case report stroke.doc

7/25/2019 case report stroke.doc

1/27

CASE REPORT

Stroke Ulang ec Perdarahan IntraSerebral Sistem Carotis

Sinistra Faktor Resiko Hipertensi

Oleh :

Airia Aselea Athira

!!"#"!""!!

$okter Pembimbing:

$r% H% &asir Okbah' Sp%S

$A(A) RA&*+A TU*AS +EPA&ITERAA& +(I&I+

S)F &EURO(O*I RSU$ *ARUT

FA+U(TAS +E$O+TERA&

U&I,ERSITAS -ARSI

.U&I #"!/

1


2/27

+ATA PE&*A&TAR

Segala puji bagi Allah SWT yang senantiasa memberikan kekuatan dan

kemampuan kepada penyusun sehingga penyusunan Case Report ini dapat

diselesaikan. Case Report ini disusun untuk memenuhi syarat dalam mengikuti dan

menyelesaikan kepaniteraan klinik SMF Neurologi di RS! !r. Slamet "arut.

#enulis menyadari bah$a terselesaikannya Case Report ini tidak lepas dari bantuan

dan dorongan banyak pihak. ntuk itu penulis ingin menyampaikan u%apan terima

kasih kepada&

1. dr. '. Nasir (kbah) Sp.S dan dr. So*ie Mina$ati) Sp.S.

+. #ara !okter dan #era$at di ,agian Neurologi !r. Slamet "arut.

-. Temanteman seja$at dokter muda di lingkungan RS! !r. Slamet "arut.

Segala daya upaya telah di optimalkan untuk menghasilkan Case report yang

baik dan berman*aat) dan terbatas sepenuhnya pada kemampuan dan $a$asan

berpikir penulis. #ada akhirnya penulis menyadari bah$a Case Report ini masih jauh

dari sempurna) untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik dari para pemba%a

agar dapat menghasilkan Case Report yang lebih baik di kemudian hari.

"arut) /uni +01

#enulis

+


3/27

0A0 I

STATUS PASIE&

A% Identitas Pasien

Nama & Ny. Mala

mur & 20 tahun

/enis 3elamin & #erempuan

Status & Menikah

#endidikan & SMA

#ekerjaan & 4bu Rumah Tangga

Alamat & #angatikan

Tanggal Masuk & -1 Mei +01

0% Anamnesis

!% Alloanamnesis%

+el1han Utama & penurunan kesadaran sejak jam SMRS

Ri2a3at Pen3akit Sekarang:

#asien datang ke 4"! RS! dr Slamet "arut dengan keluhan terdapat

penurunan kesadaran se%ara mendadak sejak jam SMRS saat baru bangun

tidur dan hendak berjalan ke kamar mandi. Sebelumnya keluarga pasien

mengatakan bah$a pasien sempat sulit untuk berbi%ara dan anggota badan

sebelah kanannya terasa lemas. 3eluarga pasien mengatakan bah$a pasien

sering mengeluh nyeri kepala namun tidak ada keluhan muntah yang

menyemprot. 3eluhan demam dan kejang disangkal oleh keluarga pasien.

3eluarga pasien mengatakan bah$a pasien belum ,A, selama 2 hari namun

,A3 dalam batas normal.

Ri2a3at Pen3akit $ah1l1 :

#asien dikatakan pernah mengalami kejadian serupa - bulan yang lalu. #asienjuga dikatakan memiliki ri$ayat darah tinggi sejak lama namun tidak ada

ri$ayat penyakit !M. #asien tidak pernah merokok. Ri$ayat sakit jantung

disangkal. Ri$ayat trauma disangkal. Ri$ayat alergi juga disangkal.

Ri2a3at Pen3akit +el1arga :

a. Ri$ayat 'ipertensi 56

b. Ri$ayat !M 56

%. Ri$ayat Alergi 56

d. Ri$ayat kolesterol 56

-


4/27

e. Ri$ayat keluhan yang sama dengan pasien 56

Ri2a3at Sosial dan Ekonomi :

#asien berkerja sebagai 4bu Rumah Tangga. Tinggal dengan 1 orang suami dan

+ orang anaknya.

!%!% Pemeriksaan Fisik

A% +eadaan Um1m

Saat di I*$ 45! )ei #"!/6

3eadaan umum & Tampak Sakit Sedang

3esadaran & Somnolen

Tekanan darah & +007100 mm'g

Nadi & 89 :7menitregular

Heart rate & 80 :7menit regular

Respirasi & +0 :7menit

Suhu & -);


5/27

%6 ,atas pinggang jantung pada linea parasternalis sinistra sela iga

ke-

d. Auskultasi & ,unyi jantung S1 S+ murni reguler) S-7S9 5 7 6

Murmur 56 "allop 56

#aru #aru

a. 4nspeksi & "erakan statis dan dinamis hemitoraks kanan dan kiri)

Tidak tampak retraksi sela iga) sikatrik) hematoma) udem) massa) dan

de*ormitas pada kedua hemitoraks.

b. #alpasi & Fremitus Taktil dan @okal simetris pada kedua

hemitoraks.

%. #erkusi & Sonor di kedua lapang hemitoraks.

d. Auskultasi & Vesicular Breathing Sound sama di kedua

hemitoraks)Ronkhi 576) WheeBing 576

:tremitas & Akral hangat) edema 7) turgor baik

0% Pemeriksaan &e1rologi

!% Inspeksi:

+epala

,entuk & Normocephal

Nyeri tekan & 56

Simetris & 5D6

(eher

Sikap & !alam batas normal

#ergerakan & !alam batas normal

3uduk kaku & 56

3aku kuduk & 56

#% Sara8 otak

N. %ranialis 3anan 3iri

&% I 4Ol8aktori1s6

Subyekti*

!engan ,ahan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

&% II 4Optik1s6

Tajam #englihatan

>apang penglihatan

Melihat $arnaFundus okuli

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Tidak dilakukanTidak dilakukan

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Tidak dilakukanTidak dilakukan

=


6/27

&% III 4Ok1lomotori1s6

Sela mata

#ergerakan ,ulbus

Strabismus

Nistagmus:o*talmus

#upil 5,esar) bentuk6

Re*leks %ahaya langsung

Re*leks 3onsesual

Re*leks kon@ergensi

Melihat kembar

Simetris

Normal

,ulat) isokor

D

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

simetris

Normal

,ulat) isokor

D

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

&% I, 4Troklearis6

#ergerakan mata

Sikap bulbus

Melihat kembar

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai&% ,I 4Abd1sens6

#ergerakan mata

Sikap bulbus

Melihat kembar

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

&% , 4Trigemin1s6

Membuka mulut

Menguyah

Mengigit

Re*lek kornea

Sensibilitas muka

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

&% ,II 4Facialis6

Mengerutkan dahi

Menutup mata

Memperlihatkan gigi

,ersiul

Rasa ke%ap +7- depan lidah

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Tidak dilakukan

tidak dilakukan

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Tidak dilakukan

tidak dilakukan

&% ,III

4,estib1lokoklearis6

!etik arloji

Suara berbisik

Tes S$aba%h

Tes Rinne

Tes Weber

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

&% I9 4*loso8aringe1s6

Re*leks ke%ap 17- belakang

Sensibilitas *aring

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan


7/27

&% 9 4,ag1s6

Arkus *aring

@ula

,erbi%ara

Menelan

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

&% 9I 4 Assesori1s 6

Menenggok kanan kiri

Mengangkat ,ahu

Sulit dinilai

Sulit dinilai

&% 9II 4 Hipogloss1s 6

#ergerakan >idah

>idah de@iasi

Artikulasi

Sulit dinilai

!e@iasi ke kiri

5% 0adan dan anggota gerak0adan

Respirasi & Torako abdominal

,entuk kolumna @etebralis & !alam batas normal

#ergerakan kolumna @etebralis & Sulit !inilai

Re*leks kulit perut atas & Tidak dilakukan

Re*leks kulit perut tengah & Tidak dilakukan

Re*leks kulit perut ba$ah & Tidak dilakukan

Anggota gerak atas :

(engan atas (engan ba2ah Tangan

3anan 3iri

"erakan 3esan hemiparese Sulit dinilai

3ekuatan 3esan hemiparese Sulit dinilai

Tonus Meningkat 5Spastik6 Meningkat 5Spastik6

Tro*i N7N7N N7N7N

,i%eps Tri%eps ,ra%hioradialis

Re*lek *isiologis D7D D7D D7D

Re*lek #atologis

Sensibilitas

2


8/27

>engan

atas

kanan

>engan

atas kiri

>engan

ba$ah

kanan

>engan

ba$ah

kiri

Tangan

kanan

Tangan

kiri

Nyeri Sulitdinilai

Sulitdinilai

Sulitdinilai

Sulitdinilai

Sulitdinilai

Sulitdinilai

Termis Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Taktil Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

!iskriminasi Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

#osisi Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

?ibrasi Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Anggota gerak ba2ah :

T1ngkai atas T1ngkai ba2ah +aki

3anan 3iri

"erakan 3esan hemiparese Sulit dinilai

3ekuatan 3esan hemiparese Sulit dinilai

Tonus N N

Tro*i N7N7N N7N7N

#atela A%hilles

Re*lek *isiologis D7D D7D

#erluasan re*lek 7 7

Re*lek silang 7 7

8


9/27

3anan 3iri

,abinski D

Chaddo%k D

(ppenheim D

"ordon D

S%hae**er D

Rossolimo Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Mendel ,e%htere$ Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3anan 3iri

Tes >asegue

Tes (EConnel Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes #atri%k Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes 3ontra #atri%k Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes "aenslen Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes 3ernig

3lonus paha

3lonus kaki

,rudBinsky

4)44)444)4?

Sensibilitas :

Tungkaiatas

kanan

Tungkai

atas

kiri

Tungkai

ba$ah

kanan

Tungkai

ba$ah

kiri

3aki

kanan

3aki

kiri

Nyeri D D D D D D

Termis Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Taktil Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

;


10/27

!iskriminasi Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

#osisi Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

?ibrasi Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

Sulit

dinilai

;% +oordinasi' *ait dan keseimbangan

Tidak dilakukan karena pasien tidak bisa bangun dari tempat tidur.

ekosit 8;+07mm-

Trombosit ++9.0007mm-

ritrosit 9)-0 juta7mm-

AST 5S"(T6 -= 7>

A>T 5S#T6 1; 7>

reum 9; mg7d>

3reatinin 0); mg7d>

10


11/27

"lukosa !arah Se$aktu 10 mg7d>

"ambaran 3"

!%5 Ringkasan

S1b3ekti8

#asien datang ke RS! dr Slamet "arut dengan keluhan penurunan

kesadaran sejak jam SMRS. Sebelum mengalami penurunan kesadaran

pasien dikatakan baru bangun tidur dan hendak ke kamar mandi. Sebelumnyapasien mengeluh lemas pada anggota badan sebelah kanan dan juga sulit untuk

berbi%ara. 3eluhan muntah disangkal namun pasien sering mengeluh nyeri

kepala yang hebat. 3eluarga pasien mengatakan pasien sudah pernah

mengalami hal seperti ini - bulan yang lalu namun sudah membaik.

Ob3ekti8

Pemeriksaan 8isik :

3eadaan umum & Tampak Sakit Sedang

11


12/27

3esadaran & Somnolen

Tekanan darah & 1;07100 mm'g

Nadi & ;- :7menitregular

Respirasi & 1; :7menit

Suhu & -)=eher & 3", tidak teraba) /?# tidak meningkat

Status interna & @esi%ular breathing sound kanan kiri) rhonki 7

$heeBing 7

Stat1s &e1rologi :

RM & 3356 >asegue Tidak terbatas7tidak terbatas ) 3ernig tidak terbatas7tidak

terbatas ,47,447,444 77

Sara* otak & re*lek %ahaya dire%t7indire%t 5D7D6) pupil bulat isokor) dolls eye 5D6ke

kiri

N.?44 G N.H44 & sulit dinilai

Re*le: *isiologis & D7D

Re*le: patologis & D7

Motorik & kesan hemiparese de:tra

Sensorik & sulit dinilai

Fungsi luhur & sulit dinilai

@egetati* & ,A, 7 ,A3 D

!%5% $iagnosa

Stroke ulang e% #4S s% Sinistra FR'T

!%;% Rencana A2al

Rencana diagnosis

CT I S%an 3epala

CT S%an digunakan untuk mengetahui letak perdarahan pada otak

Fisioterapi

Fisioterapi dan rehabilitasi juga diberikan untuk men%egah dan mengurangi

%a%at%

1+


13/27

Rencana terapi

)edikamentosa

4n*. Asering 1= tpm 54?6

4nj. Ranitidin +:1 54?6

4nj. %e*ota:ime +:1 gr7i@

4nj Citi%olin +:1gr

4n* Manitol +0 +00100100100

Captopril -:+=mg

&on )edikamentosa

Tirah baring

N"T !an 3ateter

Rencana Ed1kasi

Minum obat se%ara teratur

Tidak makan yang asinasin dan berminyak

#erbanyak istirahat

Tidak melakukan akti@itas berat

Rutin kontrol ke dokter

!%


14/27

SN & RM & 33 56 Mata & #upil bulat isokor) RC> 5D7D6) RCT> 5D7D6)

!olls eyes phenomenon& de@iasi ke kiri ",M sulit dinilai

N?44& sulit dinilai N H44 & sulit dinilai Motorik & kesan hemiparese de:tra Sensorik & sulit dinilai

RF & D 7 DK D 7 D R# & D7 F> & sulit dinilai F? & ,A3 dbn

,A, I sejak 2hari SMRS

A7 Stroke ulang e% #4S s% S FR'T

4nj Citi%olin +:1gr

Captopril - : +=mg

Tanggal Catatan 4nstruksi

19


15/27

+7=71

5' -6

S7 #asien sulit diajak berbi%ara) demam56)mual56) muntah 56(73 & SS

3S & somnolenT! & 1;07;0mm'g

N& ;+: 7 menitR & +0: 7 menitS & -2)=oC

S4 & #>M( & 3a 3i) Wh 7) Rh 7 C(R &S1S+Reguler) Murmur 56)

"allop 56

SN &

RM & 33 56 Mata & #upil bulat isokor) RC> 5D7D6)

RCT> 5D7D6) ",M sulit dinilai

N?44& sulit dinilai N H44 & sulit dinilai Motorik & kesan hemiparese de:tra

Sensorik & sulit dinilai RF & D 7 D K D 7 D R# & 7 F> & sulit dinilai F? & ,A3 dbn

,A, I sejak 8hari SMRS

A7 Stroke ulang e% #4S s% S FR'T

#! 7

#T 7

4n*. Asering 1=

tpm

4n* Manitol +0

+00100100100 5h+6

4nj Ce*ota:ime

+:1gr

4nj Ranitidin

+:1amp

4nj Citi%olin

+:1gr

Captopril - :

+=mg

Tanggal

0-707+01

5'.96

Catatan

S7 os masih belum sadar penuh Mual 56muntah 56 demam 56(7

3 & SS3S& SomnolenT! & 100720mm'gN& 8: 7 menitR & +9: 7 menitS & -2)0oC

S4 & #>M( & 3a 3i) Wh 7) Rh 7 C(R &S1S+Reguler) Murmur 56)

"allop 56

SN & RM & 33 56 Mata & #upil bulat isokor) RC> 5D7D6)

RCT> 5D7D6) ",M s.d.n !olls eyephenomenon& de@iasi ke sinistra

N?44& s.d.n N H44 & s.d.n

4nstruksi

#T 7

4n*. Asering 1=

tpm

4n* Manitol

+0 +00100100100

5h-6

4nj Ce*ota:ime

+:1gr

4nj Ranitidin

+:1amp

4nj Citi%olin

+:1gr

Captopril - :

+=mg

#AS4N

1=


16/27

Motorik & kesan hemiparesede:tra

Sensorik & sulit dinilai RF & D 7 D K D 7 D

R# & D7 F> & sulit dinilai

F? & ,A3 dbn,A, I sejak ; hari SMRS

A7 Stroke e% #4S s% S FR'T

#>AN" ATAS

#RM4NTAAN

SN!4R4

0A0 II

TI&.AUA& PUSTA+A $A& A&A(ISA +ASUS

A% $e8inisiStroke perdarahan intraserebral atau perdarahan intraserebral primer adalah

suatu sindroma yang ditandai adanya perdarahan spontan ke dalam substansi

otak.

#erdarahan intraserebral 5#4S6 adalah perdarahan yang terjadi di otak yang

disebabkan oleh pe%ahnya 5ruptur6 pada pembuluh darah otak. #erdarahan

dalam dapat terjadi di bagian manapun di otak. !arah dapat terkumpul di

jaringan otak) ataupun di ruang antara otak dan selaput membran yang

melindungi otak. #erdarahan dapat terjadi hanya pada satu hemis*er 5lobar

1


17/27

intra%erebral hemorrhage6) atau dapat pula terjadi pada struktur dari otak) seperti

thalamus) basal ganglia) pons) ataupun %erebellum 5deep intra%erebral

hemorrhage6.

0% Epidemiologi

#erdarahan intraserebral lebih sering terjadi pada pria daripada $anita)

terutama yang lebih tua dari == tahun) dan dalam populasi tertentu) termasuk

orang kulit hitam dan /epang. Selama periode +0 tahun studi The National

'ealth and Nutrition :amination Sur@ey pidemiologi% menunjukkan insiden

perdarahan intraserebral antara orang kulit hitam adalah =0 per 100.000) dua

kali insiden orang kulit putih.

C% Faktor Risiko

'ipertensi merupakan penyebab terbanyak 52+816. #erdarahan intraserebral

spontan yang tidak berhubungan dengan hipertensi) biasanya berhubungan

dengan diskrasia darah) hemartroma) neoplasma) aneurisma) A?M) tumor otak

metastasis) pengobatan dengan antikoagulans) gangguan koagulasi seperti pada

leukemia atau trombositopenia) serebralarteritis) amyloid angiopathy dan adiksi

narkotika.

#erdarahan intraserebral dapat disebabkan oleh &

1. 'ipertensi

'ipertensi lama akan menimbulkan lipohialinosis dan nekrosis *ibrinoid yang

memperlemah dinding pembuluh darah yang kemudian menyebabkan ruptur

intima dan menimbulkan aneurisma. Selanjutnya dapat menyebabkan

mikrohematoma dan edema. 'ipertensi kronik dapat juga menimbulkan

aneurismaaneurisma ke%il 5diameternya 1 mm6 yang tersebar di sepanjang

pembuluh darah) aneurisma ini dikenal sebagai aneurisma Charcot Bouchard.

+. Cerebral Amyloid Angiopathy

Cerebral Amyloid Angiopathy adalah suatu perubahan @askular yang unik

ditandai oleh adanya deposit amiloid di dalam tunika media dan tunika

ad@entisia pada arteri ke%il dan arteri sedang di hemis*er serebral. Arteriarteri

yang terkena biasanya adalah arteriarteri korti%al super*isial dan arteriarteri

12


18/27

leptomening. Sehingga perdarahan lebih sering di daerah subkortikal lobar

ketimbang daerah basal ganglia. !eposit amiloid menyebabkan dinding arteri

menjadi lemah sehingga kemudian pe%ah dan terjadi perdarahan intraserebral.

!i samping hipertensi) amyloid angiopathy dianggap *aktor penyebab kedua

terjadinya perdarahan intraserebral pada penderita lanjut usia.

-. Arterio@enous Mal*ormation

9. Neoplasma intrakranial. Akibat nekrosis dan perdarahan oleh jaringan

neoplasma yang hiper@askular.

#erdarahan di putamen) thalamus) dan pons biasanya akibat ruptur a.

lentikulostriata) a. thalamoperforating dan kelompok basilarparamedian.

Sedangkan perdarahan di serebelum biasanya terdapat di daerah nukleus

dentatus yang mendapat pendarahan dari %abang a. serebelaris superior dan a.

sere%elaris in*erior anterior.

"ambar 1. >okasi tersering sumber perdarahan intraserebral

$% Pato8isiologi

3asus #4S umumnya terjadi di kapsula interna 520 6) di *ossa posterior

5batang otak dan serebelum6 +0 dan 10 di hemis*er 5di luar kapsula

interna6. "ambaran patologik menunjukkan ekstra@asasi darah karena

robeknya pembuluh darah otak dan diikuti adanya edema dalam jaringan

otak di sekitar hematom. Akibatnya terjadi diskontinuitas jaringan dan

18


19/27

kompresi oleh hematom dan edema pada struktur sekitar) termasuk

pembuluh darah otak dan penyempitan atau penyumbatannya sehingga

terjadi iskemia pada jaringan yang dilayaninya) maka gejala klinis yang

timbul bersumber dari destruksi jaringan otak) kompresi pembuluh darah

otak 7 iskemia dan akibat kompresi pada jaringan otak lainnya.

E% *e7ala klinis

Se%ara umum gejala klinis #4S merupakan gambaran klinis akibat

akumulasi darah di dalam parenkim otak. #4S khas terjadi se$aktu

akti@itas) onset pada saat tidur sangat jarang. #erjalanan penyakitnya)

sebagian besar 5-2)=206 per akut. ,iasanya disertai dengan penurunan

kesadaran. #enurunan kesadaran ini ber@ariasi *rekuensi dan derajatnya

tergantung dari lokasi dan besarnya perdarahan tetapi se%ara keseluruhanminimal terdapat pada 0 kasus. dua pertiganya mengalami koma) yang

dihubungkan dengan adanya perluasan perdarahan ke arah @entrikel) ukuran

hematomnya besar dan prognosis yang jelek. Sakit kepala hebat dan

muntah yang merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial dijumpai

pada #4S) tetapi *rekuensinya ber@ariasi. Tetapi hanya - kasus yang

disertai dengan sakit kepal sedang muntah didapati pada 99 kasus. /adi

tidak adanya sakit kepala dan muntah tidak menyingkirkan #4S) sebaliknya

bila dijumpai akan sangat mendukung diagnosis #4S atau perdarahn

subarakhnoid sebab hanya 10 kasus stroke oklusi* disertai gejala tersebut.

3ejang jarang dijumpai pada saat onset #4S.

F% Pemeriksaan Fisik

'ipertensi arterial dijumpai pada ;1 kasus #4S. Tingginya *rekuensi

hipertensi berkorelasi dengan tanda *isik lain yang menunjukkan adanya

hipertensi sistemik seperti hipertro*i @entrikel kiri dan retinopati hipertensi*.

#emeriksaan *undus okuli pada kasus yang diduga #4S mempunyai tujuan

ganda yaitu mendeteksi adanya tandatanda retinopati hipertensi* dan

men%ari adanya perdarahan subhialoid 5adanya darah di ruang preretina)

yang merupakan tanda diagnostik perdarahan subarakhnoid6 yang

mempunyai korelasi dengan ruptur aneurisma. 3aku kuduk terdapat pada

98 kasus #4S.

"erakan mata) pada perdarahan putamen terdapat deviation

conjugae ke arah lesi) sedang pada perdarahan nukleus kaudatus terjadi

1;


20/27

kelumpuhan gerak horisontal mata dengan deviation conjugaeke arah lesi.

#erdarahan thalamus akan berakibat kelumpuhan gerak mata atas (upard

ga!e pals"#) jadi mata melihat ke ba$ah dan kedua mata melihat ke arah

hidung. #ada perdarahan pons terdapat kelumpuhan gerak horisontal mata

dengan ocular bobbing.

#ada perdarahan putamen) reaksi pupil normal atau bila terjadi

herniasi unkus maka pupil anisokor dengan paralisis N. 444 ipsilateral lesi.

#erdarahan di thalamus akan berakibat pupil miosis dan reaksinya lambat.

#ada perdarahan di mesense*alon) posisi pupil di tengah) diameternya

sekitar 9 mm) reaksi pupil negati*. 3eadaan ini juga sering dijumpai pada

herniasi transtentorial. #ada perdarahn di pons terjadi pinpoint pupils

bilateral tetapi masih terdapat reaksi) pemeriksaannya membutuhkan ka%a

pembesar.

#ola perna*asan pada perdarahan diense*alon adalah Che"ne$

Stroke) sedang pada lesi di mesense*alon atau pons pola perna*asannya

hiper@entilasi sentral neurogenik. #ada lesi di bagian tengah atau %audal

pons memperlihatkan pola perna*asan apneustik. #ola perna*asan ataksik

timbul pada lesi di medula oblongata. #ola perna*asan ini biasanya terdapat

pada pasien dalam stadium agonal.

*% $IA*&OSIS

#4S khas terjadi se$aktu akti@itas) onset pada saat tidur sangat

jarang

,iasanya disertai dengan penurunan kesadaran.

Sakit kepala hebat dan muntah yang merupakan tanda peningkatan

tekanan intrakranial dijumpai pada #4S) tetapi *rekuensinyaber@ariasi

#ada perdarahan pons terdapat kelumpuhan gerak horisontal mata

dengan ocular bobbing.

#erdarahan di thalamus akan berakibat pupil miosis dan reaksinya

lambat

#ada perdarahan di mesense*alon) posisi pupil di tengah)

diameternya sekitar 9 mm) reaksi pupil negati*

#ada perdarahn di pons terjadi pinpoint pupils bilateral tetapi masih

terdapat reaksi) pemeriksaannya membutuhkan ka%a pembesar

+0


21/27

#ola perna*asan pada perdarahan diense*alon adalah CheyneStroke

lesi di mesense*alon atau pons pola perna*asannya hiper@entilasi

sentral neurogenik

#ada lesi di bagian tengah atau %audal pons memperlihatkan pola

perna*asan apneustik

"ejala klinik yang sangat menonjol pada perdarahan pons ialah

onset yang tibatiba dan terjadi koma yang dalam dengan de*isit

neurologik bilateral serta progresi* dan *atal. ,ahkan perdarahan

ke%il segera menyebabkan koma) pupil pinpoint 51 mm6 namun

reakti*) gangguan gerak okuler lateral) kelainan sara* kranial)

kuadriplegia) dan postur ekstensor. Nyeri kepala) mual dan muntah

jarang.

H% Penanganan Perdarahan Intraserebral

Semua penderita yang dira$at dengan intracerebral hemorrhage harus

mendapat pengobatan untuk &

1. LNormalisasiL tekanan darah

+. #engurangan tekanan intrakranial

-. #engontrolan terhadap edema serebral

9. #en%egahan kejang.

'ipertensi dapat dikontrol dengan obat) sebaiknya tidak

berlebihan karena adanya beberapa pasien yang tidak menderita

hipertensiK hipertensi terjadi karena %athe%holaminergi% dis%harge pada

*ase permulaan. >ebih lanjut autoregulasi dari aliran darah otak akan

terganggu baik karena hipertensi kronik maupun oleh tekanan

intrakranial yang meninggi. 3ontrol yang berlebihan terhadap tekanan

darah akan menyebabkan iskemia pada miokard) ginjal dan otak.

!alam suatu studi retrospekti* memeriksa dengan CTS%an

untuk mengetahui hubungan tekanan darah dan pembesaran hematoma

terhadap 2; penderita dengan #4S') mereka menemukan penambahan

@olume hematoma pada 1 penderita yang se%ara bermakna

berhubungan dengan tekanan darah sistolik. Tekanan darah sistolik

10 mm'g tampak berhubungan dengan penambahan @olume

hematoma dibandingkan dengan tekanan darah sistolik 1=0 mm'g.

(batobat anti hipertensi yang dianjurkan adalah dari golongan &

1. Angiotensin Con@erting nByme 4nhibitors

+. Angiotensin Re%eptor ,lo%kers

-. Cal%ium Channel ,lo%kers

+1


22/27

Tindakan segera terhadap pasien dengan #4S ditujukan

langsung terhadap pengendalian T43 serta men%egah perburukan

neurologis berikutnya. Tindakan medis seperti hiper@entilasi) diuretik

osmotik dan steroid 5bila perdarahan tumoral6 digunakan

untuk mengurangi hipertensi intrakranial yang disebabkan oleh e*ek

massa perdarahan. Sudah dibuktikan bah$a e@akuasi perdarahan yang

luas meninggikan sur@i@al pada pasien dengan koma) terutama yang bila

dilakukan segera setelah onset perdarahan.

Walau begitu pasien sering tetap dengan de*isit neurologis yang

jelas. #asien memperlihatkan tandatanda herniasi unkus memerlukan

e@akuasi yang sangat segera dari hematoma. Angiogram memungkinkan

untuk menemukan kelainan @askuler. Adalah sangat serius untuk

memikirkan pengangkatan #4S yang besar terutama bila ia bersamaan

dengan hipertensi intrakranial yang menetap dan diikuti atau telah terjadi

de*isit neurologis $alau telah diberikan tindakan medis maksimal.

Adanya hematoma dalam jaringan otak bersamaan dengan

adanya kelainan neurologis memerlukan e@akuasi bedah segera sebagai

tindakan terpilih. ,eratnya perdarahan inisial menggolongkan pasien ke

dalam tiga kelompok &

1. #erdarahan progresi* *atal.

3ebanyakan pasien berada pada keadaan medis buruk. #erubahan

hebat tekanan darah mempengaruhi kemampuan otak untuk mengatur

darahnya) gangguan elektrolit umum terjadi dan pasien sering dehidrasi.

'ipoksia akibat e*ek serebral dari perdarahan serta obstruksi jalan na*as

memperburuk keadaan. #erburukan dapat diikuti sejak saat perdarahan

dengan bertambahnya tandatanda peninggian T43 dan gangguan batang

otak. #engelolaan inisial pada kasus berat ini adalah medikal denganmengontrol tekanan darah ke tingkat yang tepat) memulihkan kelainan

metabolik) men%egah hipoksia dan menurunkan tekanan intrakranial

dengan manitol) steroid 5 bila penyebabnya perdarahan tumoral6 serta

tindakan hiper@entilasi. "CS biasanya kurang dari .

+. 3elompok sakit ringan 5"CS 1-1=6.

3elompok intermediet) dimana perdarahan %ukup berat untuk

menimbulkan de*isit neurologis parah namun tidak %ukup untuk

menyebabkan pasien tidak dapat bertahan hidup 5"CS 1+6. Tindakan

++


23/27

medikal di atas diberikan hingga ia keluar dari keadaan berbahaya)

namun keadaan neurologis tidak menunjukkan tandatanda perbaikan.

#ada keadaan ini pengangkatan hematoma dilakukan se%ara bedah.

)eng1rangi E8ek )assa

#engurangan e*ek massa dapat dilakukan se%ara medikal maupun

bedah. #asien dengan peninggian T43 dan atau dengan area yang lebih *okal dari

e*ek massa) usaha nonbedah untuk mengurangi e*ek massa penting untuk

men%egah iskemia serebral sekunder dan kompresi batang otak yang mengan%am

ji$a. Tindakan untuk mengurangi peninggian T43 antara lain &

1. le@asi kepala higga -0o untuk mengurangi @olume @ena intrakranial serta

memperbaiki drainase @ena.

+. Manitol intra@ena 5mulamula 1)= g7kg bolus) lalu 0)= g7kg tiap 9 jam

untuk mempertahankan osmolalitas serum +;=-10 m(sm7>6.

-. Restriksi %airan ringan 522= dari pemeliharaan6 dengan penambahan bolus

%airan koloid bila perlu.

9. ?entrikulostomi dengan pemantauan T43 serta drainase CSS untuk

mempertahankan T43 kurang dari +0 mm'g.

=. 4ntubasi endotrakheal dan hiper@entilasi) mempertahankan #C(+ +=-0

mm'g.

#ada pasien sadar dengan e*ek massa regional akibat #4S) peninggian

kepala) restriksi %airan) dan manitol biasanya memadai. Tindakan ini dilakukan

untuk memperbaiki tekanan per*usi serebral dan mengurangi %edera iskemik

sekunder. 'arus ingat bah$a tekanan per*usi serebral adalah sama dengan tekanan

darah arterial ratarata dikurangi tekanan intrakranial) hingga tekanan darah

sistemik harus dipertahankan pada tingkat normal) atau lebih disukai sedikit lebih

tinggi dari tingkat normal. !iusahakan tekanan per*usi serebral setidaknya 20

mm'g) bila perlu memakai @asopresor seperti dopamin intra@ena atau *enile*rin.

+-


24/27

#asien sadar dipantau dengan pemeriksaan neurologis serial)

pemantauan T43 jarang diperlukan. #ada pasien koma yang tidak sekarat

5moribund6) T43 dipantau se%ara rutin. !isukai @entrikulostomi karena

memungkinkan mengalirkan CSS) karenanya lebih mudah mengontrol T43.

#erdarahan intra@entrikuler menjadi esensial karena sering terjadi hidrose*alus

akibat hilangnya jalur keluar CSS. >ebih disukai pengaliran CSS dengan

@entrikulostomi dibanding hiper@entilasi untuk pengontrolan T43 jangka lama.

#emantauan T43 membantu menilai man*aat tindakan medikal dan membantu

memutuskan apakah inter@ensi bedah diperlukan.

#emakaian kortikosteroid untuk mengurangi edema serebral akibat #4S

pernah dilaporkan berman*aat pada banyak kasus anekdotal. Namun penelitian

menunjukkan bah$a deksametason tidak menunjukkan man*aat) di samping jelas

meningkatkan komplikasi 5in*eksi dan diabetes6. Namun digunakan deksametason

pada perdarahan parenkhimal karena tumor yang berdarah dimana CTs%an

memperlihatkan edema serebral yang berat.

I% Prognosis

#erdarahan yang besar jelas mempunyai morbiditas dan mortalitas yang

tinggi. diperkirakan mortalitas seluruhnya berkisar +=0. Mortalitas

se%ara dramatis meningkat pada perdarahan talamus dan serebelar yang

diameternya lebih dari - %m) dan pada perdarahan pons yang lebih dari 1

%m. ntuk perdarahan lobar mortalitas berkisar dari -0 . ,ila

@olume darah sesungguhnya yang dihitung 5bukan diameter

hematomnya6) maka mortalitas kurang dari 10 bila @olume darahnya

kurang dari +0 mm-dan ;0 bila @olume darahnya lebih dari 0 mm-.

3ondisi neurologik a$al setelah terserang perdarahan juga penting

untuk prognosis pasien. #asien yang kesadarannya menurun mortalitas

meningkat menjadi -. Mortalitas juga meningkat pada perdarahan

yang besar dan letaknya dalam) pada *ossa posterior atau yang meluas

masuk ke dalam @entrikel. Felmann mengatakan bah$a 9= pasien

meninggal bila disertai perdarahan intra@entrikular. Suatu penilaian

dilakukan untuk memperkirakan mortalitas dalam $aktu -0 hari pertama

dengan menggunakan - @ariabel pada saat masuk rumah sakit yaitu

"lasgo$ Coma S%ale 5"CS6) ukuran perdarahan dan tekanan nadi.

+9


25/27

#erdarahan ke%il bila ukurannya kurang dari satu lobus) sedangkan

perdarahan besar bila ukurannya lebih dari satu lobus. ,ila "CS lebih

dari ;) perdarahannya ke%il) tekanan nadi kurang dari 90 mm'g) maka

probabilitas hidupnya dalam $aktu -0 hari adalah ;8. Tetapi bila

pasien koma) perdarahannya besar dan tekanan nadinya lebih dari =

mm'g) maka probabilitas hidupnya dalam $aktu -0 hari hanya 8.

#ada #4S hipertensi* jarang terjadi perdarahan ulang.

0A0 III

+ESI)PU(A&

#erdarahan intraserebral 5#4S6 adalah perdarahan *okal dari pembuluh

darah dalam parenkim otak. #enyebabnya biasanya hipertensi kronis. "ejala

umum termasuk de*isit neurologis *okal) seringkali dengan onset mendadak

sakit kepala) mual) dan penurunan kesadaran. 3ebanyakan perdarahan

intraserebral juga dapat terjadi ganglia basal) lobus otak) otak ke%il) atau pons.

#erdarahan intraserebral juga dapat terjadi di bagian lain dari batang otak atauotak tengah. Ada sindroma utama yang menyertai stroke hemoragik menurut

Smith dapat dibagi menurut tempat perdarahannya yaitu putaminal hemorrhage)

thalami% hemorrhage) pontine hemorrhage) %erebellar hemorrhage) lobar

hemorrhage.

#emeriksaan penunjang dengan lumbal pungsi) CTs%an) MR4) serta

angiogra*i. Adapun penatalaksanannya di ruang ga$at darurat 5e@aluasi %epat

dan diagnosis) terapi umum) stabilisasi jalan napas dan pernapasan) stabilisasi

hemodinamik) pemeriksaan a$al *isik umum) pengendalian peninggian T43)

pengendalian kejang) pengendalian suhu tubuh) pemeriksaan penunjang6

kemudian penatalaksanaan di ruang ra$at inap 5%airan) nutrisi) pen%egahan dan

mengatasi komplikasi) penatalaksanaan medik yang lain. #enatalaksanaan

stroke perdarahan intraserebral 5#4S6 meliputi terapi medik pada #4S akut

5terapi hemostatik) re@ersal o* anti%oagulation6 dan tindakan operati*.

+=


26/27

#rognosis ber@ariasi tergantung dari keparahan stroke) lokasi dan

@olume perdarahan. Semakin rendah nilai "CS) maka prognosis semakin buruk

dan tingkat mortalitasnya tinggi. Semakin besar @olume perdarahan maka

prognosis semakin buruk. !an adanya darah di dalam @entrikel berhubungan

dengan angka mortalitas yang tinggi. Adanya darah di dalam @entrikel

meningkatkan angka kematian sebanyak + kali lipat.

$AFTAR PUSTA+A

1. Castel /#) 3issel #. Spontaneous intra%erebral and in*ratentorial hemorrhage.

4n&Ooumans /R. ed. Neurologi%al Surgery) -rd ed) @ol.444l. #hiladelphia& W,

Saunders CompanyK +00 .p. 18;01;1-.

+. >uyendijk W. 4ntra%erebral hemorrhage. 4n & ?inken F") ,ruyn "W) editors.

'andbook o* Clini%al Neurology. Ne$ Oork & lse@ier K +00=K 021;.

-. #erdarahan 4ntraserebral 'ipertensi* Abdul "o*ar Sastrodiningrat !i@isi 4lmu

,edah Sara* !epartemen 4lmu ,edah Fakultas 3edokteran ni@ersitas Sumatera

tara) Medan Suplemen Majalah 3edokteran Nusantara ?olume -; y No. - y

September +00.

9. Rumantir C. "angguan peredaran darah otak. #ekanbaru & SMF Sara* RS!

Ari*in A%hmad7F3 NR4. #ekanbaru. +002.

=. "oetB Christopher ". Cerebro@as%ular !iseases. 4n & "oetB& Te:tbook o* Clini%al

Neurology) -rded. #hiladelphia & Saunders. +002.

. Rumantir C. #ola #enderita Stroke !i >ab7#F 4lmu #enyakit Sara* Fakultas

3edokteran ni@ersitas #adjadjaran Rumah Sakit 'asan Sadikin ,andung #eriode

1;891;8=. >aporan #enelitian #engalaman ,elajar Riset !okter Spesialis ,idang

4lmu #enyakit Sara*. +000.

2. Ropper A') ,ro$n R'. Cerebro@as%ular !iseases. 4n & Adam and ?i%torEs

#ri%iples o* Neurology. ight edition. Ne$ Oork & M% "ra$'ill. +00=.

+


27/27

8. 3elompok Studi Stroke #R!(SS4. #en%egahan #rimer Stroke. !alam &

"uideline Stroke +002. /akarta.

;. ,aehr M) Frots%her M. !uusE & Topi%al !iagnosis in Neurology. 9th re@ised

edition. Ne$ Oork & Thieme. +00=.

10. lMit$alli) A.) Malko**) M !.).+008. 4ntra%erebral 'emorrhage. The 4nternet

/ournal o* Ad@an%ed Nursing #ra%ti%e.

case report stroke.doc

Documents