A. IDENTITAS PASIENNama: Tn. N.RUsia: 47 tahunJenis kelamin:
Laki-LakiAlamat: Jebol 04/03 Mayong - JeparaSuku: JawaAgama:
IslamPekerjaan: Tukang KayuMasuk RS: 12 April 2015Dirawat ruang:
Cempaka 2No. Rekam medis: 707 678
MASALAH AKTIFTanggalMASALAH PASIFTanggal
1. Hemiparese Dextra16 April 2015
2. CKD16 April 2015
3. HT grade 216 April 2015
B. ANAMESISDilakukan autoanamnesa dan alloanamnesa tanggal 16
april 2015 Pk 13.30 di ruang Cempaka 2 RSUD KudusKeluhan
UtamaKelemahan pada sisi tubuh kananRiwayat Penyakit Sekarang
Onset: Kelemahan lengan dan tungkai atas sebelah kanan dirasakan
semakin lemah sejak 1 hari SMRS yang lalu ketika pasien sedang
bekerja memotong kayu. Kualitas:Pasien sudah tidak kuat untuk
berjalan sendiri, harus ada orang yang memeganginya. Bahkan untuk
memakai baju pun harus di bantu. Kuantitas: Lemah pada lengan dan
tungkai sebelah kanan pasien dirasakan sepanjang hari. Pasien hanya
dapat mengangkat lengan dan tungkai sebelah kanan sebentar tetapi
terjatuh lagi. Faktor memperberat: tidak ada faktor yang
memperberat keluhan Faktor memperingan: tidak ada faktor yang
memperingan keluhan Gejala penyerta: Pasien mengeluhkan pusing
seperti berputar sejak 1 hari SMRS sebelum timbul kelemahan pada
sisi tubuh pasien. Pasien juga mengeluh mual dan muntah 2x sehari,
kadang muntah berwarna kehitaman sejak 1 hari SMRS . Pasien juga
mengeluhkan menjadi pelo sejak lengan dan tungkai kanannya lemah.
Keluhan lain seperti Demam dan Pingsan sebelum timbul kelemahan
disangkal. Gangguan buang air kecil disangkal. Keluarga mengatakan
2 hari di rumah sakit pasien buang air besar agak kehitaman dan
lembek. KronologiPasien datang ke IGD RSUD Kudus dengan lemah pada
lengan dan tungkai kanan sejak 1 hari SMRS. Keluhan tersebut
terjadi ketika pasien sedang bekerja memotong kayu. Padasaat
kejadian pasien masih tetap sadar, hingga akhirnya pasien dibawa ke
IGD RS. Mitra Keluarga setelah itu dibawa ke IGD RSUD Kudus untuk
dirawat disana. Pasien mengeluhkan pusing seperti berputar sejak 1
hari SMRS sebelum timbul kelemahan pada sisi tubuh pasien. Pasien
juga mengeluh mual dan muntah 2x sehari, kadang muntah berwarna
kehitaman sejak 1 hari SMRS . Pasien juga mengeluhkan menjadi pelo
sejak lengan dan tungkai kanannya lemah. Keluhan lain seperti Demam
dan Pingsan sebelum timbul kelemahan disangkal. Gangguan buang air
kecil disangkal. Keluarga mengatakan 2 hari di rumah sakit pasien
buang air besar agak kehitaman dan lembek. Riwayat trauma di kepala
disangkal pasien. Riwayat stroke berulang disangkal. Pasien
mempunyai riwayat penyakit darah tinggi sejak 3 tahun lalu sudah
berobat 1 tahun terakhir tetapi tidak teratur minum obat amlodipine
setiap hari.
Riwayat Penyakit DahuluRiwayat hipertensi (+) Riwayat keluhan
serupa (-)Riwayat DM (-)Riwayat Stroke (-)Riwayat Asma (-)Riwayat
Merokok (+) sejak mudaRiwayat Penyakit jantung (-)
Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat keluarga dengan keluhan serupa
(-)Riwayat hipertensi (-)Riwayat DM (-)Riwayat asma (-)Riwayat
penyakit jantung (-)
Riwayat Social EkonomiPasien tinggal bersama istri dan anak nya
di Jepara sedangkan di Jakarta pasien tinggal bersama kakaknyaa.
Pasien bekerja sebagai tukang kayu. Pasien membayar rumah sakit
tanpa ada jaminan apapun di kelas 3.
C. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 16 april 2015)Keadaan umum: Tampak
LemahKesadaran: Compos Mentis (GCS: E4V5M6)Tanda vital -Tekanan
Darah: 204/110 mmHg-Nadi : 86 x/ menit-Suhu : 36.7C-Pernafasan: 20
x/ menitStatus Presensa) Kepala:Bentuk:MesocephaleNyeri Tekan:-
Mata:Conjungtiva anemis:- / -Sklera Ikterik:- / -Pupil:bulat,
isokor, diameter 3 mm / 3 mmReflex Cahaya Langsung:+ / +Reflex
Cahaya Tak Langsung:+ /
+Hidung:Rhinorrhea:-/-Epistaksis:-/-Telinga:Otorrhea:-/-Nyeri tekan
tragus:- / -
b) Leher:Sikap:NormalPergerakan:NormalPembesaran KGB:Tidak
adaKaku kuduk:-Nyeri tekan:-
c) Thorax:Inspeksi:Simetris, bekas luka (-), otot bantu
pernapasan (-)Palpasi:Stem fremitus dextra et sinistra
simetrisPerkusi:Paru: sonor pada seluruh lapang paru Jantung:
redupAuskultasi: Paru: vesikuler pada seluruh lapang paru, wheezing
(-), ronki (-)Jantung: BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)d)
Abdomen:Inspeksi:MendatarAuskultasi :peristaltik (+),
normalPerkusi:timpani di seluruh kuadran abdomenPalpasi:supel,
nyeri tekan abdomen (-)
STATUS PSIKISCara berpikir: NormalTingkah laku:
NormoaktifIngatan : NormalSTATUS NEUROLOGISa.
KepalaBentuk:MesocephaleNyeri tekan:-Simetris:+Pulsasi:-b.
LeherSikap:NormalPergerakan:NormalKaku kuduk:-
c. Nervus Cranialis1. Nervus I (Olfaktorius)Tidak dilakukan.2.
Nervus II (Opticus)KANANKIRI
Tajam penglihatanNormalNormal
Lapang penglihatanNormalNormal
Melihat warnaNormalNormal
FunduskopiTidak dilakukanTidak dilakukan
3. Nervus III (Okulomotorius)KANANKIRI
Pergerakan bulbusNormalNormal
Strabismus konvergen(-)(-)
Nistagmus (-)(-)
Eksoftalmus (-)(-)
Ptosis(-)(-)
Pupil : diameter3 mm3 mm
Pupil : bentukBulat, isokor
Refleks cahaya langsung(+)(+)
Refleks cahaya tidak langsung(+)(+)
Refleks konvergensi(-)(-)
Melihat kembar(-)(-)
4. Nervus IV (Troklearis)KANANKIRI
Pergerakan mataNormalNormal
Sikap bulbusSentralSentral
Melihat kembar(-)(-)
5. Nervus V (Trigeminus)KANANKIRI
Membuka mulutDapat, asimetris
MengunyahDapat, Lemah Dapat
MenggigitDapat, LemahDapat
Reflek korneaTidak dilakukanTidak dilakukan
Sensibilitas mukaNormalNormal
6. Nervus VI (Abducens)KANANKIRI
Pergerakan bola mataNormalNormal
Sikap bulbusSentralSentral
Melihat kembar(-)(-)
7. Nervus VII (Facialis)KANANKIRI
Fisura palpebraSimetris
Mengerutkan dahiDapat, asimetris
Mengangkat alisDapat, asimetris
Menutup mata++
MenyeringaiDapat, sudut mulut sebelah kanan tertinggal
MencucuDapat, asimetris
Pengecapan lidah 2/3 anteriorTidak dilakukan
Sensibilitas Normal
8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)KANANKIRI
Detik arloji++
Suara berbisikTidak dilakukanTidak dilakukan
Tes WebberTidak dilakukanTidak dilakukan
Tes RinneTidak dilakukanTidak dilakukan
9. Nervus IX (Glossopharyngeus)Pengecapan lidah 1/3
posteriorTidak dilakukan
Sensibilitas faringTidak dilakukan
10. Nervus X (Vagus)Arkus faring saat diamSimetris, uvula di
tengah
Arkus faring saat bicaraTerangkat simetris, uvula di tengah
Berbicara Disartria
Menelan Dapat
11. Nervus XI (Accesorius)KANANKIRI
Mengangkat bahu(+) tak sekuat sebelah kiri(+)
Memalingkan kepala(+) tak sekuat sebelah kiri(+)
12. Nervus XII (Hipoglossus)KANANKIRI
Pergerakan lidahNormal(-)
Tremor lidah(-)
Kedudukan lidah saat di dalam mulutDeviasi (-)
Kedudukan lidah saat di luar mulutDeviasi (+) ke sebelah
kanan
d. Badan dan anggota gerak1. BadanMotorik:Respirasi :spontan,
thorako-abdominalBentuk kolumna vertebralis:normal, di
tengahPergerakan kolumna:dalam batas normal
Sensibilitas:Taktil:Tidak dilakukanNyeri:(+) dextra et
sinistraTermis:tidak dilakukan
Refleks:KANANKIRI
Refleks kulit perut atasNormalNormal
Refleks kulit perut tengahNormalNormal
Refleks kulit perut bawahNormalNormal
2. Anggota gerak atasMotorik :KANANKIRI
Pergerakan NormalNormal
Kekuatan 35
Tonus NormotonusNormotonus
Trofi EutrofiEutrofi
Sensibilitas :KANANKIRI
TaktilTidak dilakukanTidak dilakukan
Nyeri++
TermisTidak dilakukanTidak dilakukan
Refleks:KANANKIRI
Refleks fisiologis :
Bisep(++)(+)
Trisep(++)(+)
Radius(++)(+)
Ulna(++)(+)
Refleks patologis :
Hoffman tromner(+)(-)
3. Anggota gerak bawahMotorik :KANANKIRI
Pergerakan NormalNormal
Kekuatan 35
Tonus NormotonusNormotonus
Trofi EutrofiEutrofi
Sensibilitas :KANANKIRI
TaktilTidak dilakukanTidak dilakukan
Nyeri++
TermisTidak dilakukanTidak dilakukan
Refleks:KANANKIRI
Refleks fisiologis :
Patella(++) (+)
Achiles(++) (+)
Refleks patologis :
Babinski(+)(-)
Chaddock(+)(-)
Gordon(+)(-)
Openheim(+)(-)
Schaefer(+)(-)
Klonus paha(-)(-)
Klonus kaki(-)(-)
e. Koordinasi, Gait, dan KeseimbanganCara berjalanTidak
dilakukan
Tes RombergTidak dilakukan
DisdiadokokinesisKanan tertinggal
AtaxiaTidak dilakukan
Rebond PhenomenTidak dilakukan
DismetriaTidak dilakukan
f. Gerakan AbnormalTremor(-)
Khorea(-)
Athetosis(-)
Mioklonus (-)
g. Alat VegetatifMiksi(+)
Defekasi(+)
h. Tes TambahanLaseggue test- / -
Kernig test- / -
Patrick- / -
Kontrapatrick- / -
Brudzinski I, II- / -
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG EKG (16 April 2015)
Kesan : Irama Sinus
Foto Thorax (11 April 2015)
Kesan: Susp. Cardiomegaly, elongasi dilatasi aorta. Corakan
Bronchitis
CT Scan Polos (11 April 2015)
Kesan : Thalamic bleeding kiri, extensi bleeding ke
intraventrikular, perkiraan total bleeding sekitar 20-25 cc.Deep
white matter cerebral ischemic, beberapa end-zone ischemic
infarctions di frontoparietale lobes kiri kanan.Tidak tampak
neoplasma.
Laboratorium Hematologi (13 April 2015)
Hemoglobin : 7.0 g/dL (L) Eritrosit : 2.53 jt/uL (L) Hematokrit
: 21.8 % (L) Trombosit : 309 x 10^3/uL Lekosit : 19.8 x 10^3/uL (H)
Netrofil : 85.1 % (H) Limfosit : 7.5 % (L) Monosit : 5.1 %
Eosinofil: 1.5 % (L) Basofil : 0.2 % MCH: 27.7 pg MCHC: 32.1 g/dL
(L) MCV: 86.2 fL RDW: 14.8 % MPV : 10.7 fL PDW: 11.8 fL
Kimia klinik (14 April 2015) Gula Darah Sewaktu : 105 mg/dL
Ureum : 168.7 mg/dl (H) Kreatinin : 7.4 mg/dl (H) Elektrolit (14
April 2015) Kalsium: 1.68 mmol/L (L) Kalium: 4.2 mmol/L Natrium:
138 mmol/L Klorida:108 mmol/L Magnesium: 0.8 mmol/L
SCORING Hassanudin : Tensi 204/110 = 7.5 Serangan sehabis
memotong kayu = 6.5 Sakit kepala hebat = 7.5 Muntah = 7.5 Penurunan
kesadaran 1- 24 jam sesudah onset = 0 Total = 29Interpretasi :
SH
Siriraj : Kesadaran CM 0 x 2.5 = 0 Tidak muntah 1 x 2 = 2 Nyeri
Kepala 1 x 2 = 2 Tekanan diastole 110 x 0.1 = 11 Ateroma 0 x 3 = 0
Total 15 0 12 = 3Interpretasi : SH
Gajah mada : Nyeri Kepala (+) Penurunan Kesadaran (-) Refleks
Babinski (+)Interpretasi : SH
E. ASSESSMENT Diagnosis neurologi Diagnosis Klinis : Hemiparese
Dextra Spastic Diagnosis Topis : Lesi di Thalamus Diagnosis
Etiologi : Stroke Haemorhagic Diagnosa lain: HT grade 2, CKD,
AnemiaF. PLANNINGAssessment 1: Hemiparese DextraPlan diagnostik:
CT-Scan kepala polos MRIPlan terapi:Medikamentosa : Infus RL 20
tetes/menit Citicolin 2 x 1000 mg Asam Tranexamat 2 x 500mg Manitol
2 x 125 ccPlan monitoring : - Head Up 20 30 %- Keadaan umum- Tanda
vital- GCS- Perbaikan gejala dan tandaPlan edukasi : - Menjelaskan
penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.- Minum obat
secara teratur - Memberikan dukungan kepada pasien dan
keluargaAssessment 2: Hipertensi Grade 2Plan diagnostik: - Plan
terapi:Medikamentosa : Infus RL 20 tetes/menit Valsartan 1 x 80mg
Amlodipin 1 x 10 mgNon medikamentosa : Diet rendah garam 2 gr/
hariPlan monitoring : - Keadaan umum- Tanda vitalPlan edukasi : -
Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.-
Minum obat secara teratur - Menerangkan tentang pola hidup sehat
(nutrisi cukup dan rendah garam)Assessment 3: CKDPlan diagnostik:
Cek Ureum dan KreatininPlan terapi:Medikamentosa : Infus RL 20
tetes/menit HemodialisaPlan monitoring : - Keadaan umum- Tanda
vitalPlan edukasi : - Menjelaskan penyakit yang diderita kepada
pasien dan keluarganya.- Minum obat secara teratur - Menerangkan
tentang pola hidup sehat (nutrisi cukup)Assessment 4: AnemiaPlan
diagnostik: Cek Lab Darah RutinPlan terapi:Medikamentosa : Infus RL
20 tetes/menit Tranfusi PRC Plan monitoring : - Keadaan umum- Tanda
vitalPlan edukasi : - Menjelaskan penyakit yang diderita kepada
pasien dan keluarganya.- Minum obat secara teratur - Menerangkan
tentang pola hidup sehat (nutrisi cukup)
G. PROGNOSISAd vitam: dubia ad malamAd sanam: dubia ad malamAd
fungsionam: dubia ad malam
H. FOLLOW UP16 april 201517 april 1518 april 15
SLemah lengan dan tungkai kanan, pusing, muntah kehitaman.Lemah
lengan dan tungkai kanan, pusing, muntah kehitaman.Lemah lengan dan
tungkai kanan, pusing, muntah kehitaman.
OKeadaan umum: Tampak lemahCompos mentisTD: 204/110Nadi:
84Pernapasan: 20Suhu: 36.6Mata: CA : +/+ ; SI -/-Abdomen: BU + N
C/p: DbNKeadaan umum: Tampak lemahCompos mentisTD: 180/100Nadi:
86Pernapasan: 19Suhu: 36.2Mata: CA : +/+ ; SI -/-Abdomen: BU + N
C/p: DbNKeadaan umum: Tampak lemahSomnolenTD: 180/120Nadi:
76Pernapasan: 25Suhu: 36.7Mata: CA : +/+ ; SI -/-Abdomen: BU + N
C/p: DbN
A- Hemiparese Dextra e. Causa Stroke Hemoragic- Hipertensi grade
2- CKD- Anemia- Hemiparese Dextra e. Causa Stroke Hemoragic-
Hipertensi grade 2- CKD- Anemia- Hemiparese Dextra e. Causa Stroke
Hemoragic- Hipertensi grade 2- CKD- Anemia
PHead Up 20 30 %Citicolin 2 x 1000 mgAsam Tranexamat 2 x
500mgManitol 2 x 125 ccValsartan 1 x 80mgAmlodipine 1 x 10mgPlan
Tranfusi PRCPlan Hemodialisa
Head Up 20 30 %Citicolin 2 x 1000 mgAsam Tranexamat 2 x
500mgManitol 2 x 125 ccValsartan 1 x 80mgAmlodipine 1 x 10mgPlan
Tranfusi PRCPlan Hemodialisa
Head Up 20 30 %Citicolin 2 x 1000 mgAsam Tranexamat 2 x
500mgManitol 2 x 125 ccValsartan 1 x 80mgAmlodipine 1 x 10mgPlan
Tranfusi PRCPlan Hemodialisa