Case Report 2

ANAMNESISI. IDENTITAS PASIENNama lengkap : An.A Jenis Kelamin : laki-lakiTempat & tanggal lahir

: 16 Januari 2012 Umur : 16 Bulan

Nama Ayah : Tn. T Pendidikan Ayah

: SD

Pekerjaan Ayah : Petani Umur : 46 tahunNama Ibu : Ny. L Pendidikan Ibu : SLTP

Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

Umur : 36 tahun

Alamat : Lengkong-Sukorejo

Diagnosis Masuk :KEJANG DEMAM SEDERHANA

Masuk RS tanggal

: 30 Mei 2013

Riwayat PenyakitKeluhan Utama: KejangKeluhan tambahan: demam, diare1.Riwayat Penyakit Sekarang:

konsistensi

Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan Penyakit serupa : DisangkalAsma : DisangkalKejang : DisangkalPerdarahan : DisangkalHipertensi : Diakui (ibu mengalami Pre

Eklamsi berat saat mengandung)Diabetes Mellitus : DisangkalAlergi : Disangkal

Genogram

Laki-laki

perempuan

pasien

Kesan: tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang serupa dengan pasien

Riwayat kehamilan dan persalinanRiwayat kehamilan ibu pasienIbu G1P1A0, hamil saat usia 35 tahun, Ibu memeriksakan kehamilannya rutin setiap bulan

ke bidan. Saat hamil, ibu mengalami mual dan muntah tapi

tidak berlebihan. Tidak ada riwayat trauma maupun infeksi saat

hamil. Tekanan darah ibu dinyatakan tinggi dan berat

badan ibu ditimbang dinyatakan baik.

Riwayat persalinan ibu pasienIbu melahirkan pasien saat usia kehamilan 35

minggu secara sectio Caesar atas indikasi pre eklamsi berat di RSUD Dr.Hardjono pada tanggal 16 Januari 2012.

Riwayat paska lahir pasienPasien laki-laki lahir pada tanggal 16 Januari

2012 langsung menangis, tangisannya kuat , berat badan saat lahir 1900 gram, panjang badan 45 cm, anus (+).

Pasien diawat dalam incubator di bagian perinatologi selama 20 hari, dan mendapat terapi sinar. Setelah di izinkan pulang, pasien masih rutin di terapi sinar di klinik sampai usia 2 bulan.

Kesan : ANC baik, PNC cukup

Riwayat makanan : Umur 0 – 6 bulan : ASI Umur 7-12 bulan : ASI dan pasien mulai

mendapat makanan tambahan yaitu bubur “Sun”12 bulan s/d sekarang : makan nasi, lauk dan

susu

Kesan : kualitas dan kuantitas cukup

Perkembangan dan KepandaianMotorik halus memegang benda usia 5 bulan

Motorik KasarPasien mulai bisa merangkak usia 7 bulan, mulai bisa berdiri usia 12 bulan

Bicarapasien mulai bisa mengucapkan 2 suku kata saat usia 12 bulan,

Sosial bisa bermain dengan teman sebaya pada usia

12 bulan

Kesan: perkembangan dan kepandaian sesuai umurnya

Vaksinasi BCG :1 kali Pada Umur 2 bulan Di Bidan

DPT

Combo

: 3 kali Pada umur : 2, 4, 6 bln Di bidan

Hepatitis

B

: 3 kali Pada umur : 0 bln diulang

pada usia 1 dan 6 bulan

Di RS dan

bidan

Polio : 4 kali Pada umur : 2, 4, 6 bln Di bidan

Campak : 1 kali Pada umur : 9 bln Di bidan

Kesan : Pasien sudah vaksinasi lengkap sesuai usia

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat demam : diakuiRiwayat kejang : diakuiRiwayat batuk dan pilek : diakuiRiwayat diare: disangkalKesan : Terdapat riwayat kejang demam pada

pasiennya

Sosial, ekonomi, dan lingkunganAyah (46 tahun, Tani) dan ibu (36 tahun, ibu rumah tangga), penghasilan keluarga ± Rp.750.000-1.000.000 /bulan dan tidak menetap. Ayah pasien merasa cukup mampu mencukupi kebutuhan keluarga dan membayar biaya perawatan di RS untuk pasien.

Kesan : sosial ekonomi cukup.Lingkungan : Pasien tinggal bersama ayah dan ibu.

Rumah terdiri dari ruang tamu, ruang tengah, dapur, dan 2 kamar. Tidak terdapat genangan air maupun sungai yang tercemar limbah. Ventilasi udara dan penerangan cukup, jarak septic tank dengan sumber air 10 meter. Sumber air yang digunakan adalah air sumur yang bening dan tidak berbau. Tidak terdapat pabrik disekitar rumah.

Kesan : keadaan lingkungan cukup

Anamnesis SistemSerebrospinal : demam (+), nyeri kepala (-), penurunan kesadaran

(-)

Kardiovaskular : tidak ada keluhan , nadi 110x / menit

Respiratorius : batuk (-), pilek (-)

Gastrointestinal : BAB cair dan berwarna kuning kehijauan

Urogenital :BAK tidak ada keluhan

Integumentum : tidak ada keluhan

Muskuloskeletal : tidak ada keluhan

Kesan : terdapat demam (+), mual (+), muntah (+) 1x, batuk (+), pilek (+).

Kesan UmumKesan UmumTanda utama : Compos mentisNadi : 100x/menitSuhu badan : 36,10CPernapasan : 36x/menitKesan : Compos MentisStatus Gizi Berat badan : 10,5 Kg Tinggi badan : 82 cm IMT: BB 10,5 Kg = 15,61 TB2(0,82)2 m Lingkar Kepala: 43 cm Lingkar dada : 47cmRatio: Lingkar kepala 43 cm = 0,91 Lingkar dada 47 cmLingkar lengan atas kiri: 14cm kanan : 14cm

Kulit : sianosis (-), ikterik (-)Kelenjar limfe : pembesaran limfonodi

(-/-)Otot : eutrofiTulang : deformitas tulang (-)Sendi : normal

PEMERIKSAAN KHUSUS Kepala :Ukuran normocephal, rambut warna hitam,lurus, bentuk mesocephal,

Ubun-ubun sudah menutup Mata : air mata (+/+), CA (-/-), SI (-/-), reflek cahaya (+/+) Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-) Mulut : mukosa bibir dan lidah basah (+), sianosis (-) Faring : hiperemis (-), pseudomembran(-) Gigi : sudah tumbuh

Kesan : keadaan umum baik Leher :simetris, pembesaran limfonodi (-/-), massa abnormal (-/-) Thoraks :simetris, retraksi (-/-), ketinggalan gerak (-/-)

Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampakPalpasi : ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi : Redup, batas jantung dalam batas

normalAuskultasi :Bunyi jantung I-II regular, bising

jantung tidak didapatkanKesan : Jantung dalam batas normal

2) Paru-paru :

Kanan Kiri

Depan Ketinggalan gerak (-) Fremitus kanan kiri sama Sonor (+) Vesikuler (+) normal, Rh (-), Wh (-)

InspeksiPalpasiPerkusi Auskultasi

Ketinggalan gerak (-) Fremitus kanan kiri sama Sonor (+) Vesikuler (+) normal, Rh (-), Wh (-)

Belakang


InspeksiPalpasiPerkusi Auskultasi


Kesan : paru-paru dalam batas normal

Abdomen Inspeksi : sejajar dinding dada, Distended (-), sikatrik (-). Auskultasi : peristaltik meningkat (+) Perkusi : tympani Palpasi : Nyeri tekan (-), massa abnormal (-), turgor kulit cepat kembali.

Hati (terangkan) : tidak teraba membesarLimpa : tidak teraba membesarAnogenital : Anus (+), ukuran testis : dbnEkstremitas : edema (-), akral dingin (-)

Ekstremitas dan neurologi

Tungkai Lengan

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas

Tonus Normal Normal Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Klonus : tidak didapatkan klonus

Reflek fisiologis

: patella (+), reflek bisep dan trisep sulit di evaluasi

Reflek patologis

: babinski (-), chaddock (-)

Meningeal Sign

: kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)

Sensibilitas : normal

Kesan : Gerakan, tonus, trofi, klonus, reflek fisiologis, reflek patologis, meningeal sign, dan sensibilitas dalam batas normal

Parameter Hasil Nilai Normal ket

WBCLymph#Mid#Gran#Lymph%Mid%Gran%HGBRBCHCTMCVMCHMCHCRDW-CVRDW-SDPLTMPVPDWPCT

12,9 x103/uL2,81,1 x103/uL9,0x103/uL21,8%8,5%69,7%13,7 g/dL5,27x106/uL38,1%72,3 fL25,9 pg35,9 g/dL14,3%36,9 fL277x103/uL7,5 fL15,90,207%

4.0 – 10.00.8 – 4.00.1 – 0.92.0 – 7.020.0 – 40.03.0 – 9.050.0 – 70.011.0 – 16.03.50 – 5.5037.0 – 54.082.0 – 95.027.0 – 31.032.0 – 36.011.5 – 14.535.0 – 56.0150 – 3007 – 1115 – 170.108 – 0.282

TinggiNormalNormalTinggi NormalNormalNormal NormalNormal NormalRendahRendahNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormal

Anamnesis Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

kejang demamBAB >5x cair, lendir

Abdomen : peristaltik meningkat (+)

Darah lengkap:LeukositosisGranulositosis

Daftar masalah Risiko kejang berulangResiko infeksiRisiko Dehidrasi Kemungkinan penyebab masalah:Infeksi bakteri di gastrointestinal

Rencana pengelolaan 1. Rencana tindakanmonitoring keadaan umum pasienInfus Ringer Laktat 2. Rencana penegakan diagnosisAnamnesis Pemeriksaan fisik: keadaan umum Pemeriksaan penunjang: Darah lengkap,

pemeriksaan elektrolit, pemeriksaan feses.

3. Rencana terapiInj. Cefotaxime 3x 400 mg i.v.Inj. Diazepam 0,3 mg/KgBB bila kejangPO : Vitamin B complex 3 x ¼ Tablet Zinc 1 x 14. Rencana evaluasiKeadaan umumTanda vital Pemeriksaan darah lengkap5. Rencana edukasiMenjelaskan penyakit pasien kepada keluargaMenjelaskan untuk selalu menjaga kebersihan

diri, rumah dan lingkunganMemotivasi untuk kontrol paska perawatan di RS

Prognosis Quo ad vitam : bonamQuo ad sanam : bonamQuo ad fungsionam :bonam

SOAP VITAL SIGN TERAPI

30 Mei 2013S : Demam (+), kejang (-) BAB > 4x cair + Lendir.K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-)PULMO : retraksi (-), sonor, SDV +/+Ronki (-) wheezing (-)COR :I : IC tidak tampakP: IC tidak kuat angkatP: dbnA: BJ I,II reg, bising (-)ABDOMEN :I : ddg perut//ddg dadaA: peristaltik meningkat (+)P: timpaniP: hepatomegali (-), Splenomegali (-)EKSTREMITAS :Akral hangat (+), Edema (-)

BB: 10 kg.

N: 110 x/menit.

S: 39⁰C.

R: 36x/menit.

- Infus RL

- Inj. Ceftriaxon

3x1/3 amp

- Inj. Valium 3mg

(Bila kejang)

- Phenitoin tab 50

mg 3x


31 Mei 2013

S :Demam (+), BAB cair > 3x, lendir (+)

K/L :mataCA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-)

PULMO : retraksi (-), fremitus (N), sonor, SDV +/+,

Ronki (-) wheezing (-)

COR :

I : IC tidak tampak

P: IC tidak kuat angkat

P: DBN

A: BJ I,II reg, bising (-)

ABDOMEN :I : ddg perut//ddg dada

A: peristaltik meningkat (+)

P: timpani

P: NT (+) berkurang,hepatomegali (-)

EKSTREMITAS :Akral hangat, Sianosis (-), Edema (-)

N: 110x

S: 37⁰C.

RR: 36 x

Terapi lanjut


1 Juni 2013S :BAB 2x lembek, lendir (-) K/L :CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-)PULMO : retraksi (-), fremitus (N), sonor, SDV (+/+), Ronki (-), wheezing (-)COR :I : IC tidak tampakP: IC tidak kuat angkatP: redupA: BJ I,II reg, bising (-)ABDOMEN :I : ddg perut//ddg dadaA: peristaltik (+)P: timpaniP: NT (+)<<,turgor cepat kembali hepatoSplenomegali (-)EKSTREMITAS :Akral hangat, Sianosis (-), Edema (-)

N 24,4x/menit

RR: 28x/menit

S: 35⁰C.

Terapi lanjut

TINJAUAN PUSTAKA

KLASIFIKASI

Etiologi Semua jenis infeksi yang bersumber diluar

SSP yang menimbulkan demam dapat menyebab kan kejang demam.

Penyakit yang paling sering menimbulkan kejang demam adalah infeksi saluran nafas atas, otitis media, pneumonia, gastroenteritis, exantema subitum, bronkhitis, dan infeksi saluran kemih.

Patofisiologi

Manifestasi klinisSerangan kejang klonik atau tonik klonikdapat disertai hemiparesis sementaraKejang unulateral yang lama dapat

menyebabkan hemiparesis yang menetapPeningkatan suhu tubuh, dapat

menyebabkan nekrosis neuronKejang lama akan dapat menyebabkan

pembentukan jaringan ikat yang kemudian berperan menjadi fokus epilepsi

Penatalaksanaan

Penderita dimiringkan segera agar tidak terjadi aspirasi air liur dan jaga jalan nafas (Airway)

Monitoring tanda vital dan kesadaranMonitoring kebutuhan cairan kalori dan

elektrolitTurunkan suhu tubuh

Bagan penghentian kejang

KejangDiazepam rektal 0,5 mg/kgBB

Atau BB<10 kg=5 mgBB>10 kg=10 mg

Diazepam iv 0,3-0,5 mg/kgBB

KejangDiazepam rektal

(5 menit)(Di rumah sakit)

KejangDiazepam IV Kecepatan 0,5-1mg/menit (3-5 menit)

(Observasi pernapasan)

Kejang Fenitoin bolus IV 10-20mg/kgBBKecepatan 0,5-1 mg/kgBB/menit

KejangTransfer ke ruang intensif

anestesi umum (midazolam iv 0,1-0,2 mg/kgBB atau fenitoin

drip 15 mg/kgBB/24 jam

Alhamdulillah TERIMA KASIH

Case Report 2

Documents