CASE BASED DISCUSSIONSINDROM KORONER AKUT
I. IDENTITAS PASIENNama: I Wayan JatiUmur: 50 Tahun 0 Bulan 20
HariJenis Kelamin: Laki-lakiKewarganegaraan: IndonesiaAlamat: BR
Perean Desa Pupuan TegallalangAgama: HinduPendidikan:-Pekerjaan:
PetaniStatus Perkawinan: Sudah MenikahTgl MRS : 9/06/2015 Tgl
Pemeriksaan: 10/06/2015
II. ANAMNESISKeluhan UtamaNyeri dada Riwayat Penyakit
SekarangPasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit Sanjiwani dengan
keluhan nyeri dada di bagian kiri sejak 9 jam sebelum masuk rumah
sakit. Nyeri dirasakan menjalar ke leher hingga tembus ke punggung.
Nyeri dada menetap dan cenderung bertambah parah, dan terasa
seperti tertindih benda berat. Keluhan nyeri dada baru pertama kali
dirasakan. Awalnya ketika pukul 12.00 WITA, pasien pulang dari
sawah untuk beristirahat, saat pasien sedang duduk-duduk tiba-tiba
pasien merasa nyeri pada dada yang disertai keringat dingin sampai
membasahi pakaian dan sesak nafas. Selanjutnya pasien pingsan
kemudian dibawa ke RS Sanjiwani dan akhirnya dirujuk ke RS Sanglah.
pasien mengatakan keluhan diperberat oleh aktifitas dan tidak
membaik dengan istirahat. Keluhan muntah, berdebar, DOE, PND, dan
orthopnea disangkal pasien.
Riwayat Penyakit DahuluPasien memiliki riwayat hipertensi
sebelumnya. Riwayat diabetes mellitus, asma dan penyakit jantung
disangkal pasien.Riwayat PengobatanDi Rumah Sakit Sanjiwani, pasien
telah menerima: ISDN 5 mg sublingual Acetosal 160 mg Clopidogrel
300 mg
Riwayat KeluargaPasien mengaku ibunya memiliki riwayat penyakit
hipertensi. Pasien menyangkal adanya riwayat diabetes mellitus,
asthma, dan penyakit jantung dalam keluarga pasien.
Riwayat SosialPasien biasa merokok sebanyak satu bungkus bungkus
dalam sehari. Pasien mengaku tidak meminum alkohol.
III. PEMERIKSAAN FISIKTanda-Tanda VitalKeadaan umum:sakit
sedangGizi: cukupSkor Nyeri:2/10Kesadaran: Compos MentisGCS:
15Tekanan Darah:101/63 mmHgSuhu aksila: 37oCNadi:58 x/menit
regulerRespirasi: 20 x/menitSaturasi Oksigen:99% pada O2 nasal
kanul 4 lpmBerat badan: 60 kgTinggi badan: 165 cm
Pemeriksaan UmumMata: conjunctiva anemi (-/-), ikterus(-/-),
odema palpebral (-/-), isokorLeher: JVP: PR+2cmH2O, pembesaran
kelenjar getah bening (-), pembesaran tiroid (-)Thorax: pergerakan
dada simetrisJantung: Inspeksi: Iktus kordis: NormalPalpasi: Iktus
kordis: Normal Thrill: (-)Perkusi: Batas atas: ICS IIBatas
bawah:ICS VBatas kanan: Parasternal line DextraBatas kiri: Mid
clavicular line SinistraAuskultasi: Suara jantung utama S1 tunggal
S2 tunggal, regularExtra Systole: (-)Gallop: (-)Murmur: (-)Opening
Snap: (-)Friction Rub: (-)Paru: Inspeksi: Simetris saat statis dan
dinamis, retraksi (-)Palpasi: NormalPerkusi: Sonor/sonorAuskultasi:
Vesikular, Rhonki, Wheezing
++++++ - -- - - - - -- - - -Abdomen: Distensi (-),bisingusus (+)
normal, ascites (-) Ekstremitas:Akralhangat, edema (-/-), jaritabuh
(-/-)(-/-)(-/-)IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. EKG (09/06/2015)
Interpretasi: Irama sinus, axis normal, HR 64 x/menit, Gelombang
P (+) 0,10 detik, PR interval 0,20 detik, QRS complex 0,06
detik,R/S V1< 1 ,R V5 + S V2< 35 mm, ST elevasi di II, III,
aVF, ST depresi di V1, V2, V3,I , aVLKesan: Irama Sinus, STEMI
Inferior, iskemia anteroseptal dan High lateral
EKG Ventrikel Kanan (09/06/2015)
Interpretasi: Tidak ada elevasi di V3R dan V4R
EKG Posterior (09/06/2015)
Interpretasi: Tidak ada perubahan segmen ST dan T
EKG 1 jam Post Streptokinase (09/06/2015)
Interpretasi: Irama sinus, axis deviasi ke kiri (LAD), HR 100
x/menit, Gelombang P (+)0,08 detik, PR interval0,16 detik, kompleks
QRS 0,08 detik,R V5 + S V2< 35 mm, R/S V1< 1 , evolusi ST
elevasi di disertai Q patologis di II, III, aVF.
Kesan: Irama Sinus, STEMI inferior on evolution
AnamnesisKeluhan : Keluhan nyeri dada berkurang, tidak ada
keringat dingin, sesak napas membaik.
2. Thorax Photo (10/06/2015)
Thorax Photo AP1. Cor : kesan membesar, CTR 60,7 %,2. Pulmo tak
tampak infiltrat/nodul. Corakan bronchovaskuler normal3. Sinus
pleura kanan-kiri tajam4. Diafragma kanan-kiri normal5.
tulang-tulang : tidak tampak kelainan
Kesan : Cor prominent, pulmo tak tampak kelainan
3. LaboratoriumDarah lengkap (09/06/2015)
ParameterHasilSatuanNilaiRujukanKeterangan
WBC11,4103/L4,10 11,0Tinggi
-Ne8,75%2,50-7,50Tinggi
-Ly1,81%13 40
-Mo0,725%2,0 11,0
-Eo0,064%0 5,0
-Ba0,080%0 0,1
RBC4,65106/L4,5 5,9
HGB13,3g/Dl13,5 17,5Rendah
HCT41,4%41 53
MCV89,0fL80,0 100,0
MCH28,6g/dL26,0 34,0
MCHC32,2g/dL31,0 36,0
PLT220103/L150 440
Kimia klinik
(09/06/2015)ParameterHasilSatuanNilaiRujukanKeterangan
Na131mmol/l136-145Rendah
K4mmol/l3,5-5,10
BUN 10mg/dL8,00-23,00
Albumin 4,17g/ml3,40-4,80
Creatinin0,75mg/dL0,70-1,20
SGPT22,1U/L11.00-50.00
SGOT69,8U/L11.00-33.00Tinggi
BS Acak100mg/dL70.0-140.0
Uric acid5,3mg/dL2.00-5.70
CK-MB massa>40,00IU/mL0-5.00Tinggi
Troponin T526ng/mL100 = AMITinggi
LDH598U/L240,00-480,00Tinggi
Cholesterol Total147g/dl140,00-199,0
HDL Cholesterol32mg/dl40-65Rendah
LDL Cholesterol108mg/dl0-100,00Tinggi
Trigliserida53mg/dl0-150,00
pH7,447,35-7,45
pCO234mmHg35,00-45,00Rendah
pO2155mmHg80,00-100,0Tinggi
BEecf-1,1mmol/L-2 - 2
HCO3-23,1mmol/L22,00-26,00
SO2c99%95%-100%
TCO224,1mmol/L24,00-30,00
V. DIAGNOSIS1. STEMI Inferior /Killip I, onset 9 jam, post
fibrinolitik (successful), TIMI 3/14, dengan Hipertensi
terkontrol
VI. TERAPI1. IVFD NS 8 tpm2. O2 nasal kanul 4 lpm3. Acetosal 1 x
80 mg4. Clopidogrel 1x75 mg5. Simvastatin 1 x 20 mg (malam)6. ISDN
3 x 5 mg7. Laxadyn 3 x cth II8. Diazepam 3 x 5 mg9. Bisoprolol 1 x
2,5 mg10. Captopril 3 x 6,25 mg~> 3 x 12,5 mg11. Enoxaparin 1 x
0,3 mL (IV bolus) ~> 2 x 0,6 mL (SC)12. Streptokinase 1,5 JT IU
(IV) /1hr
VII. MONITORING1. Keluhan2. Tanda-tanda vital3. Balance
cairan
VIII. PLANNING1. Echocardiografi2. Lipid Profile3. Asam urat4.
Coronary Angiography
10