Page 1
CASE REPORTSEORANG PEREMPUAN 38 TAHUN DENGAN INFEKSI
SALURAN KEMIH (ISK) DAN VOMITUS
Pembimbing:
dr. YM. Agung Prihatiyanto, Sp. PD
Oleh :
Bentarisukma Damaiswari Rahmaika, S.Ked (J51045048)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Page 2
Identitas• Nama : Ny. D• Usia : 38 Tahun• Jenis kelamin : Perempuan• Alamat : Jetis 2/3 Suruh Tasikmadu Karanganyar• Pekerjaan : Buruh pabrik• Status perkawinan : Menikah• No. RM : 2042xx• Tgl masuk RS : 24 Februari 2015• Tgl pemeriksaan : 27 Februari 2015
LAPORAN KASUS
Page 3
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Panas
Page 4
Riwayat Penyakit Sekarang
3HMRSPasien mengeluh panas sejak 3 hari. Panas tidak disertai mengigil. Panas disertai dengan BAK anyang-anyangan (+), pinggang terasa panas (+), nyeri diatas kemaluan (+), selain itu pasien merasakan pusing cekot-cekot, mual disertai muntah kurang lebih 5x. BAK nyeri dan panas diakui. Pasien jarang minum air putih dan suka menahan BAK. BAB dbn.
HMRSPasien datang ke IGD RSUD Karanganyar pada tanggal 24 Februari 2015 dengan keluhan panas. Saat di rumah sakit keluhan muntah sudah dirasa membaik dibanding 3 hari yang lalu. Keluhan lain pada pasien seperti BAK anyang-anyangan (+), BAK nyeri dan panas (+), pinggang terasa panas (+), nyeri di atas kemaluan (+), pusing cekot-cekot (+), mual (+), batuk (-), pilek (-), sesak (-), BAB dbn.
Page 5
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa : disangkalRiwayat penyakit hipertensi : disangkalRiwayat penyakit DM : disangkalRiwayat penyakit mondok : disangkalRiwayat alergi : disangkal
Page 6
• Riwayat serupa : disangkal• Riwayat hipertensi : disangkal• Riwayat diabetes melitus : disangkal• Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal• Riwayat mondok : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Page 7
• Riwayat jarang minum air putih : diakui• Riwayat suka menahan BAK : diakui
Riwayat Kebiasaan
Page 8
• Pasien merupakan seorang buruh pabrik yang bekerja dari jam 8 pagi sampai sekitar jam 4 sore yang pasien lakukan setiap hari. Pasien mengakui kurang minum air putih serta suka menahan BAK. Dari hasil pekerjaannya dirasa pasien cukup untuk mencukupi kebutuhan keluarganya. Anak pasien masih sekolah di bangku sekolah dasar.
Riwayat Lingkungan Sosial, Ekonomi, dan Gizi
Page 9
ANAMNESIS SISTEMSistem Cerebrospinal Gelisah (-), lemah (-), demam (+), pusing cekot-cekot (+),
kejang (-)
Sistem Cardiovascular Akral hangat (+), sianosis (-), anemis (-), berdebar-debar (-)
Sistem Respiratorius Batuk (-), sesak napas (-), mengi (-)
Sistem Genitourinarius BAK anyang-anyangan (+), nyeri di atas kemaluan (+),
nyeri dan panas saat BAK (+)
Sistem Gastrointestinal Mual (+), muntah (+), perut sebah (-), nyeri ulu hati (-),
mual (-), muntah (-), BAB (+) dbn
Sistem Musculosceletal Badan terasa lemes (+), ekstremitas bawah udem (-/-),
Sistem Integumentum Perubahan warna kulit (-), sikatriks (-), tanda penyakit kulit
(-)
Sistem Cerebrospinal Gelisah (-), lemah (-), demam (+), pusing cekot-cekot (+),
kejang (-)
Sistem Cardiovascular Akral hangat (+), sianosis (-), anemis (-), berdebar-debar (-)
Page 10
• Keadaan Umum : Cukup• Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
• TB : ±160cm• BB : ±55 kg IMT : 21,4 (Normal)• Status Gizi : Baik
PEMERIKSAAN FISIK
TD: 140/90 mmHg
RR: 20x/menit
N
a
d
i
:
8
4
x
/
m
e
n
it,
r
e
g
u
l
e
r
i
s
i
d
a
n
t
e
g
a
n
g
a
n
c
u
k
u
p
Suhu
: 36.8o
C
Vital Sign
Page 11
• Pemeriksaan Kepala• Kepala : Normocephal• Mata : Conjungtiva pucat (-/-), Sklera Ikterik (-/-),
Sianosis (-), reflek pupil (+)
• Pemeriksaan Leher• Leher : Leher simetris, distensi vena leher (-),
deviasi trachea (-), massa (-), peningakatan JVP (-), pembesaran kelenjar limfe (-)
PEMERIKSAAN KHUSUS
Page 12
Paru Hasil pemeriksaan
Inspeksi Dada kanan dan kiri simetris, tidak ada ketinggalan gerak,
pelebaran costa (-), retraksi (-), bentuk dada normal
Palpasi Tidak ada nafas yang tertinggal, Fremitus dada kanan dan
kiri sama
Perkusi Sonor
Auskultasi Terdengar suara dasar vesikuler (+/+), Wheezing (-/-),
Ronkhi (-/-)
PEMERIKSAAN THORAX
Page 13
Jantung Hasil pemeriksaan
Inspeksi Dinding dada pada daerah pericordium tidak cembung / cekung,
tidak ada memar maupun sianosis, ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI linea axilla anterior
sinistra
Perkusi Bunyi : redup
Batas Jantung :
Batas Kiri Jantung
^ Atas : SIC II di sisi lateral linea sternalis sinistra.
^ Bawah : SIC VI linea axilla anterior sinistra
Batas Kanan Jantung
^ Atas : SIC II linea sternalis dextra
^ Bawah : SIC IV linea sternalis dextra
Auskultasi HR= 84 x/menit BJ I/II murni eguler, bising systole (-), gallop (-)
Page 14
Abdomen Hasil pemeriksaan
Inspeksi Perut sejajar dengan dinding dada, distended (-),
sikatriks (-)
Auskultasi Suara peristaltik (+)
Palpasi Nyeri tekan (-), defans muskuler (-), hepar dan lien
tidak teraba
Perkusi Timpani
PEMERIKSAAN ABDOMEN
Page 15
Ekstremitas Superior Dextra Akral Hangat (+), Edema (-)
Ekstremitas Superior Sinistra Akral Hangat (+), Edema (-)
Ekstremitas Inferior Dextra Akral Hangat (+), Edema (-)
Ekstremitas Inferior Sinistra Akral Hangat (+), Edema (-)
Page 16
24 Februari 2015
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,2 12,00 – 16,00 g/dl
Hematokrit 40,7 37,00 – 47,00 %
Leukosit 15,17 (H) 5-10 103/ ul
Trombosit 234 150-300 103/ ul
Eritrosit 4,69 4,00 – 5,00 103/ ul
MPV 7,4 6,5 – 12,00 fL
PDW 15,8 9,0 – 17,0
INDEX
MCV 86,8 82,0 – 92,0 fL
MCH 30,3 27,0 – 31,0 pg
MCHC 34,9 32,0 – 37,0 g/dl
HITUNG JENIS
Limfosit% 11,6 25,0 – 40,0 %
Monosit% 5,0 3,0 – 9,0 %
Eosiofil% 0,8 0,5 – 5,0 %
Basofil% 0,3 0,0 – 1,0 %
Gran% 82,3 50,0 – 70,0 %
GULA DARAH
Glukosa darah sewaktu 136 70 - 150 mg/dl
Page 17
25 Februari 2015
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,2 12,00 – 16,00 g/dl
Hematokrit 39,6 37,00 – 47,00 %
Leukosit 14,56 (H) 5-10 103/ ul
Trombosit 238 150-300 103/ ul
Eritrosit 4,53 4,00 – 5,00 103/ ul
MPV 7,5 6,5 – 12,00 fL
PDW 16,0 9,0 – 17,0
INDEX
MCV 87,4 82,0 – 92,0 fL
MCH 30,2 27,0 – 31,0 pg
MCHC 34,6 32,0 – 37,0 g/dl
HITUNG JENIS
Limfosit% 7,1 25,0 – 40,0 %
Monosit% 6,3 3,0 – 9,0 %
Eosiofil% 0,4 0,5 – 5,0 %
Basofil% 0,2 0,0 – 1,0 %
Gran% 86,0 50,0 – 70,0 %
Page 18
27 Februari 2015
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
URINALISA
Warna-kekeruhan Kuning-jernih Kuning-jernih
BJ 1.015 1.005-1.030
pH 6 5,0-6,5
Keton - Negative
Protein - Negative
Glukosa - Negative
Nitrit + Negative
Bilirubin - Negative
URINALISA (SEDIMEN)
Leukosit 4-5 0-3 per LPB
Eritrosit 5-6 0-5 per LPB
Silinder - Negative
Epithel bulat + Negative
Epithel squameus + +1
Epithel transisional - Negative
Bakteri - Negative
Kristal - Negative
Jamur -
Page 19
DIAGNOSIS
• ISK ( Infeksi Saluran Kemih)• Vomitus
Page 20
Medikamentosa
• Inf RL 20 tpm• Inf Ciprofloxacin fl/24 jam• Inj. Ranitidin 1amp/12 jam• Inj. Ondancetron 1amp/8 jam• Inj. Pragesol 1amp/8 jam• Urinter 2x1
Rencana Terapi
Page 21
PROGNOSIS
• Quo ad vitam : ad bonam• Quo ad functionam : ad bonam• Quo ad sanam : ad bonam
Page 22
24-
02-
2015
S/
Pasien mengeluh panas. Keluhan panas dirasakan sejak
kurang lebih 3 hari yang lalu. Panas meningkat tidak
menentu, seringnya sore atau malam hari. Panas tidak
disertai mengigil. Panas disertai dengan BAK anyang-
anyangan (+), pinggang terasa panas, nyeri diatas
kemaluan (+), selain itu pasien merasakan pusing cekot-
cekot, mual disertai muntah kurang lebih 5x. BAK nyeri
dan panas diakui. Pasien jarang minum air putih dan
suka menahan BAK. BAB dbn.
O/
TD: 140/90 N: 84
S: 36,8 RR: 20
KU: cukup, CM
K/L: CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-)
Tho: SDV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
BJ I/II murni reguler, galop(-)
Abd: NT (-), nyeri kostovertebrae (-)
Eks: oedem tungkai (-/-)
A/
Obs. Febris Hr III dd ISK
Vomitus
P/
- Inf RL 20 tpm
- Inf Ciprofloxacin fl/24 jam
- Inj. Ranitidin 1amp/12 jam
- Inj. Ondancetron 1amp/8 jam
- Inj. Pragesol 1amp/8 jam
Page 23
25-
02-
2015
S/
Pasien mengeluh panas berkurang, BAK masih
anyang-anyangan, pinggang masih terasa panas, nyeri
diatas kemaluan (-), mual sedikit berkurang, muntah
(-), pusing (-)
O/
TD: 120/80 N: 80
S: 36,3 RR: 20
KU: cukup, CM
K/L: CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-)
Tho: SDV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
BJ I/II murni reguler, galop(-)
Abd: NT (-), nyeri kostovertebrae (-)
Eks: oedem tungkai (-/-)
A/
Obs. Febris Hr. IV dd ISK
Vomitus perbaikan
P/
- Inf RL 20 tpm
- Inf Ciprofloxacin fl/24 jam
- Inj. Ranitidin 1amp/12 jam
- Inj. Ondancetron 1amp/8 jam
- Inj. Pragesol 1amp/8 jam
- Urinter 2x1
Page 24
26-
02-
2015
S/
Pasien sudah tidak mengeluh panas, anyang-anyangan
(-), pinggang panas (-), mual (-), muntah (-), pusing (-)
O/
TD: 120/80 N: 80
S: 36,3 RR: 20
KU: cukup, CM
K/L: CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-)
Tho: SDV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
BJ I/II murni reguler, galop(-)
Abd: NT (-), nyeri kostovertebrae (-)
Eks: oedem tungkai (-/-)
A/
Obs. Febris Hr V dd ISK
Vomitus teratasi
P/
- Inf RL 20 tpm
- Inf Ciprofloxacin fl/24 jam
- Inj. Ranitidin 1amp/12 jam
- Inj. Ondancetron 1amp/8 jam
- Inj. Pragesol 1amp/8 jam
- Urinter 2x1
- Usul : Pemeriksaan urin rutin
Page 25
27-
02-
2015
S/
Pasien merasa panas sudah tidah dirasa. BAK sudah
lancar, mual (-), muntah (-), pusing (-), pinggang
panas (-)
O/
TD: 120/80 N: 76
S: 36,0 RR: 20
KU: cukup, CM
K/L: CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-)
Tho: SDV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
BJ I/II murni reguler, galop(-)
Abd: NT (-), nyeri kostovertebrae (-)
Eks: oedem tungkai (-/-)
A/
ISK
Vomitus
P/
- Inf RL 20 tpm
- Inf Ciprofloxacin fl/24 jam
- Inj. Ranitidin 1amp/12 jam
- Inj. Ondancetron 1amp/8 jam
- Inj. Pragesol 1amp/8 jam
- Urinter 2x1
BLPL
Page 26
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
Page 27
DEFINISI
Infeksi Saluran Kemih
• suatu respon inflamasi tubuh terhadap invasi mikroorganisme pada urin
Page 28
ETIOLOGI
MIKROORGANISME
Eschericia coli
Proteus sppKlebsiella spp
Stafilokokus
Page 29
PATOGENESIS
Peranan faktor virulensi
Peranan host
Page 30
KLASIFIKASI
ISK
ISKA (Infeksi Saluran Kemih Atas)
PNA
PNK
ISKB (Infeksi Saluran Kemih Bawah)
Sistitis
Page 31
MANIFESTASI KLINIS
MK
DisuriaPolakisuria
Urgensi
Page 33
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Analisa urin rutin
Kultur urin
Renal imaging procedures (IVP, USG)
Page 34
TERAPI
Memperbaiki intake cairan
Pemberian antibiotik
Page 35
PROGNOSIS
Prognosis pada umunya baik dan dapat sembuh sempurna