STATUS PASIEN I. ANAMNESIS A. Identitas Pasien Nama : Bapak S Umur : 80 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : - Agama : Islam Status pernikahan : Menikah Alamat : Pesurungan Lor RT 05/RW 03 Kec Margadana, Tegal Jawa Tengah. Masuk RS : Tanggal 15 November 2012 B. Anamnesis Anamnesis dilakukan pada tanggal 20 November 2012 jam 09.30 bertempat di Bangsal Rosella dengan Alloanamnesa dengan anak perempuan dari pasien. C. Keluhan Utama Sakit di kepala sejak 3 hari SMRS D. Keluhan Tambahan Lemas, kelemahan anggota gerak sebelah kanan, sulit berbicara, mual, tidak mau makan E. Riwayat Penyakit sekarang : Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD Kardinah dengan keluhan sakit kepala sejak 3 hari 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
STATUS PASIEN
I. ANAMNESIS
A. Identitas Pasien
Nama : Bapak S
Umur : 80 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Pesurungan Lor RT 05/RW 03 Kec Margadana,
Tegal Jawa Tengah.
Masuk RS : Tanggal 15 November 2012
B. Anamnesis
Anamnesis dilakukan pada tanggal 20 November 2012 jam 09.30 bertempat di
Bangsal Rosella dengan Alloanamnesa dengan anak perempuan dari pasien.
C. Keluhan Utama
Sakit di kepala sejak 3 hari SMRS
D. Keluhan Tambahan
Lemas, kelemahan anggota gerak sebelah kanan, sulit berbicara, mual, tidak mau
makan
E. Riwayat Penyakit sekarang :
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD Kardinah dengan
keluhan sakit kepala sejak 3 hari SMRS. 3 hari sebelumnya pasien terjatuh pada
saat bangun dari tempat tidur. Posisi jatuh pasien adalah terduduk dan kemudian
pasien jatuh ke arah kanan. Anggota badan yang terkena pertama kali saat jatuh
adalah tangan kanan kemudian anak pasien mengaku saat jatuh kepala pasien
tidak terbentur lantai rumah. Sebelum jatuh pasien juga tidak sedang dalam
keadaan sakit dan tidak mengonsumsi obat-obatan tertentu. Sesaat setelah jatuh
tiba-tiba pasien merasa lemas dan tidak bisa menggerakkan anggota gerak
1
sebelah kanan. Kemudian pada saat itu juga pasien merasa kesulitan untuk
berbicara dan sulit untuk mengerti apa yang dibicarakan serta pasien mengantuk
terus-menerus. Kemudian pasien mempunyai keluhan tambahan berupa mual
serta tidak mau makan semenjak 3 hari tersebut. Buang air kecil tidak ada
gangguan dan pasien belum buang air besar semenjak kemarin. Kemudian karena
keluhan yang dirasakan pasien semakin berat, maka keluarga pasien memutuskan
untuk berobat ke RS Kardinah unutk dilakukan perawatan lebih lanjut.
F. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama. Pasien
memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol. Serta pasien mempunyai riwayat
diabetes melitus. Penyakit jantung, asma, dan juga alergi disangkal.
G. Riwayat penyakit keluarga
Pada keluarga tidak ada yang menderita hal yang serupa dengan pasien.
Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, asma dan alergi tidak ada.
H. Riwayat Kebiasaan
Pasien merupakan seorang bapak yang tinggal bersama anak dan
menantunya. Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, tidak pernah
berolahraga, dan pasien mengkonsumsi sayur dan buah yang cukup.
I. Anamnesis Sistem
Sistem cerebrospinal : Demam (-)
Kejang (-)
Sakit kepala (+)
Parese (+)
Sistem kardiovaskuler : Jantung berdebar-debar (+)
Nyeri dada (-)
Hipertensi (+)
Sistem pernafasan : Batuk (+)
Pilek (-)
Sesak (-)
Sistem gastrointestinal : Mual (+)
2
Muntah (-)
Diare (-)
Nyeri perut (-)
Kesulitan menelan (-)
Nafsu makan baik (-) (menurun)
Dapat menahan BAB (+)
Sistem Urogenital : BAK lancar (+)
Nyeri (-)
Panas (-)
Dapat menahan BAK (+)
Sistem integumentum : Ruam-ruam (+)
Kemerahan (-)
Gatal (-)
Sistem muskuloskeletal : Nyeri punggung (-)
.
II. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 20 November 2012
Keadaan umum
Kesadaran : Somnolen
GCS : E4 V3 M5
Kesan sakit : tampak sakit sedang
Status gizi : Cukup
BB : -
TB : -
BMI : -
Sikap pasien : Kooperatif pada saat pemeriksaan
Tanda vital
Tekanan darah : 170/90 mmHg
Suhu : 37,4 oC
Pernafasan : 24 x / menit
Nadi : 104 x / menit
3
Status Generalis
Kepala
Bentuk : Normochepali
Rambut : Putih kehitaman, lurus, distribusi merata, allopecia (-)