CASE REPORTABSES SEREBRI
Disusun Oleh :Steven Matuali 07120110055
Pembimbing :dr. Pricilla Yani Gunawan, Sp.S
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAFSILOAM HOSPITAL LIPPO
VILLAGE RUMAH SAKIT UMUM SILOAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
PELITA HARAPANPERIODE 27 APRIL 30 MEI 2015TANGERANG
Identitas PasienInisial Pasien: Tn. AKelamin: PriaTanggal Lahir:
4 Januari 1941Usia: 74 tahunStatus: MenikahAgama:
KristenPendidikan: SMAAlamat: Tomohon, Sulawesi UtaraPekerjaan:
Petani
Tanggal Masuk Rumah Sakit: 9 April 2015Anamnesis (Alloanamnesis
pada istri dan anak pasien) pada 6-8 Mei 2015KELUHAN UTAMA :Pasien
dikonsulkan dengan keluhan kelemahan pada anggota gerak sisi kiri
secara tiba-tiba sejak +/- 3 minggu setelah dirawat di rumah
sakit.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : (2 minggu SMRS)Sulit
berkomunikasi. Berbicara sudah ngaco. Pasien dirawat, dilakuan CT
scan dan ditemukan sinusitis(9 April, masuk RS)Rencana tindakan
untuk sinus. MRI ditemukan abses cerebri (3 minggu setelah
MRS)Kelemahan anggota gerak sisi kiri secara tiba-tiba.(3 minggu
SMRS)Meriang dan nyeri kepala. Post insisi pus di mata
Pasien dikonsulkan dengan keluhan kelemahan pada anggota gerak
sisi kiri +/- 3 minggu setelah dirawat di Rumah Sakit. Menurut
pengakuan keluarga, kelemahan tersebut terjadi secara tiba-tiba dan
bersamaan antara anggota gerak atas dan bawah. Kelamahan muncul
saat pasien sedang berada dalam posisi istirahat. Kelemahan
disertai dengan nyeri kepala, menurut keluarga nyeri yang dirasakan
pasien hilang timbul dengan durasi nyeri sekitar 1 menit. Pasien
memiliki hipertensi sejak +/- 4 tahun. Kejang, telinga berdenging
dan nyeri, nyeri dada, batuk, demam, muntah, penurunan kesadaran,
trauma, gangguan menelan disangkal keluarga. BAK dan BAB
baik.Sebelumnya, 3 minggu SMRS, menurut keluarga, pasien
mengeluhkan adanya nyeri kepala, demam, hidung berair (rhinorrhea),
dan mata kanan yang bengkak dan bernanah. Keluarga tidak tahu
penyebab mata kanan yang bengkak.2 minggu SMRS, menurut keluarga,
pasien menjadi sulit berbicara dan kata-kata yang dikeluarkan
ngaco. Dibawa ke RS, dilakukan CT scan menunjukan adanya sinusitis
pada frontal kanan, ethmoidal kanan, dan maxilla kanan, serta
infark hemoragik lama pada frontal kanan, pasien dirawat selama 10
hari. Selama pasien dirawat di Rumah Sakit, pasien megeluhkan nyeri
kepala ringan yang muncul terkadang setiap siang dan malam hari,
kemudian pasien juga megeluhkan adanya demam, rhinorrhea, bengkak
pada mata kanan dan mengeluarkan sekret. Pulang selama 2 hari, dan
pada tanggal 9 pasien masuk RSUS lagi, dilakukan pemeriksaan MRI
dan ditemukan adanya abses yang meluas dari sinus frontal kanan,
ethmoid anterior kanan dan lateral orbis kanan yang meluas ke
intracranial bagian frontal kanan dan temporal kanan. Infark
hemoragik lama di lobus frontal kanan.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu dan
terkontrol. Keluarga pasien juga menyatakan bahwa pasien pernah
memiliki riwayat stroke sejak 1 tahun yang lalu.RIWAYAT KELUARGA
:Keluarga menyangkal riwayat HT, DM dan penyakit jantung di
keluarganyaRIWAYAT SOSIAL/KEBIASAAN : MerokokPEMERIKSAAN
FISIKStatus GeneralisKeadaan Umum: Sakit SedangKesadaran: Compos
MentisTekanan Darah: 140/90 mmHgNadi: 85 x/menitPernapasan: 20
x/menitSuhu: 36.5o CKepala: Normocephaly, tidak terdapat
hiperpigmentasi maupun hipopigmentasi, dan tidak terdapat bekas
lukas. Tidak terlihat dan tidak teraba adanya massa.Mata: Inflamasi
palpebra mata kanan (mata kanan hanya terbuka sedikit).Leher: Tidak
terlihat massa ataupun nodul, tidak terdapat bekas luka, trakea
intak di tengah leher. Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
maupun kelenjar getah bening.Thorax: Ruam merah dan kulit
terkelupas. Tidak terdapat bekas luka, massa, dan bekas operasi.
Vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-. Suara jantung s1 dan s2
reguler.Abdomen: Ruam merah dan kulit terkelupas. Tidak ada bekas
luka, massa, dan bekas operasi. Punggung: Ruam merah dan kulit
terkelupas. Tidak ada bekas luka, massa, dan bekas
operasi.Extremitas: Kelemahan ekstremitas kiri dan ruam merah di
kedua sisi ekstrimitas.
Status NeurologisGCS: E4M6V5(diatria) (15)
Tanda Rangsang MeningealKaku Kuduk: - Tanda Laseq: - Tanda
Kerniq: -Brudzinski I: -Brudzinski II: -
Saraf KranialisDextraSinistraCN I Gangguan penciumanNNCN II
VisusSulit dinilaiNLapang PandangSulit dinilaiNWarnaTidak
dilakukanFundusTidak dilakukanCN III, IV, VISikap bola mataSulit
dinilaiDi tengahPupil : Ukuran, bentukSulit dinilai3mm, bulatSulit
dinilaiIsokorReflex cahaya langsungSulit dinilai+Reflex cahaya
tidak langsungSulit dinilai+Reflex konvergensiSulit
dinilai+NistagmusSulit dinilaiTidak adaPergerakan bola mataSulit
dinilai
CN VMotorikMembuka mulutNNGerakan rahangNNSensorikSensibilitas
V1NNSensibilitas V2N NSensibilitas V3NNCN VIISikap mulut
istirahatNNAngkat alisNNKerut dahiNNMenyeringaiNNCN VIIICN
cochlearisSuara bisikan / gesekan jariNNRinneTidak
dilakukanWeberTidak dilakukanSchwabachTidak dilakukanCN
VestibularisNistagmusTidak dilakukanBerdiri dengan satu kaki : Mata
tertutupTidak dilakukan Mata terbukaTidak dilakukanBerdiri dengan
dua kaki : Mata tertutupTidak dilakukan Mata terbukaTidak
dilakukanBerjalan TandemTidak dilakukanPast Pointing Test Tidak
dilakukanCN IX, XArkus PharynxNUvulaDi tengahDisfoniTidak
adaDisfagiTidak ada Refleks PharynxTidak dilakukanCN
XISternocleidomastoidNNTrapeziusNNCN XIISikap lidah dalam
mulutDeviasitidak adaAtrofitidak adaFasikulasitidak adaTremortidak
adaMenjulurkan lidahNKekuatan lidahN
MotorikEkstremitasEutrofiEutrofi
EutrofiEutrofi
Trofi:
NormotonusNormotonus
NormotonusNormotonus
Tonus:
55552333
55553333
Kekuatan Otot:
Refleks fisiologisBiceps: +2/+2Triceps: +2/+2KPR: +2/+2APR:
+2/+2Refleks PatologisBabinski: -/-Chaddock: -/-Oppenheim:
-/-Gordon: -/-Schaffer: -/-Hoffman Trommer: -/-Gerakan Involunter:
Tidak adaSensorikEksteroseptifEkstremitas AtasRaba: tangan kanan
dan kiri samaNyeri: kiri dan kanan sama.Suhu: Tidak
dilakukanEkstremitas BawahRaba: kaki kanan dan kiri samaNyeri: Kaki
kanan dan kiri samaSuhu: Tidak dilakukanPropioseptifPosisi Sendi:
pasien tidak kooperatif Getar: tidak dilakukan.KoordinasiTes
Tunjuk-Hidung: Tidak dilakukanTes Tumit-Lutut: Tidak
dilakukanDisdiadokokinesis: Tidak dilakukanOtonomMiksi: Dengan
Foley CatheterDefekasi: Normal.Sekresi Keringat:
NormalMMSE:Orientasi Baik, namun pasien memiliki gangguan
komunikasi dan berbahasa karena disartria dan disfoniaResume
:Pasien Laki-laki usia 74 tahun datang dengan kelemahan pada tangan
dan kaki kiri secara tiba-tiba +/- sejak 3 minggu setelah dirawat
dirumah sakit (+/- 1 mei 2015). Lemah dirasakan pada saat
beristirahat. Mata pasien bengkak pada sebelah kanan disertai
dengan nyeri kepala dan rinorea sejak 3 minggu sebelum masuk rumah
sakit. Pasien mengalami disartria yang muncul +/- 2 minggu SMRS.
Pasien memiliki riwayat stroke +/- 1 tahun lalu. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan GCS pasien 15 (E4 M6 Vdisartria), prehipertensi
dengan tekanan darah 140/90. Hemiparese sinistra, kekuatan motorik
5 untuk kedua sisi kanan dan 3 untuk ekstremitas atas sisi kiri dan
3 untuk ekstremitas bawah sisi kiri. Inflamasi palpebral dan
dermatitisDiagnosis :Klinis: Hemiparese sinistra, disartria,
rhinorrhhea, inflamasi palpebra, cephalgia, dematitisTopis:
Hemisfer dextra (lobus frontalis dan temporal), sinus , palpebra,
dermisEtiologi: InfeksiPatologis: Infeksi, inflamasi, alergi
Diagnosis Kerja: Abses serebriDiagnosis Banding: Stroke
berulang, meningoensefalitis, keganasan pada otak.Hasil Pemeriksaan
Penunjang:-) Pemeriksaan cek laboratorium darah lengkap :Dari
pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan hemoglobin,
hematocrit, dan sel darah merah dan juga peningkatan laju endap
darah dan chlorida.-) Pemeriksaan CT Scan Non Contrast
-) Pemeriksaan MRI Contrast
Kesan Radiologi: Pada pemeriksaan ct scan non kontras didapatkan
kesimpulan Infark subakut di lobus frontal kanan, corona radiata
kanan, lobus temporal kanan, insula kanan, capsula eksterna kanan
dan putamen kanan disertai transformasi hemoragik (Infark
Hemoragik). Soft tissue swelling di subcutis orbita. Sinusitis
frontalis kanan. Etmoidalis kanan, dan maxillaris kanan. Pada MRI
Abses di sinus frontalis kanan dan sinus etmoidalis dekstra, meluas
ke orbita kanan superior ekstraconal ke lobus frontal dan temporal
kanan, disertai dengan edema perifokal yang mengobliterasi
ventrikel lateralis dekstra. Terdapat midline shift ringan ke kiri.
Terdapat subdural empyema di frontotemporal kanan. Infark hemoragik
lama di lobus frontal kanan
Foto x-ray terdapat cardiomegalySaran pemeriksaan-) Pemeriksaan
Kultur darah dan kultur sekret mukus dari sinus untuk mengetahui
etiologi-) Pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan profil
lipid-) Pemeriksaan dental untuk menyingkirkan kemungkinan
odontogen
Saran Terapi:Non Medika Menstosa: Pasien dianjurkan untuk
konsultasi dengan bagian bedah saraf, THT, penyakit dalam, penyakit
kulit, dan spesialis mata. Elevasi kepala 300 FisioterapiMedika
Mentosa : Levofloxacin 500 gram 1 kali 1 Candesartan 8 mg 1 kali 1
Acetylcystein 200 mg 3 kali 1 Citicolin 900 mg 2 kali 1 Ambroxol 30
mg 3 kali 1 Metronidazole 500 mg 3 kali 1 Ciprofloxacin 500 mg 2
kali 1RESUME FOLLOW UP (17 Mei 2015)Pasien, laki-laki berusia 74
tahun memiliki keluhan kelemahan pada ekstremitas kiri secara
tiba-tiba sejak dirawat 3 minggu setelah masuk ke rumah sakit (9
April 2015). Hari ini merupakan hari perawatan ke 45. Kelemahan
muncul pada saat istirahat. Kelemahan masih menetap sampai sekarang
namun ada perbaikan menjadi 4,5,4,3 pada lengan kiri dan 4, 5, 4, 4
pada tungkai kiri. Pasien sudah menerima fisioterapi sebanyak 5
kali. Pasien juga memiliki pembengkakkan pada mata kanan, yang
sudah mengalami perbaikan, pemeriksaan nervus II, III, IV, VI sudah
bisa dilakukan dan hasilnya tidak ditemukan lesi atau parese.
Keluhan nyeri kepala juga sudah hilang dari +/- 1 minggu terakhir
ini. Pasien mulai bisa sedikit berkomunikasi verbal. Hasil lab
terakhir pada tanggal 11 tidak menunjukan hasil yang signifikan
selain WBC meningkat menjadi 10,8. Pada tanggal 15 Mei pasien
melakukan MRI ulang namun masih menunggu ekspertis.
ANALISA KASUS DIAGNOSA KERJA Abses Serebri Abses serebri
merupakan infeksi intraserebral fokal yang dimulai sebagai
serebritis yang lokalisatorik dan berkembang menjadi kumpulan pus
yang dikelilingi oleh kapsul. Infeksi ini bisa terjadi akibat
perluasan langsung dari kontak fokus infeksi (25-50%): berasal dari
sinus, gigi, telinga tengah, atau mastoid. Akses menuju vena
drainase otak melalui vena emissari berkatup yang menjadi drain
regio ini. Hematogen (30%): berasal dari fokus infeksi jauh seperti
endokarditis bakterial, infeksi primer paru dan pleura. Setelah
trauma kepala maupun tindakan bedah saraf yang mengenai dura dan
leptomening. Kriptogenik (hingga 30%): tidak ditemukan jelas sumber
infeksinya.Pada pasien ini ditemukan bahwa pasien memiliki keluhan
rhinorrhea, selulitis orbita, pada CT scan terdapat sinusitis pada
maxilla, etmoidal dan juga frontal. Bakteri yang umum ditemukan
pada sinus adalah Streptococcus dan staphylococcus aureus yang
dapat menuju ke otak melalui vena katup emmisari. Sehingga hal ini
menyebabkan kemungkinan penyebaran infeksi melalui vena dari sinus
menuju ke otak.Awalnya terjadi reaksi peradangan yang difus pada
jaringan otak yang ditandai oleh adanya infiltrasi leukosit, edema
otak, perlunakan dan kongesti kadang disertai bintik-bintik
perdarahan. Setelah itu beberapa hari kemudian terjadi nekrosis dan
pencairan pada pusat lesi sehingga terbentuk rongga abses,
astroglia, fibroblast, makrofag mengelilingi jaringan yang nekrotik
dan terbentuk abses yang tak berbatas tegas. Tahap lanjut berupa
fibrosis yang progresif sehingga terbentuk kapsul dengan dinding
yang konsentris. Hari ke 1-3 terjadi infeksi serebri, 4-9 terjadi
nekrotik pada jaringan pusat, 10-13 terjadi pembentukan kapsul dan
edema, >14 hari lapsul matang mengelilingi daerah inflamasi
berisi debris & sel PMN, edema semangkin luas. Pada pasien ini,
kondisi diatas hari ke 14 sudah terjadi pematangan kapsul sehingga
tampak gambaran ring enhancement pada pencitraan.
-) Gejala :1. SistemikDemam Subfebril ( Peningkatan TIK: 1.
Nyeri kepala kronis progresif (> 50%)2. Mual, Muntah3. Penurunan
Kesadaran4. Papil Edema3. Serebral Fokal kejang, sering general
(40%) perubahan status mental (50%) defisit neurologi fokal
motorik, sensorik, nervus kranial (50%) seperti hemiparesis, afasia
atau defek lapang pandang. Defisit neurologi sangat bervariasi
tergantung lokasi abses.Gejala klinis pada pasien sesuai dengan
lesi dimana bagian otak yang terkena seperti pada kasus ini dimana
pasien memiliki gambaran abses di sinus frontalis kanan dan sinus
etmoidalis dekstra, meluas ke orbita kanan superior ekstraconal ke
lobus frontal dan temporal kanan, disertai dengan edema perifokal
yang mengobliterasi ventrikel lateralis dekstra. Memungkinkan
terjadinya disartria dan hemiparese sinistra. Pemeriksaan Penunjang
:Dapat dilakukan pemeriksaan cek darah rutin, akan didapatkan
peningkatan leukosit dan laju endap darah dimana mencapai 50Mm/hr.
Kultur sinus dapat dilakukan untuk mengetahui patogennya.
Pencitraan otak merupakan goldstandard dalam mendiagnosis abses
cerebri.
Tata Laksana:Tindakan bedah drainase atau eksisi pada abses
serebri diindikasikan untuk: Lesi dengan diameter > 2,5 cm
Terdapat efek massa yang signifikan Lesi dekat dengan ventrikel
Kondisi neurologi yang memburuk Setelah terapi 2 minggu abses
membesar atau setelah 4 minggu ukuran abses tak mengecil.Namun
pasien menolak tindakan. Sesuai dengan kondisi pasien, dimana
pasien diduga menderita asbes cerebri disebabkan oleh infeksi
ekstracranial dari sinus, maka pengobatan disesuaikan dengan
etiologi (bakteri) yang menginfeksi bagian sinus. Pengobatan yang
diberikan adalah: Meropenem 3x2 gram /kg/BB selama 2 minggu
Metronidazole 500 mg/8jam/ iv selama 2 minggu Anti edema dapat
diberikan kortikosteroid 0,9 mg/kg/BB Anti Nyeri dapat diberikan
ketorolac 30 mg/kg/BB Khusus untuk perluasan langsung dari sinus :
Penicillin G 10 gram /kg/BB + Metronidazole (15 mg/kgbb IV sebagai
dosis loading, dosis maintenance 7.5 mg/kg bb IV setiap 8 jam;
maksimal 4 g perharinya) dan Sefalosporin generasi III (ceftriaxone
1-2x2 g iv)Pengobatan antibiotic diberikan secara iv selama 6-8
minggu dan dilanjutkan dengan pemberian oral selama 4-6 minggu.
DAFTAR PUSTAKA1. Sudewi AAR, Sugianto P., Ritarwan K.. Abses
Serebri. Infeksi pada sistem saraf. PERDOSSI. Surabaya: Pusat
Penerbitan dan Percetakan Unair. 2011.2. Campion E. Brain Abscess.
New England Journal of Medicine. 2014;371(18):1756-17583. Muzumdar
D, Jhawar S, Goel A. Brain abscess: an overview. Int J Surg.
2011;9(2):136-44.4. Helweg-Larsen J, Astradsson A, Richhall H,
Erdal J, Laursen A, Brennum J. Pyogenic brain abscess, a 15 year
survey. BMC Infect Dis. 2012;12:332.5. Bernardini GL. Diagnosis and
management of brain abscess and subdural empyema. Curr Neurol
Neurosci Rep. Nov 2004;4(6):448-56.6. uzumdar D, Jhawar S, Goel A.
Brain abscess: an overview. Int J Surg. 2011;9(2):136-44.7. Nguyen
JB, Black BR, Leimkuehler MM, et al. Intracranial pyogenic abscess:
imaging diagnosis utilizing recent advances in computed tomography
and magnetic resonance imaging. Crit Rev Comput Tomogr.
2004;45(3):181-224.
12