STATUS PASIEN I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. T Umur : 58 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Nagrak Tanggal Pemeriksaan : 30 Januari 2013 II. ANAMNESA Keluhan utama : Penglihatan mata kanan berangsur- angsur buram. Anamnesa khusus : Pasien datang ke poliklinik mata RSUD dr. Slamet garut dengan keluahan penglihatan mata kanan berangsur- angsur buram sejak 1 tahun yang lalu.Pasien mengatakan awalnya pandangan mata kanan seperti berkabut dan ada asap tebal yang semakin lama semakin bertambah berat.Pasien mengeluh pandangan sangat buram pada siang hari dan berkurang pada malam hari, keluhan ini dirasakan bertambah berat dalam 6 bulan belakangan.Pasien juga mengeluhkan mata kiri kurang jelas saat melihat jarak jauh sejak ± 6 bulan SMRS. Pasien merasa penglihaan mata kirinyanya kurang jelas saat melihat tulisan, benda atau orang dari 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. T
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Nagrak
Tanggal Pemeriksaan : 30 Januari 2013
II. ANAMNESA
Keluhan utama : Penglihatan mata kanan berangsur-angsur buram.
Anamnesa khusus :
Pasien datang ke poliklinik mata RSUD dr. Slamet garut dengan keluahan
penglihatan mata kanan berangsur-angsur buram sejak 1 tahun yang lalu.Pasien
mengatakan awalnya pandangan mata kanan seperti berkabut dan ada asap tebal yang
semakin lama semakin bertambah berat.Pasien mengeluh pandangan sangat buram pada
siang hari dan berkurang pada malam hari, keluhan ini dirasakan bertambah berat dalam
6 bulan belakangan.Pasien juga mengeluhkan mata kiri kurang jelas saat melihat jarak
jauh sejak ± 6 bulan SMRS. Pasien merasa penglihaan mata kirinyanya kurang jelas
saat melihat tulisan, benda atau orang dari kejauhan, sehingga pasien sering
memicingkan mata supaya dapat melihat jelas. Pasien mengaku lebih nyaman apabila
melihat sesuatu dari jarak dekat. Keluhan disertai mata merah disangkal. Keluhan tidak
disertai dengan melihat pelangi disekitar cahaya lampu. Penglihatan berkurang saat
senja atau gelap disangkal.Riwayat menderita seperti kencing manis disangkal. Riwayat
trauma disangkal Riwayat memakai kacamata diakui pasien sudah sejak ± 6 bulan yang
lalu dan memakai kacamata sampai saat ini. Riwayat keluarga memakai kacamata
disangkal. Adanya kebiasaan membaca ditempat yang gelap dan menonton TV dari
jarak dekat diakui pasien.
1
Anamnesa keluarga :
Ibu pasien menderita penyakit yang sama yaitu pandangan buram dan
berkabut dan sudah dioperasi.
Riwayat penyakit dahulu :
- Riwayat kencing manis disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat trauma pada mata disangkal
Riwayat Sos-Ek : Cukup
Riwayat gizi : Cukup
III. PEMERIKSAAN
1. Keadaan Umum
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital :
1. Tekanan darah : 120/80 mmHg
2. Nadi : 80X/menit
3. Suhu : 36,60C
4. Pernapasan : 22X/menit
2. Status Oftalmologi
Pemeriksaan Subjektif
Visus OD OSSC 1/300 0,4CC - 1,0STN - -
2
Koreksi - S -1,25AddeGerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah
Pemeriksaan Eksternal
OD OSPalpebra superior T.a.k T.a.kPalpebra inferior T.a.k T.a.kSilia Tumbuh teratur Tumbuh teraturAp. Lakrimalis T.a.k T.a.kKonjungtiva tarsalis Superior Tenang TenangKonjungtiva tarsalis Inferior Tenang TenangKonjungtiva Bulbi Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)Kornea Jernih JernihBilik mata depan sedang SedangPupil Bulat, letak tengah Bulat, letak tengahDiameter pupil 3 mm 3 mmReflek cahaya
Funduskopi OD OSLensa Keruh JernihVitreus Tidak dapat dinilai JernihFundus Refleks fundus(-) Refleks fundus (+)
3
Papil Tidak dapat dinilai Bulat, batas tegasCDR Tidak dapat dinilai 0,3A/V retina sentralis Tidak dapat dinilai 2:3Retina Tidak dapat dinilai Eksudat (-),Perdarahan(-)Makula Tidak dapat dinilai Reflek fovea (+)
o Operasi katarak dengan tekhnik SICE OD + pemasangan lensa
intraokular
o Koreksi dengan menggunakan lensa negatif S -1.25 OS
4
VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
RESUME
Seorang perempuan, 58 tahun, datang dengan keluhan utama penglihatan mata
kanan berangsur buram sejak 1 tahun yang lalu.Pasien mengatakan awalnya pandangan
mata kanan seperti berkabut dan ada asap tebal yang semakin lama semakin bertambah
berat.Keluhan ini dirasakan bertambah berat dalam 6 bulan belakangan.Pasien juga
mengeluhkan mata kiri kurang jelas saat melihat jarak jauh sejak ± 6 bulan SMRS.
Pasien merasa penglihaan mata kirinyanya kurang jelas saat melihat tulisan, benda atau
orang dari kejauhan, sehingga pasien sering memicingkan mata supaya dapat melihat
jelas. Pasien mengaku lebih nyaman apabila melihat sesuatu dari jarak dekat. Keluhan
disertai mata merah disangkal. Keluhan tidak disertai dengan melihat pelangi disekitar
cahaya lampu. Penglihatan berkurang saat senja atau gelap disangkal. Riwayat memakai
kacamata diakui pasien sudah sejak ± 6 bulan yang lalu dan memakai kacamata sampai
saat ini. Riwayat keluarga memakai kacamata disangkal. Adanya kebiasaan membaca
ditempat yang gelap dan menonton TV dari jarak dekat diakui pasien.
Pemeriksaan Subjektif
Visus OD OSSC 1/300 0,4CC - 1,0STN - -Koreksi - S -1,25AddeGerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah
5
PEMERIKSAAN BIOMIKROSKOP (SLIT LAMP)
OD OSSilia T.a.k T.a.kKonjungtiva superior T.a.k T.a.kKonjungtiva inferior T.a.k T.a.kKornea Jernih JernihCOA Sedang SedangPupil Bulat, sentral Bulat, sentralIris Coklat, sinekia (-) Coklat, sinekia (-)Lensa Keruh seluruh lensa,shadow
test (-)Jernih,shadow test(-)
Tonometri 5/5,5= 17,3mmHg 4,5/5,5= 18,9mmHg
FUNDUSKOPI
Funduskopi OD OSLensa Keruh JernihVitreus Tidak dapat dinilai JernihFundus Refleks fundus(-) Refleks fundus (+)Papil Tidak dapat dinilai Bulat, batas tegasCDR Tidak dapat dinilai 0,3A/V retina sentralis Tidak dapat dinilai 2:3Retina Tidak dapat dinilai Eksudat (-),Perdarahan(-)Makula Tidak dapat dinilai Reflek fovea (+)
PEMBAHASAN
6
Pembahasan di dalam kasus ini antara lain mencakup :
1. Mengapa pada pasien ini didiagnosa sebagai pasien Katarak senilis matur OD dan
miopia simpleks ringan OS ?
2. Apakah etiologi dari penyakit pada pasien ini ?
3. Bagaimanakah penatalaksanaan pasien ini ?
4. Bagaimana prognosis pada pasien ini ?
1. Mengapa pada pasien ini didiagnosa sebagai pasien Katarak senilis matur OD dan
miopia simpleks OS ?
Karena dari anamnesis pada pasien ini didapatkan Seorang perempuan, 58
tahun, datang dengan keluhan utama penglihatan mata kanan berangsur buram sejak 1
tahun yang lalu.Pasien mengatakan awalnya pandangan mata kanan seperti berkabut
dan ada asap tebal yang semakin lama semakin bertambah berat.Keluhan ini dirasakan
bertambah berat dalam 6 bulan belakangan.Pasien juga mengeluhkan mata kiri kurang
jelas saat melihat jarak jauh sejak ± 6 bulan SMRS. Pasien merasa penglihaan mata
kirinyanya kurang jelas saat melihat tulisan, benda atau orang dari kejauhan, sehingga
pasien sering memicingkan mata supaya dapat melihat jelas. Pasien mengaku lebih
nyaman apabila melihat sesuatu dari jarak dekat.
Pada pemeriksaan Oftalmologi didapatkan hasil :
Kornea Jernih JernihCOA Sedang SedangPupil Bulat, sentral Bulat, sentralIris Coklat, sinekia (-) Coklat, sinekia (-)Lensa Keruh seluruh lensa,shadow
test (-)Jernih,shadow test(-)
Tonometri 5/5,5= 17,3mmHg 4,5/5,5= 18,9mmHgLensa(oftalmoskop) Keruh JernihVitreus Tidak dapat dinilai JernihFundus Refleks fundus(-) Refleks fundus (+)
Pada pemeriksaan Refraksi Subyektif, dengan Metoda ‘trial and error’. Jarak pemeriksaan
6 meter. Digunakan kartu Snellen yang diletakkan setinggi mata penderita, Mata diperiksa
satu persatu dibiasakan mata kanan terlebih dahulu. Ditentukan visus / tajam penglihatan
7
masing-masing mata. kemudian dikoreksi dengan lensa sferis negatif, dan memberikan
tajam penglihatan yang membaik dari sebelumnya.
Pemeriksaan Subjektif
Visus OD OSSC 1/300 0,4CC - 1,0STN - -Koreksi - S -1,25AddeGerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah
Pada pemeriksaan Refraksi Subyektif dengan snellen chart didapatkan koreksi
kacamata :
VOD : 1/300
(tidak dapat dikoreksi) Tinggi dioptri = 1,25 Dioptri , dan tidak pusing
VOS : 0,4 S-1,25 = 1,0
Pasien di diagnosa Katarak Senilis Matur OD karena pasien berusia 58tahun merasa
pandangannya mulai bertambah kabur sejak 6 bulan yang lalu dan mulai dirasakan 1 tahun yang
lalu secara perlahan – lahan. Pemeriksaan funduskopy pada lensa terlihat keruh pada seluruh
lensa,shadow test (-) dengan bagian lain sulit dinilai.Sedangkan miopi simpleks OS karena pasien
mengeluhkan mata kiri mulai buram bila melihat jauh dan berdasarkan klasifikasi myopia
menurut derajat dioptri, pasien ini tergolong Miopia Simpleks OS derajat Rendah.
Katarak berasal dari yunani katarrhakies, inggris cataract, dan latin cataracta yang
berarti air terjun. Dalam bahasa Indonesia disebut bular dimana penglihatan seperti tertutup
air terjun5. katarak adalah kekeruhan lensa yang mengarah kepada penurunan ketajaman
visual dan/atau cacat fungsional yang dirasakan oleh pasien. Katarak adalah setiap keadaan
kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat penambahan cairan di lensa, pemecahan
protein lensa, atau kedua-duanya.1,2
Seorang pasien dengan katarak senilis biasanya datang dengan riwayat kemunduran
secara progesif dan gangguan dari penglihatan. Penyimpangan penglihatan bervariasi,
tergantung pada jenis dari katarak ketika pasien datang.
8
a. Penurunan visus, merupakan keluhan yang paling sering dikeluhkan pasien dengan
katarak senilis.
b. Silau, Keluhan ini termasuk seluruh spectrum dari penurunan sensitivitas kontras
terhadap cahaya terang lingkungan atau silau pada siang hari hingga silau ketika endekat ke
lampu pada malam hari.
c. Perubahan miopik, Progesifitas katarak sering meningkatkan kekuatan dioptrik lensa
yang menimbulkan myopia derajat sedang hingga berat. Sebagai akibatnya, pasien presbiop
melaporkan peningkatan penglihatan dekat mereka dan kurang membutuhkan kaca mata
baca, keadaan ini disebut dengan second sight. Secara khas, perubahan miopik dan second
sight tidak terlihat pada katarak subkortikal posterior atau anterior
d. Diplopia monocular. Kadang-kadang, perubahan nuclear yang terkonsentrasi pada bagian
dalam lapisan lensa, menghasilkan area refraktil pada bagian tengah dari lensa, yang sering
memberikan gambaran terbaik pada reflek merah dengan retinoskopi atau ophtalmoskopi
langsung. Fenomena seperti ini menimbulkan diplopia monocular yang tidak dapat
dikoreksi dengan kacamata, prisma, atau lensa kontak.3,8
e. Noda, berkabut pada lapangan pandang.
f. Ukuran kaca mata sering berubah
Katarak biasanya didiagnosis melalui pemeriksaan rutin mata. Sebagian besar katarak
tidak dapat dilihat oleh pengamat awam sampai menjadi cukup padat (matur atau
hipermatur) dan menimbulkan kebutaan. Namun, katarak, pada stadium perkembangannya
yang paling dini, dapat diketahui melalui pupil yang didilatasi maksimum dengan
ophtalmoskop, kaca pembesar, atau slitlamp. Fundus okuli menjadi semakin sulit dilihat
seiring dengan semakin padatnya kekeruhan lensa, sampai reaksi fundus sama sekali hilang.
Pada stadium ini katarak biasanya telah matang dan pupil mungkin tampak putih.2,5
Pemeriksaan yang dilakukan pada pasien katarak adalah pemeriksaan slit-lamp,
funduskopi pada kedua mata bila mungkin, tonometer selain daripada pemeriksaan
prabedah yang diperlukan lainnya seperti adanya infeksi pada kelopak mata, konjungtiva,
karena dapat penyulit yang berat berupa panoftalmitis pasca bedah dan fisik umum. 2,5
Miopia merupakan kelainan refraksi dimana berkas sinar sejajar yang memasuki mata
tanpa akomodasi, jatuh pada fokus yang berada di depan retina. Dalam keadaan ini
objek yang jauh tidak dapat dilihat secara teliti karena sinar yang datang saling bersilangan
9
pada badan kaca, ketika sinar tersebut sampai di retina sinar-sinar ini menjadi divergen,
membentuk lingkaran yang difus dengan akibat bayangan yang kabur.1
Klasifikasi Miopia terdiri dari
1. Miopia aksial
Bertambah panjangnya diameter anteroposterior bola mata dari normal. Pada orang
dewasa panjang axial bola mata 22,6 mm. Perubahan diameter anteroposterior bola
mata 1 mm akan menimbulkan perubahan refraksi sebesar 3 dioptri.
2. Miopia kurfatura
Kurfatura dari kornea bertambah kelengkungannya, misalnya pada keratokonus dan
kelainan kongenital. Kenaikan kelengkungan lensa bisa juga menyebabkan miopia
kurvatura, misalnya pada stadium intumesen dari katarak. Perubahan kelengkungan
kornea sebesar 1 mm akan menimbulkan perubahan refraksi sebesar 6 dioptri.
3. Miopia indeks refraksi
Peningkatan indeks bias media refraksi sering terjadi pada penderita diabetes melitus
yang kadar gula darahnya tidak terkontrol.
4. Perubahan posisi lensa
Perubahan posisi lensa kearah anterior setelah tindakan bedah terutama glaukoma
berhubungan dengan terjadinya miopia. 1
Berdasarkan tingginya dioptri, miopia dibagi dalam:2
1. Miopia sangat ringan, dimana miopia sampai dengan 1 dioptri
2. Miopia ringan, dimana miopia antara1-3 dioptri
3. Miopia sedang, dimana miopia antara 3-6 dioptri
4. Miopia tinggi, dimana miopia 6-10 dioptri
5. Miopia sangat tinggi, dimana miopia >10 dioptri
Gejala Klinis Miopia
Gejala subjektif miopia antara lain:2
10
a. Kabur bila melihat jauh
b. Membaca atau melihat benda kecil harus dari jarak dekat
c. Lekas lelah bila membaca ( karena konvergensi yang tidak sesuai dengan
akomodasi )
d. Astenovergens
Gejala objektif miopia antara lain:2
1. Miopia simpleks :
a) Pada segmen anterior ditemukan bilik mata yang dalam dan pupil yang relatif
lebar. Kadang-kadang ditemukan bola mata yang agak menonjol
b) Pada segmen posterior biasanya terdapat gambaran yang normal atau dapat
disertai kresen miopia (myopic cresent) yang ringan di sekitar papil saraf optik.
2. Miopia patologik :
a) Gambaran pada segmen anterior serupa dengan miopia simpleks
b) Gambaran yang ditemukan pada segmen posterior berupa kelainan-kelainan pada
1. Badan kaca : dapat ditemukan kekeruhan berupa pendarahan atau
degenerasi yang terlihat sebagai floaters, atau benda-benda yang
mengapung dalam badan kaca. Kadang-kadang ditemukan ablasi badan
kaca yang dianggap belum jelas hubungannya dengan keadaan miopia