case pjb + leukositosis

Richesio Sapata Tomokumoro

112014003

Nama pembimbing: dr. Mamun, SpA

kasus kecil
VSD + bacterial infection

Identitas pasien
Nama : An.MAHubungan dengan Orangtua : anak kandungUmur : 24 Oktober 2009 (5 tahun)Tanggal Masuk RS : 25 maret2015, Pkl 12.30Jenis Kelamin : PerempuanSuku Bangsa : JawaAgama : IslamAlamat : Kudus

Identitas orang tua
Nama : Tn. BCUmur : 23 tahunSuku Bangsa : JawaPekerjaan : Wiraswasta Agama : IslamAlamat : KudusHubungan dengan Pasien : Ayah kandung

Nama : Ny. SDUmur : 26 tahunSuku Bangsa : JawaPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAgama : IslamAlamat : KudusHubungan dengan Pasien : Ibu kandung

Anamnesis
Diambil dari : Alloanamnesa (ibu pasien) Tanggal :25 maret 2015 Jam: 13.00 WIBKeluhan Utama: Demam sejak 7 hari SMRSKeluhan Tambahan: Batuk pilek, mencret

Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 7 hari yang lalu. Dengan panas yang naik turun, namun 3 hari ini panas terus tinggi. Sebelumnya pasien sudah memberikan obat penurun panas, namun hanya membaik sementara, kemudian panas kembali.

Selain itu pasien juga batuk pilek dan ketika batuk terkadang pasien muntah. Pasien mudah lelah ketika beraktifitasNafsu makan menurun. BAB normal, Riwayat kejang (-), asma (-), alergi (-)

Riwayat penyakit dahulu
Pasien memiliki penyakit jantung bawaan yang baru diketahui saat umur 1 tahun, pasien sering batuk dan pilek

Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada di keluarga yang juga demam, di keluarga juga tidak ada yang memiliki penyakit jantung bawaan.

Family tree

Ayah OS

Ibu OS

OS

Riwayat sosial
Keadaan ekonomi pasien berkecukupan. Ayah pasien seorang pekerja swasta dan ibu pasien seorang ibu rumah tangga. Hubungan orang tua dengan anak sangat dekat.

Riwayat kehamilan
Perawatan antenatal: Di bidan Penyakit kehamilan: Tidak ada

Riwayat kelahiran
Tempat lahir : RS BersalinDitolong oleh : bidan Persalinan: normalUsia Kandungan: Cukup bulanBB Lahir : 2,9 KgPanjang Badan Lahir : 48 cmKomplikasi: -

Keadaan bayi: Berat badan lahir: 2900 gramPanjang badan lahir: 49 cmLingkar kepala: Tidak diketahuiLangsung menangisTidak pucat, tidak biru, tidak kuning, tidak kejangKelainan bawaan: Tidak ada

Riwayat imunisasi

Kesan: imunisasi dasar lengkap dilakukan oleh dokter anak di rumah sakit
VAKSINDasar (umur dalam bulan)012469BCG--+---DPT --+++-Polio+-+++-Campak-----+Hepatitis B++--+-

Riwayat nutrisi
Susu : ASI + Susu formula sejak umur 2 bulan.Makanan padat: Dimulai umur 6 bulanMakanan sekarang: Nafsu makan baikBervariasi.Jumlah yang mampu dimakan cukup, sebanyak setengah piring.Frekuensi 3 sampai 4 kali sehari

Riwayat tumbuh kembang
2 bulan : os bisa mengangkat kepala5 bulan : os mulai bisa tengkurap6 bulan : os sudah bisa menyebut mama papa8 bulan : os sudah mulai belajar duduk, namun belum bisa duduk dengan kekuatan sendiri12 bulan: os sudah mulai belajar berdiri

15 bulan : os sudah dapat berdiri tanpa berpegangan2 tahun : os sudah dapat berjalan dengan stabil3 tahun : os sudah dapat berdiri dengan satu kaki4 tahun : menyebutkan beberapa warnaKesan : tidak ada keterlambatan perkembangan

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : os lemas dan menangis kuatKeasadaran : Compos mentisTanda-tanda vital:Denyut nadi: 167 x/ menitSuhu (axilla): 41,2CLaju nafas: 54 x/menitSaO2 : 99%

Pemeriksaan fisik
AntropometriTinggi badan: 105 cm Berat badan: 14 kgPerhitungan z-score menurut -1SDWAZ : -2,04 SD gizi kurangHAZ : -1,44 SD gizi cukupBMIAZ : -1,92 SD gizi cukupKesan : status gizi cukup

Pemeriksaan sistematis
Kepala: DBNMata: Kedudukan simetris, pupil isokor, refleks cahaya langsung/tidak langsung +/+, mata cekung -/-, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-Telinga: Normotia, sekret (-)Hidung: Normosepta, septum deviasi (-), sekret (+)Mulut: bibir sianotik (-),T1-T1 tenang, lidah kotor (-), tremor (-)Faring: hiperemisLeher: KGB dan tiroid tidak membesar

Thorax: pergerakan dada saat statis dan dinamis simetris (+/+)Paru-paru:sonor, suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)Jantung:iktus cor telihat kuat angkat di sela iga IV midclav kiri, BJ I-II reg, Gallop (-), bising pansistolik murmur

Abdomen: timpani, BU (+), lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (-).Alat kelamin : tidak ada keluhanAnus : perianal rash (-)

Extremitas (lengan & tungkai): Tonus: NormotonusAkral dingin : pada ke 2 ekstremitas inferiorSendi: Bergerak aktifMotorik: +5Sensorik: +Edema (-), sianosis (-), ptekie (-)

Pemeriksaan neurologis
Refleks Fisiologis: (+2)Rangsang Meningeal: Kaku kuduk (-), Kernig (-) Brudzinsky (-) , Laseque (-)

Pemeriksaan penunjang
PemeriksaanHasilSatuanNilai NormalHemoglobin10,4g/dl10,8-12,8Leukosit16,66ribu/ul5,5-15,5Hematokrit30,60%35-47Trombosit338ribu/ul229-553

Resume
Pasien datang dengan keluhan demam 7 hari, panas naik turun tidak ada perbaikan dengan obat penurun panasBatuk pilek (+) dengan secret kuning, terkadang muntah saat batuk. Pasien mudah lelahketika beraktifitas. Pasien memiliki riwayat kelainan jantung bawaan. Pasien juga sering terkena penyakit ISPA.

Resume
Keadaan umum :os gerak aktif, rewel, menangis kuat.Suhu badan : 41,20C HR : 167x/menit, RR: 54x/menit, SaO2 : 99%. BB : 14 kg TB: 105 cm. Rhinorea (+) secret kuning, Faring hiperemis, paru dalam batas normal.

Resume
pada pemeriksaan jantung bj I/II regular didapatkan suara bising pansistolik, iktus cordis kuat angkat. pada abdomen didapat, timpani, BU (+), hepar-lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+). Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan leukositosis (Hb: 10,4 Ht: 30,6 Trombo: 358000, leuko: 16.660).

Diagnosis deferensial
VSD + bacterial infectionAVSD + bacterial infectionASD + bacterial infection

Diagnosis kerja

VSD + bacterial infection

Pemeriksaan anjuran
Kultur sputumPemeriksaan darah rutinFoto polos thoraxEKG

Penatalaksanaan
Non-Medika mentosa:Tirah baringTerapi rehidrasi dengan ringer laktat
Hitung kebutuhan cairan per 24 jam : (BB 18 kg)
10 kg x 100 cc = 1000 cc4 kg x 50 cc = 200 ccDehidrasi ringan : 1200 cc + (1200 x 5%) = 1260 ccDengan hipertermi kenaikan 40C (+ 50%) = 1260 cc + (1400 x 50%) = 1960 ~ 2000 cc
Kebutuhan cairan = 2000 cc per 24 jam ~ 30 tetes per menit

Monitor tanda-tanda vital tiap 6 jamMonitor tanda klinis setiap hari: tanda syok, palpasi hati, tanda perdarahan Minum cairan berupa teh manis, air putih, atau cairan elektrolit

Penatalaksanaan
MedikamentosaParacetamol injeksi 10-15 mg/kgBB/kali 4 x 150 mg per hari per oral (sirup atau puyer)Dexamethasone injeksi 0,08-0,3 mg/kgBB/hari 3 x 0,5 mg per haricefrtiaxon injeksi 20-80 mg/kgBB/hari 3 x 300 mg per hari

Edukasi
Pasien disarankan agar tidak terlalu lelahMemperhatikan pola makanMelaporkan jika ada tanda-tanda shock (akral dingin,pernafasan cepat, pucat anak menjadi lemas.Disarankan untuk mendapatkan vaksin influensa

Prognosis
Ad vitam: dubia ad malamAd fungsionam: dubia ad malamAd sanationam: dubia ad malam

Terima kasih

case pjb + leukositosis

Documents

bulan012469bcg dpt

campak hepatitis b

menyebut mama papa8

memberikan obat penurun

mulai belajar berdiri15

batuk terkadang pasien

mengangkat kepala5 bulan

kekuatan sendiri12 bulan