Case Report DM II Dengan Ulkus Diabetikum

8/19/2019 Case Report DM II Dengan Ulkus Diabetikum

1/47

CASE REPORT

DM tipe II dengan Ulkus

Diabetikum

Disusun Oleh :

DRYAN ARIAPRATITA

!"!!!#$

Pembimbing :

d%&Shel'( ) Sp&PD

*epanite%aan *linik +agian Ilmu Pen(akit Dalam

,akultas *ed-kte%an Uni'e%sitas YARSI

Rumah Sakit Umum Dae%ah D%& Slamet

.a%ut

"!/

STATUS PASIEN


2/47

I. IDENTITAS

Nama : Tn&S

Umu% : 01 th

2enis kelamin : 3aki4laki

Status : Menikah

Alamat : Ta%ag-ng 2l Ciapanas

Peke%5aan : Supi%

Suku : Sunda

Agama : Islam

N-& CM : #! $0 6"

Tanggal masuk RS : ! 2anua%i "!/

II. ANAMNESIS

Dilakukan se7a%a : Aut-anamnesis pada tanggal # 2anua%i"!/

Tempat : T-pa8

Keluhan Utama

Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke I.D d% Slamet .a%ut dengan keluhan

sesak (ang semakin membe%at se5ak $ ha%i SMRS& *eluhan sesak

disetai lemas selu%uh badan) demam tidak menggigil) pusing

be%den(ut) batuk ke%ing 5a%ang) n(e%i pe%ut sepe%ti ditekan dan

penuh) mual) muntah) na9su makan menu%un& buang ai% besa% $

kali seha%i sepe%ti dempul agak hitam dan be%lendi%) buang ai%

ke7il se%ing tuntas be%a%na me%ah sepe%ti ai% teh dan te%asa


3/47

panas namun tidak n(e%i di aal pe%tengahan maupun diakhi%) 6 ;

0 kali meng-mp-l& *aki te%asa kesemutan dan pegal& Pada kaki

kanan sekita% 07m dibaah lutut te%dapat luka te%buka dasa%

daging be%a%na hitam) kuning) keme%ah 5ambuan dan be%baukhas& Cepat lelah) mudah lapa%) Se%ing buang ai% ke7il sehingga

ban(ak minum hampi% satu gal-n di7e%itakan pasien& Pasien

mengaku be%at badann(a menu%un 0 kg& *e%ingat pada malam

ha%i 5uga dikeluhkan -leh pasien& A5ika te%dapat luka susah untuk

menutup dan lama sembuhn(a& *eluhan n(e%i dada) pandangan

%abun disangkal pasien&

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengk-nsumsi daun ki%in(u untuk meng-bati

pen(akitn(a se5ak $ bulan (ang lalu& 3uka pada kaki kanan

di%asakan se5ak ")0 tahun (ang lalu&%ia(at be%-bat pa%u selama

< bulan se5ak / tahun (ang lalu& *eluhan p-lidipsi) p-liu%i dan

p-li9agi di%asakan se5ak 0 tahun (ang lalu& Riata gula se5ak 0tahun (ang lalu& Ria(at me%-k-k se5ak / tahun lalu

Ria(at mende%ita tekanan da%ah tinggi disangkal pasien&

Ria(at Maag disangkal& Ria(at sakit kuning disangkal&

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan baha kakakn(a pe%nah mende%ita pen(akit

(ang sama sepe%ti pasien&

Riwayat Alergi

Ale%gi te%hadap makanan) minuman) -bat4-batan dan lain lain

disangkal&

Sosial Ekonomi


4/47

Pasien tinggal be%sama ist%i dan dan ketiga anakn(a& Pasien

bek%5a sebagai supi% mi7%- bus el9 anta% ga%ut ; leui pan5ang&

Pasien mempun(ai tiga anak pe%empuan be%umu% "" tahun) 1

tahun sudah beke%5a dan < tahun masih sek-lah dasa% (angtinggal be%sama nenekn(a& Pasien tinggal di lingkungan (ang

padat& Sanitasi di %umah be%sih diakui pasien&

Anamnesis Sistem Organ Tuuh

*ulit : Tidak ada keluhan&

*epala : Tidak ada keluhan&

Mata : Tidak ada keluhan&

Telinga : Tidak ada keluhan&

=idung : Tidak ada keluhan&

Mulut : Tidak ada keluhan&

Tengg-%-kan : Tidak ada keluhan&

3ehe% : Tidak ada keluhan&

Th-%aks > 2antung?Pa%u@ : Sesak >@) batuk ke%ing >@) n(e%i

dada >4@&

Abd-men : N(e%i ulu hati >@) mual >@) muntah >4@

Salu%an kemih ? kelamin : N(e%i saat +A* >@) n-7tu%ia >@

Muskul-skeletal : N(e%i -t-t >4@

Ekst%emitas : Edema kedua tungkai >@?>@

III. PEMERIKSAAN !ISIK

Status "eneralis

*eadaan Umum : Tampak sakit sedang


5/47

*esada%an : C-mp-s mentis

Tandi 'ital : Tekanan Da%ah !?/!mm=g

Nadi #! B?menit

Respi%asi "6 B?menit

Suhu $/&0 -C

Tinggi badan : 10 7m

+e%at +adan : /0 kg

Status .i8i : Cukup

IMT : "")6<

Edema : As7ites >@) ekst%emitas baah >@?>@)

ekst%emita

>@?>@&

M-bilitas : Tidak akti9 > pasien tidak dapat be%5alankekama% mandi @

Aspek ke5iaan : Tingkah laku : a5a%

: Alam Pe%asaan : +iasa

: P%-ses be%piki% : a5a%

Kulit

a%na : Sa- matang

2a%ingan Pa%ut : Tidak ditemukan

Pembuluh da%ah : Tampak sedikit meleba%

*e%ingat : Tampak umum


6/47

3apisan 3emak : *u%ang

E-%esensi : Tidak ditemukan

Pigmentasi : Tidak ditemukan

Suhu Raba : =angat

*elembapan : +iasa

Tu%g-% : +aik

Ke#ala

+entuk : O'al) simet%is

Eksp%esi a5ah : a5a%

Simet%is Muka : Simet%is

Rambut : =itam be%7ampu% putih) lu%us) tidak mudah

di7abut

Mata

Eksh-9talmus : 4?4

En-9htalmus : 4?4

*el-pak : Tidak ada kelainan

*-n5ungti'a Anemis : 4?4

Skle%a Ikte%ik : 4?4

3apang penglihatan : 'isus n-%mal /?/

De'iati- *-n5ugae : Tidak dipe%iksa

3ensa : N-%mal


7/47

Reaksi 7aha(a : ?

isus : / ? /

Tekanan b-la mata : Tidak dipe%iksa

Telinga

3ubang : N-%mal

Se%umen : Tidak dipe%iksa

Selaput Pendenga%an : Tidak dipe%iksa

Cai%an : Tidak tampak ada 7ai%an

Pen(umbatan : Tidak dipe%iksa

Pe%da%ahan : Tidak dipe%iksa

$i%ung

Pe%na9asan 7uping hidung : Tidak tampak

Septum de'iasi : Tidak tampak

Sek%et : Tidak tampak

Epistaksis : Tidak tampak

*%epitasi : Tidak te%aba

Mulut


8/47

+ibi% : 3embab

3angit ; langit : Tidak hipe%emis

,a%ing : Tidak hipe%emis

Sian-sis Pe%-%al : Tidak tampak

T-nsil : Tidak membesa%) tidak hipe%emis

&eher

T%akea : +e%ada ditengah tidak de'iasi

*.+ : Tidak te%aba pembesa%an

*elen5a% ti%-id : Tidak te%aba pembesa%an

2P : 0 " 7m ="O

Thora'

(or

Inspeksi : iktus k-%dis tidak te%lihat&

Palpasi : iktus k-%dis te%aba pada ICS linea mid 7la'i7ula

sinist%a

Pe%kusi : +atas 5antung kanan pada linea ste%nalis deBt%a

ICS III

+atas 5antung ki%i pada linea mid 7la'i7ula

sinist%a ICS I

+atas pinggang 5antung pada linea

pa%aste%nalis sinist%a ICS III

Auskultasi : +un(i 5antung dan " mu%ni %egule%


9/47

.all-p >4@) Mu%mu% >4@

Pulmo

Depan

Inspeksi : =emit-%aB simet%is kanan dan ki%i dalam

keadaan statis dan

dinamis& Ret%aksi sela iga >4?4@

Palpasi : ,%emitus '-kal dan taktil asimet%is kanan lebih

lemah

dibandingkan ki%i&

Pe%kusi : S-n-% pada semua lapang pa%u&

Auskultasi : 'esikule% kanan sama dibandingkan ki%i&

%-nki >?@) hee8ing >4?4@&

+elakang

Inspeksi : =emit-%aB simet%is kanan dan ki%i dalam

keadaan statis dan

dinamis&

Palpasi : ,%emitus '-kal dan taktil simet%is kanan dan ki%i&

Tidak te%adapat n(e%i tekan

Pe%kusi : S-n-% pada semua lapang pa%u&

Auskultasi : 'esikule% kanan sama dengan ki%i&

%-nki >?@) hee8ing >4?4@&

A%omen


10/47

Inspeksi : Cekung) ke%iput ) tidak ada sikat%ik

Auskultasi : +ising usus >@ n-%mal&

Pe%kusi : Timpani pada sembilan kuad%an abd-men&

Palpasi : =epa% tidak te%aba membesa%&

3ien tidak te%aba membesa%&

N(e%i tekan pada abd-men >@

Tidak te%aba massa

Ekstremitas

Supe%i-% : Ak%al hangat >?@) Edema >?@) Sian-sis >4?4@

In9e%i-% : Ak%al hangat >?@) Edema >?@) Sian-sis >4?4@

I). PEMERIKSAAN PENUN*AN"

Pemeriksaan la

@ =emat-l-gi >!?!?"!/@Da%ah %utin:a& =em-gl-bin : +,+ mg?dl >$&! ; #&!@b& =emat-k%it : "/F >6! ; 0" F@7& 3euk-sit : -,/+0 ?mm$ >$!!4!&/!!@d& T%-mb-sit : "$#)!!! ?mm$ >0!&!!!4

66!&!!!@e& E%it%-sit : $&0 5uta?mm$ >$&0 ; /&0@

"@ *imia *linika& S.OT : 12 U?3 s?d $b& S.PT : 3- U?3 s?d $7& U%eum : 41 mg?d3 0 G 0!d& *%eatinin : -.3 mg?d3 !&0 G !&<e& .ula Da%ah Seaktu: 6/6 1! G !

@ =emat-l-gi >!/?!?"!/@

Da%ah %utin:a& =em-gl-bin : 5,0 mg?dl >$&! ; #&!@


11/47

b& =emat-k%it : "1F >6! ; 0" F@7& 3euk-sit : -3,-0 ?mm$ >$!!4!&/!!@d& T%-mb-sit : "$0)!!! ?mm$ >0!&!!!4

66!&!!!@

e& E%it%-sit : $&$ 5uta?mm

$

>$&0 ; /&0@9& 3ED : !?"0mm?5am ! 4 !

$@ U%ine Rutin*imia u%in

a& +e%at 5enis u%in : -.0/3 &!!" ; &!"!

b& +l--d u%ine : POS >@ Negati9

7& 3euk-sit este%ase :1! Negati9

d& p= u%ine : 0&0 Negati9 e& Nit%it u%ine : Negati9 Negati9

9& P%-tein u%ine : 0! ? mg?d3 Negati9

g& .luk-sa u%ine : Negati9 mg?d3 Negati9

h& *et-n u%in : Negati9 mg?d3 Negati9

i& U%-bilin-gen u%in : P-siti9 mg?d3 !&" ; &!

5& +ili%ubin u%in : Negati9 Negati9

Mik%-sk-pik u%in

a& E%it%-sit : ; $?lpb H

b& 3ek-sit : " ; 6?lpb H 0

7& Sel epitel : 6 ; #?lpk

+akte%i : Negati9 ? lpk Negati9

*%istal : Negati9 ? lpk Negati9Silinde% : Negati9 ? lpk Negati9


12/47

Pemeriksaan EK"

I). RIN"KASA PERMASA&A$AN

3aki ; laki 01 tahun & p-l(u%ia >se%ing be%kemih@) p-l(dipsia

>se%ing haus@ dan badan badan menu%un& Ria(at pen(akit

gula se5ak 0 tahun SMRS) n(e%i tekan epigast%ik >@ mual >@&

). DIA"NOSA KER*A

DM tipe " dengan Ulkus Diabetikum


13/47

)I. USU&AN PEMERIKSAAN

- Th-%aB PA- Sputum +TA $B- .D " PP- =bA7

)II. PENATA&AKSANAAN

-In9us Ringe% laktat "! tpm

- Ce9-taBime " B g% >I@- Ranitidin " B amp >I@- *et-%-la7 $ B tab >PO@- Met%-nida8-l $ B 0!!mg >I@- A' B ha%i- Deb%idement

)III. PRO"NOSIS

u- ad 'itam : ad b-namu- ad sanati-nam : ad b-namu- ad 9un7ti-nam : dubia ad b-nam

I6. !O&&O7 UP RUAN"AN

Tangga

l

S O A P


14/47

!6 ? !

? "!/

!0?!?

/

4 *aki n(e%i

4 Pe%ut kembung

- N(e%i Pe%ut

*U : Sakit

Sedang

*S : CM

T : 6! ? 1!mm=g

N : /# B ? menit

R : "6 B ? menit

S : $1&1 - C

.DS : $<

*U : Sakit

Sedang

*S : CM

T : !!?#!

mm=g

N : /! B ? menit

R : $! B ? menit

S : $0&1 - C

.DS : #!

4 Ulkus DM

- Ulkus

DM

Pd :*-nsul IPDPt : In9us Ringe% laktat "!

tpmCe9-taBime " B g%

>I@Ranitidin " B amp

>I@*et-%-la7 $ B tab

>PO@Met%-nida8-l $ B

0!!mg >I@

A' B ha%iDeb%idement

Pd :Cel lab da%ah %utinPt : In9us Ringe% laktat "!





0!!mg >I@3aBad(n S(% $ B CI

Pd :Cel lab da%ah %utinPt : In9us Ringe% laktat "!




15/47

!/?!?

/

!1?!?

/

- Demam

- N(e%i pada

kaki

*U : Sakit

Sedang

*S : CM

T : $!?1!

mm=g

N : I@*et-%-la7 $ B tab


0!!mg >I@3aBad(n S(% $ B CIPCT in9us $ B 0!!

Pd :

Pt : In9us Ringe% laktat "!





0!!mg >I@3aBad(n S(% $ B CIPCT in9us $ B 0!!N-'-%apid sesuai .D

p%e meal

Pd :







Tab C-dein $ B !mg


16/47

!#?!?

/

!


17/47

?!?

/

- Pe%ut n(e%i

*U : Sakit

Sedang*S : CM

T : "!?1!

mm=g

N : #! B ? menit

R : "! B ? menit

S : $/&" - C

*U : Sakit

Sedang

*S : CM

T : "!?1!

mm=g

N : #! B ? menit

R : "! B ? menit

S : $/&1 - C

- Ulkus

DM

- Ulkus

DM

>PO@

Pd :

Pt :

O" $ltIn9us Ringe% laktat "!






Tab C-dein $ B !mg

>PO@ Tab Cu%7uma $ B

>PO@

Pd :



>I@

Ranitidin " B amp>I@*et-%-la7 $ B tab



Tab C-dein $ B !mg



18/47

"?!?

/

$?!?

/

- N(e%i pada

punggung

- Penis te%asa

membesa%

- Tidak ada

keluhan

*U : Sakit

Sedang

*S : CM

T : "!?/!

mm=g

N : ## B ? menit

R : "6 B ? menit

S : $/&1 - C

- Ulkus

DM

>PO@

Pd :Pt : In9us Ringe% laktat "!






Tab C-dein $ B !mg


>PO@

Pd :

Pt : !" $ltIn9us Ringe% laktat "!






Tab C-dein $ B !mg


>PO@ T%amad-l d%ip


19/47

6?!?

/

- Pe%ut te%asa

n(e%i

- +A+ >4@ / ha%i

- N(e%i pada

buah 8aka%

- Pe%ut te%asa

n(e%i 5ika

*U : Sakit

Sedang

*S : CM

T : "!?1!

mm=g

N : ## B ? menit

R : "! B ? menit

S : $/& - C

*U : Sakit

Sedang

*S : CM

T : "!?1!

mm=g

N : /6 B ? menit

- Ulkus

DM

- Ulkus

DM

Putih telu%

Pd :US. ! ; !" 4 /







Tab C-dein $ B !mg


>PO@ T%amad-l d%ip,u%-semid " B amp

>I@Putih telu%Albumin in5

Pd :US. ! ; !" 4 /Pt :

In9us Ringe% laktat "!




>PO@

Met%-nida8-l $ B


20/47

0?!?/

/?!?

/

makan

- +A+ >4@ / ha%i

- N(e%i pada

pe%ut

R : "! B ? menit

S : $/&6 - C

*U : Sakit

Sedang

*S : CM

T : "!?1!

mm=g

N : /! B ? menit

R : "! B ? menit

S : $/&0 - C

- Ulkus

DM


Tab C-dein $ B !mg


>PO@ T%amad-l d%ip,u%-semid " B amp

>I@Putih telu%Albumin in5


21/47

#?!?

/

- N(e%i pe%ut

- +A+ >4@

*U : Sakit

Sedang

*S : CM

T : "!?1!

mm=g

N : ## B ? menit

R : "# B ? menit

S : $0&6 - C

- Ulkus

DM


22/47

*U : Sakit

Sedang

*S : CM

T : !?1!

mm=g

N : #6 B ? menit

R : "6 B ? menit

S : $6&1 - C

.DS : "


23/47

PERTAN8AAAN KASUS

-. 9agaimana #enegakan %iagnosa #a%a kasus ini :Penegakan %iagnosa %ilakukan melalui;Diagn-sis pada pasien ini adalah Diabetes melitus tipe II

dengan ulkus diabetikum& *a%ena da%i hasil lab-%at-%ium kada%

gula da%ah meningkat (aitu $< mg?d3& Dan dise%tai dengan

ge5ala klinis (aitu p-l(u%ia) p-l(dipsia dan be%at badan

menu%un& Ria(at gula se5akk 0 tahun SMRS&


24/47

TIN*AUAN PUSTAKA

Diaetes Melitus

&DeJnisi

=O men(atakan Diabetes mellitus adalah keadaan

hipe%glikemia k%-nis (ang disebabkan -leh 9akt-% lingkungan dan

ketu%unan se7a%a be%sama4sama) mempun(ai ka%akte%istik

h(pe%glikemia k%-nis tidak dapat disembuhkan tetapi dapat

dik-nt%-l dan menu%ut American Diabetes Association >ADA@

Diabetes mellitus me%upakan pen(akit metab-lik dengan

ka%akte%istik hipe%glikemia (ang te%5adi ka%ena kelainan sek%esi

insulin) ke%5a insulin atau kedua4duan(a& K

&" P%e'alensi

=O mempe%ki%akan p%e'alensi gl-bal diabetes melistus tipe

" akan meningkat da%i 1 -%ang pada "!!! men5adi $// 5uta tahun

"!$!& =O mempe%ki%akan Ind-nesia mendududki %angking ke46

dunia dalam hal 5umlah pende%ita setelah Cina) India) dan Ame%ika

Se%ikat& Pada tahun "!!!) 5umlah pende%ita diabetes mellistus tipe "

men7apai #)6 5uta dan dipe%ki%akan pada tahun "!$! 5umlah

pende%ita diabetes Ind-nesia akan be5umlah ")$ 5uta& Tetapi han(a

0!F da%i pende%ita diabetes di Ind-nesia men(ada%i baha me%eka

mende%ita diabetes dan han(a $!F da%i pende%ita melakukan

peme%iksaan se7a%a te%atu%& Peningkatan insiden diabetes di

Ind-nesia tentu diikuti dengan meningkatn(a peningkatan

k-mplikasi k%-nis diabetes mellitus&mellitus maka kemungkinan

anak4anakn(a mende%ita diabetes mellitus lebih besa%& i%us

hepatitis + (ang men(e%ang hati dan me%usak pank%eas sehingga

sel beta (ang memp%-duksi insulin men5adi %usak& Selain itu


25/47

pe%adangan pada sel beta dapat men(ebabkan sel tidak dapat

memp%-duksi insulin& L

&$*lasiJkasi Diabetes Melitus

Ame%i7an Diabetes Ass-siati-n mengklasiJkasikan diabetes

mellitus men5adi : L

& Diabetes mellitus tipe

Dibagi dalam " subtipe (aitu aut-imun) akibat dis9ungsi

aut-imun dengan ke%usakan sel4sel beta dan idi-patik tanpa

bukti aut-imun dan tidak diketahui sumbe%n(a&

"& Diabetes mellitus tipe "

+e%'a%iasi mulai (ang p%ed-minan %esisten insulin dise%tai

deJsinsi insulin %elati9 sampai (ang p%ed-minan gangguan

sek%esi insulin be%sama %esisten insulin&

$& Diabetes .estasi-nal

6& DM tipe lain

&6 ,akt-% Resik- Diabetes Meliltus

,a7t-%49akt-% %esik- te%5adin(a Diabetes Mellitus tipe " menu%ut

ADA)"!!1 dengan m-diJkasi te%di%i atas : L

a& ,akt-% Resik- M a(-%

a@ Ria(at kelua%ga

b@ Obesitas

7@ *u%ang aktiJtas Jsik

d@ Ras? Etnik

e@ =ipe%tensi

9@ *-leste%-l dan =D3 tidak te%k-nt%-l

g@ Ria(at DM saat kehamilan

h@ Sind%-m p-li kistik

b& ,akt-% Resik- 3ain(a


26/47

a@ ,a7t-% nut%isi

b@ *-nsumsi al7-h-l

7@ St%id-%

d@ St%ese@ Pe%-k-k

9@ 2enis kelamin

g@ *-nsumsi k-pi dan ka9ein

h@ Pa%itas

&0Pat-Jsi-l-gi Diabetes Melitus

Menu%ut +%unne% Suddda%t >"!!"@ pat-Jsi-l-gi te%5adin(a

pen(akit diabetes mellitus te%gantung kepada tipe diabetes (aitu : K

L

& Diabetes Tipe I

Te%dapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin ka%ena

sel4sel pank%eas telah dihan7u%kan -leh p%-ses aut-imun&

.luk-sa (ang be%asal da%i makanan tidak dapat disimpan

dalam hati meskipun tetap be%ada dalam da%ah dan

menimbulkan hipe%glikemia p-stp%andial >sesudah makan@&

2ika k-nsent%asi gluk-sa dalam da%ah 7ukup tinggi) gin5al tidak

dapat men(e%ap kembali semua gluk-sa (ang te%sa%ing kelua%

akibatn(a gluk-sa te%sebut dieksk%esikan dalam u%in

>gluk-su%ia@& Eksk%esi ini akan dise%tai -leh pengelua%an 7ai%an

dan elekt%-lit (ang be%lebihan) keadaan ini dinamakan diu%esis-sm-tik& Pasien mengalami peningkatan dalam be%kemih

>p-liu%ia@ dan %asa haus >p-lidipsi@&

"& Diabetes Tipe II

Resistensi insulin men(ebabkan kemampuan insulin

menu%unkan kada% gula da%ah men5adi tumpul& Akibatn(a

pank%eas ha%us mensek%esi insulin lebih ban(ak untukmengatasi kada% gula da%ah& Pada tahap aal ini)


27/47

kemungkinan indi'idu te%sebut akan mengalami gangguan

t-le%ansi gluk-sa) tetapi belum memenuhi k%ite%ia sebagai

pen(andang diabetes mellitus& *-ndisi %esistensi insulin akan

be%lan5ut dan semakin be%tambah be%at) sementa%a pank%eastidak mampu lagi te%us mene%us meningkatkan kemampuan

sek%esi insulin (ang 7ukup untuk meng-nt%-l gula da%ah&

Peningkatan p%-duksi gluk-sa hati) penu%unan pemakaian

gluk-sa -leh -t-t dan lemak be%pe%an atas te%5adin(a

hipe%glikemia k%-nik saat puasa dan setelah makan& Akhi%n(a

sek%esi insulin -leh beta sel pank%eas akan menu%un dan

kenaikan kada% gula da%ah semakin be%tambah be%at&

$& Diabetes .estasi-nal

Te%5adi pada anita (ang tidak mende%ita diabetes sebelum

kehamilann(a& =ipe%glikemia te%5adi selama kehamilan akibat

sek%esi h-%m-ne4h-%m-n plasenta& Sesudah melahi%kan ba(i)

kada% gluk-sa da%ah pada anita (ang mende%ita diabetes

gestasi-nal akan kembali n-%mal.

&/ .e5ala *linis Diabetes Melistus

.e5ala dan tanda4tanda DM dapat di g-l-ngkan men5adi ge5ala

akut dan ge5ala k%-nik&L

a& .e5ala Akut Pen(akit Diabetes Mellitus

.e5ala pen(akit diabetes da%i satu pende%ita ke pende%ita lain

be%'a%iasi bahkan mungkin tidak menun5ukan apa pu sampai

saat te%tentu&

& Pada pe%mulaan ge5ala (ang di tun5ukkan meliputi

se%ba ban(ak > P-li@

& +an(ak Makan&

"& +an(ak minum&

$& +an(ak ken7ing&

b& +ila keadaan te%sebut tidak sege%a di-bati) akan timubul

ge5al :


28/47

a& +an(ak minum

b& +an(ak ken7ing

7& Na9su makan mulai be%ku%ang?be%at badan tu%un dengan

7epatd& Mudah lelah

e& +ila tidak lekas di-bati) akan timbul %asa mual) bahkan

pend%ita akan 5atuh ke k-ma (ang disebut k-ma diabetik

&1 Diagn-sis Diabetes Melilltus

Diagn-sis diabetes dipastikan bila te%dapat keluhan khas

diabetes > p-liu%ia) p-lidipsia) p-li9agia) dan penu%unan be%at badan

(ang tidak dapat di5elaskan sebabn(a @ dise%tai dengan satu nilai

peme%iksaan gluk-sa da%ah tidak n-%mal > gluk-sa da%ah seaktu

"!! mg?dl atau gluk-sa da%ah puasa "/ mg?dl @& Selain itu

te%dapat keluhan has (ang tidak lengkap atau te%dapat keluhan

tidak khas > lemah) kesemutan) gatal) mata kabu%) dis9ungsi e%eksi)

p%u%itus 'ul'ae@ dise%tai dengan dua nilai peme%iksaan gluk-sa

da%ah tidak n-%mal > gluk-sa da%ah seaktu "!! mg?dl atau

gluk-sa da%ah puasa "/ mg?dl (ang dipe%iksa pada ha%i (ang

be%beda& Sedangkan untuk tu5uan pemantauan hasil peng-batan

dapat dilakukan dengan menggunakan peme%iksaan gluk-sa da%ah

kapile% dengan gluk-mete%& KL

Penatalaksanaan Diabetes Melilltus

Penatalaksanaa n(a be%upa :

& Pen(uluhan

"& Diet

*a%b-hid%at

3emak

P%-tein

Nat%ium

Se%at


29/47

$& 3atihan 2asmani

P%insip -lah %aga pada pasien diabetes sama sa5a dengan p%insip

-lah %aga se7a%a umum)

Yaitu memenuhi hal be%ikut ini >,&I&T&T@ :

a& ,%ekuensi : 2umlah -lah %aga pe%minggu sebaikn(a

dilakukan se7a%a te%atu%&

b& Intensita : Ringan dan sedang (aitu /!F 4 1! F M=R&

7& Time : $!4 /! menit&

d& Tipe Olah%aga endu%an7e untuk meningkatkan

kemempuan ka%di-eBpi%asi&


30/47

Alg-%tima Pengel-laan DM

Te%api ,a%mak- dengan O=O > -bat hipe%glikemik -%al@


31/47

Te%api Insulin


32/47

&< *-mplikasi Diabetes Melitus


33/47


34/47

Ulkus Diabetikum

"&& DeJnisi

Ulkus diabetes adalah suatu luka te%buka pada lapisan kulit sampai

ke dalam de%mis) (ang biasan(a te%5adi di telapak kaki&

"&"& Epidemi-l-gi

Dalam sebuah analisis (ang dilakukan +adan *esehatan Dunia

>=O@ menun5ukkan baha pende%ita Diabetes Melitus pada tahun

"!!! be%5umlah 1 5uta -%ang) dan dip%ediksi akan te%us meningkat

hingga men7apai $// 5uta pada tahun "!$!& =O men(ebutkan

baha Ind-nesia menempati u%utan ke empat setelah India) China)dan Ame%ika untuk nega%a dengan 5umlah pende%ita Diabetes

Melitus te%ban(ak& Data te%sebut 5uga men(ebutkan 5umlah

pende%ita Diabetes Melitus di Ind-nesia pada tahun "!!! sekita% #)6

5uta -%ang) dan dipe%ki%akan akan men7apai ")$ 5uta pada tahun

"!$!& 0

Dalam P%-Jl *esehatan Ind-nesia tahun"!!0) Diabetes Melitus

be%ada pada u%utan ke enam da%i sepuluh pen(akit utama pada

pasien %aat 5alan di %umah sakit di Ind-nesia&P%e'alensi pende%itaulkus diabetika di Ind-nesia sekita% 0F) angka amputasi $!F)

angka m-%talitas $"F dan ulkus diabetika me%upakan sebab

pe%aatan %umah sakit (ang te%ban(ak sebesa% #!F untuk Diabetes

mellitus& 0

"&$& Eti-l-gi

+ebe%apa eti-l-gi (ang men(ebabkan ulkus diabetes meliputineu%-pati) pen(akit a%te%ial) tekanan dan de9-%mitas kaki&/ 1 # <

"&6& Pat-Jsi-l-gi

"&6&& Neu%-pati Pe%i9e%

Neu%-pati pe%i9e% pada diabetes adalah multi9akt-%ial

dan dipe%ki%akan me%upakan akibat pen(akit 'askule% (ang

menutupi 'asa ne%'-%um) dis9ungsi end-tel) deJsiensi


35/47

mi-in-sit-l4pe%ubahan sintesis mielin dan menu%unn(a

akti'itas Na4* ATPase) hipe%-sm-la%itas k%-nis) men(ebabkan

edema pada sa%a9 tubuh se%ta penga%uh peningkatan s-%bit-l

dan 9%ukt-se&

Neu%-pati disebabkan ka%ena peningkatan gula da%ah

(ang lama sehingga men(ebabkan kelainan 'askule% dan

metab-lik& Peningkatan kada% s-%bit-l int%aselule%)

men(ebabkan sa%a9 membengkak dan te%ganggu 9ungsin(a&

Penu%unan kada% insulin se5alan dengan pe%ubahan kada%

peptida neu%-t%-pik) pe%ubahan metab-lisme lemak) st%es

-ksidati9) pe%ubahan kada% bahan 'as-akti9 sepe%ti nit%it -Bide

mempenga%uhi 9ungsi dan pe%baikan sa%a9& *ada% gluk-sa

(ang tidak te%egulasi meningkatkan kada% ad'an7ed

gl(7-s(lated end p%-du7t >A.E@ (ang te%lihat pada m-lekulk-lagen (ang menge%askan %uangan4%uangan (ang sempit

pada ekst%emitas supe%i-% dan in9e%i-% >7a%pal) 7ubital) dan

ta%sal tunnel@& *-mbinasi anta%a pembengkakan sa%a9 (ang

disebabkan be%bagai mekanisme dan pen(empitan

k-mpa%temen ka%ena glik-silasi k-lagen men(ebabkan d-uble

7%ush s(nd%-me dimana dapat menimbulkan kelainan 9ungsi

sa%a9 m-t-%ik) sens-%ik dan aut-n-mik&

Pe%ubahan neu%-pati (ang telah diamati pada kakidiabetik me%upakan akibat langsung da%i kelainan pada sistem

pe%sa%a9an m-t-%ik) sens-%ik dan aut-n-mik& =ilangn(a9ungsi

sud-m-t-% pada neu%-pati -t-n-mik men(ebabkan anhid%-sis

dan hipe%ke%at-sis& *ulit (ang te%buka akan mengakibatkan

masukn(a bakte%i dan menimbulkan in9eksi& +e%ku%angn(a

sensibilitas kulit pada pen-n5-lan tulang dan sela4sela 5a%i

se%ing menghambat deteksi da%i luka4luka ke7il pada kaki&

Neu%-pati aut-n-mik mengakibatkan " hal (aitu

anhid%-sis dan pembukaan a%te%i-'en-us >A@ shunt&Neu%-pati m-t-%ik paling se%ing mempenga%uhi -t-t int%insik

kaki sebagai akibat da%i tekanan sa%a9 planta%is medialis dan

late%alis&

"&6&"& Pen(akit A%te%ial

Pende%ita diabetes) sepe%ti -%ang tanpa diabetes)

kemungkinan akan mende%ita pen(akit athe%-skle%-sis pada

a%te%i besa% dan sedang) misaln(a pada a-%tailia7a) dan

9em-%-p-plitea& Alasan dugaan bentuk pen(akit a%te%i ini pada


36/47

pende%ita diabetes adalah hasil bebe%apa ma7am kelainan

metab-lik) meliputi kada% 3- Densit( 3ip-p%-tein >3D3@) e%(

3- Densit( 3ip-p%-tein >3D3@) peningkatan kada% 9akt-% '-n

illb%and plasma) inhibisi sintesis p%-stasiklin) peningkatan

kada% Jb%in-gen plasma) dan peningkatan adhesiJtas platelet&Se7a%a keselu%uhan) pende%ita diabetes mempun(ai

kemungkinan besa% mende%ita athe%-skle%-sis) te%5adi

penebalan memb%an basalis kapile%) hialin-sis a%te%i-la%) dan

p%-li9e%asi end-tel&

Peningkatan 'isk-sitas da%ah (ang te%5adi pada pasien

diabetes timbul be%aal pada kekakuan me%nb%an sel da%ah

me%ah se5alan dengan peningkatan agg%egasi e%it%-sit) *a%ena

sel da%ah me%ah bentukn(a ha%us lentu% ketika meleati

kapile%) kekakuan pada memb%an sel da%ah me%ah dapatmen(ebabkan hambatan ali%an dan ke%usakan pada

end-telial& .lik-silasi n-n en8imatik p%-tein spe7t%in memb%an

sel da%ah me%ah be%tanggung5aab pada kekakuan dan

peningkatan agg%egasi (ang telah te%5adi& Akibat (ang te%5adi

da%i dua hal te%sebut adalah peningkatan 'isk-sitas da%ah&

Mekanismeglik-silasi hampi% sama sepe%ti (ang te%lihat

dengan hem-gl-bin dan be%banding lu%us dengan kada%

gluk-sa da%ah&

Penu%unan ali%an da%ah sebagai akibat pe%ubahan

'isk-sitas mema7u meningkatkan k-mpensasin(a dalam

tekanan pe%9usi sehingga akan meningkatkan t%ansudasi

melalui kapile% dan selan5utn(a akan meningkatkan 'isk-sitas

da%ah& Iskemia pe%i9e% (ang te%5adi lebih lan5ut disebabkan

peningkatan aJnitas hem-gl-bin te%glik-lasi te%hadap m-lekul

-ksigen& E9ek me%ugikan -leh hipe%glikemia te%hadap ali%an

da%ah dan pe%9usi 5a%ingan sangatlah signiJkan&


37/47

"&6&$& De9-%mitas kaki

Pe%ubahan dest%ukti9 (ang te%5adi pada kaki Cha%7-t

men(ebabkan ke%usakan a%kus l-ngitudinal medius) dimanaakan menimbulkan gait bi-mekanik& Pe%ubahan pada

7al7aneal pit7h men(ebabkan %egangan ligamen pada

metata%sal) 7unei9-%m) na'i7ula% dan tulang ke7il lainn(a

dimana akan menambah pan5ang lengkung pada kaki&

Pe%ubahan degene%ati9 ini nantin(a akan me%ubah 7a%a

be%5alan >gait@) mengakibatkan kelainan tekanan tumpuan

beban) dimana men(ebabkan k-laps pada kaki& Ulse%asi)

in9eksi) gang%en dan kehilangan tungkai me%upakan hasil (ang

se%ing didapatkan 5ika p%-ses te%sebut tidak dihentikan pada

stadium aal&

"&6&0& Tekanan

Diabetes dapat membe%ikan dampak bu%uk pada

bebe%apa sistem -%gan te%masuk sendi dan tend-n& =al

biasan(a te5adi pada tend-n a7hiles dimana ad'an7ed

gl(7-s(lated end p%-d%u7t >A.Es@ be%hubungan dengan

m-lekul k-lagen pada tend-n sehingga men(ebabkan

hilangn(a elastisitas dan bahkan pemendekan tend-n& Akibatketidakmampuan ge%akan d-%s-eksi telapak kaki) dengan


38/47

kata lain a%kus dan kaput metata%sal mendapatkan tekanan

tinggi dan lama ka%ena adan(a gangguan be%5alan&

=ilangn(a sensasi pada kaki akan men(ebabkan tekanan (ang

be%ulang) in5u%i dan 9%aktu%) kelainan st%uktu% kaki) misaln(a

hamme%t-es) 7allus) kelainan metata%sal) atau kaki Cha%7-t

tekanan (ang te%us mene%us dan pada akhi%n(a te%5adi ke%usakan

5a%ingan lunak& Tidak te%asan(a panas dan dingin) tekanan sepatu

(ang salah) ke%usakan akibat benda tumpul atau ta5am dapat

men(ebabkan pengelepuhan dan ulse%asi& ,akt-% ini ditambah ali%an

da%ah (ang bu%uk meningkatkan %esik- kehilangan angg-ta ge%ak

pada pende%ita diabetes&")"

+IOME*ANI* U3*US DIA+ETES

+e%5alan te%di%i atas u%utan pe%istia bi-mekanik (ang k-mplek

te%masuk didalamn(a pe%ge%akan t%iplana% kaki dan pe%gelangan

kaki >.amba% @& a%iasi ga(a ekste%na dan inte%na dapat

mempenga%uhi 9ungsi kaki >.amba% $ dan 6@&

"&0 P%-gn-sis

*ematian pada -%ang dengan diabetes dan ulkus kakise%ing di be%hubungan dengan ate%-skle%-sis) a%te%i k-%-ne% dan

pen(akit gin5al

*ehilang limd adalah 9akt-% %esik- (ang signiJkan pada

pasienn dengan ulkus diabetikum& Te%utama 5ika peng-batan

te%tunda 1 Diabetes adalah pen(ebab utama untuk n-n t%aumatik

amputasi ekst%emitas baah di Ame%ika& Setengah da%i semua

amputasi n-nt%aumatik adalah hasil da%i k-mplikasi diabetik dan

%esik- 0 tahun membutuhkan amputasi k-nt%alate%al adalah 0!F #

"&/ Penatalaksanaan

Pengel-laan ulkus kaki diabetikum meme%lukan

pemb-ngka%an luka dengan menggunakan alas kaki te%api (ang

tepat& 6 "0 k-nsumsi ga%am ha%ian atau membungkus dengan tu5una

untuk membe%ikan kelembapan pada luka "/ lakukan deb%idementbilia dipe%lukan) te%api antiibi-tik 5ika -ste-m(elitis atau selulitis& "6 "0


39/47

k-nt%-l -ptimal gluk-sa da%ah dan e'aluasi dan k-%eksi insuJsiensi

a%te%i pe%i9e%&

3uka dilapisi -leh sel tubuh "/ "< atau hete%-geni7

d%essing? 7angk-kan& Pene%apan 9akt-% pe%tumbuhan %ek-mbinan $!

$ $" $$ dan pe%aatan -ksigen hipe%ba%ik 5uga mungkin be%man9aat

5ikak iins9eisiensi a%te%i tidak te%5adi&

2ika se-%ang pasien dengan ulkus diabetikum ba%u)

pasien ha%us mene%ima pe%aatan da%i d-kte%) ahli nedah) ahli

pediat%i dan ped-%th-tist (ang memiliki pe%anan pada kasus (ang

k-mpleks ini&

"&/& Mana5emen pada sistemik dan 9akt-% l-kal

*-nt%-l diabetes (ang tepat tentu sa5a penting ) tidak

hann(a dalam men7apai %es-lusi luka namun 5uga meminimalisi%

%esik- kekambuhan& Mana5emen membe%ikan k-nt%ubusi 9akt-%

sistemik) sepe%ti hipe%tensi) hipe%lipidemia) pen(akit 5anntung

ate%-skle%-sis) -besitas) atau insuJsiensni ginn5al sangat penting&$#

$< mana5emen insuJsiensi a%te%i ) peng-batan in9eksi dengan

antibi-tik (ang tepat pemb-ngka%an dae%ah ukus dan pe%aatan

luka 5uga penting&

"&/&" Pe%aatan pada luka dan kaki

P%insip dasa% mana5emen luka t-pipkal adalah untuk

membe%ikan keadaan (ang lembab&

Setelah deb%idement) -leskan nat%ium kl-%ida atau

nat%ium kl-%ida (ang is-t-nik gel >misaln(a) N-%migel) int%asite gel@

atau pasta h(d%-a7ti'e >misaln(a Du-de%m@& Cakupan luka (ang

besa% membutuhkan pembalut luka (ang basah) (ang mendukungdeb%idement aut-l(ti7) men(e%ap eksudat) dan melindungi kulit

disekita%n(a (ang sehat& Sebuah Jlmp-li'inil >OpSite)Tegade%m@

(ang semipe%meabel te%hadap -ksigen dan kelemmbapan dan

kedap bakte%i adalah pilihan baik untuk luka (ang tidak sangat

ke%ing atau sangat eksudati9&

"&/&$ Te%api +edah

Semua pasien dengan ulkus diabetikum ha%us die'aluasi

-leh d-kte% ahli bedah (ang ahli pembuluh da%ah atau bedahp-diat%i7 (ang akan mempe%tibangkan deb%idement) -pe%asi


40/47

%e'isi-nal pada a%sitektu% tulang) %ek-nst%uksi 'askula% dan pilihan

untuk 5a%ingan lunak&

"&/&6 Pilihan pada 5a%ingan (ang menutupi luka namun tidakmen(embuhkan

Setelah luka telah men7apai keadaan (ang be%sih stabil&

*eputusan ha%us dibuat tentang pem(embuhan luka dengan p%-ses

alami atau mempe%7epat pen(embuhan dengan p%-sedu%

pembedahan& Pengalaman klinis dan pengamatan kema5uan

pen(embuhan dalam setiap kasus meme%lukan mana5emen (ang

tepat& Pilihan bedah te%masuk pen7angk-kan kulit buatan dan ap

7l-su%es&

6/

"&/&0 Te%api =ipe%ba%i7 -ksigen

"&/&1 Diet

Diet (ang di%ek-mendasikan pada ulkus diabetikum

dalah %endah lemak

"&/ AkiJtas

Pemb-ngka%an da%i dae%ah ulse%asi sangat penting& Ini

mungkin membutuhkan isti%ahat (ang tidak sebenta%& Alas kaki

buatan atau 7almshell -%th-sis >untuk 7a7at pa%ah@ atau t-tal k-ntak

7asting >shell Jbe%glass dengan ba% be%5alan dibagian baah@ (ang

dipe%lukan untuk pasien dengan %aat 5alan&

"&/&< Pen7egahan pada ulkus diabetik

Resik- ulse%asi dan amputasi pada pende%ita diabetes

dapat ditingkatkan pe%aatan %utin p-diat%i') sepatu (ang tepat dan

pendidikan pasien&0$

"&/&! *-nsultasi

Semua e'aluasi mungkin membutuhkan pe%hatian da%i:

- End-k%in-l-gist

- Ca%di-l-gist

- Neph%-l-gist


41/47

- In9e7tius disease spe7ialis

- +edah 'askule%

- P-diat%ist

- O%th-pedi7 spe7ialis

- +edah plastik

- Ahli gi8i

- Spesialis penangan luka

"&/& M-nit-%ing 5angka pan5ang


42/47

DA!TAR PUSTAKA

1. Pu%namasa%i D(ah )"!!< & Diagn-sis dan klasiJkasiDiabetes Melitus& +uku A5a% Ilmu Pen(akit Dalam 2ilid III& Edisi

& 2aka%ta Pusat Depa%tmen Ilmu Pen(akit Dalam ,*UI&

=alaman ##!4#

Pen(akit Dalam 2ilid III& Edisi & 2aka%ta Pusat Depa%tmen Ilmu

Pen(akit Dalam ,*UI& =alaman ASuppl@:/141"& QMedline&

http://reference.medscape.com/medline/abstract/9737612http://reference.medscape.com/medline/abstract/16644625http://reference.medscape.com/medline/abstract/11194247http://reference.medscape.com/medline/abstract/10896369http://reference.medscape.com/medline/abstract/15223505http://reference.medscape.com/medline/abstract/9737612http://reference.medscape.com/medline/abstract/16644625http://reference.medscape.com/medline/abstract/11194247http://reference.medscape.com/medline/abstract/10896369http://reference.medscape.com/medline/abstract/15223505


43/47

11. +-ult-n A2) *i%sne% RS) ileik(te 3& Clini7al p%a7ti7e&Neu%-pathi7 diabeti7 9--t ul7e%s& n)l % Med& "!!6 2ul &$0>@:6#400& QMedline&

12. A%-%a S) P-mp-selli ,) 3-.e%9- ,) e'es A& Cutane-us

mi7%-7i%7ulati-n in the neu%-pathi7 diabeti7 9--t imp%-'essigniJ7antl( but n-t 7-mpletel( a9te% su77ess9ul l-e%eBt%emit( %e'as7ula%i8ati-n& % Vasc (ur)& "!!" Ma%& $0>$@:0!40& QMedline&

13. +-ult-n A2& P%essu%e and the diabeti7 9--t: 7lini7als7ien7e and --ading te7hniues& Am % (ur)& "!!6 Ma(&#1>0A@:1S4"6S& QMedline&

1-. 2e7-ate 2) =a%ding *.& Diabeti7 9--t ul7e%s& 4ancet &"!!$ Ma( $& $/>


44/47

-ste-m(elitis in the diabeti7 9--t& !oot Ankle Int & "!!/ Sep&"1>@:64"& QMedline&

2,. +%em =) +alleduB 2) +l--m T) *e%stein MD) =-llie% 3&=ealing -9 diabeti7 9--t ul7e%s and p%essu%e ul7e%s ith humanskin eui'alent: a ne pa%adigm in -und healing& Arch (ur)&"!!! 2un& $0>/@:/"14$6& QMedline&

2. +euke% +2) 'an Deu%sen R) P%i7e P) Manning EA) 'an

+aal 2.) =a%ding *.& Planta% p%essu%e in -4l-ading de'i7esused in diabeti7 ul7e% t%eatment& 6ound 'epair 'e)en& "!!0N-'4De7& $>/@:0$146"& QMedline&

2/. =ilt-n 2R) illiams DT) +euke% +) Mille% DR) =a%ding *.&-und d%essings in diabeti7 9--t disease& Clin In7ect Dis& "!!6Aug & $< Suppl ":S!!4$& QMedline&

20. e'es A) ,alanga ) A%mst%-ng D.) Sab-linski M3&.%a9tskin) a human skin eui'alent) is ee7ti'e in themanagement -9 n-nin9e7ted neu%-pathi7 diabeti7 9--t ul7e%s:

a p%-spe7ti'e %and-mi8ed multi7ente% 7lini7al t%ial&DiabetesCare& "!! ,eb& "6>"@:"

2. +ennett SP) .%iWths .D) S7h-% AM) 3eese .P) S7h-% S3&.%-th 9a7t-%s in the t%eatment -9 diabeti7 9--t ul7e%s& 5r %(ur)& "!!$ ,eb& "@:$$46/& QMedline&

3+. .u8man4.a%dea%8abal E) 3e('a4+-h-%ue8 .) Salas4C-lXn S) Pa842anei%- 23) Al'a%ad-4Rui8 R) .a%7Xa4Sala8a% R&

T%eatment -9 7h%-ni7 ul7e%s in the l-e% eBt%emities itht-pi7al be7aple%min gel &!F: a multi7ente% -pen4labelstud(& Ad$ Ther & "!!! 2ul4Aug& 1>6@:#64


45/47

3-. Pin8u% MS) Sl-'enkai MP) T%epman E) Shields NN&.uidelines 9-% diabeti7 9--t 7a%e: %e7-mmendati-ns end-%sedb( the Diabetes C-mmittee -9 the Ame%i7an O%th-paedi7 ,--tand Ankle S-7iet(& !oot Ankle Int & "!!0 2an& "/>@:$41 Suppl@:""S4"$#S& QMedline&

-2. ieman T2) Me%7ke Y*) Ce%%it- P+) Tabe% S& Rese7ti-n-9 the metata%sal head 9-% diabeti7 9--t ul7e%s& Am % (ur)&@:!#4

6& QMedline&

http://reference.medscape.com/medline/abstract/15680122http://reference.medscape.com/medline/abstract/16740006http://reference.medscape.com/medline/abstract/10683040http://reference.medscape.com/medline/abstract/11143819http://reference.medscape.com/medline/abstract/11115166http://reference.medscape.com/medline/abstract/16799388http://reference.medscape.com/medline/abstract/11254418http://reference.medscape.com/medline/abstract/16799390http://reference.medscape.com/medline/abstract/9874429http://reference.medscape.com/medline/abstract/15147990http://reference.medscape.com/medline/abstract/16828434http://reference.medscape.com/medline/abstract/15680122http://reference.medscape.com/medline/abstract/16740006http://reference.medscape.com/medline/abstract/10683040http://reference.medscape.com/medline/abstract/11143819http://reference.medscape.com/medline/abstract/11115166http://reference.medscape.com/medline/abstract/16799388http://reference.medscape.com/medline/abstract/11254418http://reference.medscape.com/medline/abstract/16799390http://reference.medscape.com/medline/abstract/9874429http://reference.medscape.com/medline/abstract/15147990http://reference.medscape.com/medline/abstract/16828434


46/47

-,. Eh%en%ei7h M) Rus878ak & Update -n tissue4enginee%edbi-l-gi7al d%essings& Tissue n)& "!!/ Sep& ">"@:#$4$& QMedline&

-/. Demi%i E) ,-%-gl-u P) Di-n(ssi-u D) Ant-ni-u A) *akas P)Pa'lidis 3) et al& Ou% eBpe%ien7e ith the late%al sup%amalle-la%island ap 9-% %e7-nst%u7ti-n -9 the distal leg and 9--t: a%e'ie -9 "! 7ases& (cand % Plast 'econstr (ur) 9and (ur)&"!!/& 6!>"@:!/4!& QMedline&

-0. St%auss M+& =(pe%ba%i7 -B(gen as an inte%'enti-n 9-%managing -und h(p-Bia: its %-le and use9ulness in diabeti79--t -unds& !oot Ankle Int & "!!0 2an& "/>@:04#& QMedline&

-. R-e7kl4iedmann I) +ennett M) *%anke P& S(stemati7%e'ie -9 h(pe%ba%i7 -B(gen in the management -9 7h%-ni7-unds& 5r % (ur)& "!!0 2an& 0@:"@:$$!4$$/& QMedline&

,,. Q.uideline 3ipsk( +A) +e%endt AR) Dee%( =.) Embil 2M) 2-seph S) *a%7hme% A) et al& Diagn-sis and t%eatment -9diabeti7 9--t in9e7ti-ns& Clin In7ect Dis& "!!6 O7t & $1@:##04


47/47

,. .ame ,3) Apel'ist 2) Attinge% C) =a%temann A) =in7hlieR2) et al& Ee7ti'eness -9 inte%'enti-ns t- enhan7e healing -97h%-ni7 ul7e%s -9 the 9--t in diabetes: a s(stemati7%e'ie& Diabetes Metab 'es 'e$ & "!0 Sep 1&QMedline&

,/. 'an Netten 22) P%i7e PE) 3a'e%( 3A) M-ntei%-4S-a%es M)Rasmussen A) et al& P%e'enti-n -9 9--t ul7e%s in the at4%iskpatient ith diabetes: a s(stemati7 %e'ie& Diabetes Metab'es 'e$ & "!0 Sep 0& QMedline&

,0. +us SA) 'an Deu%sen R) A%mst%-ng D.) 3eis 2)Ca%a'aggi C,) et al& ,--tea% and --ading inte%'enti-ns t-p%e'ent and heal 9--t ul7e%s and %edu7e planta% p%essu%e inpatients ith diabetes: a s(stemati7 %e'ie&Diabetes Metab'es 'e$ & "!0 Sep 0& QMedline&
http://reference.medscape.com/medline/abstract/26344936http://reference.medscape.com/medline/abstract/26340966http://reference.medscape.com/medline/abstract/26342178http://reference.medscape.com/medline/abstract/26344936http://reference.medscape.com/medline/abstract/26340966http://reference.medscape.com/medline/abstract/26342178

Case Report DM II Dengan Ulkus Diabetikum

Documents