BAB ILAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIENNama lengkap:Ny. RUmur:50
tahunJenis kelamin:wanitaAgama:IslamAlamat: Kubangsari,
BrebesTanggal masuk RS:7 Februari 2015Ruangan:Rosela C5NO RM :
769339Tanggal dikasuskan : 10 Februari 2015II. ANAMNESIS Dilakukan
secara autoanamnesis dan alloanamnesis kepada pasien dan anaknya
pada tanggal 10 Februari 2015 pkl 13.00 WIB di bangsal rosella, RSU
Kardinah, Tegal.Keluhan Utama : Sesak Napas sejak 3 hari
SMRSRiwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke UGD RSUD Kardinah
dengan sesak napas sejak 3 hari SMRS. Pasien mengeluh sesak
terutama saat beraktivitas dan saat tidur. Pasien bekerja sebagai
petani namun sudah berhenti sejak 6 bulan yang lalu karena sering
cepat lelah. Awalnya pasien masih bias mengerjakan pekerjaan rumah
tangga namun sejak 2 minggu yang lalu pasien berjalan jarak 5 meter
sudah tidak kuat dan cepat lelah. Pasien tidur menggunakan 3
bantal. Pasien juga mengeluh kedua kaki bengkak sejak 1 minggu dan
merasa jantungnya berdebar-debar. Pasien juga mengeluh mual. Pasien
tidak ada muntah, batuk, pilek ataupun demam. Nyeri dada maupun
keringat malam juga di sangkal. BAB dan BAK normal. Pasien sudah
menopause.Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien belum pernah berobat
sebelumnya. Satu bulan yang lalu pernah mengeluh nyeri dada namun
dibiarkan saja kemudian hilang sendiri. Pasien juga pernah kaki
bengkak namun dibiarkan saja. Pasien kurang mengetahui apakah
pasien memiliki riwayat penyakit kencing manis, darah tinggi, asma,
alergi ataupun penyakit ginjal dan jantung.Riwayat Penyakit
Keluarga :Pasien kurang mengetahui apakah pasien memiliki riwayat
penyakit keluarga seperti kencing manis, darah tinggi, asma, alergi
ataupun penyakit ginjal dan jantung.Riwayat sosial ekonomi:Pasien
adalah seorang petani namun sudah tidak bertani sejak 6 bulan yang
lalu karena sering mengeluh kelelahan. Pasien sudah menikah dan
tinggal bersama suami beserta anak-anaknya. Biaya RS ditanggung
asuransi BPJS.Riwayat Kebiasaan:Pasien mengaku dahulu sering
mengonsumsipuyer 19sejak 3 tahun sebelum sakit. Pasien menyangkal
riwayat minum jamu-jamuan.Minum obat-obatan warung saat sedang
sedang sakit disangkal oleh pasien. Pasien tidak memiliki riwayat
kebiasaan merokok maupun minum minuman beralkohol.Riwayat
Pengobatan:Pasien mengaku tidak pernah mengonsumsi obat-obatan
warung, ataupun jamu-jamuan. III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum:
tampak kurus, tampak sakit sedangKesadaran : compos mentis, GCS E4
M6 V5.Tanda Vital: Tekanan darah: 100/90 mmHg. Nadi: 88x/menit,
reguler, isi & tegangan cukup, equal. Pernafasan: 24x/menit,
irama teratur,tipe pernafasan thorakoabdominal. Suhu: 36oC
axilar.BB dan TB: 38 kg / 150 cm.BMI: (kesan under weight).Kepala:
normosefali, rambut berwarna hitam, distribusi tidak merata, tidak
mudah dicabut, alopesia (-), nyeri tekan (-)Mata: alis simetris,
tidak mudah dicabut. Bulu mata tidak rontok, trichiasis (-/-),
oedem palpebra (-/-), benjolan (-/-), konjungtiva pucat
(-/-),sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor (+/+), diameter
3mm/3mm, reflek cahaya langsung dan tidak langsung, (+/+),
fotosensitivitas (-/-), konjungtiva bulbi hiperemis (-/-), sekret
(-/-), benjolan/hordeolu (-/-), eksoftalmus (-/-).Telinga:
normotia, bentuk dan ukuran dalam batas normal, benjolan (-/-),
nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), liang telinga
lapang (+/+), serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-), membran
timpani intak.Hidung: deformitas septum nasi (-/-), nafas cuping
hidung (-/-), mukosa hiperemis (-/-), sekret (-/-), darah (-/-),
benjolan (-/-), nyeri tekan sinus paranasal (-).Mulut: bibir
berwarna kecoklatan, kering (+), pucat (+), sianosis (-), mukosa
mulut anemis (-), sariawan (-), gusi bengkak (-), lidah warna
merah, lidah kotor (-), atrofi (-), tremor (-), karies gigi
(-),kalkulus (-), faring hiperemis (-),tonsil T1/T1.Leher: JVP 5+3
cm H20. Trakea teraba terletak ditengah, deviasi (-), Tiroid dalam
batas normal, pembesaran kelenjar getah bening (-).Thorax: Inspeksi
: Bentuk rongga dada normal, simetris, gerak napas tidak ada bagian
yang tertinggal, dinding dada berwarna sawo matang, ikterik(-),
pucat(-), sianosis (-), kemerahan(-), spider nervi(-), venektasi
(-), ginekomastia (-) tidak tampak efloresensi yang
bermakna.Retraksi intercostae (-/-), retraksi otot bantu pernafasan
(-/-), atrofi m pectoralis (-/-), sela iga dalam batas normal,
tidak melebar dan tidak menyempit.
PARU :Anterior: kanan kiriInspeksi: gerak dinding dada gerak
dinding dadasaat statis maupun dinamis saat statis maupun dinamis
tampak simetristampak simetrisPalpasi: vocal fremitus teraba
simetris,vocal fremitus teraba simetris tidak ada hemithoraxtidak
ada hemithorax yang tertinggal yang tertinggalPerkusi: sonor pada
seluruh lapang sonor pada seluruh lapang paru kananparu
kiriAuskultasi: suara nafas vesikuler (+)suara nafas vesikuler (+)
suara tambahan: ronchi (+) suara tambahan: ronchi (+) di basal
parudi basal paruwheezing (-)wheezing (-)Posterior:
kanankiriInspeksi: gerak dinding dada gerak dinding dadasaat statis
maupun dinamis saat statis maupun dinamis tampak simetristampak
simetrisPalpasi: vocal fremitus teraba simetris,vocal fremitus
teraba simetris tidak ada hemithoraxtidak ada hemithorax yang
tertinggal yang tertinggal
Perkusi: sonor pada seluruh lapang sonor pada seluruh lapang
paru kananparu kiriAuskultasi: suara dasar vesikuler (+)suara dasar
vesikuler (+) suara tambahan: ronchi (-)suara tambahan: ronchi (-)
wheezing (-)wheezing (-)JANTUNG :Inspeksi : Ictus cordis tampak di
2 cm lateral dari ICS V linea midclavicularis sinistraPalpasi:
Ictus cordis teraba di 2 cm lateral dari ICS V linea
midclavicularis sinistra, thrill (-)Perkusi : Batas jantung kanan:
ICS IV linea parasternalis dextra.Batas jantung kiri : ICS V 2 cm
lateral linea midclavikularis sinistra.Batas atas jantung : ICS II
linea sternalis sinistra.Pinggang jantung : ICS III linea
parasternalis sinistra, berbentuk cekung.Auskultasi : Suara dasar :
Bunyi jantung I-II irreguler,takikardi (-) Suara tambahan : bising
(-), gallop (-)Abdomen :Inspeksi: abdomen cembung, ikterik
(-),venektasi (-),smiling umbilicus (-), caput medusae (-),
sikatriks (-), tidak ada efloresensi yang bermakna.Auskultasi:
bising usus (+) normal 5x/menit.Palpasi : supel (+), nyeri tekan
(-), hepatomegali (+) yaitu 2 cm dari costae dengan tepi tajam,
konsistensi kenyal, permukaan licin,tidak berbenjol-benjol, nyeri
tekan (-);splenomegali (-),ballotement (-).Perkusi: timpani,
shifting dullness (+), Nyeri ketok costovertebra pada pinggang
belakang (-).Inguinal: tidak dilakukan pemeriksaanGenitalia: tidak
dilakukan pemeriksaanExtremitas :superiorinferiorka / ki ka/
kiEdema( -/ - )( + / + )Sianosis( - / - )( - / - )Pucat(- / -)(- /
-)Ikterik( - / - )( - / - )Capillary refill time