Case Report Komplit SNH ghfg fgfhgf hfhgfghf ghf

Case reportILMU PENYAKIT SARAFSTROKE NON HEMORAGIKDisusun oleh : Sharly Ayu Puspita1061050036

Dosen pembimbing :Dr. Agus Yudawijaya, Sp.SKEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SARAFPERIODE 2015DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS KRISTEN INDONESIAJl. Mayjen Sutoyo No. 2 Cawang Jakarta 13650

CASE REPORTSTROKE NON-HEMORAGIK

defiNISIStroke (who)

Manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral baik lokal maupun menyeluruh (global), berlangsung cepat, lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukan penyebabnya selain gangguan vaskuler.

KLASIFIKASIBerdasarkan anatomi :- Stroke iskhemik- Stroke hemoragic

Berdasarkan stadium/waktu :- TIA- Stroke in evolution- Completed stroke

Berdasarkan sistem pembuluh darah :- sistem carotis- sistem vertebro-basilerModifikasi Marshall

FAKTOR RESIKOMAYORHipertensiPenyakit jantungAterosklerosiDMPolisitemiaRiwayat strokePerokok

MINORHiperkolesterolObesitasKadar asam urat Kadar fibrinogen

Dapat dimodifikasi - Usia- Jenis kelamin- Herediter- Ras

Tidak dapat dimodifikasi

Proses patologi pada stroke berbeda, ada yang disebabkan iskemia dan perdarahan, biasanya pembuluh darah arteri. Akhir-akhir ini stroke iskemi sekitar kasus dan stroke hemoragik sekitar kasus.1 Untuk membedakan stroke iskemik dan hemoragik tidak hanya dari anamnesis dan pemeriksaan neurologis, tetapi CT Scan dan MRI dapat menegakkan diagnosis.

Gejala klinik akibat stroke iskemik tergantung pada lokasi kelainan dan prognosis penderita sangat tergantung terutama pada kecepatan pertolongan saat therapeutic window yang relatif sangat pendek ( 3 jam).Pada stroke iskemik (stroke non hemoragik) terdapat daerah yang mengalami penurunan darah otak regional yang dikenal sebagai penumbra, daerah ini bila tidak segera diobati akan berakibat terjadinya perluasan kematian sel otak (infark otak).

DIAGNOSISANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN PENUNJANG

anamnesisPada anamnesis akan ditemukan :Kelumpuhan anggota gerak sebelah badanMulut mencong atau bicara pelo Timbul mendadakFaktor resiko

Pemeriksaan fisikPerlu diperiksa :Keadaan kardiovaskular penderita + fungsi vital, seperti : tekanan darah kiri dan kanan, nadi, dan pernafasan. Tingkat kesadaran penderita.

Kesadaran : penderita dengan stroke hemisferik jarang mengalami gangguan atau penurunan kesadaran, kecuali pada stroke yang luas.

Tekanan darah : biasanya tinggi, hipertensi merupakan faktor resiko timbulnya stroke pada lebih kurang 70% penderita.

Fungsi vital lain umumnya baik. Jantung, harus diperiksa teliti untuk mengetahui kelainan yang dapat menyebabkan emboli.Pemeriksaan umum

Pemeriksaan motorik : hampir selalu terjadi kelumpuhan separuh badan (hemiparesis). Pemeriksaan refleks fisiologis dan patologis : pada fase akut refleks fisiologis pada sisi yang lumpuh akan menghilang.

Kelainan fungsi luhur : yang paling sering tampak adalah disfasi campuran (mixed dysphasia) dimana penderita tak mampu berbicara atau mengeluarkan kata-kata dengan baik dan tidak mengerti apa yang dibicarakan orang kepadanya.

*LABORATORIUM- Pemeriksaan darah rutin - Pemeriksaan kimia darah lengkap : Gula darah sewaktu, koleterol, ureum,kreatinin, asam urat, fungsi hati, SGOT, SGPT, CPK, dan profil lipid - Pemeriksaan hemostasis : Waktu protrombin, kadar fibrinogen, APTT,D-dimer, viskositas plasma

* TROMBOLISIS ANTIKOAGULANSIA ANTI AGREGASI TROMBOSIT/ ANTIPLATELETPENATALAKSANAANSTROKE NON HEMORRHAGE/STROKE ISKEMIKPengobatan stroke iskemik secara strategis ditujukan kepada 2 dasar : (1) pemulihan aliran darah otak dan (2) perlindungan terhadap sel otak (neuroproteksi).

* TROMBOLISIS r-TPA (recombinant-tissue plasminogen activator) stroke akut ( i.v/ intra arterial) Penghancuran dlm wkt < 3 jam post onset stroke. Trombus

reperfusi jrgn otak yg terkena terutama daerah Penumbra.PENATALAKSANAANSTROKE NON HEMORRHAGE/STROKE ISKEMIK

* Contoh : Heparin. Memperkecil trombus yang terjadi dan mencegah pembentukkan trombus baru. Efek : inhibisi terhadap faktor koagulasi dan mencegah / memperkecil pembentukkan fibrin dan propagasi trombus. ANTIKOAGULANSIAPENATALAKSANAANSTROKE NON HEMORRHAGE/STROKE ISKEMIK

*Mcegah pumpulan trombosit sehingga mencegah terbentuknya trombus yg dpt menyumbat pembuluh darah. Yang banyak digunakan : Asetosal (aspirin) - Dosis 40 mg 1,3 gram/hari. - Akhir-akhir ini digunakan tiklopidin dengan dosis 2 x 250 mg pada TIA untuk mencegah kekambuhan atau pencegahan terjadinya stroke yang lebih berat. - Lama pengobatan : 1 2 tahun. PENATALAKSANAANSTROKE NON HEMORRHAGE/STROKE ISKEMIK ANTI AGREGASI TROMBOSIT/ ANTIPLATELET

Status NeurologisNama: Ny. AtikahJenis Kelamin: WanitaUsia: 55 tahun Pekerjaan: Ibu Rumah TanggaAgama: KristenTgl. Masuk: 26 01 2015

Anamnesis Autoanamnesis Tgl : 26 01 - 2015 Keluhan utama : Lemas separuh badan kiriKeluhan Tambahan: Bicara peloRiwayat Perjalanan Penyakit Pasien datang dengan keluhan lemas separuh badan sebelah kiri secara tiba tiba sejak pagi hari SMRS. Kejadian ini terjadi ketika pasien terbangun dari tidur. Pasien mengeluh kaki kram dan lemas pada kaki kiri secara tiba tiba dan mulut mencong ke kanan. Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Pasien juga mengeluh keleyengan sebelum akhirnya terjatuh. Pasien juga mengeluh sakit pada tungkai bawah kanan. Kesemutan disangkal, tersedak disangkal, mual dan muntah disangkal, sakit kepala disangkal.Riwayat Penyakit TerdahuluTahun 2012: Diabetes Mellitus (tidak terkontrol)Tahun 2013: Kolesterol Tinggi (tidak terkontrol)

Pemeriksaan FisikStatus Generalis:Keadaan umum: Tampak Sakit SedangKesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)Tekanan Darah: 180/90 mmHgNadi : 80 x/menit Pernafasan : 28 x/menit Suhu : 36 C

Status RegionalKepala: NormocephaliWajah: SimetrisMata: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)Hidung: Bentuk biasa, Lapang +/+, Sekret -/-Mulut: Mukosa bibir lembabTelinga : Liang lapang +/+, Serumen -/-Leher: KGB tidak teraba membesarToraks: Pergerakan dinding dada simetris kanan = kiriParu-paru: Bunyi nafas dasar vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-Abdomen: Tampak datar, BU (+) 3x/mntHepar: Tidak terabaLien: Tidak terabaGenitalia externa: Tidak dilakukanExtremitas: Akral hangat, Edema - - / - -

Status Neurologi1.Rangsang meningeal Kaku kuduk : -Brudzinski I: -/- Brudzinski II: -/-Kerniq: -/-Laseque:>70 / >702.Syaraf KranialN.I:Cavum nasi: lapang/lapang Tes penghidu: baikN.II:Visus kasar: baik Lihat warna: baikLapang pandang: baikFunduscopy: tidak dilakukan

N.III, IV, VI :Sikap bola mata : Simetris Ptosis : -/- Strabismus: -/-Enoptalmus : -/-Eksoptalmus : -/-Diplopia: -/-Deviasi konjugee : -/- Pergerakan bola mata : Kesegala arahPupil : Bulat, isokor 3mm/3mm, letak di tengah, tepi rata Refleks cahaya langsung +/+ Refleks cahaya tidak langsung +/+ Refleks akomodasi +/+

N.V Motorik: Buka tutup mulut: baik Gerakan rahang: baikSensorik: Rasa nyeri : pada lengan kiri berkurang Rasa raba: pada lengan kiri berkurang Rasa suhu: tidak dilakukan Refleks : Refleks kornea : +/+ Refleks maseter : - N.VIISikap wajah: tidak simetrisMimik: Biasa Angkat alis : -/+Kerut dahi : -/-Kembung pipi : -/+Lagoftalmus: -/-Menyeringai: Sulcus Naso Labialis mendatar ke kiriChovstek: -/-

N. VIII Nistagmus : -/-Vertigo : -Suara berbisik : BaikGesekan jari: +/+Tes rinne : +/+Tes weber : Tidak ada lateralisasi kanan dan kiriTes swabach : Swabach sama dengan pemeriksa kanan dan kiriN. IX, X Arkus faring : tidak simetris Palatum molle : Intak Uvula : Di tengahDisartria : -Disfagia : -Disfonia : - Refleks okulokardiak : +/+Refleks sinus caroticus : +/+Refleks faring: +

N. XI Angkat bahu : +/-Menoleh : baikN. XIISikap lidah : deviasi ke kiriAtrofi : -Fasikulasi : -Tremor : -Julur lidah : Deviasi ke kiriTenaga otot lidah : Lemas / lemas3. MotorikDerajat kekuatan otot: KananKiri 55550000 55550000Tonus Otot : kiri atoniTrofi otot : EutrofiGerakan spontan abnormal : -

4. RefleksFisiologis: Biceps ++/++ Triceps ++/++ KPR ++/++ APR ++/++ radialis +/-ulnaris +/- plantaris +/-

Patologis:Babinski +/-Chaddock -/- Gordon -/-Oppenheim -/-Schaefer -/- Rossolimo -/- Mendel bechtrew -/- Hoffman trommer -/- Klonus lutut -/- Klonus kaki -/-

5. Koordinasi:StatisDuduk: tidak dilakukanBerdiri: tidak dilakukanBerjalan: tidak dilakukanDinamis Telunjuk telunjuk: tidak dilakukanTelunjuk hidung: tidak dilakukan Tumit lutut: tidak dilakukanTest Romberg: tidak dilakukan

6. Sensibilitas:Eksteroseptif: Rasa Raba: lengan dan tungkai kiri negatifRasa Nyeri : lengan dan tungkai kiri negatifRasa Suhu: tidak dilakukanPropioseptif:Rasa Getar: lengan dan tungkai kiri negatif Rasa Gerak: lengan dan tungkai kiri negatifRasa Sikap: lengan dan tungkai kiri negatif

7. Vegetatif :Miksi: baikDefekasi: baik8. Fungsi Luhur:Memori: baikBahasa: baikKognitif: baikEmosi: baikVisuospasial: baik

Resume :Pasien datang dengan keluhan lemas separuh badan sebelah kiri secara tiba tiba sejak pagi hari SMRS. Kejadian ini terjadi ketika pasien terbangun dari tidur. Pasien mengeluh kaki kram dan lemas pada kaki kiri secara tiba tiba dan mulut mencong ke kanan. Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Pasien juga mengeluh keleyengan sebelum akhirnya terjatuh. Pasien juga mengeluh sakit pada tungkai bawah kanan. Kesemutan disangkal, tersedak disangkal, mual dan muntah disangkal, sakit kepala disangkal.

Keadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentis (E4M6V5)Tekanan Darah: 180/100 mmHgNadi : 80 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu: 36,5 C

N.V Sensorik: Rasa nyeri : pada lengan kiri berkurang Rasa raba: pada lengan kiri berkurangN.VIISikap wajah: tidak simetrisAngkat alis : -/+Kembung pipi : -/+Menyeringai: Sulcus Naso Labialis mendatar ke kiriN. IX, X Arkus faring : tidak simetris N. XI Angkat bahu : +/-N. XIISikap lidah : deviasi ke kiriJulur lidah : Deviasi ke kiriTenaga otot lidah : Lemas / lemas

3. MotorikDerajat kekuatan otot: KananKiri 55550000 55550000Tonus Otot : kiri atoni4. RefleksFisiologis : radialis +/- ulnaris +/- plantaris +/-Patologis: Babinski +/-6. Sensibilitas:Eksteroseptif: Rasa Raba: lengan dan tungkai kiri negatif Rasa Nyeri : lengan dan tungkai kiri negatifPropioseptif:Rasa Getar: lengan dan tungkai kiri negatif Rasa Gerak: lengan dan tungkai kiri negatifRasa Sikap: lengan dan tungkai kiri negatif

Siriraj Skor(2.5 x kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x muntah) + (0.1 x diastolik) (3 x ateroma ) 12(2.5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0.1 x 100) (3 x 1) 12 = -5 (Stroke non Hemoragik)Gadjah Mada SkorNyeri kepala: -Penurunan kesadaran : -Babinski : +/-(Stroke non Hemoragik)

Diagnosa Banding: Stroke non HemoragikPemeriksaan Penunjang: CT-Brain non kontras, H2TL, GDS, EKG, Foto thoraxHasil Laboratorium :AGD DAN ELEKTROLITNatrium: 143 mmol/LKalium : 3,6 mmol/LClorida : 102 mmol/LHEMATOLOGI Hemoglobin : 12,3 g/dlLeukosit :11,3 ribu/uLHematokrit : 34,9 %Trombosit : 185 ribu/uLKIMIA KLINIK Ureum darah : 36 mg/dLCreatinin darah : 0,86 mg/dlGDS : 157 mg/dl

(FOTO CT BRAIN)

DiagnosaKlinis: Hemiplegia sinistra, parase NVII Sinistra tipe dextra, parase NXII Sinistra dextra.Topis: Korteks serebri hemisfer dextraEtiologi: Stroke non Hemoragik

Diagnosa banding : STROKE HEMORRAGIC

TerapiDiet : biasa DM 1900 kalori, rendah garam, rendah lemak.IVFD : I RL + I Amp Trental / 24 jamMM/ : 1. Lovenox 2 x 0,4 cc (IV)2. Clopidogrel 1 x 75 mg (PO)3. Meconeuro 2 x 1 amp (IV)4. Cholinaar 2 x 500 mg (IV)5. Metformin 2 x 500 mg (PO)6. Ranitidin 2 x 150 mg (PO)7. Manitol 4 x 125 cc (IV)8. Phenitoin 3 x 1 caps (PO)9. Ceftriaxone 1 x 2 gr (IV)10. Simvastatin 1 x 10 mg (PO)

Penunjang tambahan :1. Profil lipid2. Asam urat3. SGOT/SGPT4. Protrombin time5. APTT6. INR

PROGNOSIS

- Ad vitam:Dubia at malam- Ad sanasionum:Dubia at malam - Ad fungsionum:Dubia at malam

Follow Up Tanggal 27 Januari 2015 (PH : 1)S : Lemas separuh badan kanan.O : Status generalisKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTekanan darah: 140/70 mmHgNadi: 80x/menitSuhu: 36CRR: 28x/menit

4. RefleksFisiologis: Biceps ++/++ Triceps ++/++ KPR ++/++ APR ++/++plantaris +/-

Patologis:Babinski -/+Chaddock -/- Gordon -/-Oppenheim -/-Schaefer -/- Rossolimo -/- Mendel bechtrew -/- Hoffman trommer -/- Klonus lutut -/- Klonus kaki -/-

TerapiDiet : biasa DM 1900 kalori, rendah garam, rendah lemak.IVFD : I RL + I Amp Trental / 24 jamMM/ : 1. Lovenox 2 x 0,4 cc (IV)2. Clopidogrel 1 x 75 mg (PO)3. Meconeuro 2 x 1 amp (IV)4. Cholinaar 2 x 500 mg (IV)5. Metformin 2 x 500 mg (PO)6. Ranitidin 2 x 150 mg (PO)7. Manitol 4 x 125 cc (IV)8. Phenitoin 3 x 1 caps (PO)9. Ceftriaxone 1 x 2 gr (IV)10. Simvastatin 1 x 10 mg (PO)

labMasa protrombin Kontrol (masa protrombin)13Pasien (masa protrombin)15APTTAPTT Kontrol 32APTT Pasien 48INR1,11

Kimia KlinikSGOT/AST23SGPT/ALT40GDS 130Gula 2 Jam PP130HBA1C/GLIKO HB6,1

LipidKolesterol total 211Trigliserida86Kolesterol HDL44Kolesterol LDL 166Asam Urat 8,8

Follow Up Tanggal 28 Januari 2015 (PH : 2)S : Lemas separuh badan kiri.O :Status generalisKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTekanan darah: 140/70mmHgNadi: 80x/menitSuhu: 36CRR: 28x/menit

TerapiDiet : biasa DM 1900 kalori, rendah garam, rendah lemak.IVFD : I RL + I Amp Trental / 24 jamMM/ : 1. Lovenox 2 x 0,4 cc (IV)2. Clopidogrel 1 x 75 mg (PO)3. Meconeuro 2 x 1 amp (IV)4. Cholinaar 2 x 500 mg (IV)5. Metformin 2 x 500 mg (PO)6. Ranitidin 2 x 150 mg (PO)7. Manitol 4 x 125 cc (IV)8. Phenitoin 3 x 1 caps (PO)9. Ceftriaxone 1 x 2 gr (IV)10. Simvastatin 1 x 10 mg (PO)Manitol tappering off/ hariFisioterapi pasif dan head up 60 o

LabGDS : 101 mg/dl

Follow Up Tanggal 29 Januari 2015 (PH : 3)S : Masih lemas separuh badan bagian kiriO :Status generalisKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTekanan darah: 150/70mmHgNadi: 67x/menitSuhu: 36CRR: 18x/menit

TerapiDiet : biasa DM 1900 kalori, rendah garam, rendah lemak.IVFD : I RL + I Amp Trental / 24 jamMM/ : 1. Lovenox 2 x 0,4 cc (IV)2. Clopidogrel 1 x 75 mg (PO)3. Meconeuro 2 x 1 amp (IV)4. Cholinaar 2 x 500 mg (IV)5. Metformin 2 x 500 mg (PO)6. Ranitidin 2 x 150 mg (PO)7. Manitol 4 x 125 cc (IV)8. Phenitoin 3 x 1 caps (PO)9. Ceftriaxone 1 x 2 gr (IV)10. Simvastatin 1 x 10 mg (PO)Manitol 2 x 125 mgFisioterapi pasif dan head up 60 o

LabGDS : 94 mg/dl

Follow Up Tanggal 30 Januari 2015 (PH : 4)S : Lemas pada separuh badan sebelah kiri.O :Status generalisKeadaan umum: Tampak sakit ringanKesadaran: Compos mentisTekanan darah: 110/70mmHgNadi: 72x/menitSuhu: 36,3CRR: 18x/menit

TerapiDiet : biasa DM 1900 kalori, rendah garam, rendah lemak.IVFD : I RL + I Amp Trental / 24 jamMM/ : 1. Lovenox 2 x 0,4 cc (IV)2. Clopidogrel 1 x 75 mg (PO)3. Meconeuro 2 x 1 amp (IV)4. Cholinaar 2 x 500 mg (IV)5. Metformin 2 x 500 mg (PO)6. Ranitidin 2 x 150 mg (PO)7. Manitol 4 x 125 cc (IV)8. Phenitoin 3 x 1 caps (PO)9. Ceftriaxone 1 x 2 gr (IV)10. Simvastatin 1 x 10 mg (PO)11. Allupurinol 1 x 100 mgManitol tappering off/ hariFisioterapi pasif dan head up 60 o

LabGDS : 121 mg/dl

Follow Up Tanggal 1 Februari 2015 (PH : 6)S : Lemas pada separuh badan sebelah kiri dan belum BAB 3 hariO :Status generalisKeadaan umum: Tampak sakit ringanKesadaran: Compos mentisTekanan darah: 150/70 mmHgNadi: 78x/menitSuhu: 36,5CRR: 19x/menit

TerapiDiet : biasa DM 1900 kalori, rendah garam, rendah lemak.IVFD : I RL + I Amp Trental / 24 jamMM/ : 1. Lovenox 2 x 0,4 cc (IV)2. Clopidogrel 1 x 75 mg (PO)3. Meconeuro 2 x 1 amp (IV)4. Cholinaar 2 x 500 mg (IV)5. Metformin 2 x 500 mg (PO)6. Ranitidin 2 x 150 mg (PO)7. Manitol 4 x 125 cc (IV)8. Phenitoin 3 x 1 caps (PO)9. Ceftriaxone 1 x 2 gr (IV)10. Simvastatin 1 x 10 mg (PO)11. Allupurinol 1 x 100 mg12. Laxadine 1 x II C13. Amlodipin 1 x 5 mgManitol tappering off/ hariFisioterapi pasif dan head up 60 o

LabINR : 1,03

Follow Up Tanggal 1 Februari 2015 (PH : 7)S : Lemas pada separuh badan sebelah kiri.O :Status generalisKeadaan umum: Tampak sakit ringanKesadaran: Compos mentisTekanan darah: 150/90 mmHgNadi: 72x/menitSuhu: 36,3CRR: 18 x/menit

TerapiDiet : biasa DM 1900 kalori, rendah garam, rendah lemak.IVFD : I RL + I Amp Trental / 24 jamMM/ : 1. Lovenox 2 x 0,4 cc (IV)2. Clopidogrel 1 x 75 mg (PO)3. Meconeuro 2 x 1 amp (IV)4. Cholinaar 2 x 500 mg (IV)5. Metformin 2 x 500 mg (PO)6. Ranitidin 2 x 150 mg (PO)7. Manitol 4 x 125 cc (IV)8. Phenitoin 3 x 1 caps (PO)9. Ceftriaxone 1 x 2 gr (IV)10. Simvastatin 1 x 10 mg (PO)11. Allupurinol 1 x 100 mg12. Laxadine 1 x II C13. Amlodipin 1 x 5 mgManitol tappering off/ hariFisioterapi pasif dan head up 60 o

LabINR : 1,03

TERIMA KASIH

***************

Case Report Komplit SNH ghfg fgfhgf hfhgfghf ghf

Documents