STATUS PASIEN I. IDENTITAS Nama : Ny.Jakiah Usia : 67 tahun No. RM : 01513206 Alamat : Margawati Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Tgl masuk RS : 12 April 2013 Tgl pemeriksaan : 01 Mei 2013 II. ANAMNESA Keluhan Utama : Tidak BAB sejak 5 hari SMRS Anamnesa Khusus Sejak 5 hari SMRS, pasien mengeluh tidak buang air besar. Sekitar 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan terdapat perubahan pada pola buang air besarnya. Sebelumnya pasien mengaku selalu membuang air sekali setiap hari, namun 1 bulan terakhir buang air besar tidak lancar kadang buang air besar disertai ledir dan darah segar. Pasien mengatakan buang air besar terakhirnya sekitar 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Buang air besar keras yang mengharuskan pasien untuk mengejan, selain itu jumlah yang dikeluarkanpun sedikit dan bentuk tinja kecil- kecil. Pasien merasa walaupun sudah buang air besar berupa tinja dengan darah dan lendir tetapi masih merasa banyak kotoran dalam perut yang sukar keluar karena seperti ada yang menyumbat. Disamping itu timbul rasa nyeri pada waktu buang air besar. Pasien juga mengeluh perut kembung yang makin hari makin kembung, terasa penuh namun masih dapat flatus dan perut tidak
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama : Ny.Jakiah
Usia : 67 tahun
No. RM : 01513206
Alamat : Margawati
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tgl masuk RS : 12 April 2013
Tgl pemeriksaan : 01 Mei 2013
II. ANAMNESA
Keluhan Utama : Tidak BAB sejak 5 hari SMRS
Anamnesa Khusus
Sejak 5 hari SMRS, pasien mengeluh tidak buang air besar. Sekitar 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan terdapat perubahan pada pola buang air besarnya. Sebelumnya pasien mengaku selalu membuang air sekali setiap hari, namun 1 bulan terakhir buang air besar tidak lancar kadang buang air besar disertai ledir dan darah segar. Pasien mengatakan buang air besar terakhirnya sekitar 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Buang air besar keras yang mengharuskan pasien untuk mengejan, selain itu jumlah yang dikeluarkanpun sedikit dan bentuk tinja kecil-kecil. Pasien merasa walaupun sudah buang air besar berupa tinja dengan darah dan lendir tetapi masih merasa banyak kotoran dalam perut yang sukar keluar karena seperti ada yang menyumbat. Disamping itu timbul rasa nyeri pada waktu buang air besar.
Pasien juga mengeluh perut kembung yang makin hari makin kembung, terasa penuh namun masih dapat flatus dan perut tidak tegang. Pasien juga mengeluh nafsu makannya menurun, merasa lemas, berat badan turun drastis dalam 1 bulan terakhir dari 45 kg menjadi 40 kg.
Pasien mengatakan jarang mengkonsumsi sayur-sayuran. Pasien tidak mengeluhkan adanya benjolan pada dubur. Pasien mengatakan tidak pernah demam selama ini.
Riwayat Penyakit Dahulu
1. Pasien tidak pernah mengalami gejala serupa sebelumnya
2. Riwayat operasi usus disangkal
3. Riwayat penyinaran pada daerah panggul disangkal
4. riwayat penggunaan sitostatika disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
1. Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama
2. Riwayat keluarga dengan kanker disangkal
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : CM
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 86 x/ mnt
Respirasi : 20 x/mnt
Suhu : 36,5 oC
KEPALA
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Reflek Pupil (+/+), Oedem palpebra (-/-)
Hidung : Epistaksis (-/-), Deviasi Septum (-)
Mulut : Tidak ada kelainan.
Leher : Trakea ditengah, Perbesaran KGB (-)
THORAKS
Inspeksi : Bentuk dan gerak Hemitoraks kanan-kiri simetris
Palpasi : Fremitus vokal dan taktil kanan-kiri simetris