discussion1. This patient was doing fairly well until she was
found unconscious and cyanotic in the hospital. How can you explain
these events? Why did the patient die?2. What was the white mass
found in her stomach? Could you predicted that this clumping of
meprobamate would occurs? (Hint : what do you learn in chapter 3
concerning concentration of ingested drugs?)CASE STUDY :
METHYPRYLON INTOXICATIONHistoryA 57 year old woman was admitted to
the hospital after she ingested 22,5 gr of methyprylon, 2 to 12 hr
previously. She was deeply comatose and not responding to painful
stimuli. All reflexes were absent, except for a weak papillary
response to light. Vital signs included blood pressure, 60/32 mm
Hg; and pulse 68 beats/min. respirations were slow and
shallow.Treatment was instituted with gastric lavage, during which
time systolic pressure dropped to 30 mm Hg and respiration ceased.
She was intubated rapidly, and breathing maintained with a
respirator. Blood pressure returned to normal with metaraminol
bitartrate (Aramine).To initiate forced dieresis, hypertonic
mannitol and furosemide were given. Intravenous fluid consisting of
5% dextrose and 0,45% saline with potassium chloride were
continued. Four hours after admission, hemodialysis was instituted
and, within 2 hr after dialysis, the patient corneal and deep
tendon reflexes showed signs of responding. Dialysis was continued
for another 6.5 hr when slight muscular twitching movement was
noted. She was given phenytoin and diazepam to control these
myoclonic movements. She also began to breath and move
spontaneously.The initial methyprylon blood concentration was 20,9
mg/dL. Five hr later it had dropped to 9,2 mg/dL, and after
dialysis, to 3 mg/dL. The quantity of drug recovered by gastric
lavage was 4,3 gram, or about 20% of the ingested dose. It was also
estimated that the amount eliminated during 8,5 hr dialysis period
was 3,6 g, which accounted for another 20% of the ingested dose.
Approximately 600 mg were excreted in the urine, which accounted
for less than 5% of the ingested dose.By 18 hr after admission, the
patient was fully awake, aware of the environment, and attempting
to talk. Over the next view days she was confused, but this
gradually cleared, and she was discharged on the 12 th hospital
day.Discussion1. This patient, recovering from poisoning induced by
a CNS sedative. Comment on the use of a therapeutic measure.
CASE STUDIES : MASSIVE DIAZEPAM OVERDOSEHistory : case 1 A 61
year old woman was admitted to a hospital approximately 8 hr after
ingestion of 450 to 500 mg diazepam. She was receiving chemotherapy
for multiple myeloma and imipramine for depression. Her drug
overdose was an attempted suicide. On admission, blood pressure was
110/80 mm Hg; heart rate, 75 to 80 beats/min; and respirations,
20/min. she was visibly depressed and responsive only to noxious
stimuli. Laboratory test results were within normal limits.The
cause intoxication was not initially of naloxone hydrochloride
(Narcan), 0.4 mg, and 50% dextrose. She showed no improvement. She
was therefore placed under constant monitoring, and further
treatment was nonspecific. Fluid administration continued. Other
than isolated incidence of mild hypotension (90/50 mm Hg) that soon
resolved, there were no major changes in her clinical state.She was
fully alert and responsive 24 hr after admission and was discharges
the following day with no apparent complications.History : Case 2A
28 year old man was brought to the hospital approximately 10 hr
after ingesting 2000 mg diazepam. Vita signs included blood
pressure, 100/60 mmHg; heart rate, 68 betas/min; and respirations,
16/min. he was responsive to verbal stimuli, and oriented to time,
place, and person.All laboratory test results were within normal
physiologic limits. Initia; blood diazepam concentration was
approximately 20 g/mL, which is at least 40 times the minimal
effective drug concentration. Blood diazepam concentration remained
elevated well above the normal therapeutic concentration for
approximately 4 to 5 days.The patient initial treatment consisted
of intravenously administered 50% dextrose and naloxone
hydrochloride, 0,4 mg. his condition is not improve. He was then
placed under observation and vital signs monitored. He was
responsive and fully alert within 2 days after ingestion, at which
time he was transferred to a psychiatric ward for further
evaluation.Discussion1. Does it seem strange that both patients
survived these otherwise massive doses of drug? If you disagree,
explain why. In neither case did spontaneous emesis occur, nor was
it induced. Thus, both victims probably did absorb most of what
they ingested.2. Why was naloxone use in the initial treatment of
booth patients? Why was dextrose given?3. Even though recovery was
rapid for patient 2, diazepam blood concentrations remained
elevated well above the therapeutic range for several days. Why was
he fully recovered long before blood concentrations were in the
therapeutic range (that is, what factor may account for this
discrepancy)?
Case study : Clonazepam poisoningHistoryA 4-year-old boy was
found by his mother on the living room floor. On the floor in an
adjoining room were several opened and spilled bottles of his
mothers anticonvulsant medication, clonazepam, a benzodiazepine.
The mother last saw the boy about 5 hr earlier. At that time he was
behaving normally. Now, the boy was not arousable. He was
transported to a hospital where he was awakened easily. He received
syrup of ipecac, which produced a clear vomitus. Because it was
assumed that (a) he did ingest a large quantity of clonazepam, and
(b) the tablets had dissolved and he apparently absorbed the
medication, he was taken to a larger medical center. On admission,
vitals included pulse, 80 beats/min; blood pressure, 80/56 mmHg;
respirations, 18/min; and temperature, 36oC. He responded to vocal
commands, but made no spontaneous movements, and did not vocalize.
Pupils were miotic, and equal. Deep tendon reflexes were brisk and
symmetrical. Laboratory findings are shown in the table 14.8. The
boy was placed on a cardiac monitor in the ICU. A test dose of 0,4
mg naloxone produced no change in his condition. Gastric lavage
brought up no tablet fragments. He was then given magnesium sulfate
(5 g) and activated charcoal (5 g) via nasogastric tube. A charcoal
was passed in 3 hr.During the first 24 hr of hospitalization, seven
distinct cycles ranging from alert agitation to unresponsive coma
with miotic pupils were noted. Abdominal X-ray failed to disclose a
concretion. By 5 hr postadmission, bowel sounds were markedly
hypoactive. A second dose of magnesium sulfate returned bowel
activity to normal. By 24 hr postadmission (36 hr postingestion)
the boy was alert, active, and behaving normally. He was kept for 7
days, at which time physical examination was normal. A blood sample
taken shortly after admission was sent out for analysis. It
revealed a clonazepam blood concentration of 69 ng/mL. A typical
oral therapeutic dose in a adult, measured 8 hr postingestion,
would give a blood concentration of 4.2 to 9.6 ng/mL. (see
ref.35.)Table 14.8. Laboratory findingsNa+= 138 mEq/LK+= 4,8
mEq/LGlucose= 125 mg/dLBUN= 6 mg/dLSGOT= 17 U/LBUN, blood urea
nitrogen; SGOT. Serum glutamate oxaloacetate transaminase.
Discussion1. Explain the phenomenon of CNS cycling and explain how
this shifting of neurologic response is illustrated in this case.2.
When the boys pupils were described as miotic and equal, what does
this mean as far as a diagnostic feature?3. Why was naloxone
administered? When the patient did not respond to naloxone, what
conclusions could be made concering the possible ingestion of
benzodiazepine?4. Why does clonazepam cause diminution of bowel
sounds?
Case study: Flumazenil For the reversal of refractory
benzodiazepine-induced shockHistoryA 76-year-old woman arrived at
an emergency facility complaining of weakness. She had a long
history of progressive orthopnea, leg edema, and progressive cough.
She had a long-term smoking habit, but denied any known, related
medical problems. The woman was alert. Respirations (labored) were
40/min; pulse was regular. 117 beats/min; blood pressure, 180/80
mmHg. Partinent physical findings included the presence of rales in
the right lower half of her left chest. Mild to moderate pedal
edema was abserved. A chest X-ray film showed multiple masses in
the right lung and large left pleural effusion.Oral tracheal
intubation was performed and diazepam 10 mg given over 3 min when
the patient developed respiratory failure . One minute later the
patient became bradycardic (40 beats/min), hypotensive (systolic
pressure 40 mmHg), and she required ventilatory assistance. This
deterioration was thought to be due to the benzodiazepine. The
patient received 1 mg atropine and a dopamine infusion of 20
g/kg/min. These interventions increased her pulse to 50 beats/min
and systolic blood pressure to only 60 mmHg after 5 min.She than
received flumazenil 1 mg intravenously. Within 2 min, her pulse
increased to 74 beats/min, systolic pressure improved to 100 mmHg,
and the benzodiazepine-induced CNS and respiratory depression were
completely reversed. The dopamine infusion was rapidly discontinued
with no change in the patients condition. The patient was admitted
to the ICU and a diagnosis of adenocarcinoma of the lung was
confirmed. Several days later she again developed agitation for
which she received lorazepam 1 mg, intravenously. She again
exhibited bradycardia and hypotension. She was unresponsive to
standard therapy. The deterioration of her cardiovascular status
was not treated and her vitar signs returned to normal by 90 min.
After a prolonged hospital course the patient succumbed to her
cancer (see ref.6)Discussion1. Outline the mechanism of action of
flumazenil in reversing diazepine-induced pharmatologic effects.
The patient did not receive flumazenil after an adverse reaction to
lorazepam. Would it have reversed this benzodiazepines action had
it been administered?2. A 10 mg intravenous dose of diazepam is not
normally toxic. Outline the factors that may have contributed to
this patients adverse response to diazepam.
DEPRESAN SISTEM SARAF PUSATBanyak obat yang memiliki aktivitas
sebagai CNS-depresan. Dibawah ini agen-agen hipnotis sedatif (tabel
14.1). Puluhan obat lain yang digunakan untuk berbagai tujuan
farmakologi dapat menghasilkan sedasi sebagai efek samping. Juga
banyak zat kimia yang menyebabkan kantuk dan CNS-depresi sebagai
komponen utama toksisitas. Dengan demikian, ada banyak kategori
dari depresan SSP.Bab ini akan terbatas pada obat yang digunakan
untuk penenang (anti cemas) dan hipnotis (menghasilkan efek tidur).
Alkohol dan opioid telah dibahas dalam bab-bab lain sebagai contoh
agen yang menghasilkan depresi SSP. Obat Antipysychotic (misalnya,
fenotiazin) dan antidepresan (contohnya Trisiklik) akan dibahas
dalam bab 5.Keperluan medis untuk obat hipnotik sedatif telah
berubah sepanjang tahun. Pada suatu waktu, obat penenang adalah
agen untuk mengobati berbagai gangguan neurologis dan psikologis
mulai dari kecemasan ringan dan nyeri, untuk epilepsi, hipertensi,
dan psikosis. Awalnya, opioid, bromida dan alkohol yang digunakan,
namun kemudian digantikan oleh barbiturat, hidrat chloral,
meprobamate, dan senyawa sejenisnya. Baru-baru ini, turunan
benzodiazepin telah mendominasi pasar. Sebuah baru hipnotis,
zolpidem, telah dipasarkan baru-baru ini sebagai agen yang memiliki
bahkan kurang berpotensi menyebabkan keracunan pada
overdosis.Banyak obat yang lebih tua dari menarik sejarah saja.
Penggunaan meprobamate, methyprylon, dan ethchlorvynol telah
menurun selama dekade pas, tetapi mereka masih menyebabkan
overdosis beracun sesekali. Saat ini, sebagian besar sedatif
hipnotik keracunan obat yang terkait adalah karena barbiturat atau
benzodiazepin. Sedangkan keracunan dengan intoksikasi barbiturat
biasanya tidak memerlukan pengobatan agresif untuk bertahan
hidup.Tidak dapat dibantah bahwa Amerika suka sedatif sendiri! obat
hipnotik sedatif mencapai ratusan juta resep ditulis setiap
tahunnya di Amerika Serikat. Jika kita menambahkan ini banyak juta
dosis depresan terlarang dan puluhan juta dari minuman beralkohol
yang dikonsumsi setiap tahun, besarnya potensi toksisitas menjadi
lebih jelas. Keracunan dari CNS sedatif hipnotik terjadi terlalu
sering, dan bertanggung jawab atas sejumlah besar kematian setiap
tahunnya.Ada perbedaan farmakologis antara berbagai golongan obat
hipnotik sedatif. Namun, manajemen toksisitas akut didasarkan pada
prinsip-prinsip umum yang sama.OBAT HYPNOTIC SEDATIVESebuah sedatif
didefinisikan sebagai senyawa yang menenangkan individu cemas dan
gelisah. Hipnotik menyebabkan kantuk dan mempermudah tidur, yang
menutup ke pola normal. Obat bius menghasilkan tidur nyenyak, tidak
seperti tidur alami. Seseorang yang tidur setelah dosis hipnotik
sedatif dapat terangsang. Tapi itu tidak mungkin di induksi tidur
dengan anestesi.Dalam arti praktis, perbedaan farmakologis utama
antara tiga kelas tersebut adalah tingkat depresi SSP yang
dihasilkan, yang berhubungan dengan dosis,. Namun, dosis besar dari
banyak obat anti ansietas dapat menyebabkan anestesi, dan dosis
yang lebih kecil dari anestesi umum dapat menghasilkan obat
penenang ringan.Semua agen ini menghasilkan efek yang sama pada
suasana hati dan kesadaran. Profil toksisitas untuk depresan SSP
adalah variabel dan tidak hanya tergantung pada dosis dan durasi
kerja, tetapi juga kondisi mental individu dan pengaturan fisik
yang terlibat dengan keracunan.1. BarbituratDengan munculnya abad
ke-20, bromida adalah obat yang paling populer dan banyak digunakan
untuk mengobati kecemasan dan insomnia. Dengan sintesis asam
barbiturat, bromida segera diganti dengan obat kelas baru,
barbiturat. Obat ini dibagi menjadi tiga kelompok berdasarkan
latensi onset dan durasi kerja. Barbiturat bertindak pendek
memiliki durasi kerja 4 sampai 6 jam, dan termasuk pentobarbital
dan sekobarbital. Intermediate-acting barbiturat menghasilkan
sedasi bertahan 8 sampai 10 jam, dan termasuk amobarbital dan
butabarbital. Barbiturat bertindak panjang, seperti Phenobarbital
dan barbital, memiliki durasi kerja dari 12 sampai 24 jam.
perbedaan potensi berbagai barbiturat yang kecil.Skema klasifikasi
ini adalah untuk memudahkan saja. Semacam durasi kerja barbiturat
tertentu tidak bisa disamakan dengan potensi toksisitas menurun.
Bahkan, justru sebaliknya adalah benar. Barbiturat bertindak pendek
lebih larut dalam lemak. Oleh karena itu, mereka mencapai
konsentrasi SSP yang lebih tinggi dan menyebabkan depresi lebih
besar dari Phenobarbital. Selain itu, konsentrasi darah beracun
dari fenobarbital lebih mudah decrased oleh hemodialisis dan alkali
diuresis dari konsentrasi darah serupa barbiturat akting
singkat.Tidak lama setelah agen ini diperkenalkan, potensi mereka
karena melanggar disadari dan penyalahgunaan menjadi luas. Pada
saat yang sama, ada peningkatan keracunan akut dengan barbiturat.
Hari ini, keracunan barbiturat yang umum di disengaja (bunuh diri)
keracunan, tetapi kurang sering ditemui dalam keracunan. Lebih dari
70% kasus bunuh diri yang terjadi setiap tahun terkait dengan
overdosis barbiturat, baik sendiri atau dengan etanol. Overdosis
Barbiturat saat ini menempati urutan sebagai penyebab utama obat
terkait penerimaan rumah sakit dan kematian di Amerika Serikat,
serta di banyak negara lain di seluruh dunia.Salah satu faktor yang
berkontribusi dilaporkan keracunan barbiturat adalah otomatisme
obat. Untuk mengilustrasikan, diasumsikan individu mengkonsumsi
dosis sedative yang diresepkan dan menjadi mengantuk. Kemudian,
tidak mengingat bahwa ia telah mengambil dosis sebelumnya, dia
menelan dosis lain. Tindakan ini dapat diulang lagi dan lagi sampai
jumlah yang berpotensi mematikan telah dikonsumsi. Sebuah spekulasi
yang menarik adalah bahwa istilah otomatisme dapat mudah digunakan
untuk menjelaskan mengapa korban barbiturat atau keracunan sedatif
sentral lainnya meninggal, daripada mengakui itu bunuh diri.
Mekanisme toksisitas barbituratEfek toksik yang paling menonjol
dari overdosis barbiturat klasik, progresif depresi SSP. Bahkan
ketika diambil dalam dosis anestesi besar, efek perifer yang
minimal. Jika barbiturat diinduksi koma berlanjut, gejala sisa
beracun, termasuk kardiovaskuler, paru, dan sistem organ lainnya
dapat menyebabkan komplikasi.Barbiturat terutama, menekan jalur
saraf polisinaps dengan jalur monosynaptic terpengaruh untuk
tingkat yang lebih rendah. Tindakan ini diyakini disebabkan oleh
gamma-amino asam butirat langsung (GABA) seperti efek, atau
stimulasi pelepasan GABA. GABA adalah neurotransmitter inhibisi
dalam SSP. Ketika dilepas, depresi pusat dicatat. Pengaruh
barbiturat pada GABA muncul mirip dengan benzodiazepin, kecuali
bahwa tidak semua tindakan barbiturat dapat dijelaskan oleh aksi
ini. Mekanisme lain termasuk interaksi dengan norepinefrin dan
asetilkolin. Bukti pentingnya tindakan ini keracunan oleh
barbiturat tidak begitu meyakinkan sebagai interaksi dengan
GABA.Depresi pernafasan adalah peristiwa beracun utama yang folloes
konsumsi barbiturat dan biasanya menyebabkan kematian dini. Pada
dosis sekitar tiga kali lebih besar dari neede untuk hipnosis,
kekuatan pendorong neurogenik tubuh untuk bernafas dihilangkan.
Hipoksia dan kemoreseptor pasukan juga tertekan. Oleh karena itu,
untuk mengemudi kekuatan dialihkan ke badan karotis dan aorta,
dengan meningkatnya dosis barbiturat, kekuatan pendorong hipoksia
bahkan menjadi kurang responsif dan kekuatan pendorong yang tersisa
akhirnya gagal untuk beroperasi. Ini, kemudian, memberikan
kontribusi untuk asam ketidakseimbangan dasar karakteristik
keracunan barbiturat.Hipotermia adalah masalah lain yang berpotensi
serius yang mengikuti ingestions beracun dari barbiturat. Tubuh
hasil suhu diturunkan dari tindakan depresan langsung pada pusat
termoregulasi. Ini potentiates asidosis, hipoksia, dan
shock.Ganglia simpatis tertekan dengan dosis besar. Ini mungkin
membantu menjelaskan mengapa dosis barbiturat beracun tidak
menimbulkan efek kardiovaskular yang signifikan, tetapi hanya
sedikit penurunan tekanan darah dan denyut jantung, seperti yang
diharapkan selama tidur. Konsentrasi tinggi memiliki langsung
tindakan penekan miokard, menyebabkan penurunan kekuatan kontraksi
dengan curah jantung berkurang. Ini bersama dengan efek pada sistem
saraf simpatik dan mengembangkan anoksia dari penurunan pernapasan,
membantu menjelaskan asal-usul kejutan yang dihasilkan dari dosis
besar.Gambaran klinis yang signifikan lainnya toksisitas barbiturat
termasuk penurunan motilitas gastrointestinal dan nada, yang dapat
menyebabkan peningkatan absoption narkoba. Lesi bulosa dengan jari,
pantat, dan di sekitar lutut telah dilaporkan pada sekitar 6% dari
semua pasien dengan keracunan barbiturat akut dan dapat membantu
dalam diagnosis diferensial dari pasien tidak sadar. Lesi ini tidak
terlihat barbiturat eksklusif kecerdasan, namun.Pemulihan dari
toksisitas barbiturat biasanya selesai setelah selesai setelah
protokol pengobatan yang diresepkan. Komplikasi, termasuk
hypostasis pneumonia, bronkopneumonia, abscesss paru, edema paru
dan otak, peredaran darah, shutdown ginjal ireversibel, dan lesi
neurologis, dapat menyebabkan. Komplikasi tersebut adalah penyebab
kematian biasa tertunda.Karakteristik keracunan
barbituratBarbiturat dapat menghasilkan berbagai efek SSP
bervariasi dari sedasi ke hipnosis, anestesi, dan akhirnya untuk
menyelesaikan kelumpuhan fungsi sukarela dan tidak sukarela pusat.
Tingkat kelumpuhan tergantung terutama pada dosis. Akibatnya,
tingkat keparahan depresi SSP setelah overdosis barbiturat juga
merupakan fungsi dari dosis.Keracunan barbiturat dapat diharapkan
terjadi ketika 5 sampai 10 kali dosis hipnotis normal tertelan.
Normal hipnotis dan, oleh karena itu, dosis toksik untuk kelas
barbiturat bervariasi karena perbedaan durasi kerja dan lipid
kelarutan. Sebagai contoh, barbiturat akting pendek sangat larut
dalam lemak dan berpotensi lebih beracun daripada panjang bertindak
barbiturat, yang kurang larut dalam lemak. Dosis mematikan
barbiturat akting pendek menghasilkan kematian dalam waktu singkat.
Dalam kasus bunuh diri korban sering ditemukan tewas di tempat
kejadian atau mereka mati segera sesudahnya. Sebaliknya, penderita
yang overdosis pada barbiturat akting panjang umumnya mati kemudian
di rumah sakit. Dosis hipnotis normal untuk barbiturat, parameter
farmakokinetik yang bersangkutan, dan konsentrasi darah terapeutik,
beracun, dan mematikan diberikan dalam tabel 14,2. Toleransi
terhadap barbiturat atau depresan lainnya, jika ada, dapat
memodifikasi profil toksisitas diantisipasi dan harus
dipertimbangkan.Perhatian harus dilakukan ketika di menggoda untuk
mengaitkan sesuatu melaporkan data konsentrasi darah ke tingkat
keracunan. Harus diingat bahwa ini bukan nilai absolut. Mereka
mewakili berbagai konsentrasi darah yang menunjukkan kadar
terapeutik, beracun, atau mematikan. Keparahan keracunan barbiturat
lebih baik ditentukan oleh manifestasi klinis korban. Konsentrasi
darah barbiturat biasanya digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis
awal. Jika gambaran klinis menunjukkan tanda-tanda depresi SSP
berat, tetapi hasil laboratorium masih menunjukkan konsentrasi
barbiturat darah rendah, ini dapat menunjukkan bahwa satu atau
lebih obat CNS-depresan yang terlibat. Yang paling mungkin adalah
pelaku etanol.Konsentrasi obat dapat digunakan untuk
mengidentifikasi barbiturat spesifik invoved, yang membantu dalam
memprediksi tingkat dan durasi efek toksik. Kemajuan pasien
keracunan dapat dipantau dengan menentukan konsentrasi obat. Untuk
menggambarkan, kinetika eliminasi untuk barbiturat setelah
overdosis akut atau bahkan penyalahgunaan kronis tidak sama dengan
dosis terapi. Konsentrasi obat Serial dapat digunakan untuk
menentukan apakah kinetika eliminasi telah berubah.Tabel 14.3
daftar berbagai negara kesadaran dan tanggapan dari pasien
keracunan. Konsentrasi barbiturat darah umumnya sejajar manifestasi
clinicl. Namun, tindakan yang sama harus dilakukan ketika di
terpreting data.2. BenzodiazepinKarena bahaya yang melekat umum
untuk dosis terapi dan beracun dari barbiturat dan senyawa sedatif
hipnotik nonbarbiturate tua, obat yang adalah sebagai farmakologi
efektif barbiturat, tetapi memiliki margin yang lebih luas
keselamatan, yang terus dikembangkan. Salah satu hasil penelitian
adalah kelas obat yang dikenal sebagai benzodiazepin.Ribuan
derivatif Benzodiazepine telah disintesis dan ratusan diuji untuk
efek depresan SSP. Karakteristik mereka yang saat ini digunakan
dirangkum dalam tabel 14.4. mereka merupakan kelompok yang paling
banyak digunakan obat penenang. Penelitian saat ini diarahkan
perbaikan lebih lanjut dari kelas ini. Diragukan bahwa mereka akan
diganti sebagai kelompok selama bertahun-tahun.Benzodiazepin
memiliki indeks terapeutik yang tinggi dan paling aman dari semua
obat hipnotik sedatif. Dengan kata lain, rentang antara dosis
terapi nd dosis beracun atau mematikan sangat luas. Peningkatan
dosis, bahkan sejumlah besar, tidak akan menyebabkan anestesi umum,
sebagai lawan obat penenang lainnya. Akibatnya, potensi mereka
secara keseluruhan untuk toksisitas rendah, dan pasien dengan
benzodiazepine overdosis hadir dengan lebih sedikit
masalah.Benzodiazepin memiliki indeks terapeutik yang tinggi dan
paling aman dari semua obat hipnotik sedatif. Dengan kata lain,
rentang antara dosis terapi nd dosis beracun atau mematikan sangat
luas. Peningkatan dosis, bahkan sejumlah besar, tidak akan
menyebabkan anestesi umum, sebagai lawan obat penenang lainnya.
Akibatnya, potensi mereka secara keseluruhan untuk toksisitas
rendah, dan pasien dengan benzodiazepine overdosis hadir dengan
lebih sedikit masalah.
Mekanisme toksisitas benzodiazepinKebanyakan efek toksik
benzodiazepin hasil dari tindakan penenang mereka pada SSP. Pada
dosis yang sangat tinggi, neuromuskular blokade mungkin terjadi.
Juga, setelah injeksi intravena, vasodilatasi perifer menyebabkan
penurunan tekanan darah, dan shock bisa terjadi.Dalam SSP,
benzodiazepin yang selektif untuk jalur polisinaps. Mereka
menghambat transmisi presinaptik dengan merangsang neutransmitter
penghambatan, GABA. Tindakan ini diyakini terjadi karena obat
antagonis protein tertentu yang biasanya menghambat pengikatan GABA
ke situs reseptor. Efek ini juga umum, yang terjadi di seluruh SSP.
Meskipun ada bukti eksperimental yang menunjukkan bahwa
benzodiazepin juga merangsang atau menghambat neutransmitters
sentral lainnya, ada argumen yang lebih mendukung untuk efek pada
GABA.Respirasi tidak nyata terpengaruh, bahkan dengan dosis
hipnotis yang paling benzodiazepin.Beberapa turunan dapat
menurunkan ventilasi alveolar (penurunan PO2, peningkatan PCO2) dan
menginduksi CO2 pembiusan pada orang dengan yang sudah ada
sebelumnya fungsi pernapasan terganggu (misalnya, penyakit paru
obstruktif kronik). Benzodiazepin terjadi efek depresan pernafasan
yang dihasilkan oleh obat penenang lain ketika diambil bersamaan.
Sebagian besar kematian terkait dengan overdosis benzodiazepin
etelah konsumsi oral benar-benar terjadi pada orang-orang yang
tertelan etanol atau CNS depresan lain secara bersamaan. Dosis
intravena memiliki risiko yang lebih besar terkait kehidupan
hypotenion mengancam dan depresi pernafasan menyebabkan kematian.
Karakteristik keracunan benzodiazepineTanda dan gejala overdosis
benzodiazepin disajikan dalam tabel 14.5. efek pada kinerja motor
yang lebih menonjol daripada kognisi. Pada kesempatan, paranoia
berat, psikosis, halluicinations, dan perilaku hypomanic
dicatat.Bahkan dalam dosis besar, benzodiazepin caus sedikit lebih
dari stadium 0 atau tahap I koma. Pasien masih bisa terangsang.
Ketika tidak arousable, atau ketika fungsi kardiovaskular dan
pernapasan yang mengalami depresi berat, depresi lain mungkin telah
tertelan. Konsentrasi benzodiazepine serum tidak berkorelasi dengan
baik dengan tanda-tanda dan gejala toksik.Untuk diazepam,
konsentrasi darah beracun adalah antara 0,5 dan 2,0 mg / dL.
Toleransi terhadap benzodiazepin dapat terjadi setelah konsumsi
kronis. Mungkin ada silang toleransi terhadap barbiturat,
methaqualone, dan etanol, juga.DEPRESAN LAINNYALain setengah lusin
atau lebih CNS obat depresan merupakan yang tersisa yang masih
dilaporkan penyebab sesekali keracunan. Laporan toksisitas telah
menurun dalam beberapa tahun terakhir.1. Kloral hidrat Kloral
hidrat juga betaine kloral dan natrium triclosof, ampuh obat
penenang SSP. Chloral hydrate diubah menjadi metabolit aktif,
trichloroethanol. Kloral betaine dan triclosof dikonversi ke Kloral
hidrat dan trichloroethanol, masing-masing. Kloral hidrat dan
metabolit dari betaine kloral dan triclosof larut lipid dan mudah
memasuki SSP. Keracunan remembles intoksikasi barbiturat. LD50
untuk Kloral hidrat pada tikus adalah 200 sampai 500 mg / kg.
toksisitas yang signifikan terjadi dengan dosis> 2g. Dosis
mematikan adalah antara 5 dan 10 g.Kloral Hidrat dan etanol dalam
kombinasi yang disebut sebagai th terkenal Mickey Finn. Apakah
intens depresi SSP yang dihasilkan adalah aditif atau sinergis
dengan depresan tidak diketahui. Ia telah mengemukakan bahwa setiap
obat menghambat metabolisme lainnya. Jika ini benar, efek
keseluruhan mungkin lebih dari aditif. Tindakan korosif Kloral
hidrat dapat menyebabkan gastritis, mual, dan muntah. Selain itu,
telah terbukti nefrotoksik dan hepatotoksik.
2. Glutethimide, Ethchlorvynol, dan MethyprylonSeperti depresan
SSP nonbarbiturate lainnya, glutethimide, Ethchlorvynol, dan
Methyprylon (dia "GEM" obat penenang) menghasilkan gejala toksik
yang mirip dengan keracunan barbiturat. Depresan ini memiliki
ciri-ciri yang unik. Untuk contoh, mereka menghasilkan fluktuasi
yang signifikan dalam kedalaman koma, dan durasi koma adalah nyata
berkepanjangan. Hipotensi berat, depresi pernafasan, bradikardia,
hipotermia, dan edema paru terjadi pada tingkat yang lebih besar
dari biasanya dicatat dengan keracunan barbiturat. Ini mungkin
terjadi dari tindakan langsung pada pusat vasomotor. Komplikasi
meliputi hipovolemia, sekunder penurunan resistensi perifer dan
asidosis persisten.Selain itu, glutethimide memiliki tindakan
signifikan antikolinergik, sehingga midriasis, penglihatan kabur,
mulut kering, konstipasi, dan hipertermia (setelah hipotermia
awal).Fluktuasi siklik secara mendalam koma dan terjaga setelah
overdosis dengan glutethimide mungkin karena daur ulang melalui
sirkulasi enterohepatik, atau pembentukan dan akumulasi metabolit
aktif, 4-hydroxy-2-etil-2-fenil-glutaramide. Metabolit ini memiliki
waktu paruh yang panjang. Dan setidaknya dua kali lebih kuat dari
senyawa induk. Faktor lain yang unik untuk glutethimide adalah
bahwa aktivitas antikolinergik yang dapat mengurangi motilitas
lambung secara signifikan, yang memungkinkan obat sudah diserap
untuk dimetabolisme. Setelah beberapa waktu, aktivitas usus
kembali, lebih obat diserap, dan siklus terus.
3. MeprobamateDengan diperkenalkannya menjadi obat pada 1950-an,
meprobamate adalah alternatif untuk barbiturat untuk mengurangi
kecemasan. Selama hampir dua dekade, sampai munculnya
benzodiazepin, meprobamate dan turunannya adalah yang paling umum
digunakan obat anti ansietas nonbarbiturate.Gejala overdosis
meprobamate mirip dengan barbiturat. Coma telah dikaitkan dengan
konsentrasi darah akan tween 10 dan 20 mg / dl. Kisaran dosis untuk
toksisitas berat bervariasi dan mungkin karena perbedaan individu
dalam tingkat metabolisme. Hasil Kematian dari shock ireversibel,
depresi pernafasan, dan edema paru. Dua belas gram fatal dalam satu
contoh, sedangkan pasien lainnya selamat dosis setinggi 40 g (1,
16,36). Sebuah studi kasus yang menarik toksisitas meprobamate
disajikan pada akhir bab ini.
4. MethaqualoneMethaqualone adalah obat dengan potensi
penyalahgunaan. Pengguna methaqualone terlarang melaporkan bahwa
meningkatkan hubungan interpersonal dan memiliki aktivitas
afrodisiak.Its mekanisme yang tepat toksisitas tidak diketahui.
Tindakan depresan diyakini mirip dengan barbiturat. Namun, karena
methaqualone tidak menghasilkan efek sensual yang berbeda dari
barbiturat, setidaknya bagian dari kegiatan mereka berbeda. Efek
toksik ringan termasuk mabuk, sakit kepala, pingsan, gelisah, mulut
kering, dan penglihatan kabur. Overdosis parah, yang biasanya
konsisten dengan konsentrasi darah melebihi 3mg / dl., Umumnya
menghasilkan CEMA disertai tanda-tanda piramidal, seperti
hypenonia, hyperreflexia, mioklonus, dan kejang-kejang. Efek ini
biasanya tidak diamati dalam overdosis obat penenang hipnotis
lainnya. Hipotensi berat dan edema paru biasanya tidak hadir dengan
methaqualone keracunan, namun kecenderungan perdarahan, karena
penghambatan agregasi platelet dan neuropati perifer, sering
diamati.
5. AntihistaminDengan diperkenalkannya antihistamin pada akhir
1940-an, ia cepat menyadari bahwa obat ini menghasilkan berbagai
efek berpusat di sekitar depresi SSP. Sedasi adalah efek samping
yang paling umum dari kebanyakan antihistamin pada orang dewasa
(Tabel 14.6). dalam overdosis, depresi SSP menyebabkan koma bisa
terjadi. Namun, gejala tambahan yang menyerupai tindakan
antikolinergik juga dapat hadir, dan mungkin lebih penting daripada
tingkat depresi. Ini termasuk midriasis, flushing, demam, mulut
kering, dan penglihatan kabur. Anak-anak biasanya mengalami
stimulasi pusat, halusinasi, kejang tonik klonik, dan
hiperpireksia, bukan depresi. Studi kasus yang menarik yang
menggambarkan tanda-tanda dan gejala overdosis antihistamin
disajikan.
MANAJEMEN CNS DEPRESAN OBAT OVERDOSISManajemen SSP obat depresan
overdosis mengikuti prinsip-prinsip dasar yang sama. Kebanyakan
pengalaman klinis telah terakumulasi dengan pengelolaan intoksikasi
barbiturat. Oleh karena itu, manajemen keracunan barbiturat akan
menjadi model untuk depresan SSP lain yang dibahas dalam bab
ini.Bertahan hidup setelah CNS depresan overdosis sangat baik.
Kurang dari 2% dari korban menyerah.Pada 1930-an dan 1940-an,
perawatan primer diarahkan dekontaminasi heroik oleh pencucian
lambung diikuti dengan dosis yang sedikit dari arang aktif. Praktek
ini diganti pada tahun 1940-an dan awal 1950-an akhir dengan
protokol yang menyerukan pemberian dosis besar CNS stimulan
(analeptics). Morbiditas dan mortalitas dengan pengobatan ini
sering berlari ke kisaran 40% sampai 50%. Obat analeptic dirangsang
respirasi cukup, tetapi juga meningkatkan permintaan otak oksigen.
Ditambahkan ke ini adalah kesempatan peningkatan untuk kejang dan
aritmia jantung. Hari ini, analeptics bukan bagian dari protokol
pengobatan konvensional.Vasopressor yang sebelumnya diberikan untuk
meningkatkan tekanan darah. Mereka dapat mengurangi volume darah
secara signifikan. Jika pasien sudah hipotensi, kesempatan untuk
bertahan hidup berkurang. Mereka tidak lagi dianjurkan. Sebaliknya,
penggantian dan inotropig agen cairan hati-hati, seperti dopamin
dan dobutamin, lebih disukai.Pada tahun 1960 Metode Skandinavia
untuk mengobati keracunan barbiturat dikembangkan karena diakui
bahwa dua efek patofisiologis yang paling signifikan dari SSP
toksisitas depresan adalah hipoksia dan shock. Protokol (gbr. 14.1)
berasal dokter Skandinavia. Ini menekankan dukungan fungsi
fisiologis, perawatan yang baik, dan tidak ada terapi analeptic
atau vasopressor. Elemen dasar dari pendekatan ini masih
dipertahankan.Prioritas tertinggi dalam mengobati setiap korban
keracunan depresan adalah untuk menstabilkan respirasi dan anoksia
yang benar. Jika otak mengalami kerusakan dari tidak cukup
oksigenasi, maka diperlukan prosedur lain.Oksigen harus diberikan
dan ventilator diberikan pada pasien jika diperlukan. Dilengkapi
sebuah tabung endotrakeal harus digunakan dalam Tahap 4 untuk
mengurangi risiko pneumonia aspirasi selama pencucian lambung.
Untuk membantu mencegah pneumonia hipostatik, korban harus sering
berbalik. Pengobatan antibiotik profilaksis dianggap menguntungkan.
Sekarang, itu dianggap tidak perlu dan dapat menyebabkan
superinfeksi.Karena peredaran darah adalah ancaman utama setelah
konsumsi dosis besar SSP depresan, fungsi kardiovaskular harus
dikaji dengan cepat dan defisiensi diperbaiki. Perlakuan pilihan
shock sirkulasi adalah penambahan volume dengan tantangan cairan
diikuti oleh agen penekan yang sesuai (misalnya dopamin).Gagal
ginjal adalah penyebab dari seperenam dari semua kematian. Oleh
karena itu, fungsi ginjal harus dipantau terus-menerus. Tanda
uremia dapat menjadi indikasi untuk hemoperfusi atau
hemodialisis.Salah satu ukuran yang mendukung telah dipilih, darah
dan sampel urin harus diperoleh untuk analisis toksikologi. Hasil
analisis dapat membantu diagnosis dan evaluasi efektivitas
pengobatan.Mencegah Penyerapan Lanjut Dari RacunJika tidak ada
kontraindikasi ada, ipecac diinduksi emesis harus dipertimbangkan.
Dalam individu koma, pencucian lambung lambung yang tepat. Arang
aktif akan mengadsorpsi barbiturat dan sebagian besar obat
SSP-depresan lainnya. Sebuah bubur dapat ditanamkan ke dalam perut
melalui selang nasogastrik. Penelitian telah menunjukkan berulang
pengobatan arang aktif secara signifikan mengurangi waktu paruh
plasma mereka. Dalam beberapa kasus, prosedur ini bekerja dengan
baik seperti hemodialisis dan hemoperfusi. Sebuah obat pencahar
harus diberikan untuk meningkatkan eliminasi obat yang tersisa.
Meningkatkan Ekskresi Dari Obat Yang Diserap Peningkatan
ekskresi obat yang diserap dapat dicapai dengan dosis berulang
arang aktif, diuresis, dialisis, dan hemoperfusi.Barbiturat adalah
asam lemah, dengan pKa yang bervariasi dari pKa 7,2 untuk
fenobarbital, 8,1 untuk sekobarbital. Dengan demikian, alkalinisasi
akan mempromosikan ionisasi setidaknya setengah obat dalam filtrat
glomerular dan hal itu menyebabkan terjadinya ekskresi yang lebih
mudah. Hanya barbiturat dengan aksi-panjang, yang dieliminasi
terutama melalui ginjal, dapat segera dihilangkan oleh
alkalinisasi. Alkalinisasi urin tidak efektif untuk barbiturat
dengan aksi-pendek dan menengah, atau untuk salah satu depresan SSP
lainnya yang disajikan dalam bab ini.Neuvonen dan Elonen telah
menunjukkan bahwa beberapa dosis arang aktif mulai 10 jam setelah
Phenobarbital dikonsumsi seseorang yang sehat secara signifikan
mengurangi konsentrasi darah. Sedangkan kontrol memiliki
Phenobarbital waktu paruh 110 jam, arang aktif mengurangi ini untuk
20 jam. setelah fenobarbital mengalami sirkulasi enterohepatik, ada
kemungkinan bahwa arang aktif dapat mengganggu reabsorpsion
barbiturat. Hasil lain menunjukkan yang serupa dengan pemberian
nasogastrik arang aktif.Dialisis peritoneal meningkatkan eliminasi
beberapa depresan SSP, tetapi prosedur ini tampaknya memiliki
efisiensi yang rendah dan tidak lagi dianjurkan. Hemodialisis
efektivitasnya bervariasi dalam menghilangkan sejumlah besar SSP
depresan dari darah dalam kasus beracun / suntikan mematikan, atau
ketika pasien dalam hemodinamik berat atau membahayakan ginjal, dan
mungkin koma berkepanjangan. Hemoperfusi telah terbukti efektif
menghilangkan sejumlah besar dari salah satu depresan SSP
dibahas.Dalam beberapa kasus, keberhasilan yang lebih besar mungkin
telah terbukti menggunakan arang hemoperfusi atas resin
hemoperfusi. Bahkan langkah-langkah ekstrakorporeal mengurangi
konsentrasi obat darah secara in vitro, signifikansi klinis mereka
dapat dipertanyakan. Banyak obat yang dibahas dalam bab ini yang
terikat protein sangat-baik atau memiliki volume distribusi besar
yang membatasi efektivitas prosedur ini. Tabel 14.7 merangkum
efektivitas berbagai prosedur yang digunakan untuk meningkatkan
eliminasi CNS depresan overdosis.Table 14.7 efektivitas prosedur
untuk meningkatkan eliminasi obat Di CNS keracunan obatObat
FDPDHDCHRH
BarbituratesShort-intermediateLong-acting
Benzodiazepines
Chloral hydrate
Ethchloryvinol
Gluthetalmide
Methyprylon
Meprobamate
Methaqualone
antihistaminesIneffective++
Not indicated
Not recommended
Not recommended
Not recommended
Ineffective
Not recommended
Not recommended
Ineffective ____
Not indicated
Not recommended
Not recommended
Not recommended
+/-
+/-
Not recommended__+/-+
Not recommended+/-
+
+
++
++
+/-__
++++
Not recommended++
++
+++
+++
+++
+
Not recommended++++++
Not recommended++
+++
+++
?
+++
+
Not recommended
FD, memaksa diuresis; PD, dialisis peritoneal; HD, Hemodialisa;
CH, Arang hemoperfusion; RH, Resin hemoperfusion.__, Efektif atau
tidak ada data; +/-, Mungkin efektif; +, Efektif; ++, Efektivitas
yang baik; +++, Efektivitas sangat baikAntidote Benzodiazepine
Flumazenil (Mazicon), 1,4-imidazobenzodiazepine adalah antagonis
yang dapat mengurangi atau menghentikan obat penenang, ansiolitik,
antikonvulsan, ataksia, efek anestesi, dan relaksan otot
benzodiazepin dalam dosis dengan cara yang tergantung. Meskipun
waktu nya paruh pendek, dosis kecil (0,2 sampai 1,0 mg) dari
flumazenil biasanya efektif dalam membalikkan sedatif keracunan
benzodiazepine.Flumazenil umumnya ditoleransi dengan baik. Efek
samping biasanya ringan, terutama terdiri dari mual dan muntah.
Munculnya sindrom penarikan diri ini dimungkinkan karena
perpindahan dari agonis dari situs reseptor, namun insiden ini
jarang terjadi.
Ringkasan Intoksikasi dengan depresan SSP menyebabkan
serangkaian efek yang dapat diprediksi ditekankan oleh kegagalan
pernafasan dan kolaps kardiovaskular. Meskipun obat depresan
tertentu dapat menghasilkan gejala khas lainnya, tidak diutamakan
lebih dari dua gejala ini.Pengobatan harus diarahkan pemeliharaan
fungsi penting, pencegahan penyerapan lebih lanjut, dan pengurangan
kadar obat yang diserap. Baik keperawatan merupakan komponen
penting dari terapi, tidak ada obat penawar khusus untuk sebagian
besar obat sedatif-hipnotik.
Studi KasusStudi Kasus: Overdosis BarbituratSejarah: Kasus
1Seorang wanita berusia 55 tahun itu ditemukan dalam keadaan koma
setelah menelan sekitar 30 kapsul sediaan obat penenang,
masing-masing berisi 100 mg sodium Pentobarbital dan 260 mg
carbromal. Saat masuk ke rumah sakit, tekanan darah 80/60 mmHg;
denyut nadi, 80 denyut / menit; dan pernapasan, 20 / menit dan
dangkal. Pupil yang melebar dan tetap, tidak ada refleks, dan
pasien benar-benar tidak tanggap terhadap perintah atau rangsangan.
Dia diintubasi dan terus respirator. Vesikel besar dan bula yang
berisi cairan bening yang hadir pada permukaan dorsal tangan, di
sekitar kedua lutut, dan tumit.Konsentrasi serum darah barbiturat
awalnya adalah 4,3 mg / dL. Karena kondisinya memburuk dan asidosis
pernafasan muncul, hemodialisis dilakukan. Setelah dua sesi 8
sampai 9 jam masing-masing, dia terbangun pada hari sakit ketiga.
Pada titik ini ia mampu bernapas tanpa bantuan respirator. Dia
membuat pemulihan yang lancar dan dibebaskan sekitar 2 minggu
setelah masuk.Pada saat dikeluarkan pasien ini, lesi kulit telah
sembuh. Dokter yang melaporkan kasus ini mengamati bahwa barbiturat
hadir dalam melepuh ini, dan tersirat bahwa obat ini memiliki
kapiler kulit teriritasi menyebabkan pembentukan vesikel.
Pembentukan lepuh serupa juga telah dicatat setelah keracunan
dengan berbagai obat penenang lainnya dan bahan kimia, termasuk
karbon monoksida. Dengan demikian tampak bahwa ini tidak spesifik
dan tidak boleh digunakan untuk membedakan satu obat dari yang lain
ketika mencoba untuk menentukan sifat racun.Sejarah : Kasus
2Seorang wanita berusia 22 tahun, dengan riwayat kejang umum dan
skizofrenia, tertelan kuantitas belum ditentukan Phenobarbital. Dia
juga telah memakai hidroklorida fluphenazine dan benztropine
mesylate untuk kondisi medisnya. Dia dibawa ke gawat darurat dalam
keadaan koma, menanggapi hanya pada stimulus yang menyakitkan.
Tanda-tanda vital nya termasuk: tekanan darah, 110/60 mm Hg; denyut
nadi, 102 beta / min, dan suhu rektal, 37,3 0C. cairan infus yang
diberikan. Respirasi didukung secara buatan.Dia diintubasi dengan
tabung endotrakeal dan pencucian lambung. Dengan tabung nasogastrik
di tempat, 40 gram arang aktif diberikan diikuti oleh 20 gram
natrium sulfat. Arang aktif (40 gr) dan magnesium sitrat (60 ml)
diberikan setiap 4 jam selama lima dosis tambahan.Analisis
toksikologi dari darah untuk alkohol dan obat-obatan lainnya adalah
negatif kecuali Phenobarbital. Konsentrasi Fenobarbital darah awal
141 mg / ml turun menjadi 47 mg / ml dalam waktu 24 jam, selama
waktu kondisi klinis nya cepat membaik.Diskusi 1. Midriasis (pupil
melebar) merupakan tanda umum dari keracunan berat dengan obat
penenang. Hal ini dilaporkan untuk pasien 1. Mengapa Anda berpikir
midriasis terjadi? Ketika terjadi, apa pasien kemungkinan
prognosis?2. lesi kulit bulosa hadir dalam pasien 1 yang terkandung
barbiturat. Mengapa hal ini tidak mengherankan?3. Pasien 2 menerima
dosis awal natrium sulfat, dan magnesium sitrat setiap 4 jam. apa
tujuan dari pengobatan ini, dan itu berhasil?
Studi Kasus: Kematian Tak Terduga Dari MeprobamateSejarahSeorang
wanita berusia 51 tahun ditemukan pingsan oleh suaminya setelah
diduga menelan 50 tablet meprobamate (masing-masing 400 mg). Dia
dikenal alkoholik dan telah mencoba bunuh diri sebelumnya. Dia juga
seorang penderita asma, dan obat-nya meliputi prednison,
bronkodilator, dan beberapa obat penenang. Ketika ia tiba di rumah
sakit dia tidak sadarkan diri, semua refleks tidak ada, dan dia
menjawab hanya rasa sakit yang mendalam. Tekanan darahnya 110/60 mm
Hg.Bilas lambung dimulai segera. Tiga liter cairan yang diperlukan
sebelum larutan kembali tidak berhasil menunjukkan adanya zat
berawan putih. Bilas lambung diulang lagi pada dua kesempatan
terpisah, dan kedua prosedur menghasilkan pengembalian diabaikan
obat tertelan.Perawatan lebih lanjut adalah yang mendukung. Sepuluh
jam setelah ia ditemukan pingsan, dia bisa berbicara dengan jelas,
refleks tendon dalam-normal, dan tekanan darah 140/90 mm
Hg.Analisis toksikologi menunjukkan konsentrasi meprobamate darah
awal 14,4 mg / dL. Ia kemudian mengetahui bahwa dia benar-benar
menelan 95 tablet meprobamate, atau sekitar 38 gram.Dia terus
menunjukkan peningkatan sepanjang hari kedua dia di rumah sakit dan
pada tengah malam sedang beristirahat dengan nyaman. Tekanan darah
140/80 mm Hg. Namun pada 01:30, ia ditemukan tak sadarkan diri dan
sianotik (membiru), tanpa denyut nadi atau pernapasan. Upaya untuk
menghidupkan kembali tidak berhasil.Temuan autopsi awalnya tidak
memberikan bukti atau penjelasan patologis untuk kematiannya, atau
mengapa ia menunjukkan tingkat moderat edema paru dan kemacetan
viseral. Konsentrasi meprobamate otopsi meliputi: darah, 18 mg /
dL; otak, 14 mg / dL; ginjal, 50 mg / dL; hati, 30mmg / dL; dan
jumlah isi perut, 25 g. saat itulah massa putih besar ditemukan di
perutnya.Diskusi1. Pasien ini melakukan hal yang wajar sampai ia
ditemukan tak sadarkan diri dan sianotik di rumah sakit. Bagaimana
Anda bisa menjelaskan peristiwa ini? Mengapa pasien mati?2. Apa
massa putih yang ditemukan dalam perutnya? Bisakah Anda
memperkirakan bahwa penggumpalan ini meprobamate akan terjadi?
(Petunjuk: apa yang Anda pelajari dalam bab 3 tentang konsentrasi
obat tertelan).
Studi Kasus: Keracunan Methyprylon SejarahSeorang wanita berusia
57 tahun itu dirawat di rumah sakit setelah dia menelan 22,5 gr
methyprylon, 2 sampai 12 jam sebelumnya. Dia mengaku sangat koma
dan tidak menanggapi rangsangan yang menyakitkan. Semua refleks
tidak ada, kecuali untuk respon papiler yang lemah terhadap cahaya.
Tanda-tanda vital meliputi tekanan darah, 60/32 mm Hg; dan denyut
nadi 68 kali / menit. respirasi yang lambat dan dangkal.Pengobatan
diterapkan dengan bilas lambung, selama tekanan waktu sistolik
turun menjadi 30 mm Hg dan pernapasan berhenti. Dia diintubasi
dengan cepat, dan pernafasan dijaga dengan respirator. Tekanan
darah kembali normal dengan metaraminol bitartrat (Aramine).Untuk
memulai diuresis paksa, manitol hipertonik dan furosemide
diberikan. Cairan intravena yang terdiri dari 5% dekstrosa dan
0,45% larutan garam dengan kalium klorida kemudian
dilanjutkan.Empat jam setelah masuk, hemodialisis dilakukan dan,
dalam waktu 2 jam setelah dialisis, yang kornea dan mendalam
refleks tendon pasien menunjukkan tanda-tanda respon. Dialisis
dilanjutkan selama 6,5 jam lain ketika gerakan otot berkedut
sedikit tercatat. Dia diberi fenitoin dan diazepam untuk
mengendalikan gerakan-gerakan mioklonik ini. Dia juga mulai
bernapas dan bergerak secara spontan.Konsentrasi darah methyprylon
awal adalah 20,9 mg / dL. Lima jam kemudian turun menjadi 9,2 mg /
dL, dan setelah dialisis, 3 mg / dL. Jumlah obat ditemukan oleh
bilas lambung adalah 4,3 gram, atau sekitar 20% dari dosis yang
tertelan. Ia juga memperkirakan bahwa jumlah dieliminasi selama
periode dialisis 8,5 jam adalah 3,6 g, yang dicatat 20% dari dosis
yang tertelan. Sekitar 600 mg yang diekskresikan dalam urin, yang
dicatat kurang dari 5% dari dosis yang tertelan.Dengan 18 jam
setelah masuk, pasien benar-benar terjaga, sadar lingkungan, dan
mencoba untuk berbicara. Selama tampilan hari berikutnya dia
bingung, tapi ini secara bertahap dibersihkan, dan dia dipulangkan
pada hari ke 12 di rumah sakit.Diskusi1. Pasien ini, pulih dari
keracunan yang disebabkan oleh obat penenang CNS. Komentar pada
penggunaan ukuran terapeutik.
STUDI KASUS: OVERDOSIS MASSIVE DIAZEPAM Sejarah: Kasus 1Seorang
wanita berusia 61 tahun itu dirawat di rumah sakit sekitar 8 jam
setelah mengkonsumsi 450-500 mg diazepam. Dia menerima kemoterapi
untuk myeloma ganda dan imipramine untuk depresi. Overdosis narkoba
merupakan mencoba bunuh diri. Pada saat masuk, tekanan darah 110/80
mm Hg; denyut jantung, 75 sampai 80 denyut / menit; dan pernapasan,
20 / menit. ia tampak tertekan dan tanggap hanya terhadap
rangsangan berbahaya. Hasil uji laboratorium dalam batas
normal.Penyebab keracunan awalnya tidak dari nalokson hidroklorida
(Narcan), 0,4 mg, dan 50% dekstrosa. Dia tidak menunjukkan
perbaikan. Oleh karena itu ia ditempatkan di bawah pengawasan
konstan, dan perawatan lebih lanjut adalah nonspesifik. Pemberian
cairan terus. Selain kejadian diisolasi hipotensi ringan (90/50 mm
Hg) yang segera teratasi, tidak ada perubahan besar dalam keadaan
klinisnya.Dia sepenuhnya waspada dan responsif 24 jam setelah masuk
dan dipulangkan hari berikutnya tanpa komplikasi jelas.Sejarah:
Kasus 2Seorang pria berusia 28 tahun dibawa ke rumah sakit sekitar
10 jam setelah menelan 2000 mg diazepam. Tanda-tanda Vita meliputi
tekanan darah, 100/60 mmHg; denyut jantung, 68 beta / min; dan
pernapasan, 16 / min. ia responsif terhadap rangsangan verbal, dan
berorientasi pada waktu, tempat, dan orang.Semua hasil uji
laboratorium berada dalam batas fisiologis normal. awal;
Konsentrasi diazepam darah kurang lebih 20 mg / mL, yang setidaknya
40 kali konsentrasi obat minimal yang efektif. Konsentrasi diazepam
darah tetap meningkat jauh di atas konsentrasi terapi normal
sekitar 4 sampai 5 hari.Pengobatan awal pasien meliputi intravena
50% dekstrosa dan nalokson hidroklorida, 0,4 mg. kondisinya tidak
membaik. Ia kemudian ditempatkan bawah pengawasan dan tanda-tanda
vital dipantau. Dia tanggap dan penuh waspada dalam waktu 2 hari
setelah konsumsi, yang pada waktu ia dipindahkan ke rumah sakit
jiwa untuk evaluasi lebih lanjut.Diskusi1. Apakah tampak aneh bahwa
kedua pasien dinyatakan selamat dari dosis besar obat ini? Jika
Anda tidak setuju, jelaskan mengapa. Dalam kasus juga tidak terjadi
muntah yang spontan, juga bukan disebabkan. Dengan demikian, kedua
korban mungkin tidak menyerap sebagian besar dari apa yang mereka
telan.2. Mengapa nalokson digunakan dalam pengobatan awal pasien
kedua? Mengapa dekstrosa diberikan?3. Meskipun pemulihan adalah
cepat untuk pasien 2, konsentrasi darah diazepam tetap meningkat
jauh di atas kisaran terapi selama beberapa hari. Mengapa ia
sepenuhnya pulih jauh sebelum konsentrasi darah berada dalam
kisaran terapeutik (yaitu, faktor apa dapat menjelaskan perbedaan
ini)?
Studi kasus: keracunan ClonazepamsejarahSeorang anak 4 tahun
ditemukan oleh ibunya di lantai ruang tamu. Di lantai di ruang
bersebelahan beberapa dibuka dan ceceran botol obat antikonvulsan
ibunya, clonazepam, benzodiazepin. Ibu yang terakhir melihat anak
itu sekitar 5 jam sebelumnya. Saat itu ia berperilaku normal.
Sekarang, anak itu tidak arousable.Ia dibawa ke rumah sakit di mana
ia terbangun dengan mudah. Ia menerima sirup ipecac, yang
menghasilkan muntahan jernih. Karena diasumsikan bahwa (a) dia
menelan jumlah besar clonazepam, dan (b) tablet telah terlarut dan
ia tampaknya menyerap obat, dia dibawa ke pusat medis yang lebih
besar.Pada masuk, tanda-tanda vital meliputi denyut nadi, 80 denyut
/ menit; tekanan darah, 80/56 mmHg; respirasi, 18 / menit; dan
suhu, 36oC. Dia menanggapi perintah vokal, tetapi tidak membuat
gerakan spontan, dan tidak bersuara. Pupil yang miotic, dan setara.
Refleks tendon dalam yang cepat dan simetris. Temuan laboratorium
ditunjukkan pada tabel 14.8.Anak laki-laki ditempatkan pada monitor
jantung di ICU. Dosis uji 0,4 mg nalokson tidak menghasilkan
perubahan kondisinya. Bilas lambung dibesarkan Tidak ada fragmen
tablet. Ia kemudian diberi magnesium sulfat (5 g) dan arang aktif
(5 g) melalui selang nasogastrik. Sebuah arang dikeluarkan pada 3
jam.Selama 24 jam pertama rawat inap, tujuh siklus yang berbeda
mulai dari agitasi waspada terhadap koma responsif dengan pupil
miotic dicatat. Abdomen gagal untuk mengungkapkan adanya konkresi.
Dengan 5 jam pasca masuk, bunyi usus yang nyata hipoaktif. Dosis
kedua magnesium sulfat mengembalikan aktivitas usus normal.Dengan
24 jam pasca penerimaan (36 jam postingestive) anak itu siaga,
aktif, dan dalam kondisi normal. Dia terus selama 7 hari, pada saat
pemeriksaan fisik normal.Sampel darah yang diambil tak lama setelah
masuk dikirim untuk analisis. Ini mengungkapkan konsentrasi darah
clonazepam dari 69 ng / mL. Dosis terapi oral yang khas pada orang
dewasa, diukur 8 jam pasca konsumsi, akan memberikan konsentrasi
darah dari 4,2-9,6 ng / mL. (lihat ref.35.)Tabel 14.8. hasil
laboratoriumNa+= 138 mEq / LK+= 4,8 mEq / LGlukosa = 125 mg / dLBUN
= 6 mg / dLSGOT = 17 U / LBUN, nitrogen urea darah; SGOT. Serum
transaminase oksaloasetat glutamat.Diskusi1. Jelaskan fenomena SSP
siklus dan jelaskan bagaimana pergeseran respons neurologis yang
diilustrasikan dalam kasus ini.2. Ketika pupil anak itu digambarkan
sebagai miotic dan merata, apa artinya ini sejauh ciri
diagnostik?3. Mengapa naloxone diberikan? Ketika pasien tidak
menanggapi nalokson, apa kesimpulan yang bisa dibuat mengenai
kemungkinan konsumsi benzodiazepine?4. Mengapa clonazepam
menyebabkan penurunan bunyi usus?
Studi Kasus: Flumazenil Untuk Pemulihan Refraktori Benzodiazepin
Yang Disebabkan GuncanganSejarahSeorang wanita 76 tahun tiba di
fasilitas darurat mengeluh kelemahan. Dia memiliki sejarah panjang
ortopnea progresif, edema kaki, dan batuk yang progresif. Dia
memiliki kebiasaan merokok jangka panjang, namun membantah
diketahui, masalah medis yang terkait.Wanita itu siaga. Respirasi
(bekerja) adalah 40 / menit; denyut nadi adalah biasa. 117 denyut /
menit; tekanan darah, 180/80 mmHg. hasil fisik yang bersangkutan
meliputi kehadiran rales di bagian bawah kanan dada kirinya. Ringan
sampai sedang pedal edema diamati. Sebuah film rontgen dada
menunjukkan beberapa massa di paru-paru kanan dan besar efusi
pleura kiri.Intubasi trakea oral dilakukan dan diazepam 10 mg
diberikan selama 3 menit ketika pasien mengalami gagal napas. Satu
menit kemudian pasien menjadi bradikardia (40 denyut / menit),
hipotensi (tekanan sistolik 40 mmHg), dan dia membutuhkan bantuan
ventilasi. Kerusakan ini dianggap karena benzodiazepine
tersebut.Pasien menerima 1 mg atropin dan infus dopamin dari 20 mg
/ kg / min. Intervensi ini meningkat denyut nadinya 50 denyut /
menit dan tekanan darah sistolik hanya 60 mmHg setelah 5 menit.Dia
kemudian menerima flumazenil 1 mg intravena. Dalam 2 menit, denyut
nadinya meningkat menjadi 74 denyut / menit, tekanan sistolik
meningkat menjadi 100 mmHg, dan benzodiazepine-yang diinduksi SSP
dan pernafasan depresi benar-benar terbalik. Infus dopamin dengan
cepat dihentikan dengan tidak ada perubahan dalam kondisi
pasien.Pasien dirawat ICU dan diagnosis adenokarsinoma paru-paru
dikonfirmasi. Beberapa hari kemudian ia kembali mengembangkan
agitasi yang ia menerima lorazepam 1 mg, intravena. Dia kembali
menunjukkan bradikardia dan hipotensi. Dia tidak responsif terhadap
terapi standar. Memburuknya status kardiovaskular nya tidak diobati
dan tanda-tanda vital nya kembali normal dengan 90 menit. Setelah
perawatan rumah sakit berkepanjangan pasien meninggal karena kanker
nya (lihat ref.6)Diskusi1. jelaskan mekanisme kerja dari flumazenil
dalam membalikkan efek farmakologis diazepine-diinduksi. Pasien
tidak menerima flumazenil setelah reaksi yang merugikan lorazepam.
Apakah ia memiliki membalikkan tindakan benzodiazepin ini telah itu
telah diberikan?2. Dosis intravena 10 mg diazepam biasanya tidak
beracun. uraikan faktor-faktor yang mungkin telah memberi
kontribusi respon yang merugikan pasien ini ke diazepam.