1. IDENTITAS
Pasien
SuamiNama
: Ny.S
Tn. KUmur
: 32 th
36 thPendidikan: SD
SDPekerjaan
: Ibu rumah tangga
BuruhAgama
: Islam
IslamSuku
: Sunda
SundaAlamat
: Leles
LelesNo.CM
: 763690Masuk RS
: 21 April 2015Keluar RS
: 24 April 2015Ruangan
: Zade 2. ANAMNESISA. Keluhan utama :
Mules-mulesB. Anamnesa khusus :
G3P2A0 merasa hamil 9 bulan, datang dengan keluhan mules-mules
sejak 20 jam SMRS. Mules dirasakan dari depan kebelakang, semakin
sering dan semakin lama. Keluhan juga disertai dengan keluar cairan
dari jalan lahir. Cairan berwarna bening dan tidak berbau. Adanya
darah dan lendir keluar dari jalan lahir diakui oleh ibu. Ibu
pertama kali merasakan pergerakan janin sejak 5 bulan yang lalu.
Saat ini pergerakan janin masih dirasakan oleh ibu.C. Riwayat
Obstetri Kehamilan keTempatPenolongCara KehamilanCara PersalinanBB
LahirJenis KelaminUsiaKeadaan:
Hidup/Mati
IPuskesmasBidanAtermSpontan3.000grL8Hidup
IIRumahBidanAtermSpontan3.000grP1,5Hidup
IIIKehamilan saat ini
D. Riwayat Perkawinan :
Status
: Menikah pertama kali
Usia saat menikah : Perempuan: 18 tahun, SD, IRT
Laki-laki: 22 tahun, SD, BuruhE. Haid
Siklus haid
: Teratur
Lama haid
: 7 hari
Banyaknya darah: Biasa
Nyeri haid
: Tidak dirasakan
Menarche usia
: 15 tahun
HPHT
: 9 Juli 2014 TP
: 16 April 2015F. Riwayat kontrasepsi
Kontrasepsi Terakhir
: Suntik, 3 bulan
Akseptor KB sejak tahun : 2014 s/d 2014
Alasan berhenti KB
: Tidak cocok
G. Prenatal Care :Datang untuk kontrol kehamilan ke Puskesmas
dengan jumlah kunjungan 9 kali selama kehamilan, terakhir 5 hari
yang lalu.H. Keluhan selama kehamilan Tidak ada keluhan selama
kehamilan I. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit jantung, penyakit paru-paru, penyakit ginjal,
penyakit liver, penyakit Diabetes militus, penyakit tiroid,
penyakit epilepsi, riwayat asma bronchial disangkal pasien dan
riwayat hipertensi sebelum kehamilan disangkal.
3. PEMERIKSAAN FISIKA. Status PraesensKeadaan umum: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tensi
: 110/70 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu
: 36C
Kepala
: Konjungtiva Anemis : -/-
Sklera ikterik : -/-
Cor
: Bunyi jantung I-II murni reguler
Gallop (-), Murmur (-)
Pulmo
: VBS kiri = kanan, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen
: Cembung lembut
Hepar dan Lien: Sulit dinilai
Ekremitas
: Akral hangat, Edema tungkai +/+,
Varises -/-
4. STATUS OBSTETRIKA. Pemeriksaan luarTinggi Fundus Uteri: 30
cmLingkar Perut : 104 cmLetak Anak
: Lintang, kepala dikananHIS
: 3-4 x/10menit, lama his 40 detikBJA
: 130 x/menitB. Inspekulo :
Tidak dilakukan C. Pemeriksaan Fornises :
Tidak dilakukan D. Pemeriksaan Dalam : Vulva
: TAKVagina: TAK
Portio
: Tidak terabaPembukaan: 10 cmKetuban: (-)Bag. Terendah: Bagian
kecil (tangan) E. Laboratorium Tanggal : 21 April 2015 (pre
op)HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin10,8 g/dL (N= 12,0-16,0)
Hematokrit33 % (N= 35-47)
Lekosit21.840 /mm3 (N= 3.800-10.600)
Trombosit202.000 /mm3 (N=150.000-440.000)
Eritrosit4,23 juta/mm3 (N=3,6-5,8)
Tanggal : 21 April 2015 (post op)HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin10,4 g/dL (N= 12,0-16,0)
Hematokrit32 % (N= 35-47)
Lekosit20.190 /mm3 (N= 3.800-10.600)
Trombosit177.000 /mm3 (N=150.000-440.000)
Eritrosit4,15 juta/mm3 (N=3,6-5,8)
5. DIAGNOSIS KERJAG3P2A0 Parturien Aterm kala II dengan Letak
Lintang6. RENCANA PENGELOLAAN R/ persalinan perabdominan a.i letak
lintang Informed consent Observasi KU, TTV, HIS, DJJ Infus RL 500
cc 20 gtt/menit Cek lab darah rutin
Motivasi KBLAPORAN OPERASITanggal 21 April 2015
Operator
: dr. StanleyAsisten 1
: Br. Sudrajat
Ahli Anestesi
: dr. Dhadi Ginanjar, Sp.An
Asisten Anestesi
: Zr. Dita
Jenis Anestesi
: Spinal
Obat Anestesi
: Bunascan
Diagnosa Pra Bedah: G3P2A0 Parturien Aterm kala II dengan letak
lintang
Indikasi Operasi
: Letak lintangDiagnosa Pasca Bedah: P3A0 Partus Maturus dengan
SC a.i Letak lintangJenis Operasi
: SCTP + insersi IUD
Kategori Operasi
: Besar
Desinfeksi Kulit
: Povidone Iodine 10%
Laporan Operasi Lengkap:
Dilakukan tindakan a dan antiseptik pada abdomen dan
sekitarnya
Insisi mediana inferior 10 cm
Setelah peritoneum dibuka, tampak dinding depan uterus
SBR disayat konkaf, diperlebar dengan jari penolong ke kiri dan
kanan
Jam 07.19 WIB : lahir bayi perempuan dengan meluksir kepala
BB : 3.000 gramPB : 48 cm
APGAR 1 : 5
5 : 7Disuntikkan oksitosin 10 IU intramural, kontraksi baik
Jam 07.24 WIB : lahir plasenta dengan tarikan ringan pada tali
pusat
B : 500 gram
Ukuran : 20x20x2 cm
SBR dijahit 2 lapis; lapis 1 dijahit jelujur, sebelum dijahit
diinsersikan IUD CUT 380A, lapis 2 dijahit jelujur interlocking
Setelah yakin tidak ada perdarahan, rongga abdomen dibersihkan
dari darah dan bekuan darah
Fascia dijahit dengan PGA no 1, kulit dijahit subkutikuler
Perdarahan saat operasi 300cc
Diuresis 200cc
Instruksi Post Op: Infus RL:D5% 2:1 20 gtt/mnt Cefotaxim 2 x 1
gr IV Metronidazol 3 x 500 mg IV Kaltrofen 2x100mg supp Tidak puasa
Cek lab darah rutin post op Transfusi jika Hb