Case Ablasio Awanda

Laporan kasus

ABLASIO RETINA REGMATOGENOSA OKULI DEXTRA

Oleh :Awanda Herman

1408465576

Pembimbing :

dr. R. Handoko Pratomo, Sp M

KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAURSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU

2015

BAB I

PENDAHULUAN

Retina merupakan lapisan membran neurosensoris dan merupakan lapisan ketiga bola

mata setelah sklera yang merupakan jaringan ikat dan jaringan uvea yang merupakan jaringan

vaskuler yang terdiri dari iris, badan siliar, dan koroid. Retina berbatas dengan koroid dengan

sel pigmen epitel retina. Antara retina dan sel pigmen epitel retina terdapat rongga yang

potensial yang bisa mengakibatkan retina terlepas dari sel pigmen epitel retina. Hal ini yang

disebut sebagai ablasio retina.1

Retina manusia merupakan suatu struktur yang sangat terorganisir, yang terdiri dari

lapisan-lapisan badan sel dan prosesus sinaptik. Walaupun ukurannya kompak dan tampak

sederhana apabila dibandingkan dengan struktur saraf misalnya korteks serebrum, retina

memiliki daya pengolahan yang sangat canggih. Pengolahan visual retina diuraikan oleh

otak, dan persepsi warna, kontras, kedalaman, dan bentuk berlangsung di korteks. Pengolahan

informasi di retina berlangsung dari lapisan fotoreseptor melalui akson sel ganglion menuju

ke saraf optikus dan otak. 1,2

Istilah “ablasio retina” (retinal detachment) menandakan pemisahan retina yaitu

fotoreseptor dan lapisan bagian dalam, dari epitel pigmen retina dibawahnya. Terdapat dua

jenis utama : ablasio retina regmatogenosa dan ablasio retina nongermatogenosa.1,2

Ablasio retina regmatogenosa mengenai sekitar 1 dari 10.000 populasi setiap tahun

dan keterlibatan kedua mata sekitar 10 % kasus.1,6 Di Amerika Serikat sekitar 6 % dari

populasi menderita ablasio retina regmatogenosa, dengan insiden 1 dari 15000 populasi,

prevalensi 0,3 %. Laki-laki lebih sering terkena dibandingkan perempuan. Sekitar 15 %

penderita ablasio retina pada satu mata, akan berkembang pula pada mata yang lain. Lebih

sering pada etnis yahudi dan rendah pada orang kulit hitam, dan biasanya pada orang berusia

40-70 tahun. Insiden ablasio retina idiopatik yang berkaitan dengan usia sekitar 12,5 kasus

dari 100000 setiap tahun, atau sekitar 28000 kasus setiap tahun di Amerika Serikat.4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 . Anatomi Retina

Retina merupakan selembar tipis jaringan saraf yang semitransparan dan terdiri atas

beberapa lapis yang melapisi bagian dalam dua pertiga belakang bola mata. Retina

membentang ke depan hampir sama jauhnya dengan korpus siliare, dan berakhir di tepi ora

serrata.1

Gambar 1. Anatomi retina

2.2 Histologi Retina

Ada 10 lapisan yang menyusun retina , yaitu sebagai berikut :

Gambar 2.

Lapisan retina

Lapisan-lapisan retina mulai dari sisi luar ke dalam adalah sebagai berikut:

1. Epitelium pigmen retina

Merupakan lapisan terluar dari retina. Epitel pigmen retina terdiri dari satu

lapisan sel mengandung pigmen dan terdiri atas sel-sel silindris dengan inti di

basal. Daerah basal sel melekat erat pada membrane Bruch dari koroid.

Fotoreseptor dipelihara oleh epitel pigmen retina, yang berperan pada proses

penglihatan. Epitel pigmen ini bertanggung jawab untuk fagositosis segmen luar

fotoreseptor, transportasi vitamin, mengurangi hamburan sinar, serta membentuk

sawar selektif antara koroid dan retina.3, 4, 5

2. Lapisan fotoreseptor segmen dalam dan luar batang dan kerucut.

Sel-sel batang dan kerucut di laisan fotoreseptor mengubah rangsangan cahaya

menjadi suatu impuls saraf yang dihantarkan oleh jaras-jaras penglihatan ke

korteks penglihatan ocipital. Fotoreseptor tersusun sehingga kerapatan sel-sel

kerucut meningkat di di pusat makula (fovea), dan kerapatan sel batang lebih

tinggi di perifer. Pigmen fotosensitif di dalam sel batang disebut rodopsin. Sel

kerucut mengandung tiga pigmen yang belum dikenali sepenuhnya yang disebut

iodopsin yang kemungkinan menjadi dasar kimiawi bagi tiga warna

(merah,hijau,biru) untuk penglihatan warna. Sel kerucut berfungsi untuk

penglihatan siang hari (fotopik). Subgrup sel kerucut responsif terhadap panjang

gelombang pendek, menengah, dan panjang (biru, hijau merah). Sel batang

berfungsi untuk penglihatan malam (skotopik). Dengan bentuk penglihatan

adaptasi gelap ini terlihat beragam corak abu-abu, tetapi warnanya tidak dapat

dibedakan. Waktu senja (mesopik) diperantarai oleh kombinasi sel kerucut dan

batang.2,4, 5

3. Membrana limitans externa

4. Lapisan inti luar sel fotoreseptor, Ini terdiri dari inti sel

batang dan kerucut.3,6

5. Lapisan pleksiformis luar, yang mengandung sambungan – sambungan sel bipolar

dan sel horizontal dengan fotoreseptor .3,6

6. Lapisan inti dalam badan sel bipolar, amakrin dan sel horizontal.

7. Lapisan pleksiformis dalam, yang mengandung sambungan – sambungan sel

ganglion dengan sel amakrin dan sel bipolar .3,6

8. Lapisan sel ganglion, Ini terutamamengandungsel badansel ganglion

9. Lapisan serat saraf, yang mengandung akson – akson sel ganglion yang berjalan

menuju ke nervus optikus.3,6

10. Membrana limitans interna. Ini adalah lapisan paling dalam dan memisahkan

retina dari vitreous. Itu terbentuk oleh persatuan ekspansi terminal dari serat

yang Muller, dan pada dasarnya adalah dasar membran..3,6

2.3 Ablasio retina

Ablasio retina merupakan suatu kelainan pada mata di mana lapisan sensori retina, sel

kerucut dan sel batang terlepas dari lapisan epitel pigmen retina.1,2,3 Pada keadaan ini sel

epitel pigmen retina masih melekat erat dengan membran Bruch.3

Terdapat 2 tipe utama ablasio retina, yaitu:

1. Ablasio retina regmatogenosa: terjadi akibat adanya robekan pada retina sehingga cairan

masuk ke dalam rongga subretina, di antara lapisan sensori retina dan sel epitel pigmen

retina.1,2,3,4

2. Ablasio retina non regmatogenosa: tidak terjadi robekan.

Dibagi menjadi 2 tipe, yaitu:

Traksional: lapisan sensori retina tertarik keluar dari sel epitel pigmen retina oleh

kontraksi membran vitreoretina dan tidak diketahui asal dari cairan

subretina.

Eksudatif: cairan subretina berasal dari koroid melalui sel epitel pigmen retina yang

rusak.1

2.3.1Ablasio Retina Regmatogenosa

2.3.1.1 Epidemiologi

Ablasio retina regmatogenosa mengenai sekitar 1 dari 10.000 populasi setiap tahun dan

keterlibatan kedua mata sekitar 10 % kasus.1,6 Di Amerika Serikat sekitar 6 % dari populasi

menderita ablasio retina regmatogenosa, dengan insiden 1 dari 15000 populasi, prevalensi 0,3

%. Laki-laki lebih sering terkena dibandingkan perempuan. Sekitar 15 % penderita ablasio

retina pada satu mata, akan berkembang pula pada mata yang lain. Lebih sering pada etnis

yahudi dan rendah pada orang kulit hitam, dan biasanya pada orang berusia 40-70 tahun.

Insiden ablasio retina idiopatik yang berkaitan dengan usia sekitar 12,5 kasus dari 100000

setiap tahun, atau sekitar 28000 kasus setiap tahun di Amerika Serikat.4

2.3.1.2 Etiologi

Kelompok orang tertentu memiliki faktor risiko lebih tinggi dibandingkan dengan

orang lain, seperti miopia berat, afakia (misal pada pasien katarak setelah dioperasi tanpa

lensa intraokular), usia lanjut, dan trauma.2,3,4,6 Ablasio retina yang disebabkan oleh trauma

lebih sering terjadi pada individu berusia 25-45 tahun. Hal yang tidak terlalu berhubungan

dengan ablasio retina regmatogenosa, antara lain riwayat keluarga, riwayat kelainan

kongenital mata seperti glaukoma, vitreopati herediter dengan abnormal badan vitreus, dan

riwayat retinopati prematuritas.6

Miopia tinggi, di atas 5-6 dioptri, berhubungan dengan 67 % kasus ablasio retina dan

cenderung terjadi lebih muda dari pasien non miopia. Diperkirakan terjadi pada 5-16 dari

1000 setelah operasi katarak dengan metode ICCE. Risiko ini menjadi lebih tinggi pada

pasien dengan miopi tinggi. Walaupun ablasio retina terjadi pada satu mata tetapi 15 %

kemungkinan akan berkembang pada mata yang lainnya, dan risiko ini lebih tinggi, sekitar

25-30 % pada pasien yang telah menjalani operasi katarak pada kedua mata.2

2.3.1.3 Klasifikasi

Ablasio retina regmatogenosa dapat diklasifikasikan berdasarkan patogenesis, morfologi dan

lokasi.

Berdasarkan patogenesisnya, dibagi menjadi

Tears: disebabkan oleh traksi vitreoretina dinamik dan memiliki predileksi di superior

dan lebih sering di temporal daripada nasal.

Holes: disebabkan oleh atrofi kronik dari lapisan sensori retina, dengan predileksi di

daerah temporal dan lebih sering di superior daripada inferior, dan lebih berbahaya dari

tears.

Berdasarkan morfologi, ablasi retina regmatogenosa dibagi menjadi :

U-tears: terdapat flap yang menempel pada retina di bagian dasarnya,

incomplete U-tears: dapat berbentuk L atau J,

operculated tears: seluruh flap robek dari retina,

dialyses: robekan sirkumferensial sepanjang ora serata

giant tears.

Berdasarkan lokasi, dibagi menjadi :

oral: berlokasi pada vitreous base,

post oral: berlokasi di antara batas posterior dari vitreous base dan equator,

equatorial

post equatorial: di belakang equator

macular: di fovea.1

2.3.1.4 Patogenesis

Terjadinya robekan retina disebabkan ketidakseimbangan dari gaya. Terdapat gaya yang

mempertahankan perlekatan retina dengan sel epitel pigmen retina, juga terdapat gaya lain

yang mencetuskan robekan. Ablasio retina regmatogenosa terjadi ketika gaya yang

mencetuskan lepasnya perlekatan retina melebihi gaya yang mempertahankan perlekatan

retina. Tekanan yang mempertahankan perlekatan retina, antara lain tekanan hidrostatik,

tekanan onkotik, dan transpor aktif. Tekanan intraokular memiliki tekanan hidrostatik yang

lebih tinggi pada vitreus dibandingkan koroid. Selain itu, koroid mengandung substansi yang

lebih dissolved dibandingkan vitreus sehingga memiliki tekanan onkotik yang lebih tinggi.

Kemudian, pompa pada sel epitel pigmen retina secara aktif mentranspor larutan dari ruang

subretina ke koroid. Hasil dari aktivitas ketiga hal tersebut yang mempertahankan perlekatan

retina.7

Gambar 3.

Patofisiologi ablasio retina regmatogenosa

Robekan retina terjadi sebagai akibat dari interaksi traksi dinamik vitreoretina dan

adanya kelemahan di retina perifer dengan predisposisi degenerasi. Pada traksi vitreoretina

dinamik terjadi synchysis, yaitu likuefaksi dari badan vitreus yang akan berkembang menjadi

suatu lubang pada korteks vitreus posterior yang tipis pada fovea. Cairan synchytic dari

tengah badan vitreus masuk melalui lubang tersebut ke ruang retrohialoid yang baru

terbentuk. Proses ini mengakibatkan terlepasnya secara paksa permukaan vitreus posterior

dari lapisan sensori retina. Badan vitreus lainnya kolaps ke inferior dan ruang retrohialoid

terisi oleh cairan synchitic. Proses ini dinamakan acute rhegmatogenous PVD with collapse

atau dikenal dengan acute PVD henceforth.

Selain itu juga dapat terjadi sebagai akibat dari komplikasi akut PVD (posterior

vitreal detachment). Hal ini tergantung dari kekuatan dan lebarnya sisa adhesi vitreoretina.

Robekan yang disebabkan oleh PVD cenderung berbentuk seperti huruf U, berlokasi di

superior fundus dan sering berhubungan dengan perdarahan vitreus sebagai hasil dari ruptur

pembuluh darah retina perifer.1

2.3.1.5 Gejala Klinis

Gejala yang sering ditemukan adalah fotopsia. Fotopsia ini terjadi sebagai hasil dari

stimulasi mekanik pada retina. Hal ini diinduksi oleh gerakan bola mata dan lebih jelas pada

keadaan gelap. Sekitar 60 % pasien mengalami fotopsia. Ketika retina robek, darah dan sel

epitel pigmen retina dapat masuk ke badan vitreus dan terlihat sebagai floaters, yaitu

keopakan/ bayangan gelap pada vitreus.1,6 Kedua gejala tersebut merupakan hal yang sering

dikeluhkan oleh pasien.

Setelah beberapa waktu tertentu, pasien menyadari adanya defek lapang penglihatan

mulai dari perifer dan akan progresif ke sentral. Hal tersebut digambarkan pasien sebagai

black curtain. Kuadran dari defek membantu dalam menentukan lokasi dari robekan retina.

Hilangnya penglihatan sentral mungkin dikarenakan keterlibatan fovea. Selain itu juga dapat

terjadi karena tertutupnya oleh bulosa yang besar di depan makula.

Pada pemeriksaan oftalmologis dapat ditemukan adanya defek relatif pupil aferen

(Marcus Gunn pupil), tekanan intraokular yang menurun, iritis ringan, adanya gambaran

tobacco dust atau Schaffer sign, robekan retina pada funduskopi.1,5 Pada pemeriksaan

funduskopi akan terlihat retina yang terangkat berwarna pucat dengan pembuluh darah di

atasnya dan terlihat adanya robekan retina berwarna merah. Bila bola mata bergerak akan

terlihat retina yang terlepas bergoyang.3

2.3.1.6 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan, antara lain ultrasonografi, CT-scan,

dan MRI. Akan tetapi, USG mata lebih superior daripada CT-scan dan MRI. USG dilakukan

apabila pada pemeriksaan oftalmoskop direk ataupun indirek tidak dapat melihat dengan

jelas, misal pada fotofobia berat, periorbital edema, katarak, perdarahan intraokular.6

Gambar 4. Gambar 5.

Gambaran funduskopi normal Gambaran funduskopi ablasio retina

regmatogenosa

Gambar 6. USG Ablasio retina 2.3.1.7 Tatalaksana

Tujuan dari tatalaksana ablasio retina adalah melepaskan traksi vitreoretina, dan

menutup robekan retina.5 Pembedahan merupakan pengobatan yang dapat dilakukan untuk

tujuan tersebut. Pemilihan tehnik pembedahan ditentukan oleh ukuran, jumlah dan lokasi dari

robekan.6,7

Tehnik yang dapat digunakan, antara lain scleral buckling, pneumatic retinopexy dan

intraocular silicone oil tamponade. Kebanyakan praktisi lebih sering melakukan prosedur

scleral buckling.

Pasien dengan ablasio retina regmatogenosa akut sebaiknya dirujuk segera ke dokter

spesialis mata atau vitreoretina. Penutupan robekan dicapai dengan menciptakan adhesi

korioretinal yang kuat di sekeliling robekan. Hal ini diperoleh melalui diatermi, krioterapi,

atau fotokoagulasi laser. Diatermi ada 2 macam, yaitu diatermi permukaan (surface

diatermy), dan diatermi setengah tebal sklera (partial penetraling diathermy) sesudah reseksi

sklera. Setelah operasi, sebagian dokter memberikan pasien antibiotik topikal sebagai

profilaksis selama 7-10 hari, siklopegik (misalnya atrofin 1 %) selama 1 bulan, dan steroid

topikal (misalnya prednison asetat 1%) selama 1 bulan. Selain itu, sebaiknya pasien istirahat

sebanyak mungkin setelah operasi.2,3,4,5,6,7

2.3.1.8 Prognosis

Prognosis dipengaruhi oleh lamanya retina terlepas, mekanisme dasar dari ablasio

retina, dan keterlibatan makula.6

2.3.1.9 Pencegahan

Beberapa ablasio retina dapat dicegah. Cara paling efektif untuk pencegahan tersebut

adalah dengan melakukan edukasi untuk memeriksakan diri ke dokter mata jika terdapat

gejala kecurigaan adanya suatu PVD. Dengan mendeteksi awal adanya tear pada retina,

pasien dapat diterapi dengan laser atau cryotherapy, yang akan mengurangi risiko terjadinya

ablasio retina.

Selain itu pada kelompok individu yang memiliki faktor risiko terjadinya ablasio

retina, sebaiknya menghindari aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan pada mata.2

STATUS BAGIAN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

PEKANBARU

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. B Pendidikan : SMPUmur : 52 tahun Agama : KristenJenis Kelamin : Laki-laki Status : MenikahAlamat : Pematang pudu - Mandau MRS : 18-06-2015Pekerjaan : Petani MR : 00893741

Keluhan Utama : Penglihatan menghilang sebagian pada mata kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

- Pasien datang ke poli mata Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Achmad

Pekanbaru dengan keluhan penglihatan mulai menghilang sebagian pada mata

kanan bagian bawah sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, sebagian

lapangan pandang mata kanan bagian bawah menghitam secara perlahan dan

semakin memberat beberapa hari belakangan ini. Awalnya pasien mengeluhkan

melihat cahaya seperti kilat, kemudian secara perlahan - lahan muncul bayangan

hitam seperti asap hitam bergelombang yang semakin lama semakin gelap hingga

sebagian penglihatan bagian bawah mata kanan menghilang. Keluhan lain seperti

mata merah, kotoran mata berlebih, nyeri pada mata , demam , mata berpasir

maupun terasa mengganjal dimata serta riwayat trauma pada mata disangkal.

Sebelumnya sekitar 3 minggu SMRS pasien telah berobat ke Eka hospital dan

dilakukan laser pada mata kanan pasien, namun dikatakan dokter disana bahwa

harus segera dilakukan operasi dan pasien diminta berobat ke RSUD AA agar

mendapatkan rujukan operasi di Eka Hospital.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan yang sama pada kedua mata

- Pasien sebelumnya menggunakan kacamata, dikatakan dokter penglihatan kabur

akibat penyakit mata akibat usia tua, ukuran tidak diketahui

- Riwayat hipertensi (-), diabetes melitus tidak diketahui namun gejala polidipsi,

poliuri dan polifagi ditemukan.

Riwayat Pengobatan:

- Pasien telah berobat kerumah sakit lain dan telah dilakukan laser pada mata

kanan.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama.

Ayah dan kakak kandung menderita diabetes melitus

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : BaikKesadaran : KomposmentisVital Sign : TD : 130/80 mmHg

N : 84 x/i RR : 20 x/i S : 36,7 ºC

STATUS OPTHALMOLOGI

OD OS1/60 Visus Tanpa Koreksi 20/25

Tidak dapat dikoreksi Visus Dengan Koreksi Tidak dikoreksiOrthoporia Posisi Bola Mata Orthoporia

Baik ke segala arah

Gerakan Bola Mata

Baik ke segala arahLebih lembek dibandingkan mata kiri dan mata pemeriksa (palpasi)

Tonometri : 9 mmHgTekanan Bola Mata

Normal perpalpasiTonometri : 14 mmhg

Normal Palpebra NormalNormal Konjungtiva NormalJernih Kornea Jernih

Tenang Sklera TenangDalam COA Dalam

Bulat, sentral, reflex cahaya direk dan indirek menurun, Ø:6 mm

Iris/PupilBulat, sentral, reflex cahaya

direk dan indirek (+), Ø:3 mmJernih Lensa Jernih

+ Refleks fundus +Tampak tobbaco dust Media Jernih

Bulat, batas tegas, C/D 0.3. aa/vv 2/3

PapilaBulat, batas tegas, C/D 0.3.aa/vv

2/3

Bayangan retina berwarna abu-abu pada bagian temporal superior, tampak robekan

berbentuk U pada retina arah jam 11, macula dalam batas normal

Retina Normal

Refleks (+) Makula Refleks (+)

Berkurang pada bagian bawahTes

Lapangan PandangSama dengan pemeriksa

Gambar

KESIMPULAN:

Pasien Tn. B berusia 52 tahun dengan keluhan penglihatan pada mata kanan bawah

menghitam atau menghilang sebagian secara perlahan . Keluhan lain seperti mata merah,

kotoran mata berlebih, nyeri pada mata , demam , mata berpasir maupun terasa mengganjal

dimata serta riwayat trauma pada mata disangkal. Mata kanan visus tanpa koreksi 1/60 dan

tidak dapat dikoreksi, palpebra normal , kornea tampak jernih, konjungtiva tenang, pupil

refleks cahaya direk dan indirek menurun dengan Ø: 6 mm, lensa dan media jernih, papilla

normal , bayangan retina berwarna abu-abu pada temporal superior okuli dextra, tampak

robekan berbentuk U arah jam 11 , macula normal.

Pemeriksaan Penunjang : -Funduskopi direk dan indirek- Pemeriksaan kimia darah

Funduskopi indirek okuli dextra

Diagnosis kerja:Ablasio Retina Regmatogenosa Okuli Dextra

PrognosisQuo ad vitam : Dubia ad bonamQuo ad functionam : Dubia ad malamQuo ad kosmetikum : Dubia ad bonam

Tatalaksana :

Pembedahan dengan teknik scleral buckling dan vitrektomi

DAFTAR PUSTAKA

1. Kanski JJ. Clinical Ophthalmology. 6th ed. Oxford: Butterworth Heinemann; 2007. p.

695-733.

2. Vaughan DG, Asbury T, Eva PR. Oftalmologi umum. Ed 17. Jakarta: EGC; 2010.p.12-

196

3. Ilyas HS. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ke-4 . Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2011.

4. Larkin GL. Retinal Detachment. [series online] 2006 April 11 [cited on 2015 June 22].

Available from URL: http://www.emedicine.com/emerg/topic504.htm.

5. Larkin GL. Retinal detachment. 2009 Nov 23. [series online] [cited on 2015 June 22].

Available from: http://emedicine.medscape.com/article/789501-overview

6. Gariano RF, Kim CH. Evaluation and Management of Suspected Retinal Detachment.

American Academy of Family Physicians. [series online] 2004 April 1 [cited on 2015

June 22]; vol. 69, no. 7. Available from URL:

http://www.aafp.org/afp/20040401/1691.html.

7. Schwartz SG, Mieler WF. Management of Primary Rhegmatogenous Retinal Detachment.

Comprehensive Ophtalmology Update. [series online] 2004 [cited on 2015 June 235(6):

285-294. Available from URL: http://www.medscape.com/viewarticle/496835_6.

8. Wu L. Retinal Detachment Exudative. [series online] 2007 Agustus 2 [cited on 2015 June

23]. Available from URL: http://www.emedicine.com/ oph /topic 4 0 7 .htm .