Case Hematemesis Melena

Disusun oleh :Widya Asri Hapsari(406138161)Pembimbing: dr. Erik Rohmando Purba, Sp.PD

Presentasi kasusHematemesis MelenaKepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam RSPI SS

IDENTITASNama: Ny. SUsia: 52 tahunAlamat: Papanggo, Jakarta UtaraPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAgama: IslamStatus: MenikahSuku bangsa: JawaTgl Masuk RS: 01 Februari 2015

Riwayat MedisKeluhan Utama:Muntah darahKeluhan Tambahan:BAB berwarna hitam, Pusing, nyeri ulu hati

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSPI Sulianti Saroso dengan keluhan muntah darah 6 jam SMRS. Os muntah sebanyak 3x, Pertama sebanyak setengah gelas aqua ( 100 cc), kedua sebanyak 1 gelas aqua ( 200 cc), dan yang ketiga sebanyak gelas aqua (50 cc). Muntah berisi cairan tanpa bercampur makanan. Os juga mengeluhkan sejak 1 hari SMRS, saat BAB, fesesnya berwarna kehitaman dan lunak seperti bubur. Os juga merasa ulu hatinya sakit dan kepala terasa berat. Os belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.

Obat yang dikonsumsi:captopril 2 x 12,5 mgAs. Folat 2 x 1

Riwayat Makan & MinumOs makan 3x sehari, dengan porsi cukup dan menghindari makanan yang terlalu asin, dan bersantan karena os menderita penyakit darah tinggiOs mengaku sejak 1 bulan terakhir, os rajin minum air rebusan daun sirsak 2x sehari untuk mengobati darah tingginya1 hari SMRS, os mencoba mengonsumsi air rebusan daun salam dan sereh. Os sudah minum 3 gelas kecil

Riwayat buang air kecilLancar, kuning jernih, tidak ada darah, tidak ada nyeri saat berkemih, frekuensi 3x/hariRiwayat buang air besar1 hari SMRS, BAB berwarna hitam, konsistensi lunak seperti bubur, frekuensi 2x/hari

Riwayat Penyakit DahuluHipertensi dan Stroke (tahun 2014)Riwayat penyakit pada keluargaIbu dan Ayah : Hipertensi

Pemeriksaan Diagnostik LanjutanSTATUS INTERNISKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos MentisTekanan darah: 180/100 mmHgNadi: 92 x/menitPernapasan: 20x/menitSuhu: 36,3C

Kepalabentuk bulat, tidak teraba benjolan, rambut beruban, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak tampak kelainan pada kulit kepalaMatabentuk normal, simetris, palpebra oedem -/-, konjungtiva anemis +/+ , sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor, 3 mm, refleks cahaya +/+Telingabentuk normal, sekret -/-, serumen -/-Hidungbentuk normal, septum deviasi -, sekret -/-, darah-/-Mulutbentuk normal, bibir kering +, lidah kotor -, faring hiperemis -, tonsil T1/T1, arkus faring simetris, letak uvula di tengah

Lehertrakea ditengah, Tidak teraba pembesaran KGB dan tiroidThoraxPulmoInspeksi: simetris dalam diam dan pergerakan nafasPalpasi: stem fremitus kanan dan kiri, depan belakang sama kuatPerkusi: sonor pada kedua lapang paruAuskultasi: vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

JantungInspeksi: pulsasi ictus cordis tidak tampakPalpasi: pulsasi ictus cordis teraba di ICS IV midklavikular line sinistraPerkusi: redup , batas jantung atas, kiri dan kanan dbNAuskultasi: BJ I II reguler, murmur -, gallop -AbdomenInspeksi: datar, striae -, pelebaran vena -, jaringan parut -Palpasi: supel, nyeri tekan epigastrium +, hepar dan lien tidak terabaPerkusi: timpaniAuskultasi: bising usus (+) normal. 13 x/menit EkstremitasOedema: (-)Deformitas: (-)Jaundice: (-)Akral dingin (-)Palmar eritema (-)CRT

Status NeurologisKesadaran : Compos Mentis Rangsang meningeal : ( - )kaku kuduk : ( - )brudzinsky I : ( - )brudzinsky II : ( - )Laseque : ( - ) Kernig : ( - )Nn. Cranialis : parese N.VII sinistra tipe UMNRefleks fisiologis : ++/+Refleks patologis :Babinski kiri (+)

Lab 01/02/15Hb: 8,2*12 - 16 g/dlHt: 26*35 47 % Leukosit: 14000*3600-11000/uL Trombosit: 360000150000-450000/uLEritrosit: 3,27*3,8 5,2 10^6/LMCV: 79*80 100 fLMCH: 25*26 34 pgMCHC: 32*32 36 g/dLBasofil: 00 1%Eosinofil: 02 4%

Batang: 13 5%Segmen: 89*50 70%Limfosit: 9*25 40%Monosit: 1*2 8%LED: 34*0 20 mmGDS: 117*74 106 mg/dLUreum: 76*

Lab 02/02/15Hb: 10,2*12 - 16 g/dlHt: 31*35 47 % Leukosit: 104004000-10000/uL Trombosit: 330000150000-450000/uLEritrosit: 3,933,8 5,2 10^6/LMCV: 7980 100 fL

MCH: 2626 34 pgMCHC: 3332 36 g/dLNatrium: 142135 147 mmol/LKalium: 3,783,5 5,00 mmol/LChlorida: 112*5 105 mmol/L

RESUMETelah diperiksa pasien bernama Ny. S, 52 tahun datang dengan keluhan muntah darah 6 jam SMRS. Os muntah sebanyak 3x, Muntah berisi cairan tanpa bercampur makanan. Os juga mengeluhkan sejak 1 hari SMRS, saat BAB, fesesnya berwarna kehitaman dan lunak seperti bubur. Os mengaku sejak 1 bulan terakhir, os rajin minum air rebusan daun sirsak, 1 hari SMRS, os mengonsumsi air rebusan daun salam dan sereh.Riwayat HT (+), Stroke (+), rutin mengonsumsi captopril 2 x 12,5 mg dan As. Folat 2 x 1

Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan status internis, didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, TD 180/100 mmHg, Nadi 92x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36,3CPada pemeriksaan fisik didapatkan Konjungtiva anemis, Pemeriksaan fisik lain dalam batas normalPada pemeriksaan neurologis, didapatkan parese n VII sinistra tipe UMN, refleks fisiologis kiri hiperrefleks, babinski kiri (+)

DIAGNOSIS KERJAPerdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (Hematemesis Melena)

Pemeriksaan LaboratoriumPEMERIKSAAN YANG DIANJURKANCek DR tiap 6 8 jam

PrognosisPerdarahan SCBA (Hematemesis Melena)Ad vitam : dubiaAd Functionam: ad bonamAd Sanationam: dubia

Tinjauan PustakaYang dimaksud perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) adalah kehilangan darah dalam lumen saluran cerna, dimana saja, mulai dari esofagus sampai dengan duodenum (dengan batas anatomik di ligamentum treitz).Mekanisme kehilangan darah mulai dari perdarahan tersamar intermiten (Yang hanya dapat dideteksi adanya darah samar pada feses atau adanya anemia defisiensi besi) sampai dengan perdarahan masif yang disertai renjatan.

Faktor resikoBerat ringannya perdarahanusia > 60 tahundatang dalam keadaan renjatanperdarahan terjadi dalam masa perawatan di rumah sakitadanya komorbidperdarahan aktifperdarahan yang terjadi berulangKoagulopati,akan meningkatkan angka mortalitas.

Etiologi perdarahan SCBA :Mallory Weiss tearsPecahnya varises esofagus, gaster, dan duodenumRobeknya esofagus (Boerhaaves syndrome)EsofagitisTukak esofagus, gaster dan duodenumGastritis erosivaKeganasan

Gejala dan Tanda KlinisGejala dan tanda klinis perdarahan saluran cerna bagian atas yang sering ditemukan pada pasien adalah:Anemia defisiensi besi akibat perdarahan tersembunyi yang telah berlangsung lama.Hematemesis dan atau melena yang disertai atau tanpa anemia, dengan atau tanpa gangguan hemodinamik, derajat hipovolemi menentukan tingkat kegawatan pasien.

Adapun langkah langkah praktis pengelolaan perdarahan saluran cerna bagian atas adalah sebagai berikut:Pemeriksaan awal, penekanan pada evaluasi status hemodinamik.Resusitasi, terutama untuk stabilisasi hemodinamik.Melanjutkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan lain yang diperlukan.Memastikan perdarahan saluran cerna bagian atas atau bagian bawah.Menegakkan diangosis pasti penyebab perdarahan.Terapi untuk menghentikan perdarahan, penyembuhan penyebab perdarahan dan mencegah terjadinya perdarahan ulang.

Diagnosis Penyebab Perdarahan Saluran Cerna Bagian AtasEndoskopi diagnostikEndoskopi terapeutikRadionuclide ScanningArteriografi selektif

Secara klinis, tatalaksana perdarahan SCBA dibagi atas 2 kelompok, perdarahan non variseal dan perdarahan variseal.

Tatalaksana perdarahan non varisealPrinsip medikamentosa pada perdarahan non variseal adalah memperahankan pH lambung > 4 agar proses koagulasi berjalan optimal dan mencegah fibrinolisis pada bekuan darah yang sudah terjadi, contohnya dengan obat proton pump inhibitorDalam kasus tukak peptik, peranan endoskopi terapeutik sangat besar, Dimulai dengan teknik sederhana injeksi epinefrin 1/10.000, sampai teknik endoskopi canggih seperti pemasangan klip, elektrokoagulasi, sampai fotokoagulasi laser.

Tatalaksana perdarahan varisealYang terpenting adalah mencegah perdarahan ulang pada 48 72 jam pertama.Antibiotik sebaiknya diberikan untuk mengurangi komplikasi dan mortalitasSelain itu juga digunakan zat vasoaktif (Terlipressin, somatostatin, oktreotid) untuk menurunkan aliran darah portal untuk menghentikan proses perdarahan sebelum terapi definitif dilaksanakan.

**