KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT TARAKAN Nama : Yohana Christanti Herianto Tanda Tangan No NIM : 11.2012.048 ............................... Topik : Asma Dokter Pembimbing : Dr. Aulia, Sp.A ............................... I. IDENTITAS PASIEN Nama : An. C No. RM : 01146773 Tanggal Lahir : 27 Agustus 2010 Umur : 3 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Kepa Duri RT 003/012, Duri Kepa, Kebon Jeruk, Jakarta Barat, DKI Jakarta. Agama : Islam Tanggal masuk RS : 26 Agustus 2013 jam 05.34 WIB II. IDENTITAS ORANG TUA Ayah Ibu Nama : Tn. B Nama : Ny. S Umur : 24 tahun Umur : 20 tahun 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT TARAKAN
Nama : Yohana Christanti Herianto Tanda Tangan
No NIM : 11.2012.048 ...............................
Topik : Asma
Dokter Pembimbing : Dr. Aulia, Sp.A ...............................
Penghasilan : ± Rp 2.000.000/bulan Penghasilan : -
1
III. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan Ibu dan Bapak pasien pada tanggal 27 Agustus 2013, jam 16:30 WIB.
Keluhan Utama : Sesak napas sejak kurang lebih 3 hari SMRS.
Keluhan Tambahan : Batuk, pilek, demam.
Riwayat Penyakit Sekarang :
3 hari SMRS, ibu OS mengatakan anaknya sesak napas. Sesak napas terjadi terutama
pada saat OS sedang batuk-batuk. Pada malam hari, OS sering terbangun pada saat sedang
tidur karena OS sering batuk dan mengalami sesak napas. Sesak napas tidak disertai warna
biru pada bibir, akan tetapi pada saat OS sesak napas terdengar bunyi ”ngik-ngik”. Pada saat
sesak, pasien lebih nyaman pada posisi duduk. 2 hari sebelum sesak ini timbul, OS
mengalami batuk yang terus menerus setelah OS makan ice cream. Batuk disertai dengan
dahak namun dahak tidak bisa keluar. Pada saat sedang batuk, OS sering muntah. Pada
muntahan terdapat lendir namun tidak ada darah. Muntah hanya terjadi pada saat OS batuk
terus menerus saja. OS mengalami demam namun demam tidak tinggi, OS juga pilek tetapi
tidak terus menerus.
Ibu OS juga mengatakan bahwa OS sering mengalami sesak napas jika OS kelelahan.
Selain karena kelelahan, OS akan mengalami sesak napas terutama pada saat OS minum
minuman dingin seperti ice cream maupun minuman dingin lainnya. OS juga akan
mengalami sesak napas saat berada diruangan yang menggunakan AC maupun pada daerah
yang beriklim dingin. Pada saat terpapar asap rokok, OS juga seringkali sesak napas.
2 hari SMRS, sesak napas OS semakin memberat. Sesak napas disertai bunyi ”ngik-
ngik”. Selain itu, OS juga masih batuk terus menerus. OS juga demam namun tidak demam
tinggi. Kemudian ibu OS membawa OS berobat ke Puskesmas dekat daerah rumahnya. Di
Puskesmas tersebut, OS diberi obat puyer. Namun setelah minum obat tersebut, keadaan OS
tidak membaik dan tidak mengalami perubahan.
1 hari SMRS, sesak napas OS semakin bertambah berat bahkan OS sudah tidak mau
minum dan makan, dan badan OS juga terlihat sangat lemas. Batuk OS juga semakin
memberat. Kemudian OS dibawa ke UGD RS Tarakan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien memiliki riwayat penyakit asma sejak 1 tahun yang lalu.
2
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama yaitu nenek dari pasien.
- Riwayat DM : tidak ada
- Riwayat hipertensi : tidak ada
- Riwayat sakit jantung : tidak ada
- Riwayat sakit paru : tidak ada.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :
Kehamilan
Perawatan antenatal : Teratur kontrol ke bidan, setiap 3 bulan, dan 2-3 kali saat memasuki
usia 8-9 bulan.
Penyakit kehamilan : Tidak ada
Kelahiran
Tempat kelahiran : Di Puskesmas Kebon Jeruk
Penolong persalinan : Bidan
Cara persalinan : Spontan
Masa gestasi : Cukup bulan (9 bulan 9 hari=37 minggu)
Keadaan bayi :
Berat Badan Lahir : 3000 gram
Panjang Badan Lahir : 49 cm
Lingkar Kepala : Ibu pasien lupa
Langsung menangis, warna kulit kemerahan,
APGAR tidak diketahui oleh Ibu pasien.
Kelainan bawaan : tidak ada
Kesan : neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan (NCB SMK)
3
Riwayat Perkembangan :
Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan (normal : 5-9 bulan)
Psikomotor
Tengkurap : 4 bulan (normal 3-4 bulan)
Duduk : 7 bulan (normal 6 bulan)
Merangkak : 8 bulan (normal 7- 10 bulan)
Berdiri : 12 bulan (normal 9-12 bulan)
Menyebut ”mama” : 11 bulan (normal 10-12 bulan)
Berbicara : 1,5 tahun
Berjalan sendiri : 14 bulan (normal 12-18 bulan)
Kesan : pertumbuhan tidak ada gangguan, perkembangan tidak ada gangguan.
Perkembangan pubertas
Rambut pubis : (-)
Payudara : (-)
Menars : (-)
Riwayat Imunisasi :
Ibu melakukan imunisasi di Puskesmas
Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)BCG 2 bulanDPT/DT 2 bulan 4 bulan 18 bulan 5 tahun 12 tahunPOLIO 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan 18 bulan 5 tahunCAMPAK 9 bulanHEPATITIS B 0 bulan 1 bulan 6 bulanHiB -MMR -Tifoid -Hepatitis A -Varisela -
Kesimpulan : Imunisasi dasar lengkap
Kesan : Imunisasi dasar sesuai dengan usia.
Booster belum dilakukan. Imunisasi tambahan belum dilakukan.
4
Riwayat Penyakit yang pernah diderita:
PENYAKIT UMUR PENYAKIT UMURDiare 1,5 tahun Morbili -Otitis - Parotitis -Radang Paru - Demam Berdarah -Tuberkulosis - Demam Tifoid -Kejang - Cacingan -Ginjal - Alergi -Jantung - Kecelakaan -Darah - Operasi -Difteri - Lain-lain -
Data Perumahan
Kepemilikan rumah : Rumah Kontrak
Keadaan rumah : Memiliki 2 jendela dan ventilasi di hampir tiap ruangan
sehingga sirkulasi udara baik.
Keadaan lingkungan : keadaan lingkungan rumah tinggal pasien dan sekitarnya tidak
terlalu bersih karena warga setempat sering membung sampah
sembarangan dan selokan yang terdapat di dekat rumah pasien
sering tersumbat dan berbau.
Kesan : keadaan rumah cukup baik, keadaan lingkungan kurang baik.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 27 Agustus 2013 pukul 16.30 WIB
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital : - Tekanan darah : -
- Frekuensi nadi : 118 x / menit
- Frekuensi napas : 36 x / menit
- Suhu aksila : 36,8 0C
Data Antropometri
Berat badan : 17 kg (+2SD : z-score WHO)
Panjang badan : 93 cm (-2 s/d +2 SD : z-score WHO)
5
BMI = 17
(0,93)2
=19,6
Kesimpulan : keadaan gizi berlebih
Berdasarkan table WHO, perbandingan tinggi badan dengan berat badan
KESAN : status gizi berlebih
Pemeriksaan Sistematis
Kepala : Normosefali, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, ubun-
ubun besar cekung (-).
Mata : Cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat dan
isokor (+/+), palpebra superior et inferior dalam batas normal, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung +/+.
Telinga : Sekret (-/-), serumen (+/+).
6
Hidung : sekret sedikit, berwarna putih jernih, napas cuping hidung (-),
epistaksis (-).
Mulut : Bibir lembab, sianosis perioral (-), bentuk normal, tonsil T1-T1 tidak
hiperemis, faring tidak hiperemis.
Leher : Bentuk normal, kelenjar getah bening tidak teraba membesar
Toraks :
Paru-paru
- Inspeksi : Tampak simetris dalam keadaan diam dan pergerakan napas.
- Palpasi : Gerak nafas simetris
- Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
- Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki basah halus di basal paru +/+, wheezing
+/+.
Jantung
- Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus kordis
- Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga IV linea midklavikularis sinistra
- Perkusi : Batas kanan : sela iga II linea parasternalis desktra
Batas atas : sela iga II linea parasternalis sinistra
Batas kiri : sela iga IV linea midklavikularis sinistra
- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
- Inspeksi : Datar, tidak tampak benjolan dan tidak ada gambaran vena.
- Palpasi : Supel, hepar/lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-), turgor kulit
Ekstremitas : Akral hangat, capillary refill time < 2 detik.
Kulit : turgor kulit normal,warna kulit sawo matang, edema (-).
Tulang belakang : tidak ada kelainan
Anus dan rektum : Tidak dilakukan.
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
Refleks : Reflek fisiologis dan patologis tidak tampak kelainan.
V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
7
Laboratorium RS Tarakan :
Pemeriksaan Hematologi Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 13,9 11,0 – 16,5 g/dL
Hematokrit 43,1 35- 45 %
Leukosit 15.200 4000 – 10000/mm3Anak usia 3 tahun 5000-15.500/mm3
Eritrosit 5.27 3.95- 5.26 juta/uL
Trombosit 351.000 150.000 - 450.000/mm3
VI. RESUME
Seorang anak perempuan berusia 3 tahun, datang dengan keluhan sesak napas sejak 3
hari SMRS. Pada saat sesak napas, napas pasien berbunyi. Selain sesak napas, OS juga batuk,
pilek dan demam. Pada pemeriksaan aulkultasi ditemukan bunyi rhonki dan wheezing pada
kedua paru. Lab : eritrosit 5,27 juta/uL. Berat badan/tinggi badan >+2 SD.
VII. DIAGNOSIS KERJA
Asma episode jarang serangan sedang
VIII. DIAGNOSA BANDING
- Rinosinobronkitis
- Bronchitis
- Bronkiolitis
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
X. PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
1. Nebulisasi (tiap 6 jam) combivent ½ ampul : NS 2 cc
2. Tirah baring
8
Medikamentosa
1. Cinam 3x400 mg iv
2. Gentamicin 2x40 mg iv
3. Dexametasone 3x1/3 ampul
4. Ambroxol syrup 3x1/2 cth
5. Pulveres batuk 3x1 bungkus
6. Ventolin syrup 3x1/2 cth
7. Paracetamol 3x1 cth
8. KAEN 1 B 10 tpm
Anjuran :
Orang tua pasien diharapkan dapat menghindarkan anaknya dari paparan alergen yang
dapat menyebabkan anaknya sesak napas dengan cara menjaga kebersihan rumah dan
lingkungan tempat tinggal supaya terhindar dari debu yang dapat menyebabkan sesak
napas. Selain itu, bapak pasien diharapkan tidak merokok di dalam rumah atau merokok
pada saat berada di dekat pasien. Orang tua pasien juga diharapkan dapat mencegah si
anak untuk tidak mengkonsumsi minuman dingin seperti ice cream dan tidak
menempatkan anaknya pada ruangan yang dingin seperti ruangan yang ber AC.
Diharapkan untuk kedua orang tua pasien untuk berusaha menghindarkan atau
melindungi anaknya dari berbagai macam paparan alergen yang dapat menyebabkan
anaknya sesak napas.
9
FOLLOW UP
Follow-up/ Tanggal
S O A P
26/8/2013
27/8/2013
Pasien tiba di kamar rawat inap Melati dari IGD dengan diagnosis asma akut sedang, pneumonia.Pasien sesak napas berat dengan napas yang berbunyi disertai batuk yang berdahak, demam, dan pilek.
Batuk berdahak (+), sesak napas sudah sedikit berkurang, pilek kadang-kadang, demam (-), BAB dan BAK baik
piaraan kucing dsb, kecoak, tungau pada kasur kapuk). Tunda pemberian makanan penyebab
alergi, seperti ayam di atas 1 tahun, telor, kacang tanah di atas usia 2 tahun dan ikan laut di
atas usia 3 tahun. Bila membeli makanan dibiasakan untuk mengetahui komposisi makanan
atau membaca label komposisi di produk makanan tersebut. Pemberian ASI eksklusif selama
6 bulan dapat mencegah resiko alergi pada bayi. Bila bayi minum ASI, ibu juga hindari
makanan penyebab alergi. Makanan yang dikonsumsi oleh ibu dapat masuk ke bayi melalui
ASI. Terutama kacang-kacangan, dan dipertimbangkan menunda telur, susu sapi dan ikan.
Meskipun masih terdapat beberapa penelitian yang bertolak belakang tentang hal ini.
Committes on Nutrition AAP menganjurkan pemberian suplemen kalsium dan vitamin
selama menyusui.
- Bila ASI tidak memungkinkan atau kalau perlu kurang gunakan susu hipoalergenik
formula untuk pencegahan terutama usia di bawah 6 bulan.Bila dicurigai alergi
terhadap susu sapi bisa menggunakan susu protein hidrolisat. Penggunaan susu soya
harus tetap diwaspadai karena 30 – 50% bayi masih mengalami alergi terhadap soya.
Bila timbul gejala alergi, identifikasi pencetusnya dan hindari.
18
- Pemberian ASI atau Susu protein hidrolisa selama bulan pertama. yang terbukti
sangat kuat secara ilmiah.
- Sedangkan yang terbukti kuat lainnya adalah eliminasi tungau debu rumah pada awal
kehidupan, eliminasi penyebab alergi pada usia > 4 – 6 bulan dan pemakaian
Prebiotik.
- Pencegahan dengan menunda makanan padat masih belum banyak penelitian yang
mengungkapkan.
- Sedangkan pencegahan dengan Penambahan PUFA omega 3, penambahan nutrisi lain
(Zn, Ca, Fe, nukleotida) dan imunoterapi masih diragukan dan perlu penelitian lebih
jauh. Pemberian obat-obatan antihistamin dan ketotifen dengan efek antiinflamasi
sebagai pencegahan tidak terbukti secara klinis dan sudah mulai ditinggalkan sebagai
upaya pencegahan.
19
Pembagian derajat penyakit asma pada anak
Parameter klinis, kebutuhan obat dan faal paru
Asma episodik jarang Asma episodik sering Asma persisten
Frekuensi serangan < 1x/bulan > 1x/bulan SeringLama serangan < 1 minggu ≥ 1 minggu Hampir sepanjang
tahun, tidak ada remisiIntensitas serangan Biasanya ringan Biasanya sedang Biasanya beratDi antara serangan Tanpa gejala Sering ada gejala Gejala siang dan malamTidur dan aktifitas Tidak terganggu Sering terganggu Sangat tergangguPemeriksaan fisis diluar serangan
BerbicaraBayi :- Tangis pendek dan lemah- Kesulitan makan/minum
IstirahatBayi :Tidak mau makan/minum
Bicara Kalimat Penggal kalimat Kata-kataPosisi Bisa berbaring Lebih suka duduk Duduk
bertopang lengan
Kesadaran Mungkin iritable Biasanya iritable Biasanya iritable Bingung dan mengantukSianosis Tidak ada Tidak ada Ada Nyata/JelasMengi (wheezing) Sedang, sering
hanya pada akhir ekspirasi
Nyaring, sepanjang ekspirasi,± inspirasi
Sangat nyaring, terdengar tanpa stetoskop
Sulit/tidak terdengar
Sesak nafas Minimal Sedang BeratObat Bantu nafas Biasanya tidak Biasanya ya Ya Gerakan paradok
torako-abdominalRetraksi Dangkal, retraksi
intercostalSedang, ditambah retraksi suprasternal
Dalam, ditambah nafas cuping hidung
Dangkal / hilang
Laju nafas Meningkat Meningkat Meningkat MenurunPedoman nilai baku laju nafas pada anak sadar :Usia laju nafas normal< 2 bulan < 60 / menit2 – 12 bulan < 50 / menit1 – 5 tahun < 40 / menit6 – 8 tahun < 30 / menitLaju nadi Normal Takikardi Takikardi Bradikardi
20
Pedoman nilai baku laju nadi pada anak sadar :Usia laju nadi normal2 – 12 bulan < 160 / menit1 – 2 tahun < 120 / menit3 – 8 tahun < 110 / menitPulsus paradoksus (pemeriksaannya tidak praktis)
Tidak ada< 10 mmHg
Ada10-20 mmHg
Ada> 20 mmHg
Tidak ada, tanda kelelahan otot nafas
PEFR atau FEV1 (% nilai dugaan/% nilai terbaik)- pra bronkodilator- pasca bronkodilator
> 60%
40-60%
> 80%
60-80%
< 40%
< 60%Respon < 2 jam
SaO2 % > 95% 91-95% £ 90%PaO2 Normal biasanya
tidak perlu diperiksa
> 60 mmHg < 60 mmHg
PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg
21
ALUR TATA LAKSANA SERANGAN ASMA PADA ANAK
22
Nilai derajat serangan
Tatalaksana awal- Nebulasi beta agonis 1-2x, selang 20 menit- Nebulasi kedua+antikolinergik- Jika serangan sedang/berat, nebulasi langsung dengan beta2agonis+antikolinergik
Serangan ringan(nebulasi 1x, respons baik)
- Observasi 1-2 jam- Jika efek bertahan,
boleh pulang- Jika gejala timbul
lagi, perlakukan sebagai serangan sedang
Serangan sedang(nebulasi 2x, respons parsial)
- Berikan oksigen- Nilai kembali derajat
serangan, jika sesuai dengan serangan sedang, observasi di ruang rawat sehari
- Berikan steroid oral
Serangan berat(bila telah nebulasi 3x, respons
buruk)- Sejak awal berikan O2
saat/diluar nebulasi- Pasang jalur parenteral- Nilai ulang keadaan
klinis, jika sesuai dengan serangan berat, rawat di ruang rawat inap
- Foto rontgen toraksBoleh Pulang
- Bekali dengan obat beta agonis (hirupan/oral)
- Jika sudah ada obat pengendali, teruskan
- Jika pencetusnya adalah infeksi virus, dapat diberikan steroid oral
- Dalam 24-48 jam control ke Klinik Rawat Jalan, untuk reevaluasi
Ruang Rawat Sehari/Observasi- Teruskan pemberian O2- Lanjutkan steroid oral- Nebulasi tiap 2 jam- Bila dalam 12 jam
perbaikan klinis stabil, boleh pulang, tetapi jika klinis tetap belum membaik atau memburuk, alih Ruang Rawat Inap
Ruang Rawat Inap- Teruskan O2- Atasi dehidrasi dan
asidosis jika ada- Steroid IV tiap 6-8 jam- Nebulasi tiap 1-2 jam- Aminofilin IV awal,
lanjutkan rumatan- Jika membaik dalam 4-
6x nebulasi, interval jadi 4-6 jam
- Jika dalam 24 jam perbaikan klinis stabil, boleh pulang
- Jika dengan steroid dan aminofilin parenteral tidak membaik, bahkan timbul ancaman henti napas, alih ke ruang rawat intensif
Catatan :- Jika menurut penilaian seangan nya sedang/berat, nebulisasi
pertama kali langsung dengan beta agonis+antikolinergik- Bila terdapat tanda ancaman henti napas segera ke ruang
rawat intensif- Jika alat nebulisasi tidak tersedia, nebulisasi dapat diganti
dengan adrenalin subkutan 0,01 ml/kgBB/kali, maksimal 0,3 ml/kali
- Untuk serangan sedang dan terutama berat, oksigen 2-4L/menit diberikan sejak awal, termasuk pada saat nebulasi
Gejala asma terdiri dari trias dispnea, batuk dan mengi. Pada bentuk yang paling khas, asma
merupakan penyakit episodik dan keseluruhan tiga gejala tersebut dapat timbul bersama-
sama. Pembagian asma menurut Phelan dkk (1983) adalah sebagai berikut :
a. Asma episodik jarang
Golongan ini merupakan 70–75% dari populasi asma anak. Biasanya terdapat pada anak
umur 3–6 tahun. Ditandai oleh adanya episode < 1x tiap 4-6 minggu, mengi setelah aktivitas
berat, tidak terdapat gejala di antara episode serangan dan fungsi paru normal di antara
serangan. Terapi profilaksis tidak dibutuhkan pada kelompok ini.
b. Asma episodik sering
Golongan ini merupakan 20% dari populasi asma anak. Ditandai oleh frekuensi serangan
yang lebih sering dan timbulnya mengi Umumnya gejala paling buruk terjadi papada aktivitas
sedang, tetapi dapat dicegah dengan pemberian agonis beta2. Gejala terjadi kurang dari
1x/minggu dan fungsi paru diantara serangan normal atau hampir normal. Terapi profilaksis
biasanya dibutuhkan.
c. Asma kronik atau persisten
Terjadi pada sekitar 5% anak asma. Ditandai oleh seringnya episode akut, mengi pada
aktivitas ringan, dan diantara interval gejala dibutuhkan agonis beta2 lebih dari 3x/minggu
karena anak terbangun di malam hari atau dada terasa berat di pagi hari. Terapi profilaksis
sangat dibutuhkan.
Pasien ini termasuk Asma episode jarang karena frekuensi serangan pasien ini < 1x tiap 4-6
minggu, pasien sering mengi setelah aktivitas berat, tidak terdapat gejala di antara episode
serangan dan fungsi paru normal di antara serangan, dan serangan sedang karena pada pasien
ini mengalami sesak pada waktu berbicara, lebih nyaman pada posisi duduk pada waktu
sesak, dan tidak ditemukan sianosis.
Diagnosis asma pada pasien ini didasarkan pada anamnesis dari keluhan
pasien seperti gejala berupa batuk berdahak, sesak napas, rasa berat di dada. Gejala
timbul/memburuk terutama malam hari. Diawali oleh factor pencetus seperti minuman
dingin, kelelahan, debu, asap rokok, dan cuaca atau udara dingin. Selain itu didasarkan pada
riwayat keluarga yang memiliki penyakit dan keluhan yang sama yaitu nenek dari pasien.
Pemeriksaan fisik didapatkan suara napas wheezing dan ronkhi di kedua lapang paru. Selain
pemeriksaan fisik juga dapat dilakukan pemeriksaan penunjang lain seperti foto rontgen
toraks, pemeriksaan darah eosinofil dan uji tuberculin dan uji kulit alergi dan imunologi.