I. IDENTITAS PASIEN Nama : An. A Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 14 tahun Alamat : Slahung Agama : Islam Pekerjaan : Pelajar Tanggal masuk RS : 2 Juli 2012 Tanggal pemeriksaan : 3 Juli 2012 Tanggal Operasi : 4 Juli 2012 II. ANAMNESIS A. Keluhan utama : Nyeri pada tangan kanan B. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD Ponorogo dengan keluhan nyeri pada tangan kanan, nyeri dirasakan sangat mengganggu, tidak menjalar, semakin memberat saat digerakkan dan berkurang bila diistirahatkan. Nyeri dirasakan setelah pasien jatuh dari kursi, sebelum jatuh pasien tidak ada gangguan dalam menggunakan tangannya untuk beraktivitas. Setelah terjatuh pasien masih bisa menggerakkan tangan kanannya namun bentuk tangannya bekok, serta nyeri saat digerakkan. 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 14 tahun
Alamat : Slahung
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal masuk RS : 2 Juli 2012
Tanggal pemeriksaan : 3 Juli 2012
Tanggal Operasi : 4 Juli 2012
II. ANAMNESIS
A. Keluhan utama :
Nyeri pada tangan kanan
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Ponorogo dengan keluhan nyeri pada
tangan kanan, nyeri dirasakan sangat mengganggu, tidak menjalar,
semakin memberat saat digerakkan dan berkurang bila diistirahatkan.
Nyeri dirasakan setelah pasien jatuh dari kursi, sebelum jatuh pasien
tidak ada gangguan dalam menggunakan tangannya untuk beraktivitas.
Setelah terjatuh pasien masih bisa menggerakkan tangan kanannya
namun bentuk tangannya bekok, serta nyeri saat digerakkan. Pada
lokasi nyeri terdapat adanya luka kecil serta bengkak.
Pasien mengaku dirinya terjatuh dari kursi, pada hari Selasa pukul
10 malam. Pasien terjatuh dengan posisi tangan kanan menahan berat
tubuh. Pasien langsung dibawa ke IGD RSUD Ponorogo. Pasien
mendapat pertolongan pertama, luka pada tangannya dijahit kemudian
dibidai.
1
Pasien tidak mengeluh adanya nyeri dibagian tubuh lain, pingsan (-),
pusing (-), sakit kepala (-), demam (-), mual (-), muntah (-), sesak nafas
(-), nyeri dada (-), nyeri perut (-), .
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung/Paru : disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
Riwayat Sakit Ginjal/Liver : disangkal
Riwayat Operasi sebelumnya : disangkal
Riwayat Trauma` : ada, pasien jatuh dari motor
1 bulan yang lalu dan terdapat luka lecet pada lengan kanan dan
tungkai kanan
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Alergi dalam keluarga : disangkal
Riwayat Asma dalam keluarga : disangkal
Riwayat Hipertensi dalam keluarga : disangkal
Riwayat DM dalam keluarga : disangkal
E. Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal : Pusing (-), Demam (-)
Sistem Respirasi : Batuk (-), Pilek (-), sulit bernafas (-)
Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada (-), Pucat (-)
Sistem Digestivus : Mual (-), Muntah (-), BAB lancar
Sistem Urogenital : BAK lancar, jernih kekuningan, nyeri (-)
Sistem Muskuloskeletal : Ada hambatan dalam bergerak di regio
antebrachii dan manus
Sistem Integumentum : Suhu teraba hangat
2
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Gizi : Cukup
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6
Vital Sign
Tek. Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit isi cukup dan reguler
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,1 oC per axilla
B. Pemeriksaan fisik
a) Kepala/Leher
Jejas (-), ekskoriasi (-), nyeri tekan (-), hematom (-), rhinorea