Case Report App Kronik Aldora

CASE REPORT BEDAHAppendisitis Kronis

Disusun oleh :Aldora Oktaviana1102011019

Pembimbing : Dr. Yeppy A.N , Sp. B, FINaCS, MM

KEPANITERAAN KLINIK BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSIRSUD SOREANG2015BAB I STATUS PASIEN

I. Identitas PasienNama : Ny. AUmur: 31 tahunJenis Kelamin : PerempuanAgama : IslamAlamat: Cipetir RT 1 RW 14 Kec. Soreang Kab. BandungPekerjaan : Ibu Rumah TanggaPendidikan : SMAStatus Perkawinan: MenikahNo RM: 514011Tanggal Pemeriksaan: 20 Mei 2015

II. AnamnesaKeluhan Utama : nyeri perut kanan bawahRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke Poli Bedah RSUD Soreang dengan keluhan nyeri perut menusuk di daerah perut kanan bawah kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya nyeri di rasakan di daerah sekitar pusar kemudian berpindah ke daerah perut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin nyeri sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Keluhan tersebut tidak di sertai dengan demam. Pasien juga mengaku terdapat terdapat keluhan BAK yang tidak lancar (sedikit-sedikit) dengan warna urin yang normal dan tidak ada darah. BAB lancar. Pasien mengaku baru selesai menstruasi 5 hari yang lalu dengan riwayat menstruasi yang lancar dan teratur. Tidak terdapat keputihan. Pasien mengaku sering makan makanan pedas hampir setiap hari.Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah mengalami hal yang sama sebelum keluhan pertama pada 2 minggu sebelum datang ke poli bedah dan belum pernah diobati.Riwayat Penyakit Keluarga :Pasien mengaku tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang serupa. Riwayat Penyakit Lainnya Riwayat Hipertensi : Disangkal Riwayat DM : Disangkal Riwayat Alergi Obat : DisangkalIII. Tanda VitalKeadaan Umum: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentisTekanan Darah: 120/ 80 mmHgNadi : 80 x/ menitPernapasan: 20 x/ menitSuhu: 36,80 C

IV. Pemeriksaan FisikStatus GeneralisKepala : Normochepali, ekspresi wajah normal Mata : Simetris, palpebra superior-inferior normal, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, isokor, reflek pupil +/+ Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat Thorax : Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris Palpasi: fremitus vokal dan taktil simetris Perkusi: sonor diseluruh lapang paru, peranjakan paru (+) Auskultasi: Cor : S1-S2 tunggal, regular, murmur (-) Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/- Abdomen : Inspeksi : datar, eritem (-), sikatrik (-) Auskultasi : bising usus (+) normal Palpasi: massa (-), nyeri tekan titik mc burney(+), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ren (ginjal) tidak teraba, vesica velea tidak teraba, psoas sign (+), obturator sign (+), rovsing sign (+), blumberg sign (+), defance muscular (-) Perkusi : tympani, nyeri ketuk (-) Extremitas: Akral hangat Capillary refill time < 2 Turgor baik Edema (-)Status lokalis :

Inspeksi : datar, eritem (-), sikatrik (-)Auskultasi : bising usus (+) normalPalpasi: massa (-), nyeri tekan titk mc burney (+), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ren (ginjal) tidak teraba, vesica velea tidak teraba, psoas sign (+), obturator sign (+), rovsing sign (+), blumberg sign (+), defance muscular (-)Perkusi : tympani, nyeri ketuk (-)

V. Resume Seorang wanita, 31 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut menusuk di daerah perut kanan bawah kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri menjalar dari pusar ke perut kanan bawah. Demam (-), BAK tidak lancar, warna urin normal, darah (-). Pasien baru selesai menstruasi 5 hari yang lalu dengan riwayat menstruasi lancar dan teratur, keputihan (-). Pasien suka makan makanan pedas hampir setiap hari. Pada pemeriksaan fisik NT mc burney (+), psoas sign (+), obturator sign (+), rovsing sign (+), blumberg sign (+).

VI. Diagnosa Banding Appendisitis Kronis Ureterolithiasis Kehamilan Ektopik Terganggu Salphingitis

VII. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium ( darah rutin dan urin rutin ) USG Appendicogram

VII. Diagnosa KerjaAppendisitis Kronis

VIII. TatalaksanaAppendectomy

IX. PrognosisQuo ad vitam : ad bonamQuo ad functionam: ad bonamQuo ad sanationam: dubia ad bonam

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi ApperndiksAppendiks merupakan organ dengan struktur tubular yang rudimeter dan tanpa fungsi yang jelas. Appendiks berkembang dari posteromedial caecum dengan panjang yang bervariasi namun pada orang dewasa sekitar 5-15 cm dan diameter sekitar 0,5-0,8 cm. Appendiks merupakan derivat bagian dari midgut yang terdapat di antara Ileum dan Colon ascendens. Caecum terlihat pada minggu ke-5 kehamilan dan apppendiks terlihat pada minggu ke-8 kehamilan yaitu bagian ujung dari protuberans caecum. Dalam proses perkembangannya, awalnya apendiks berada pada apeks caecum, tetapi kemudian berotasi dan terletak lebih medial ekat Plica ileocaecalis. Lumen apendiks sempit dibagian proksimal dan melebar di bagian distal. Ahmpir seluruh permukaan apendiks dikelilingi oleh peritoneum dan mesoapendiks (mesenter dari appendiks) yang merupakan lipatan peritoneum yang berjalan kontinyu sepanjang appendiks dan berakhir di ujung appendiks.

Gambar 1. Anatomi appendiksPada appendiks terdapat 3 taenia coli yang menyatu di persambungan caecum dan bisa berguna dalam menandakan tempat untuk mendeteksi appendiks. Posisi apendiks terbanyak adalah retrocaecal 65.28% baik intraperitoneal maupun retroperitoneal dimana appendiks berputar ke atas di belakng caecum. Selain itu juga terdapat posisi pelvic (panggul) 31,01% (appendiks menggantung ke arah pelvic minor), subcaecal ( dibawah caecum) 2,26% retroileal (dibelakang usus halus) 0,4%, retrokolika, dan pre-ileal.Gambar 2. Variasi Letak AppendiksVaskularisasi appendiks berasal dari arteri appendikularis yang berjalan di sepanjang masoapendiks dan merupakan cabang dari arteri ileocolica dan yang merupakan cabang trunkus mesenterik superior. Selaiin dari arteri apendikular yang memperdarahi hampir seluruh apendiks, juga terdapat kontribusi dari arteri asesorius. Untuk aliran balik, vena apendiseal cabang dari vena ileocoli berjalan ke vena mesentrik superior dan masuk ke sirkulasi portal.Persarafan parasimpatis dari apendiks berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti a. Mesenterica superior dan a. Apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n. Thorakalis X.B. Fisiologi AppendiksAppendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu secara normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara appendiks tampaknya berperan pada patogenesis appendicitisAwalnya, apendiks dianggap tidak memiliki fungsi. Namun akhir-akhir ini, appendiks dikatakan sebagai organ imunologi yang secara aktif mensekresikan Imunoglobulin A (IgA). Walaupun appendiks merupakan komponen integral dari sistem Gut Associated Lymphoid Tissue (GALT), imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi yaitu mengontrol proliferasi bakteri, netralisasi virus, serta mencegah penetrasi enterotoksin dan antigen intestinal lainnya. Namun, pengangkatan appendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh sebab jumlah jaringan sedikit sekali jika dibandingkan dengan jumlah di saluran cerna dan seluruh tubuh.

C. Histologi Komposisi histologi serupa denan usus besar, terdiri dari empat lapisan yakni mukosa, submukosa, muskularis eksterna, dan lapisan serosa. Permukaan dalam atau mukosa secara ymym sama seperti mukosa colon, berwarna kuning muda dengan gambaran nodular, dan komponen limfoid yang prominen. Komponen limfoid ini mengakibatkan lumen dari appendiks seringkali berbentuk irreguler (stelata) pada potongan melintang.Gambar 3. Potongan melintang appendiks vermiformis normal

D. AppendisitisAppendisitis adalah peradangan pada organ appendiks vermiformis atau yang di kenal juga sebagai usus buntu. Diklasifikasikan sebagai suatu kasus medical emergency dan merupakan salah satu kasus akut abdomen yang paling sering ditemui. Obstruksi lumen merupakan penyebab utama appendicitis. Erosi membran mukosa appendiks dapat terjadi karena parasit seperti Entamoeba histolytica, Trichuris trichiura, dan Enterobius vermikularis. Penelitian Collin (1990) di Amerika Serikat pada 3.400 kasus, 50% ditemukan adanya faktor obstruksi. Obstruksi yang disebabkan hiperplasi jaringan limfoid submukosa 60%, fekalith 35%, benda asing 4%, dan sebab lainnya 1%.

Gambar 4. Inflamasi AppendiksE. EpidemiologiInsidens apendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang, tetapi beberapa tahun terakhir angka kejadiannya menurun bermakna. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari. Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidens tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidens pada lelaki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insidens pada lelaki lebih tinggi. Meskipun jarang, pernah dilaporkan kasus appendiks neonatal dan prenatal. Pasien dengan usia yang lebih dari 60 tahun dilaporkan sebanyak 50% meninggal akibat apendisitis. Gambar 5. Insiden Risiko Terjadinya Appendicitis Berdasarkan Usia

F. EtiologiAppendisitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendiks sehingga terjadi kongesti vaskuler, iskemik nekrosis dan akibatnya terjadi infeksi. Appendisitis akut dapat disebabkan oleh proses radang bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus diantaranya hiperplasia jaringan limfa, fekalith, tumor apendiks, dan cacing askaris yang menyumbat.Beberapa faktor yang mempermudah terjadinya radang appendiks, diantaranya :a. Faktor sumbatanFaktor obstruksi merupakan faktor terpenting terjadinya apendisitis (90%) yang diikuti oleh infeksi. Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hiperplasia jaringan limfoid submukosa,35% karena stasis fekal, 4% karena benda asing dan sebab lainnya 1% diantaranya sumbatan oleh parasit dan cacing. Obstruksi yang disebabkan oleh fekalith dapat ditemui pada bermacam-macam apendisitis akut diantaranya : 40% pada kasus apendisitis kasus sederhana, 65% pada kasus apendisitis akut gangrenosa tanpa ruptur dan 90% pada kasus apendisitis akut dengan ruptur.b. Faktor bakteriInfeksi enterogen merupakan faktor patogenesis primer pada apendisitis akut. Adanya fekalith dalam lumen apendiks yang telah terinfeksi memperburuk dan memperberat infeksi, karena terjadi peningkatan stagnasi feses dalam lumen apendiks. Pada kultur didapatkan terbanyak ditemukan adalah kombinasi antara Bacteriodes fragilis dan E.coli, Splanchicus, Lacto-bacilus, Pseudomonas, Bacteriodes splanicus. Sedangkan kuman yang menyebabkan perforasi adalah kuman anaerob sebesar 96% dan aerob 6 jam) akan terjadi nyeri somatik setempat yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietal dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki.Selain gejala klasik, ada beberapa gejala lain yang dapat timbul sebagai akibat dari apendisitis. Timbulnya gejala ini bergantung pada letak apendiks ketika meradang. Berikut gejala yang timbul tersebut : Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, yaitu di belakang sekum (terlindung oleh sekum), tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut kanan atau nyeri timbul pada saat melakukan gerakan seperti berjalan, bernafas dalam, batuk, dan mengedan. Nyeri ini timbul karena adanya kontraksi m. psoas mayor yang menegang dari dorsal. Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada rektum, akan timbul gejala dan rangsangan sigmoid atau rektum, sehingga peristaltik meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang (diare). Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kemih, karena rangsangan dindingnya.b. Mual-muntah biasanya pada fase awalDisebabkan karena rangsangan visceral akibat aktivasi nervus vagus. Timbul beberapa jam sesudah rasa nyeri yang timbul saat permulaan. Hampir 75% penderita disertai dengan vomitus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali.c. Nafsu makan menurun (anoreksia)Timbul beberapa jam sesudah rasa nyeri yang timbul saat permulaan. Keadaan anoreksia hampir selalu ada pada setiap penderita appendisitis akut, bila hal in tidak ada maka diagnosis appendisitis akut perlu dipertanyakan.d. Obstipasi dan diare pada anak-anak.Penderita appendisitis akut juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan beberapa penderita mengalami diare. Hal tersebut timbul biasanya pada letak appendix pelvikal yang merangsang daerah rektum.e. DemamDemam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,50 38,50C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi. Kelainan patologiKeluhan dan tanda

Peradangan awal

Apenditis mukosa

Radang di seluruh ketebalan dinding

Apendisitis komplet radang peritoneum parietale appendiks

Radang alat/jaringan yang menempel pada appendiksApendisitis gangrenosa

Perforasi

Pembungkusan tidak berhasil

Pembungkusan berhasil

AbsesKurang enak ulu hati/daerah pusat, mungkin kolik.Nyeri tekan kanan bawah (rangsaganan automik).Nyeri sentral pindah ke kanan bawah,mual dan muntah.Rangsangan peritoneum lokal (somatik), nyeri pada gerak aktif dan pasif, defans muskuler lokal.Genitalia interna, ureter, m.psoas mayor, kantung kemih, rektum.Demam sedang, takikardia, mulai toksik, leukositosis.Nyeri dan defans muskuler seluruh perut.Demam tinggi, dehidrasi,syok, toksikMassa perut kanan bawah, keadaanumum berangsur membaikDemam remiten, keadaan umum toksik,keluhan dan tanda setempat

J. Diagnosis a. Anamnesis Untuk menegakkan diagnosis pada apendisitis didasarkan atas anamnesis ditambah dengan pemeriksaan laboratorium sarta pemeriksaan penunjang lainnya. Gejala appendisitis ditegakkan dengan anamnesis, ada 4 hal penting yaitu : Nyeri mula mula di epigastrium ( nyeri visceral ) yang beberapa waktu kemudian menjalar ke perut kanan bawah. Muntah oleh karena nyeri visceral Demam Gejala lain adalah badan lemah dan kurang nafsu makan, penderita nampak sakit, menghindarkan pergerakan pada daerah perut.b. Pemeriksaan fisik1) Inspeksi Kadang sudah terlihat waktu penderita berjalan sambil bungkuk dan memegang perut. Penderita tampak kesakitan. Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses appendikuler.2) AuskultasiPeristaltik usus sering normal. Peristaltic dapat hilang pada ileus paralitik karena peritonitis generalisata akibat appendisitis perforata. 3) Palpasi Dengan palpasi di daerah titik Mc. Burney didapatkan tanda-tanda peritonitis lokal yaitu: Nyeri tekan (+) Mc. BurneyPada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran bawah atau titik Mc Burney dan ini merupakan tanda kunci diagnosis. Nyeri lepas (+) karena rangsangan peritoneumRebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat mimic wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan, setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam dititik Mc Burney. Defens muskuler(+) karena rangsangan M.Rektus AbdominisDefens muskuler adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietal. Pada appendiks letak retroperitoneal, defans muscular mungkin tidak ada, yang ada nyeri pinggang.Pemeriksaan Rectal ToucherAkan didapatkan nyeri pada jam 9-12. Pada apendisitis pelvika akan didapatkan nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur.4) Perkusi : nyeri ketuk (+)c. Pemeriksaan khusus/tanda khusus Rovsing signPenekanan perut kiri bawah terjadi nyeri perut kanan bawah, karena tekanan merangsang peristaltic dan udara usus, sehingga menggerakkan peritoneum sekitar appendix yang meradang (somatic pain)

Blumberg signDisebut juga dengan nyeri lepas. Palpasi pada kuadran kiri bawah atau kolateral dari yang sakit kemudian dilepaskan tiba-tiba, akan terasa nyeri pada kuadran kanan bawah karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan. Psoas signDilakukan dengan rangsangan muskulus psoas. Ada 2 cara memeriksa :1. Aktif : Pasien telentang, tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa, pasien memfleksikan articulation coxae kanan, psoas sign (+) bila terasa nyeri perut kanan bawah.2. Pasif: Pasien miring kekiri, paha kanan dihiperekstensikan pemeriksa, psoas sign (+) bila terasa nyeri perut kanan bawah.

Gambar 7. Cara melakukan Psoas Sign

Obturator signDilakukan dengan menyuruh pasien tidur telentang, lalu dilakukan gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul atau articulation coxae. Obturator sign (+) bila terasa nyeri di perut kanan bawah.

Gambar 8. Cara melakukan Obturator Sign d. Pemeriksaan penunjang1) Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah : pada laboratorium darah terdapat leukositosi ringan ( 10.000 18.000/mm3) yang didominasi >75% oleh sel Polimorfonuklear (PMN), netrofil (shift to the left) dimana terjadi pada 90% pasien. Hal ini biasanya terdapat pada pasien dengan akut appendisitis dan apendisitis tanpa komplikasi. Sedangkan leukosit >18.000/ mm3 meningkatkan kemungkinan terjadinya perforasi apendiks dengan atau tanpa abses. Pemeriksaan urin : untuk melihat adanya eritrosit, leukosit, dan bakteri dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi daluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendisitis. Pemeriksaan laboratorium lain yang mendukung diagnosa appendisitis adalah C- reaktif protein. CRP merupakan reaktan fase akut terhadap infeksi bakteria yang dibentuk di hepar. Kadar serum mulai meningkat pada 6-12 jam setelah inflamasi jaringan. Tetapi pada umumnya, pemeriksaan ini jarang digunakan karena tidak spesifik. Spesifitasnya hanya mencapai 50-87% dan hasil dari CRP todak dapat membedakan tipe dari infeksi bakteri.2) Foto polos abdomenRadiologi polos tidak spesifik, umunya tidak efektif untuk biaya, dan dapat menyesatkan dalam stuasi tertentu. Foto polos abdomen dapat digunakan untuk menyingkirkan diagnosis banding. Pada appendisitis akut dapat terlihat abnormal gas pattern dari usus, tapi hal ini tidak spesifik. Ditemukan fekalith dapat mendukung diagnosis. Dapat ditemukan pula adanya local air fluid level, peningkatan densitas jaringan lunak pada kuadran kanan bawah, perubahan bayangan psoas line, dan free air (jarang) bila terjadi perforasi.3) USGMerupakan pemeriksaan yang akurat untuk menentukan diagnosis appendisitis. Kriteria sonografi untuk mendiagnosis appendisitis akut adalah adanya noncompressible appendiks sebesar 6 mm atau lebih pada diameter anteroposterior, adanya appendicolith, interupsi pada kontinuitas lapisan submukosa, dan cairan atau massa periappendiceal. Temuan perforasi appendisitis termasuk cairan pericecal loculated, phlegmon ( sebuah definisi penyakit lapisan struktur dinding appendiks) atau abses, lemak pericecal menonjol, dan kehilangan keliling dari layer submukosa.4) Barium enemaYaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke colon melalui anus. Indikasi untuk apendisitis kronik, pemeriksaan ini dikatakan positif bila menunjukkan appendiks yang non-filling dengan indentasi dari caecum menunjukkan adanya appendisitis kronis. Hal ini menunjukkan adanya inflamasi pericaecal.5) CT ScanSangat berguna pada pasien yang dicurigai mengalami proses inflamasi pada akut abdomen dan adanya gejala tidak khas untuk appendisitis.6) AppendikogramApendikogram dilakukan dengan cara pemberian kontras BaSO4 serbuk halus yang diencerkan dengan perbandingan 1:3 secara peroral dan diminum sebelum pemeriksaan kurang lebih 8-10 jam untuk anak-anak atau 10-12 jam untuk dewasa, hasil apendikogram diexpertise oleh dokter spesialis radiologi.

Gambaran apendiks normal pada apendikograme. Scoring appendisitis

Keterangan Alvarado score: Dinyatakan appendicitis akut bila > 7 point Modified Alvarado score (Kalan et al) tanpa observasi of Hematogram:1 4dipertimbangkan appendicitis akut5 6possible appendicitis tidak perlu operasi7 9appendicitis akut perlu pembedahan Penanganan berdasarkan skor Alvarado:1 4: observasi5 6 : antibiotic7 10: operasi diniK. Diagnosis bandingBanyak masalah yang dihadapi saat menegakkan diagnosis appendicitis karena penyakit lain yang memberikan gambaran klinis yang hampir sama dengan appendicitis, diantaranya: Gastroenteritis ditandai dengan terjadi mual, muntah, dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan, hiperperistaltis sering ditemukan, panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan appendicitis akut. Limfadenitis Mesenterika, biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis. Ditandai dengan nyeri perut kanan disertai dengan perasaan mual dan nyeri tekan perut. Demam dengue, dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis dan diperoleh hasil positif untuk Rumple Leed, trombositopeni, dan hematokrit yang meningkat. Infeksi Panggul, salpingitis akut kanan sulit dibedakan dengan appendicitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi daripada appendicitis dan nyeri perut bagian bawah lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin. Gangguan alat reproduksi perempuan, folikel ovarium yang pecah dapat memberikan nyeri perut kanan bawah pada pertengahan siklus menstruasi. Tidak ada tanda radang dan nyeri biasa hilang dalam waktu 24 jam. Kehamilan ektopik, hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak jelas seperti ruptur tuba dan abortus. Kehamilan di luar rahim disertai pendarahan menimbulkan nyeri mendadak difus di pelvic dan bisa terjadi syok hipovolemik. Divertikulosis Meckel, gambaran klinisnya hampir sama dengan appendicitis akut dan sering dihubungkan dengan komplikasi yang mirip pada appendicitis akut sehingga diperlukan pengobatan serta tindakan bedah yang sama. Ulkus peptikum perforasi, sangat mirip dengan appendicitis jika isi gastroduodenum mengendap turun ke daerah usus bagian kanan sekum. Batu ureter, jika diperkirakan mengendap dekat appendiks dan menyerupai appendicitis retrocaecal. Nyeri menjalar ke labia, skrotum, penis, hematuria, dan terjadi demam atau leukositosis. L. Komplikasi Apendikular infiltrat : infiltrat atau massa yang terbentuk akibat mikro atau makro perforasi dari appendiks yang meradang kemudian ditutupi oleh omentum, usus halus atau usus besar. Apendikular abses : abses yang terbentuk akibat mikro atau makro perforasi dari appendiks yang meradang kemudian ditutupi oleh omentum, usus halus atau usus besar. Perforasi : gejalanya ialah nyeri berat dan demam >38,3 0C Peritonitis : peritonitis lokal dihasilkan dari perforasi gangren appendiks, yang kemudian dapat menyebar ke seluruh rongga peritoneum. Gejalanya ialah : peningkatan kekakuan otot abdomen, distensi abdominal dan demam tinggi.M. Penatalaksanaan Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah apendektomi dan merupakan satu-satunya pilihan yang terbaik. Pada apendisitis akut, abses, dan perforasi diperlukan tindakan operasi apendiktomi cito. Tindakan ini dapat dilakukan melalui laparotomi atau laparoskopi. Sebelum dilakukan tindakan pembedahan, pasien dianjurkan untuk tirah baring dan diberikan antibiotik sistemik spektrum luas untuk mengurangi insidens infeksi pada luka post operasi. Indikasi Apendektomi1. Apendisitis akut2. Apendisitis kronik3. Peri apendikular infiltrat dalam stadium tenang4. Apendiks terbawa dalam operasi kandung empedu5. Apendisits PerforataTeknik operasi ApendektomiA. Open Appendectomy1. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik.2. Dibuat sayatan kulit :

Lokasi Incisi Incisi Grid Iron (McBurney Incision)Insisi Gridiron pada titik McBurney. Garis insisi parallel dengan otot oblikus eksternal, melewati titik McBurney yaitu 1/3 lateral garis yang menghubungkan spina liaka anterior superior kanan dan umbilikus.

Gambar. Incisi Grid Iron Lanz transverse incisionInsisi dilakukan pada 2 cm di bawah pusat, insisi transversal pada garis miklavikula-midinguinal. Mempunyai keuntungan kosmetik yang lebih baik dari pada insisi grid iron.

Rutherford Morissons incision (insisi suprainguinal)Merupakan insisi perluasan dari insisi McBurney. Dilakukan jika apendiks terletak di parasekal atau retrosekal dan terfiksir.

Low Midline IncisionDilakukan jika apendisitis sudah terjadi perforasi dan terjadi peritonitis umum.

Insisi paramedian kanan bawahInsisi vertikal paralel dengan midline, 2,5 cm di bawah umbilikus sampai di atas pubis.

Lapisan kulit yang dibuka pada Appendektomi : 1. Cutis6. MOI 2.Sub cutis7. M. Transversus 3.Fascia Scarfa8. Fascia transversalis 4.Fascia Camfer9. Pre Peritoneum 5.Aponeurosis MOE10. PeritoneumPenderita dalam posisi terlentang, dalam general anestesi. Dilakukan tindakan aseptic dan antiseptic pada daerah perut kanan bawah, kemudian lapangan operasi dipersempit dengan kain steril. Dilakukan insisi mid transversal umbilical kanan. Irisan diperdalam dengan memotong lemak dan mencapai aponeurosis muskulus Oblikus Abdominis Eksternus (MOE), MOE dibuka sedikit dengan scalpel searah dengan seratnya, kemudian diperlebar ke lateral dan ke medial dengan pertolongan pinset anatomi. Selanjutnya dilakukan sayatan secara tumpul menurut arah serabut otot berturut-turut m. oblikus abdominis eksternus, m. oblikus abdominis internus, m. tranversus abdominis, sampai akhirnya tampak peritoneum. Peritoneum disayat sehingga cukup lebar untuk eksplorasi. Caecum dan apendiks diluksasi keluar. Mesoapendiks dibebaskan dan dipotong dari apendiks secara biasa dari puncak ke arah basis. Semua perdarahan dirawat. Disiapkan tabac sac mngelilingi basis apendiks dengan sutra, basis apendiks kemudian dijahit dengan catgut. Puntung apendiks diolesi betadin. Jahitan tabac sac disimpulkan dan puntung ditanamkan dalam simpul tersebut. Mesoapendiks diikat dengan benang sutera 3/0. Dilakukan pemeriksaan terhadap rongga peritoneum dan organ-organ di dalamya, semua perdarahan dirawat. Caecum dikembalikan ke dalam abdomen. Sebelum ditutup, peritoneum dijepit dengan minimal 4 klem dan didekatkan untuk memudahkan penutupannya. Peritoneum dijahit jelujur dengan chromic catgut dan otot-otot dikembalikan. Dinding perut ditutup/dijahit lapis demi lapis, fasia dengan sutera, subcutis dengan cat gut dan akhirnya kulit dengan sutera. Luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kassa steril.

Gambar. Appendiks pre dan post operasiPerwatan Pasca BedahPada hari operasi penderita diberi infus menurut kebutuhan sehari kurang lebih 2 sampai 3 liter cairan Ringer Laktat dan Dekstrosa. Pada apendisitis tanpa perforasi : antibiotika diberikan hanya 1 x 24 jam. Pada apendisitis dengan perforasi : antibiotika diberikan hingga jika gejala klinis infeksi reda dan laboratorium normal. Mobilisasi secepatnya setelah penderita sadar dengan menggerakkan kaki, miring ke kiri dan ke kanan bergantian dan duduk. Penderita boleh jalan pada haripertama pasca bedah. Pemeberian makan per oral dimulai dengan memberi minum sedikkit-sedikit (50 cc) tiap jam apabila sudah ada aktifitas usus yaitu adanya flatus dan bising usus. Bilamana dengan pemberian minum bebas penderita tidak kembung maka pemberian makanan peroral dimulai. Jahitan diangkat pada hari kelima sampai hari ketujuh pasca bedah.B. Laparoscopic AppendectomyPertama kali dilakukan pada tahun 1983. Laparoscopic dapat dipakai sarana diagnosis dan terapeutik untuk pasien dengan nyeri akut abdomen dan suspek apendisitis akut. Laparoscopic kemungkinan sangat berguna untuk pemeriksaan wanita dengan keluhan abdomen bagian bawah. Membedakan penyakit akut ginekologi dari apendisitis akut sangat mudah dengan menggunakan laparoskop.

KomplikasiDurante Operasi : perdarahan intraperitoneal, dinding perut, robekan pada caecum atau usus lain.Pasca bedah dini : perdarahan, infeksi, hematom, paralitik ileus, peritonitis, fistel usus, abces intraperitoneal.

N. Prognosis Mortalitas adalah 0,1% jika appendisitis akut tidak pecah, dan 15% jika pecah pada orang tua. Kematian biasanya dari sepsis, emboli paru, atau aspirasi. Prognosis membaik dengan diagnosis dini sebelum perforasi dan antibiotik yang adekuat. Morbiditas meningkat dengan ruptur dan usia tua.

DAFTAR PUSTAKA

Addiss,D G. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2239906. Annonymmous. Appendicits Type. http://www.appendicitissymptoms.org.uk/appendicitis-types.htm. Brunicardi C, Anderson DK, Billiar T, Duhn DL, Hunter JG, Mathews JB, Pallock RC. 2010. The Appendix on Chapter 30 in Schwartzs Principles of Surgery 9ed ebook. New York: McGraw-Hills.Faiz,O, balckburn,S, Moffat,D. Anatomy At A Glance. Edisi Ketiga. England : Oxford;2011. H 36.Kevin P. Lally, Charles S. Cox JR. Dan Richard J. Andrassy. Appendix on Chapter 47 in Sabiston Textbook of Surgery 17ed ebook. New york: Saunders; 2004.h 1381-1400Old JL. Imaging for Suspected Appendicitis. Available at : http://www.aafp.org/afp/2005/0101/p71.html#afp20050101p71-b15. Shrestha, S. Anatomy of appendix and appendicitis. http://medchrome.com/basic-science/anatomy/anatomy-appendix-appendicitis/. Sjamsuhidajat R, De Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-3. Jakarta :Penerbit Buku Kedokteran EGC.2012.Vanjak D. Analysis of Scores in Diagnosis of Acute Appendicitis in women. Available at : www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10356580. 1