Case Report Hiperbilirubinaemia Dr Samuel Yonathan

Epidemiologi

Angka kematian bayi (AKB) di Indonesia pada tahun 1997 tercatat sebanyak 414 per 1000 kelahiran hidup Dalam upaya mewujudkan visi ldquoIndonesia Sehat 2010rdquo maka salah satu tolok ukur adalah menurunnya angka mortalitas dan morbiditas neonatus dengan proyeksi pada tahun 2025 AKB dapat turun menjadi 18 per 1000 kelahiran hidup Salah satu penyebab mortalitas pada bayi baru lahir adalah ensefalopati bilirubin (lebih dikenal sebagai kernikterus) Ensefalopati bilirubin merupakan komplikasi ikterus neonatorum yang paling berat Selain memiliki angka mortalitas yang tinggi juga dapat menyebabkan gejala sisa berupa cerebral palsy tuli nada tinggi paralisis dan displasia dental yang sangat mempengaruhi kualitas hidup Ikterus neonatorum merupakan fenomena biologis yang timbul akibat tingginya produksi dan rendahnya ekskresi bilirubin selama masa transisi pada neonatus Pada neonatus produksi bilirubin 2 sampai 3 kali lebih tinggi dibanding orang dewasa normal Hal ini dapat terjadi karena jumlah eritosit pada neonatus lebih banyak dan usianya lebih pendek Banyak bayi baru lahir terutama bayi kecil (bayi dengan berat lahir lt 2500 g atau usia gestasi lt37 minggu) mengalami ikterus pada minggu pertama kehidupannya Data epidemiologi yang ada menunjukkan bahwa lebih 50 bayi baru lahir menderita ikterus yang dapat dideteksi secara klinis dalam minggu pertama kehidupannya Pada kebanyakan kasus ikterus neonatorum kadar bilirubin tidak berbahaya dan tidak memerlukan pengobatan Sebagian besar tidak memiliki penyebab dasar atau disebut ikterus fisiologis yang akan menghilang pada akhir minggu pertama kehidupan pada bayi cukup bulan Sebagian kecil memiliki penyebab seperti hemolisis septikemi penyakit metabolik (ikterus non-fisiologis)

Hiperbilirubinemia bisa disebabkan proses fisiologis atau patologis atau kombinasi keduanya Risiko hiperbilirubinemia meningkat pada bayi yang mendapat ASI bayi kurang bulan dan bayi yang mendekati cukup bulan Neonatal hiperbilirubinemia terjadi karena peningkatan produksi atau penurunan clearance bilirubin dan lebih sering terjadi pada bayi imatur (1 2 3 5)

Bayi yang diberikan ASI memiliki kadar bilirubin serum yang lebih tinggi dibanding bayi yang diberikan susu formula Hal tersebut mungkin disebabkan oleh beberapa factor antara lain (1 2 3)

Asupan cairano Kelaparan

o Frekuensi menyusui

o Kehilangan berat badandehidrasi

Hambatan ekskresi bilirubin hepatico Pregnandiol

o Lipase-free fatty acids

o Unidentified inhibitor

10

Intestinal reabsorption of bilirubino Pasase mekonium terlambat

o Pembentukan urobilinoid bakteri

o Beta-glukoronidase

o Hidrolisis alkaline

o Asam empedu

Hiperbilirubinemia yang signifikan dalam 36 jam pertama biasanya disebabkan karena peningkatan produksi bilirubin (terutama karena hemolisis) karena pada periode ini hepatic clearance jarang memproduksi bilirubin lebih 10 mgdL Peningkatan penghancuran haemoglobin 1 akan meningkatkan kadar bilirubin 4 kali lipat (1)

Sedangkan ikterus neonatorum adalah keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh pewarnaan ikterus pada kulit dan sclera akiat akumulasi bilirubin tidak terkonjugasi yang berlebih Ikterus secara klinis akan mulai tampak pada bayi baru lahir bila kadar bilirubin darah 5-7 mgdL Ikterus dibagi menjadi dua yaitu ikterus fisiologis dan ikterus non-fisiologis (1 2 3)

11

Ikterus fisiologis merupakan masalah yang sering terjadi pada bayi kurang maupun cukup bulan selama minggu pertama kehidupan yang frekuensinya pada bayi cukup bulan dan kurang bulan berturut-turut adalah 50-60 dan 80 Untuk kebanyakan bayi fenomena ini ringan dan dapat membaik tanpa pengobatan Ikterus fisiologis tidak disebabkan oleh factor tunggal tapi kombinasi dari berbagai factor yang berhubungan dengan maturitas fisiologis bayi baru lahir Peningkatan kadar bilirubin tidak terkonjugasi dalam sirkulasi pada bayi baru lahir disebabkan oleh kombinasi peningkatan ketersediaan bilirubin dan penurunan clearance bilirubin Umumnya kadar bilirubin tak terkonjugasi pada minggu pertama gt 2 mgdL Pada bayi cukup bulan yang mendapat susu formula kadar bilirubin akan mencapai puncaknya sekitar 6-8 mgdL pada hari ke-3 kehidupan dan kemudian akan menurun cepat selama 2-3 hari diikuti dengan penurunan yang lambat sebesar 1 mgdL selama 1 samapi 2 minggu (1 2 3)

Pada bayi cukup bulan yang mendapat ASI kadar bilirubin puncak akan mencapai kadar yang lebih tinggi (7-14 mgdL) dan penurunan terjadi lebih lambat Bisa terjadi dalam waktu 2-4 minggu bahkan dapat mencapai waktu 6 minggu Pada bayi kurang bulan yang mendapat susu formula juga akan mengalami peningkatan dengan puncak yang lebih tinggi dan lebih lama begitu juga dengan penurunannya jika tidak diberikan fototerapi pencegahan Peningkatan sampai 10-12 mgdL masih dalam kisaran fisiologis bahkan hingga 15 mgdL tanpa disertai kelainan metabolisme bilirubin Kadar normal bilirubin tali pusat kurang dari 2 mgdL dan berkisar dari 14 sampai 19 mgdL (1 2 3)

Ikterus non fisiologis dulu disebut dengan ikterus patologis tidak mudah dibedakan dari ikterus fisiologis Keadaan di bawah ini merupakan petunjuk untuk tindak lanjut (1 2 3 6)

Ikterus terjadi sebelum umur 24 jam

Setiap peningkatan kadar bilirubin serum yang memerlukan fototerapi

Peningkatan kadar bilirubin total serum gt 05 mgdLjam

Adanya tanda-tanda penyakit yang mendasari pada setiap bayi (muntah letargis malas menetek penurunan berat badan yang cepat apnea takipnea atau suhu yang tidak stabil)

Ikterus bertahan selama 8 hari pada bayi cukup bulan atau setelah 14 hari pada bayi kurang bulan

Etiologi

Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapat disebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus neonatorum dapat dibagi (1 2 3)

1 Produksi yang berlebihan

12

Hal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya misalnya pada hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah Rh ABO golongan darah lain defisiensi enzim G6PD piruvat kinase perdarahan tertutup dan sepsis

2 Gangguan dalam proses uptake dan konjugasi heparGangguan ini dapat disebabkan oleh imaturitas hepar kurangnya substrat untuk konjugasi bilirubin gangguan fungsi hepar akibat asidosis hipoksia dan infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoronil transferase (sindrom Criggler-Najjar) Penyebab lain ialah defisiensi protein Y dalam hepar yang berperanan penting dalam uptake bilirubin ke sel hepar

3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkut ke hepar Ikatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi ileh obat misalnya salisilatm sulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel otak

4 Gangguan dalam eksresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau di luar hepar Kelainan di luar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan Obstruksi dalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain

Faktor risiko (1 2 7)

Manifestasi klinikSecara umum gejala dari penyakit hiperbilirubin ini antara lain (1 2 6)

Pada permulaan tidak jelas tampak mata berputar-putar Letargi Kejang

13

Tidak mau menghisap Dapat tuli gangguan bicara retardasi mental Bila bayi hidup pada umur lanjut disertai spasme otot kejang stenosis yang disertai

ketegangan otot Perut membuncit Pembesaran pada hati Feses berwarna seperti dempul Muntah anoreksia fatigue Warna urin gelap

PatofisiologiPembentukan Bilirubin

Bilirubin adalah pigmen kristal berwarna jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi ndash reduksi Langkah oksidasi yang pertama adalah biliverdin yang di bentuk dari heme dengan bantuan enzim heme oksigenase yaitu suatu enzim yang sebagian besar terdapat dalam sel hati dan organ lain Pada reaksi tersebut juga terdapat besi yang digunakan kembali untuk pembentukan haemoglobin dan karbon monoksida yang dieksresikan ke dalam paru Biliverdin kemudian akan direduksi menjadi bilirubin oleh enzim biliverdin reduktase Biliverdin bersifat larut dalam air dan secara cepat akan dirubah menjadi bilirubin melalui reaksi bilirubin reduktase Berbeda dengan biliverdin bilirubin bersifat lipofilik dan terikat dengan hydrogen serta pada pH normal bersifat tidak larut Jika tubuh akan mengeksresikan diperlukan mekanisme transport dan eliminasi bilirubin (1 2 3 5)

Bayi baru lahir akan memproduksi bilirubin 8-10 mgkgBBhari sedangkan orang dewasa sekitar 3-4 mgkgBBhari Peningkatan produksi bilirubin pada bayi baru lahir disebabkan oleh masa hidup eritrosit bayi lebih pendek (70-90 hari) dibandingkan dengan orang dewasa (120 hari) peningkatan degradasi heme turn over sitokrom yang meningkat dan juga reabsorpsi bilirubin dari usus yang meningkat (sirkulasi enterohepatik) (1 2)

14

Transportasi Bilirubin

Pembentukan bilirubin yang terjadi di sistem retikulo endothelial selanjutnya dilapaskan ke sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin Bayi baru lahir mempunyai kapasitas ikatan plasma yang rendah terhadap bilirubin karena konsentrasi albumin yang rendahdan kapasitas ikatan molar yang kurangBilirubin yang terikat pada albumin serum ini merupakan zat non polar dan tidak larut dalam air dan kemudian akan di transportasi kedalam sel hepar Bilirubin yang terikat dengan albumin tidak dapat memasuki susuna syaraf pusat dan bersifat non toksik (1 2)

Selain itu albumin juga mempunyai afinitas yang tinggi terhadap obat ndash obatan yang bersifat asam seperti penicillin dan sulfonamide Obat ndash obat tersebut akan menempati tempat utama perlekatan albumin untuk bilirubin sehingga bersifat competitor serta dapat pula melepaskan ikatan bilirubin dengan albumin (1 2)

Obat ndash obat yang dapat melepaskan ikatan bilirubin dengan albumin Analgetik antipiretik ( Natrium salisilat Fenilbutazon ) Antiseptik desinfektan ( Metil Isopropyl ) Antibiotik dengan kandungan sulfa ( Sulfadiazin Sulfamethizole Sulfamoxazole ) Penicilin ( Propicilin Cloxacillin ) Lain ndash lain ( Novabiosin Triptophan Asam mendelik kontras x ndash ray )

Pada bayi kurang bulan ikatan bilirubin akan lebih lemah yang umumnya merupakan komplikasi dari hipoalbumin hipoksia hipoglikemi asidosis hipotermia hemolisis dan septikemia Hal tersebut tentunya akan mengakibatkan peningkatan jumlah bilirubin bebas dan berisiko pula untuk keadaan nerotoksisitas oleh bilirubin (1 2)

Bilirubin dalam serum terdapat dalam 4 bentuk yang berbeda yaitu (1)

1) Bilirubin tak terkonjugasi yang terikat dengan albumin dan membentuk sebagian besar bilirubin tak terkonjugasi dalam serum

2) Bilirubin bebas3) Bilirubin terkonjugasi yaitu bilirubin yang siap dieksresikan melalui ginjal4) Bilirubin terkonjugasi yang terikat denga albumin serum

Asupan Bilirubin

Pada saat kompleks bilirubin ndash albumin mencapai membran plasma hepatosit albumin terikat ke reseptor permukaan sel Kemudian bilirubin di transfer melalui sel membran yang berikatan dengan ligandin (protein y) mungkin juga dengan protein ikatan sitosilik lainnya Keseimbangan antara jumlah bilirubin yang masuk ke sirkulasi dari sintesis de novo resirkulasi enterohepatik perpindahan bilirubin antar jaringan pengambilan bilirubin oleh sel hati dan konjugasi bilirubin akan menentukan konsentrasi bilirubin tak terkonjugasi dalam serum baik pada keadaan normal ataupun tidak normal (1 5)

Berkurangnya kapasitas pengambilan hepaatik bilirubin tak terkonjugasi akan berpengaruh terhadap pembentukan ikterus fisiologis Penelitian menunjukkan hal ini terjadi

15

karena adanya defisiensi konjugasi bilirubin dalam menghambat transfer bilirubin dari darah ke empedu selama 3-4 hari pertama kehidupan Walaupun demikian defisiensi ambilan ini dapat menyebabkan hiperbilirubinemia terkonjugasi ringan pada minggu kedua kehidupan saat konjugasi bilirubin hepatic mencapai kecepatan normal yang sama dengan orang dewasa (1 5)

Konjugasi Bilirubin

Bilirubin tak terkonjugasi dikonversikan kebentuk bilirubin konjugasi yang larut dalam air di reticulum endoplasma dengan bantuan enzim uridine diphospate glukuronosyl transferase ( UDPG ndash T ) Katalisa oleh enzim ini akan merubah formasi menjadi bilirubin monoglukoronida yang selanjutnya akan dikonjugasi menjadi bilirubin diglukoronida Bilirubin ini kemudian dieksresikan ke dalam kalanikulus empedu Sedangkan satu molekul bilirubin tak terkonjugasi akan kembali ke reticulum endoplasmic untuk rekonjugasi berikutnya (1 5)

Eksresi Bilirubin

Setelah mengalami proses konjugasi bilirubin akan dieksresikan kedalam kandung empedu kemudian memasuki saluran cerna dan di eksresikan melalui feses Setelah berada dalam usus halus bilirubin yang terkonjugasi tidak langsung dapat diresorbsi kecuali jika dikonversikan kembali menjadi bentuk tidak terkonjugasi oleh enzim beta ndash glukoronidase yang terdapat dalam usus Resorbsi kembali bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati untuk di konjugasi kembali disebut sirkulasi enterohepatik (1)

Terdapat perbedaan antara bayi baru lahir dan orang dewasa yaitu pada mukosa usus halus dan feses bayi baru lahir mengandung enzim β-glukoronidase yang dapat menghidrolisa monoglukoronida dan diglukoronida kembali menjadi bilirubin yang tak terkonjugasi yang selanjutnya dapat diabsorbsi kembali Selain itu pada bayi baru lahir lumen usus halusnya steril sehingga bilirubin konjugasi tidak dapat dirubah menjadi sterkobilin (suatu produk yang tidak dapat diabsorbsi) (1)

16

Kecepatan produksi bilirubin adalah 6-8 mgkgBB per 24 jam pada neonatus cukup bulan sehat dan 3-4 mgkgBB per 24 jam pada orang dewasa sehat Sekitar 80 bilirubin yang diproduksi tiap hari berasal dari hemoglobin Bayi memproduksi bilirubin lebih besar per kilogram berat badan karena massa eritrosit lebih besar dan umur eritrositnya lebih pendek (1)

Pada sebagian besar kasus lebih dari satu mekanisme terlibat misalnya kelebihan bilirubin akibat hemolisis dapat menyebabkan kerusakan sel hati atau kerusakan duktus biliaris yang kemudian dapat mengganggu transpor sekresi dan ekskresi bilirubin Di pihak lain gangguan ekskresi bilirubin dapat menggangu ambilan dan transpor bilirubin Selain itu kerusakan hepatoseluler memperpendek umur eritrosit sehngga menmbah hiperbilirubinemia dan gangguan proses ambilan bilirubin olah hepatosit (1)

Mekanisme hiperbilirubinemia dan ikterus

Terdapat 4 mekanisme umum dimana hiperbilirubinemia dan ikterus dapat terjadi pembentukan bilirubin secara berlebihan gangguan pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati gangguan konjugasi bilirubin penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam empedu akibat faktor intra hepatik yang bersifat opbtruksi fungsional atau mekanik (1 2)

Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi terutama disebabkan oleh tiga mekanisme yang pertama sedangkan mekanisme yang keempat terutama mengakibatkan terkonjugasi

17

1 Pembentukan bilirubin secara berlebihan

Penyakit hemolitik atau peningkatan kecepatan destruksi sel darah merah merupakan penyebab utama dari pembentukan bilirubin yang berlebihan Ikterus yang timbul sering disebut ikterus hemolitik Konjugasi dan transfer pigmen empedu berlangsungnormal tetapi suplai bilirubin tak terkonjugasi melampaui kemampuan Beberapa penyebab ikterus hemolitik yang sering adalah hemoglobin abnormal (hemoglobin S pada animea sel sabit) sel darah merah abnormal (sterositosis herediter) anti body dalam serum (Rh atau autoimun) pemberian beberapa obat-obatan dan beberapa limfoma atau pembesaran (limpa dan peningkatan hemolisis) Sebagaian kasus Ikterus hemolitik dapat di akibatkan oleh peningkatan destruksi sel darah merah atau prekursornya dalam sum-sum tulang (talasemia anemia persuisiosa porviria) Proses ini dikenal sebagai eritropoiesis tak efektif Kadar bilirubin tak terkonjugasi yang melebihi 20 mg 100 ml pada bayi dapat mengakibatkan Kern Ikterus (1 2)

2 Gangguan pengambilan bilirubin

Pengambilan bilirubin tak terkonjugasi yang terikat abulmin oleh sel-sel hati dilakukan dengan memisahkannya dari albumin dan mengikatkan pada protein penerima Hanya beberapa obat yang telah terbukti menunjukkan pengaruh terhadap pengambilan bilirubin oleh sel-sel hati asam flafas pidat (dipakai untuk mengobati cacing pita) nofobiosin dan beberapa zat warna kolesistografik Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi dan Ikterus biasanya menghilang bila obat yang menjadi penyebab di hentikan Dahulu ikterus neonatal dan beberapa kasus sindrom Gilbert dianggap oleh defisiensi protein penerima dan gangguan dalam pengambilan oleh hati Namun pada kebanyakan kasus demikian telah di temukan defisiensi glukoronil transferase sehingga keadaan ini terutama dianggap sebagai cacat konjugasi bilirubin (1 2)

3 Gangguan konjugasi bilirubin

Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi yang ringan ( lt 129 100 ml ) yang mulai terjadi pada hari ke dua sampai ke lima lahir disebut Ikterus fisiologis pada neonatus Ikterus neonatal yang normal ini disebabkan oleh kurang matangnya enzim glukoronik transferase Aktivitas glukoronil tranferase biasanya meningkat beberapa hari setelah lahir sampai sekitar minggu ke dua dan setelah itu Ikterus akan menghilang (1 2)

Kern Ikterus atau bilirubin enselopati timbul akibat penimbunan bilirubin tak terkonjugasi pada daerah basal ganglia yang banyak lemak Bila keadaan ini tidak di obati maka akan terjadi kematian atau kerusakan Neorologik berat tindakan pengobatan saat ini dilakukan pada Neonatus dengan Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi adalah dengan fototerapi(1 2)

Fototerapi berupa pemberian sinar biru atau sinar fluoresen atau (gelombang yang panjangnya 430 sampai dengan 470 nm) pada kulit bayi yang telanjang Penyinaran ini menyebabkan perubahan struktural Bilirubin (foto isumerisasi) menjadi isomer-isomer yang larut dalam air isomer ini akan di ekskresikan dengan cepat ke dalam empedu tanpa harus di

18

konjugasi terlebih dahulu Fenobarbital (Luminal) yang meningkatkan aktivitas glukoronil transferase sering kali dapat menghilang ikterus pada penderita ini (1)

4 Penurunan eksresi bilirubin terkonjugasi

Gangguan eskresi bilirubin baik yang disebabkan oleh faktor-faktor Fungsional maupun obstruksi terutama mengakibatkan hiperbilirubinemia terkonjugasi Karena bilirubin terkonjugasi latut dalam airmaka bilirubin ini dapat di ekskresi ke dalam kemih sehingga menimbulkan bilirubin dan kemih berwarna gelap Urobilinogen feses dan urobilinogen kemih sering berkurang sehingga terlihat pucat Peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi dapat di sertai bukti-bukti kegagalan ekskresi hati lainnya seperti peningkatan kadar fostafe alkali dalam serum AST Kolesterol dan garam-garam empedu Peningkatan garam-garam empedu dalam darah menimbulkan gatal-gatal pada ikterus Ikterus yang diakibatkan oleh hiperbilirubinemia terkonjugasi biasanya lebih kuning dibandingkan dengan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi Perubahan warna berkisar dari kuning jingga muda atau tua sampai kuning hijau bila terjadi obstruksi total aliran empedu perubahan ini merupakan bukti adanya ikterus kolestatik yang merupakan nama lain dari ikterus obstruktif Kolestasis dapat bersifat intrahepatik (mengenai sel hati kanalikuli atau kolangiola) atau ekstra hepatik (mengenai saluran empedu di luar hati) Pada ke dua keadaan ini terdapat gangguan niokimia yang sama (1 2)

Sumber lain ada juga yang menyatakan penyebab dari hiperbilirubinemia adalah

a Produksi bilirubin yang meningkat peningkatan jumlah sel darah merah penurunan umur sel darah merah peningkatan pemecahan sel darah merah (inkompatibilitas golongan darah dan Rh) defek sel darah merah pada defisiensi G6PD atau sferositosis polisetemia sekuester darah infeksi)

b Penurunan konjugasi bilirubin prematuritas ASI defek congenital yang jarang)c Peningkatan reabsorpsi bilirubin dalam saluran cerna ASI asfiksia pemberian ASI

yang terlambat obstruksi saluran cernad Kegagalan eksresi cairan empede infeksi intrauterine sepsis hepatitis sindrom

kolestatik atresia biliaris fibrosis kistik)(1 2)

Klasifikasi ikterus pada neonatus

Ikterus fisiologis terjadi setelah 24 jam pertama Pada bayi cukup bulan nilai puncak 6-8 mgdL biasanya tercapai pada hari ke 3-5 Pada bayi kurang bulan nilainya 10-12 mgdL bahkan sampai 15 mgdL Peningkatanakumulasi bilirubin serum lt 5 mgdLhr

Ikterus patologis terjadi dalam 24 jam pertama Peningkatan akumulasi bilirubin serum gt 5 mgdLhr Bayi yang mendapat ASI kadar bilirubin total serum gt 17mgdL Ikterus menetap setelah 8 hari pada bayi cukup bulan dan setelah 14 hari pada bayi kurang bulan Bilirubin direk gt2 mgdL

19

Sebagai neonatus terutama bayi prematur menunjukkan gejala ikterus pada hari pertama Ikterus ini biasanya timbul pada hari kedua kemudian menghilang pada hari ke sepuluh atau pada akhir minggu ke dua Bayi dengan gejala ikterus ini tidak sakit dan tidak memerlukan pengobatan kecuali dalam pengertian mencegah terjadinya penumpukan bilirubin tidak langsung yang berlebihan

Ikterus dengan kemungkinan besar menjadi patologik dan memerlukan pemeriksaan yang mendalam antara lain (6)

Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama Bilirubin serum meningkat lebih dari 5 mg per hari Bilirubin melebihi 10mg pada bayi cukup bulan Bilirubin melebihi 15mg pada bayi prenatur Ikterus yang menetap sesudah minggu pertama Ikterus dengan bilirubin langsung melebihi 1mgpada setiap

waktu Ikterus yang mempunyai hubungan dengan penyakit hemoglobin

infeksi atau suatu keadaan patologik lain yang telah diketahui

Pembagian derajat ikterus

Berdasarkan Kramer dapat dibagi (4)

Derajat ikterus Daerah ikterus Perkiraan kadar bilirubin

I

II

III

IV

V

Kepala dan leher

Sampai badan atas (diatas umbilicus)

Sampai badan bawah (dibawah umbilicuks hingga tungkai atas diatas lutut)

Sampai lengan tungkai bawah lutut

Sampai telapak tangan dan kaki

50 mg

90mg

114mg

124mg

160mg

20

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (4)

Pemeriksaan serum bilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil

pemeriksaan kadar serum bilirubin

lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 μmolL) dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat

terapi sinar 511

Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan penyebab ikterus antara lain

bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo bull Darah lengkap dan hapusan darah bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc

bull Bilirubin direk

Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk menentukan pilihan

terapi sinar ataukah tranfusi tukar

21

TABLE 1 Laboratory Evaluation of the Jaundiced Infant of 35 or More Weeksrsquo GestationIndications Assessments

Jaundice in first 24 h Measure TcB andor TSBJaundice appears excessive for infantrsquos age Measure TcB andor TSBInfant receiving phototherapy or TSB rising rapidly (ie crossing percentiles [Fig 2]) and unexplained by history and physical examination

Blood type and Coombsrsquo test if not obtained with cord bloodComplete blood count and smearMeasure direct or conjugated bilirubinIt is an option to perform reticulocyte count G6PD and ETCOc if availableRepeat TSB in 4ndash24 h depending on infantrsquos age and TSB level

TSB concentration approaching exchange levels or not responding to phototherapy

Perform reticulocyte count G6PD albumin ETCOc if available

Elevated direct (or conjugated) bilirubin level Do urinalysis and urine culture Evaluate for sepsis if indicated by history and physical examination

Jaundice present at or beyond age 3 wk or sick infant

Total and direct (or conjugated) bilirubin level

If direct bilirubin elevated evaluate for causes of cholestasisCheck results of newborn thyroid and galactosemia screen and evaluate infant for signs or symptoms of hypothyroidism

22

Diagnosis (1 2 4 7)

Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat beberapa faktor

Faktor risiko terjadinya hiperbilirubinaemia berat 1 Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam) 2 Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip) 3 Usia kehamilan lt 38 minggu 4 Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)

5 Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya 6 Hematoma sefal lsquobruisingrsquo 7 ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir) 8 Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun 9 Ikterus sebelum bayi dipulangkan 10 lsquoInfant Diabetic Motherrsquo makrosomia 11 Polisitemia

23

Anamnesis 1 Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu DM gawat janin malnutrisi intra

uterin infeksi intranatal)

2 Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi

3 Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya

4 Riwayat inkompatibilitas darah

5 Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran hepar dan limpa

Pemeriksaan Fisik Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa

hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan terapi sinar

Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit dan

jaringan subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam

diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai

kaitan erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan kadar bilirubinBertujuan untuk mengetahui tingkat kerusakan yang masih akan timbul akibat toksisitas kadar bilirubin yang sangat tinggi

Pemeriksaan fungsi otak EEGBertujuan untuk mengetahui sejauh mana kerusakan otak yang telah terjadi

24

Penatalaksanaan (7)

ManajemenStrategi mengelola bayi baru lahir dengan hiperbilirubinemia meliputi pencegahan penggunaan farmakologi fototerapi dan transfusi tukar (1 7)

1 Strategi pencegahan hiperbirubinemia(1) Pencegahan primer

Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit 8-12 kali per hari untuk beberapa hari pertama

Tidak memberikan cairan tambahan rutin seperti dekstrose atau air pada bayi yang mendapat ASI dan tidak mengalami dehidrasi (1 7)

(2) Pencegahan sekunder Semua wanita hamil harus diperiksa golongan darah ABO dan rhesus serta penyaringan

serum untuk antibodi isoimun yang tidak biasa Jika golongan darah ibu tidak diketahui atau Rh negatif dilakukan pemeriksaan

antibodi direk (tes coombs) golongan darah dan tipe Rh darahtali pusat bayi

25

Jika golongan darah ibu O Rh positif terdapat pilihan untuk dilakukan tesgolongan darah dan tes coombs pada darah tali pusat bayi tetapi hal itu tidak diperlukan jikan dilakukan pengawasan penilaian terhadap resiko sebelum keluar RS dan tindak lanjut yang memadai

Harus memastikan bahwa semua bayi secara rutin dimonitor terhadap timbulnya ikterus dan menetapkan protokol terhadap penilaian ikterus yang harus dinilai saat memeriksa tanda vital bayi tetapi tidak kurang dari setiap 8-12 jam (1 7)

(3) Evaluasi laboraturium Pengukuran kadar bilirubin harus dilakukan pada setiap bayi yang mengalami ikterus

dalam 24 jam pertama setelah lahir Pengukuran kadar bilirubin harus dilakukan jika tampak ikterus yang berlebihan Semua kadar bilirubin harus diintrepretasikan sesuai dengan umur bayi dalam jam(1 7)

(4) Penyebab kuning Bayi yang mengalami peningkatan bilirubin direk atau konjugasi harus dilakukan analisis

dan kultur urin Bayi sakit dan ikterus pada umur atau lebih dari 3 minggu harus dilakukan pemeriksaan

bilirubin total dan direk untuk mengidentifikasi adanya kolestatis Jika kadar bilirubin direk meningkat dilakukan evaluasi tambahan mencari penyebab

kolestatis Pemeriksaan kadar G6PD direkomendasikan untuk bayi ikterus yang

mendapat fototerapi dan dengan riwayat keluarga atau asal geografis yang menunjukkan kecenderungan defisiensi G6PD atau pada bayi dengan respon fototerapi buruk (1 7)

(5) Penilaian resiko sebelum bayi dipulangkan Setiap bayi harus dinilai terhadap resiko berkembangnya hiperbilirubinemia berat (1 7)

(6) Kebijakan dan prosedur rumah sakit RS harus memberikan informasi tertulis dan lisan kepada orang tua mengenai kuning

perlunya monitor terhadap kuning dan anjuran bagaimana monitoring harus dilakukan (1

7)

(7) Pengelolaan bayi dengan ikterus yang mendapat ASI Observasi semua fese awal bayi pertimbangkan untuk merangsang pengeluaran jika

feses keluar dalam waktu 24 jam Segera mulai menyusui dan beri sesering mungkin Menyusui yang sering dengan waktu

yang singkat lebih efektif dibandingkan dengan menyusui yang lama dengan frekuensi yang jarang walaupun total waktu yang diberikan sama

Tidak dianjurkan pemberian air dektrosa atau formula pengganti Observasi berat badan BAK dan BAB yang berhubungan dengan pola menyusui

26

Ketika kadar bilirubin mencapai 15mgdL tingkatkan pemberian minum rangsang pengeluaran atau produksi ASI dengan cara memompa dan menggunakan protokol penggunaan fototerapi yang dikeluarkan AAP

Tidak terdapat bukti bahwa early jaundice berhubungan dengan abnormalitas ASI sehingga penghentian menyusui sebagai suatu upaya hanya diindikasikan jika ikterus menetap lebih dari 6 hari atau meningkat diatas 20 mgdL atau ibumemiliki riwayat bayi sebelumnya terkena kuning (1 7)

2 Penggunaan Farmakoterapi

a) Imunoglobulin intravena telah digunakan pada bayi ndash bayi dengan rhesus yang berat dan inkompatibilitas ABO untuk menekan hemolisis isoimun dan menurunkan tindakan transfusi tukar

b) Fenobarbital merangsang aktivitas dan konsentrasi UDPG ndash T dan ligandin serta dapat meningkatkan jumlah tempat ikatan bilirubin sehingga konjugasi bilirubin berlangsung lebih cepat Pemberian phenobarbital untuk mengobatan hiperbilirubinemia pada

27

neonatus selama tiga hari baru dapat menurunkan bilirubin serum yang berarti Bayi prematur lebih banyak memberikan reaksi daripada bayi cukup bulan Phenobarbital dapat diberikan dengan dosis 8 mgkg berat badan sehari mula-mula parenteral kemudian dilanjutkan secara oral Keuntungan pemberian phenobarbital dibandingkan dengan terapi sinar ialah bahwa pelaksanaanya lebih murah dan lebih mudah Kerugiannya ialah diperlukan waktu paling kurang 3 hari untuk mendapat hasil yang berarti

c) Metalloprotoprophyrin adalah analog sintesis heme

d) Tin ndash Protoporphyrin (Sn ndash Pp) dan Tin ndash Mesoporphyrin ( Sn ndash Mp ) dapat menurunkan kadar bilirubin serum

e) Pemberian inhibitor b - glukuronidasi seperti asam L ndash aspartik dan kasein holdolisat dalam jumlah kecil (5 mldosis ndash 6 kalihari ) pada bayi sehat cukup bulan yang mendapat ASI dan meningkatkan pengeluaran bilirubin feses dan ikterus menjadi berkurang dibandingkan dengan bayi control (13 7)

3 Fototerapi Pengaruh sinar terhadap ikterus pertama sekali diperhatikan dan dilaporkan oleh seorang

perawat di salah satu rumah sakit di Inggris Perawat Ward melihat bahwa bayi ndash bayi yang mendapat sinar matahari di bangsalnya ternyata ikterusnya lebih cepat menghilang dibandingkan bayi ndash bayi lainnya Cremer (1958) yang mendapatkan laporan tersebut mulai melakukan penyelidikan mengenai pengaruh sinar terhadap hiperbilirubinemia ini Dari penelitiannya terbukti bahwa disamping pengaruh sinar matahari sinar lampu tertentu juga mempunyai pengaruh dalam menurunkan kadar bilirubin pada bayi ndash bayi prematur lainnya6Sinar fototerapi akan mengubah bilirubin yang ada di dalam kapiler-kapiler superfisial dan ruang-ruang usus menjadi isomer yang larut dalam air yang dapat diekstraksikan tanpa metabolisme lebih lanjut oleh hati Maisels seorang peneliti bilirubin menyatakan bahwa fototerapi merupakan obat perkutan3 Bila fototerapi menyinari kulit akan memberikan foton-foton diskrit energi sama halnya seperti molekul-molekul obat sinar akan diserap oleh bilirubin dengan cara yang sama dengan molekul obat yang terikat pada reseptor (1 5 7)

Molekul-molekul bilirubin pada kulit yang terpapar sinar akan mengalami reaksi fotokimia yang relatif cepat menjadi isomer konfigurasi dimana sinar akan merubah bentuk molekul bilirubin dan bukan mengubah struktur bilirubin Bentuk bilirubin 4Z 15Z akan berubah menjadi bentuk 4Z15E yaitu bentuk isomer nontoksik yang bisa diekskresikan Isomer bilirubin ini mempunyai bentuk yang berbeda dari isomer asli lebih polar dan bisa diekskresikan dari hati ke dalam empedu tanpa mengalami konjugasi atau membutuhkan pengangkutan khusus untuk ekskresinya Bentuk isomer ini mengandung 20 dari jumlah bilirubin serum Eliminasi melalui urin dan saluran cerna sama-sama penting dalam mengurangi muatan bilirubin Reaksi fototerapi menghasilkan suatu fotooksidasi melalui proses yang cepat Fototerapi juga menghasilkan

28

lumirubin dimana lumirubin ini mengandung 2 sampai 6 dari total bilirubin serum Lumirubin diekskresikan melalui empedu dan urinLumirubin bersifat larut dalam air (5)

Mekanisme fototerapi Penelitian Sarici mendapatkan 105 neonatus cukup bulan dan 255 neonatus kurang bulan menderita hiperbilirubinemia yang signifikan dan membutuhkan fototerapi

29

Fototerapi diindikasikan pada kadar bilirubin yang meningkat sesuai dengan umur pada neonatus cukup bulan atau berdasarkan berat badan pada neonatus kurang bulan sesuai dengan rekomendasi American Academy of Pediatrics (AAP) (5)

Sinar FototerapiSinar yang digunakan pada fototerapi adalah suatu sinar tampak yang merupakan suatu

gelombang elektromagnetik Sifat gelombang elektromagnetik bervariasi menurut frekuensi dan panjang gelombang yang menghasilkan spektrum elektromagnetik Spektrum dari sinar tampak ini terdiri dari sinar merah oranye kuning hijau biru dan ungu Masing masing dari sinar memiliki panjang gelombang yang berbeda beda

Panjang gelombang sinar yang paling efektif untuk menurunkan kadar bilirubin adalah sinar biru dengan panjang gelombang 425-475 nmSinar biru lebih baik dalam menurunkan kadar bilirubin dibandingkan dengan sinar biru-hijau sinar putih dan sinar hijau Intensitas sinar adalah jumlah foton yang diberikan per sentimeter kuadrat permukaan tubuh yang terpapar Intensitas yang diberikan menentukan efektifitas fototerapi semakin tinggi intensitas sinar maka semakin cepat penurunan kadar bilirubin serumIntensitas sinar yang ditentukan sebagai Wcm2nm

Intensitas sinar yang diberikan menentukan efektivitas dari fototerapi Intensitas sinar diukur dengan menggunakan suatu alat yaitu radiometer fototerapi2836 Intensitas sinar ge 30 μWcm2nm cukup signifikan dalam menurunkan kadar bilirubin untuk intensif fototerapi Intensitas sinar yang diharapkan adalah 10 ndash 40 μWcm2nm Intensitas sinar maksimal untuk fototerapi standard adalah 30 ndash 50 μWcm2nm Semakin tinggi intensitas sinar maka akan lebih besar pula efikasinya

Faktor-faktor yang berpengaruh pada penentuan intensitas sinar ini adalah jenis sinar panjang gelombang sinar yang digunakan jarak sinar ke neonatus dan luas permukaan tubuh neonatus yang disinari serta penggunaan media pemantulan sinar

Intensitas sinar berbanding terbalik dengan jarak antara sinar dan permukaan tubuh Cara mudah untuk meningkatkan intensitas sinar adalah menggeser sinar lebih dekat pada bayi

Rekomendasi AAP menganjurkan fototerapi dengan jarak 10 cm kecuali dengan menggunakan sinar halogenSinar halogen dapat menyebabkan luka bakar bila diletakkan terlalu dekat dengan bayi Bayi cukup bulan tidak akan kepanasan dengan sinar fototerapi berjarak 10 cm dari bayi Luas permukaan terbesar dari tubuh bayi yaitu badan bayi harus diposisikan di pusat sinar tempat di mana intensitas sinar paling tinggi

Tabel 1 Rekomendasi AAP penanganan hiperbilirubinemia pada neonatus sehat dan cukup bulan (1 3 7)

Usia ( jam ) Pertimbangan terapi sinar

Terapi sinar Transfusi tukar Transfusi tukar dan terapi sinar

25-48 gt12mgdl(gt200 micromolL)

gt15 mgdl( gt250 micromolL)

gt20 mgdl(gt340 micromolL)

gt25 mgdl(425 micromolL)

30