case ckd

PRESENTASI KASUS CHRONIC KIDNEY DISEASE ET CAUSA NEFROLITHIASIS

I KETUT WAHYU M. 030.08.123

Identitas Pasien

Nama : Tn. D Umur : 36 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Supir angkot Alamat : Kp. Cilobang Bogor Barat Status perkawinan : Menikah Pendidikan : SMP

AnamnesisKU : Sesak nafas sejak 1minggu SMRS Autoanamnesis KT : Muka terasa bengkak 19/12/2012Pkl. 14.00

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke UGD RSMM dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu SMRS, sesak sudah berjalan selama 2 bulan ini tetapi hilang timbul. Sesak napas saat aktivitas misalnya ketika narik angkot seharian pada malam harinya bisa timbul sesak dan bertambah jika tidur terlentang, sesak berkurang jika tidur diganjal bantal lebih dari dua atau tidur dalam posisi duduk. Tetapi sudah 1 minggu ini sesak napas terasa berat bisa dari malam sampai pagi dan sudah sangat mengganggu kegiatan.

Pasien juga mengeluh mukanya terasa bengap atau bengkak sudah 2 minggu ini tetapi tangan dan kaki tidak bengkak, tidak merasakan sakit jika yang bengkak tersebut ditekan, tidak ada riwayat trauma, tidak ada warna kemerahan.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGSudah 1 minggu ini pasien mengeluh nyeri uluhati dirasakan sampai dada seperti tertusuk-tusuk namun tidak menjalar ke belakang dan lengan kiri kadangkadang timbul bersamaan dengan sesak napasnya. BAK juga dirasakan tidak lancar, kencingnya sering terputusputus dan sering mengedan waktu kencing dan jika posisi pasien berubah-ubah kencing bisa lancar sebentar kemudian kembali sulit keluar lagi, tidak ada darah, warna kuning dan pasien mengaku sewaktu umur 4 tahun pernah dioperasi batu saluran kemih dan pernah kencing batu sebesar biji pepaya warna hitam.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien juga merasa batuk sudah 2 hari ini ada dahak warna putih bening dan tidak ada darah. Serta mual dan muntah sebanyak 3x isi makanan, tidak ada darah. Nafsu makan juga berkurang dan badan terasa lemas. Kepala dirasakan sakit nyut-nyutan dan seluruh badan pun terasa gatal-gatal. BAB 1x/hari, berwarna kuning kecoklatan, konsistensi lunak, tidak ada darah dan lendir.

Riwayat Perjalanan Penyakit Sesak hilang timbul2 bln

Muka terasa bengkak 2 minggu Nyeri uluhati sampai dada Sesak dirasakan semakin memberat 1minggu BAK tidak lancar

2 hari

Mual muntah 3 kali Badan teras lemas, nafsu makan berkurang Badan terasa gatal-gatal, kepala sakit, batuk berdahak

Hiperten si (+)Operasi batu saluran kemih umur 4 tahun

Asma ()

RPDDM (-) Gejala Sama (-)

Alergi (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAAsma (-)Keganasa n (+)

Gejala yang sama (-)

Hipertensi (+) Diabetes Melitus (-)

Alergi (-)

TBC (-)

Riwayat PengobatanPasien hanya mengkonsumsi obat darah tinggi saja yaitu captopril dan tidak diminum secara teratur, kalau kepala sakit atau pusing saja diminum

Pemeriksaan Fisik

Status GeneralisKeadaan Umum TAMPAK SAKIT SEDANG

Kesadaran

COMPOS MENTIS

TD : 180/120

TB : 162 cm

Nadi : 100 x/mnt

Tanda VitalBB : 68 KGS: 36.5RR : 28 x

KULITWarna Sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik dan tidak terdapat hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi.

Lesi

ptechiae (-), roseola spot (-) Tidak terdapat lesi primer seperti macula, papul vesicular, pustule, maupun lesi sekunder seperti jaringan parut atau keloid pada bagian tubuh yang lain

Rambut Tumbuh rambut pada permukaan kulit.

Turgor Baik

KEPALAEkspresi

NormalSimetris

Simetris wajah

Nyeri tekan sinusPertumbuhan rambutPembuluh darah Deformitas

tidak terdapat nyeri tekan sinusdistribusi merata warna putih becampur hitam

tidak terdapat pelebaran pembuluh darah tidak terdapat deformitas

MATA Bentuk Palpebraxantelasma

: normal kanan, kedudukan bola mata simetris, : oedem palpebra, tidak terdapat ptosis, lagoftalmus, perdarahan, blefaritis,: normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus : kanan : anemis (+) Kiri : anemis (+) : tidak ikterik : Kanan kiri: bulat, diameter 3mm, reflex cahaya langsung (+/+) dan tidak : -/: -/-

Gerakan Konjungtiva Sclera Pupillangsung (+/+)

Eksoftalmus Endoftalmus

Bentuk Liang telinga Serumen : -/Nyeri tarik auricular Nyeri tarik tragus : -/-

: normal: lapang : -/-

Bagian luar Septum Mukosa hidung Cavum nasi

: normal, tidak terdapat deformitas: terletak ditengah dan simetris : tidak hiperemis, konka nasalis eutrofi : perdarahan (-)

MULUT DAN TENGGOROKAN

Bibir tidak Gigi-geligi Mukosa mulut baik Lidah ) Tonsil FaringLEHER KGB dan Tiroid TTM

: tidak pucat, sianosis : lengkap : oral hygiene : tidak kotor, deformitas (: T1/T1, tenang : hiperemis (-)

THORAX - PARUINSPEKSI

Simetris tidak ada hemithorax yang tertinggal, saat statis maupun dinamis. Gerak simetris pada kedua hemithorax vocal fremitus +/+ suara kuatSonor pada pada kedua lapang paru, batas paru-hepar pada sela iga IV pada line midclavicularis dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-lambung pada sela iga ke VIII pada linea axillaris anterior.

PALPASI

PERKUSI

AUSKULTASI

suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

THORAX - JANTUNGINSPEKSI

Tidak tampak pulsasi ictus cordis

PALPASI

Ictus cordis tidak teraba Batas kanan jantung : ICS III - V linea parasternalis dextra Batas kiri jantung : ICS V, 1 cm di medial linea midclavicularis sinistra Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

PERKUSI

AUSKULTASI

Bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMENINSPEKSI Datar, terdapat bekas luka di suprapubik berwarna kehitaman, tidak terdapat striae, tidak terdapat pelebaran vena

PALPASI Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+) regio epigastrium, ballotemen -/-

PERKUSI Timpani pada keempat kuadran abdomen,

AUSKULTASI Bising usus 3x/menit

PUNGGUNG DAN PINGGANG

Skoliosis (-), Lordosis (-), Kifosis (-), Hematom (-), nyeri ketok CVA +/+GENITALIA

Tidak di periksa

Ekstremitas Atas Kanan : deformitas (-), akral hangat(-), oedem (-) Kiri : deformitas (-), akral hangat(-), oedem (-)

Ekstremitas Bawah Kanan : deformitas (-), akral hangat (-), oedem (-) Kiri : deformitas (-), akral hangat(-), oedem (-)

Pemeriksaan Lab tgl 19/12/2012Pemeriksaan HEMATOLOGI Hematologi Lengkap Hemoglobin (Hb) Lekosit Hematokrit Thrombosit 8,1 7.270 23 229.000 13,5 17,5 4.100 10.900 41 53 140.000 440.000 g/dl /ul % mm3 Hasil Nilai Normal Satuan

KIMIA DARAHSGOT SGPT Ureum Kreatinin 25 26 181.6 17.23