LAPORAN KASUS PNEUMONIA + TB ANAK PENYUSUN: Arevia Mega Diduta Utami 030.08.036 PEMBIMBING : Dr. Rudi Ruskawan, Sp.A KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT OTORITA BATAM PERIODE 25 Februari 2013 – 04 Mei 2013 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAPORAN KASUSPNEUMONIA + TB ANAK
PENYUSUN:
Arevia Mega Diduta Utami
030.08.036
PEMBIMBING :
Dr. Rudi Ruskawan, Sp.A
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT OTORITA BATAM
PERIODE 25 Februari 2013 – 04 Mei 2013
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
BAB I
STATUS PASIEN
IDENTITAS
A. Identitas Pasien
Nama : An. AZ
Tanggal lahir/Umur : 10 Januari 2011/ 2 tahun 2 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Batu Aji Asri 73
Agama : Islam
No. RM : 32-54-74
Masuk RS : 18 Februari 2013, jam 06.15 WIB
B. Identitas Orang Tua
Ayah Ibu
Nama Tn. S Ny.L
Umur 41 tahun 37 tahun
Alamat Batu Aji Asri Batu Aji Asri
Agama Islam Islam
Suku Bangsa Melayu Melayu
Pendidikan D3 SMA
Pekerjaan Pegawai Swasta Ibu Rumah Tangga
Hubungan Pasien dengan orang tua: Pasien anak kandung ( anak ke-2 dari 2 bersaudara)
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada orang tua pasien pada tanggal 18
Maret 2013 pukul 08.15 WIB di kamar perawatan pasien.
Keluhan Utama
Sesak yang semakin parah sejak 9 bulan Sebelum masuk Rumah sakit.
2
Keluhan Tambahan
o Demam sejak 3 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit.
o Batuk Berdahak hilang timbul sejak 9 bulan Sebelum Masuk Rumah Sakit.
o Anak terlihat sangat lemas
o Jika batuk tidak berhenti, anak akan tampak biru pada ujung ujung jarinya.
o Berat badan tidak bertambah sejak usia 1,5 tahun
o Sering Berkeringat malam hari.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD RS Otorita Batam dengan keluhan sesak yang semakin parah
yang telah terjadi sejak 9 bulan, disertai demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit
dan anak tampak lemas.
9 bulan sebelum masuk rumah sakit , saat anak berusia 1 tahun 3 bulan , anak dibawa
ke RSUD Ummul Fatimah dengan keluhan batuk , demam dan sesak nafas, dan ibu
pasien melihat ketika anaknya batuk tidak berhenti-berhenti , ujung-ujung tangan dan
kaki anak tampak kebiruam. kemudian sempat dirawat sekitar 4 hari kemudian dokter ,
awalnya dokter mengatakan bahwa kemungkinan terdapat kelainan jatung dan paru,
namun dari hasil foto rontgen dokter mengatakan bahwa terdapat infeksi paru dan
jantung dalam keadaan normal. Kemudian anak diberikan dan dipulangkan dengan
kondisi batuk dan demam sudah membaik namun sesak masih ada , diketahui oleh
ibunya dari kecepatan bernafas yang memang meningkat dari biasanya.
Dua minggu setelah pulang dari RS, timbul kembali batuk dan demam disertai sesak
nafas yang memang tidak hilang . dan anak dibawa control ke poliklinik dan hanya
diberikan obat minum saja. Keadaan setelah anak berobat ke poli membaik batuknya dan
demam, namun sesak tetap terlihat.
Dan anak berulang kali mengalami hal yang sama dan orang tua pasien membawa
anak ke poliklinik untuk berobat namun hanya diberikan obat-obatan , namun sesak
menetap meskipun batuk dan demam hilang.
3 bulan sebelum masuk RSOB, pada saat anak berusia 1 tahun 9 bulan anak mengeluh
sesak batuk dan pilek lalu dibawa ke RS Budi kemuliaan kemudian dilakukan
pemeriksaan dan foto Rontgen dan dikatakan bahwa anak menderita infeksi paru dan
terdapat cairan di paru. Kemudian rawat inap 7 hari dan pada hari ke 6 dilakukan foto
3
rontgen ulang dan dokter menyatakan hasilnya sudah membaik. Kemudian anak
dipulangkan, namun sesak masih tetap ada.
Pada saat 2 hari sebelum masuk RSOB anak demam tinggi terus menerus sejak 3 hari
Sebelum masuk RS, sesak terus menerus sejak 9 bulan SMSR batuk berdahak warna
bening . pilek sejak 3 hatri SMRS. Kemudian dan datang ke klinik kemudian dirujuk
untuk dirawat , kemudian pasien datang ke RS Awal Bros , namun penuh kemudian ibu
pasien membawa pasien ke RSOB.
Riwayat Penyakit Dahulu
Ketika anak berusia 6 bulan anak mengalami diare sampai dirawat di RSBK selama 4
hari.
Ketika anak berusia 9 bulan, dengan keluhan batuk dan sesak , pasien dibawa oleh
orangtuanya ke RS harapan bunda dan didiagnosis infeksi paru oleh dokter anak ,
kemudian anak dirawat selama 5 hari.
2 minggu kemudian , ibu pasien membawanya ke klinik degan keluhan batuk, demam
dan diberikan obat kemudian sembuh.
Ketika anak berusia 11 bulan, ibu pasien membawa ke RS. Budi kemuliaan dan
dirawat dengan diagnosis Infeksi paru/pneumonia.
Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur
Alergi - Difteri - Penyakit jantung -
Cacingan - Diare + 6 bulan Penyakit ginjal -
DBD - Kejang - Penyakit darah -
Demam tifoid - Kecelakaan - Penyakit paru 9 ,11 bln.
Otitis - Morbili - Tuberculosis -
Parotitis - Operasi - Lainnya -
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Kehamilan
Morbiditas
kehamilan
Tidak pernah menderita penyakit selama
kehamilan, dan juga tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan apapun
Perawatan Antenatal Ibu pasien memeriksakan kandungannya ke
bidan selama kehamilan secara rutin
Kelahiran Tempat Kelahiran RS Permata Hati
4
Penolong Persalinan Bidan
Cara Persalinan Partus Normal
Masa Gestasi Cukup bulan
Keadaan Bayi Langsung menangis, warna kulit kemerahan
Berat badan lahir: 2900 g
Panjang badan: 51 cm
Lingkar kepala tidak ingat
Apgar score (-)
Kesimpulan: riwayat kehamilan baik dan kelahiran baik
Riwayat Makanan
Umur/bulan ASI PASI Buah/biscuit Bubur susu Nasi tim
0-2 + - - - -
2-4 + - - - -
4-6 + - + + -
6-8 + - + + +
8-10 + + + + +
10-12 + + + + +
Kesimpulan:. Gizi cukup, bervariasi
Riwayat Imunisasi
Vaksin Dasar (umur)
I II III IV
BCG 1 bulan
DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Polio 1 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Campak -
Hepatitis
B
0 bulan 1 bulan 5 bulan
Kesimpulan : Imunisasi dasar tidak lengkap
5
Riwayat Perkembangan
- Tengkurap : 5 bulan
- Duduk : 9 bulan
- Merangkak : 10 bulan
- Berdiri : 11 bulan
- Berjalan : 13bulan
- Bicara(berbntuk kalimat dr 2 kata) : 18 bulan
Kesimpulan : Perkembangan baik, sesuai usia
Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak ke dua dari dua bersaudara. Saat ini tidak ada keluarga yang
mencret, muntah, demam, dan batuk seperti pasien. Kakak pasien sehat sehat saja. Ada
riwayat suka bersin di pagi hari pada keluarga yaitu ibu. Terdapat riwayat alergi pada
keluarga pasien. Tidak ada riwayat batuk lama yang tidak sembuh, batuk darah dan
penyakit darah dalam keluarga, tidak ada riwayat epilepsi. Ayah pasien merokok di
dalam rumah.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 18 Maret 2013 pukul 09.00 WIB
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tanda-tanda vital:
- Nadi : 146x/ menit
- Pernafasan : 70x/ menit
- Suhu : 38,20
Data antropometri
Berat badan : 9 kg
Panjang badan : 84 cm
BB/U : 9/12.5 kg x 100% = 72% (gizi kurang)
TB/U : 84/87 cm x 100% = 96.5% ( tinggi normal)
BB/TB : 9/12.1 kg x 100% = 74.38% (gizi kurang)
Kesan : status Gizi kurang
6
Kepala : normochepali, UUB tidak menonjol, distribusi rambut merata, rambut tidak
mudah rontok dan berwarna kemerahan, wajah simetris.
Mata : kelopak mata tidak cekung, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, pupil
isokor kanan kiri, reflex cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung
+/+, mata merah -/-, mata berair -/-, air mata +/+.
Telinga : deformitas -/-, sekret dari telinga -/- darah dari telinga -/-.