Presentasi Case Ilmu Penyakit Dalam Melisia ( 406127120)LAPORAN
CASE KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARARS HUSADA
Identitas Nama: Tjan Ling LingJenis Kelamin : PerempuanUmur : 49
tahunTempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 22 Oktober 1964Alamat : Jl CG
Taruna RT002/007 Kel Mangga Dua, Jak-PusStatus : KawinPekerjaan:
Ibu Rumah TanggaPendidikan: SDTanggal dirawat : 27 Desember
2013Ruangan : Mawar- K3Anamnesa (tanggal 28 Des 2013)Keluhan Utama:
Nyeri dadaKeluhan Tambahan: Mual, lemas, sakit kepalaRiwayat
Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 1
hari lalu saat pasien sedang tidur jam 22.30. Nyeri dirasakan pada
dada kanan-kiri yang menjalar sampai ke punggung, terasa seperti
ditusuk-tusuk dan berat. Tidak ada hal yang dirasa memperingan atau
memperberat nyeri. Sebelum gejala nyeri dada muncul, pasien
terlebih dahulu merasakan mual bahkan muntah 1 kali berisi cairan.
Setelah nyeri dada muncul, tidak lama kemudian pasien merasakan
lemas pada seluruh tubuhnya, serta sakit kepala. Sakit kepala
dirasakan di bagian depan seperti ditekan. Pasien tidak merasakan
adanya sesak nafas selama ini. Tidak pernah ada bengkak di tangan
dan kaki. Pasien sering merasakan kesemutan pada seluruh kaki
sebelah kanan.Pasien jarang mengonsumsi sayuran. Ia menyukai
gorengan dan makanan pedas. Ia sering lapar sehingga sering makan
sesuka hatinya. Namun, sejak sakit nafsu makan menurun. Minum air
putih sekitar 3 liter sehari. Kadang-kadang pasien mengonsumsi
Luwak White Coffee, namun diakuinya hanya 2 cangkir seminggu.
Riwayat merokok dan alcohol disangkal. Pasien jarang
berolahraga.Riwayat buang air kecil : sering kencing, sekitar 8
kali sehari. Riwayat buang air besar : lancar, normal.
Riwayat Penyakit Dahulu Kencing manis (+): sejak 9 tahun lalu
(tahun 1994). Pasien mengonsumsi obat gula (Glucovance) tablet 2
kali sehari Darah tinggi (+): sejak 4 tahun lalu (tahun 2009).
Pasien mengonsumsi obat darah tinggi (Captopril) 50 mg 2 kali
sehari Jantung (+): sejak 4 tahun lalu (tahun 2009). Pasien
mengonsumsi obat jantung (ISDN) 3 kali sehari Alergi obat: (-)
Alergi makanan: (-)Riwayat Penyakit Keluarga Jantung (+): ibu
pasien Kencing manis (-) Darah tinggi (-)
Pemeriksaan Fisik (tanggal 29 Des 2013) Keadaan Umum : Compos
mentis GCS 15 (E4M6V5) Tanda-tanda vital: TD: 110/ 70 mmHg RR: 64
x/ menit N: 14 x/ menit T: 37 oC Kepala : Bentuk dan ukuran normal,
tidak teraba adanya benjolan, tidak ada kelainan di kulit kepala,
rambut beruban, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut. Mata :
Kedudukan bola mata simetris, palpebra superior et inferior, dextra
et sinistra tidak edema, tidak cekung, konjungtiva palpebra dextra
et sinistra anemis. Sklera tidak ikterik. Tampak arcus senilis
kornea dextra et sinistra. Kedua pupil bulat, isokor, diameter 3
mm, refleks cahaya +/+ Telinga : Bentuk dan ukuran normal, kedua
liang telinga lapang, sekret (-), serumen (-), tidak ada nyeri
tarik aurikula, nyeri tekan tragus dan nyeri tekan mastoid Hidung :
Bentuk normal, tidak ada depresi tulang hidung, tidak ada nyeri
tekan hidung, tidak ada nyeri tekan sinus paranasal, tidak ada
deviasi septum, sekret (-), darah (-), mukosa hidung tidak
hiperemis, tidak ada pernafasan cuping hidung Mulut : Bibir tidak
kering, tidak ada sianosis perioral, mukosa mulut tidak kering,
lidah tidak kotor. Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, uvula di tengah,
mukosa dinding faring normal Leher : Trakea di tengah, kelenjar
tiroid tidak teraba, kelenjar getah bening submandibula, servikal,
dan supraklavikula tidak membesar. JVP normal 5 + 1cm (JVP
diperiksa saat kondisi pasien sudah stabil) Thorax : Inspeksi :
Bentuk normal, simetris dalam diam dan pergerakan napas Palpasi :
Stem fremitus kanan kiri, depan belakang sama kuat Perkusi : Sonor,
batas paru hepar ICS VI MCL, dextra Auskultasi : Suara nafas
vesikuler, wheezing (-), ronki (-) Jantung : Inspeksi : Tidak
tampak pulsasi ictus kordis Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba
di ICS V 2 jari dari MCL sinistra Perkusi : Batas jantung kanan :
Sejajar ICS V midsternal line Batas jantung kiri : di ICS V, 1 jari
sebelah lateral MCL sinistra Batas pinggang jantung : di ICS III
parasternal line sinistra Auskultasi : Bunyi jantung I dan II
reguler namun lemah, murmur (-), gallop(-) Abdomen
InspeksiMembuncit, tidak ada striae PalpasiSupel, tidak teraba
masa, NT (+) epigastrium, hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
turgor kulit normal. Perkusi :Timpani di keempat kuadran abdomen
AuskultasiBising usus normal 7 kali permenit Anus dan genitalia :
Tidak tampak adanya kelainan pada anus dan genitalia Ekstremitas :
Akral hangat, tidak ada edema, tidak ada deformitas Neurologis :
Rangsang meningeal Kaku kuduk - Brudzinski I - Brudzinski II -/-
Laseque -/- Kernig -/- Reflex Fisiologis Biceps +/+ Triceps +/+
Patella +/+ Achilles +/+ Reflex Patologis Babinski -/- Chaddock -/-
Oppenheim -/-Pemeriksaan PenunjangHasil Lab
27/12-2013PEMERIKSAANHASILSATUANRUJUKAN
HematologiHbHematoktitLeukositTrombositMCVMCHMCHCEritrosit-Kimia
klinikCKCK-MB RapidTn T KuantitatifUreumKreatinineGFRGDS Cito *
13,3 3710,82828229364,55
93