case 1 (dr. hakim)

LAPORAN KASUS BEDAH“HEMORRHOID”

Jessica Philbertha406138080FK Untar

Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahRSUD Kota Semarang

2015

Pembimbing :dr. Hakimansyah, SpB

Identitas Pasien

• Nama : Tn. AP• Umur : 30 tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Pekerjaan : Buruh• Agama : Islam• Status : Belum menikah• Alamat : Gasem Tlogomulyo RT/RW 03/01,

Pedurungan, Semarang• Ruangan : Prabu Kresna 2-2• Nomor CM: 087330• Tanggal masuk : 3 Februari 2015

Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 4 Februari 2015 pukul 15.00 WIB di ruang Prabu Kresna kamar 2-2 dengan didukung catatan medis.

Keluhan utama : benjolanKeluhan tambahan : nyeri, gatal, dan perih pada anus, keluar darah dari anus

Riwayat Penyakit Sekarang

• 12 hari SMRS pasien merasa ada benjolan pada anus. Benjolan keluar saat mengejan dan dapat kembali masuk sendiri. Saat BAB, terdapat darah merah segar keluar menetes terlebih dahulu diikuti dengan keluarnya kotoran. Tidak terdapat lendir pada kotoran dan pasien tidak merasa nyeri. Selain saat BAB, bercak darah juga terdapat pada celana dalam pasien.

• 5 hari SMRS pasien merasa nyeri pada anus. Nyeri dirasakan terus menerus terutama saat ingin BAB dan saat berjalan. Selain nyeri, pasien juga merasa perih dan gatal pada anus. Benjolan pada anus sudah tidak dapat masuk lagi. Pasien tidak BAB karena benjolan tersebut sangat nyeri.

• Karena keluhan tersebut sangat mengganggu, akhirnya pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang pada tanggal 3 Februari 2015. Tidak ada keluhan BAK. Riwayat sakit kepala, mual, muntah, selera makan turun, penurunan berat badan, dan batuk disangkal. Terdapat riwayat pasien sering BAB keras dan suka mengejan saat BAB. Pasien juga sering mengangkat barang berat.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat sakit kuning : ada (saat kelas 3 SD)• Riwayat sakit ginjal : ada (saat kelas 3 SD)• Riwayat kencing manis : disangkal• Riwayat sakit maag : disangkal• Riwayat alergi : disangkal• Riwayat asma : disangkal• Riwayat TBC : disangkal• Riwayat serangan jantung : disangkal• Riwayat darah tinggi : disangkal• Riwayat hemoroid : ada (1 tahun yang lalu)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa.• Riwayat kencing manis, alergi, asma, darah

tinggi, dan tumor disangkal.

Riwayat Kebiasaan

• Makan : pasien makan 3x sehari, suka makan pedas dan gorengan, namun hampir tidak pernah makan sayur dan buah.

• Minum: pasien minum kopi 4 gelas sehari, jarang minum air putih.

Riwayat Pengobatan

• Sebelum masuk rumah sakit pasien belum minum obat apapun.

• Saat ini pasien tidak mengonsumsi obat apapun.

Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien bekerja sebagai buruh. • Saat ini biaya pengobatan ditanggung oleh

Jamkesmaskot.

Pemeriksaan Fisik• Dilakukan pada tanggal 4 Februari 2015 jam 15.15

WIB di ruang Prabu Kresna kamar 2-2.• Pasien laki-laki, usia 30 tahun, berat badan 55 kg,

tinggi badan 158 cm, IMT 22.03 (normal).

– Keadaan umum : tampak sakit sedang– Kesadaran : kompos mentis ; GCS : E4V5M6– Tanda vital :• Tekanan darah: 120/80 mmHg• Nadi : 68 x/menit• RR : 16 x/menit• Suhu : 36,8o C

Status Internus

• Kepala : normosefal, simetris• Rambut : hitam, terdistribusi merata,

tidak mudah dicabut.• Mata : pupil bulat, isokor, diameter

3mm/3mm, refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-.

• Hidung : bentuk hidung normal, simetris, sekret -/-, nafas cuping hidung (-), deviasi septum (-).

• Telinga : bentuk telinga normal, discharge -/-, peradangan -/-.

• Mulut : bibir kering (-), stomatitis (-).• Leher : simetris, tidak ada

pembesaran KGB.• Tenggorok : T1-T1, mukosa hiperemis (-),

mukosa faring hiperemis (-), kripta melebar (-), detritus(-).

• Aksila : tidak ada pembesaran KGB.

• Jantung :– Inspeksi : tidak terlihat pulsasi iktus kordis– Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V MCL

sinistra– Perkusi : batas jantung kanan pada ICS IV

midsternal line, batas jantung kiri pada ICS V MCL sinistra, pinggang jantung pada ICS III parasternal line sinistra

– Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

• Paru :– Inspeksi : dinding dada simetris saat diam

maupun bergerak, retraksi (-)– Palpasi : gerakan nafas simetris, strem

fremitus sama kuat dekstra et sinistra– Perkusi : sonor di seluruh lapang paru– Auskultasi : suara nafas vesikuler di kedua

hemitoraks, ronki -/-, wheezing -/-

• Abdomen :– Inspeksi : datar, simetris, striae (-), scar (-), inflamasi

(-), hernia (-), peristaltik (-), pulsasi epigastrium (-)– Auskultasi : bising usus (+) normal 15 x/menit, bruit (-),

friction rub (-)– Palpasi : supel, nyeri tekan (-), tidak teraba

pembesaran hepar maupun lien, ballotement (-)– Perkusi : timpani, shifting dullness (-), pembesaran

hepar (-), castle sign (-), nyeri ketok kostovertebra (-)• Inguinal : tidak ada pembesaran KGB.

• Anus : rash (-), ekskoriasi (-), tumor (-), inflamasi (-), ulkus (-), fisura (-), terdapat tonjolan berwarna ungu kehitaman dengan permukaan tidak rata yang berukuran 1.5 cm x 0.5 cm x 0.5 cm pada arah jam 3 dan jam 9, saat pasien mengejan terlihat tonjolan semakin keluar dan terdapat tonjolan kemerahan pada arah jam 7, terdapat nyeri tekan saat palpasi.

• Ekstremitas : tidak terdapat akral dingin maupun edema.

Laboratorium

Pemeriksaan Nilai Normal 3 Februari 2015 4 Februari 2015

Hemoglobin (g/dL) 14.0-18.0 17.1 16.6

Hematokrit (%) 42-52 45.10 45.40

Lekosit (/uL) 4.8-10.8 8.1 6.1

Trombosit (10^3/uL) 150-400 164 177

Eritrosit (/uL) 4.7-6.1 5.55

GDS (mg/dL) 70-115 89

Ureum (mg/dL) 15-43 14.1

Creatinin (mg/dL) 0.7-1.1 0.9

SGOT (U/L) <31 15

SGPT (U/L) <31 9

Natrium (mmol/L) 134-147 139

Kalium (mmol/L) 3.5-5.2 2.8

Calsium (mmol/L) 1.12-1.32 1.18

HbsAg Negatif Negatif

Golongan Darah B

X Foto Thorax PA

• Cor : letak, bentuk, dan ukuran normal.• Pulmo : corakan vaskular normal. Tak

tampak bercak pada kedua paru.• Diafragma dan sinus coctophrenikus baik.• Kesan : cor : normal

pulmo : tak tampak kelainan

EKG

• R bifasik (+) : M di V1 dan W di V6• QRS interval : 0.08”• Kesan : inkomplit RBBB

Resume

• Telah diperiksa seorang laki-laki usia 30 tahun dengan keluhan utama terdapat benjolan pada anus sejak 12 hari SMRS. Benjolan keluar saat mengejan dan dapat kembali masuk sendiri. Saat BAB, terdapat darah merah segar keluar menetes terlebih dahulu diikuti dengan keluarnya kotoran. Tidak terdapat lendir pada kotoran dan pasien tidak merasa nyeri. Selain saat BAB, bercak darah juga terdapat pada celana dalam pasien. 5 hari SMRS pasien merasa nyeri pada anus. Nyeri dirasakan terus menerus terutama saat ingin BAB dan saat berjalan. Selain nyeri, pasien juga merasa perih dan gatal pada anus. Benjolan pada anus sudah tidak dapat masuk lagi. Pasien tidak BAB karena benjolan tersebut sangat nyeri.

• Tidak ada keluhan BAK. Riwayat sakit kepala, mual, muntah, selera makan turun, penurunan berat badan, dan batuk disangkal. Terdapat riwayat pasien sering BAB keras dan suka mengejan saat BAB. Pasien juga sering mengangkat barang berat. Pasien makan 3x sehari, suka makan pedas dan gorengan, namun hampir tidak pernah makan sayur dan buah, juga minum kopi 4 gelas sehari, jarang minum air putih. Terdapat riwayat sakit kuning, ginjal, dan hemoroid.

• Pada pemeriksaan fisik didapatkan terdapat tonjolan berwarna ungu kehitaman dengan permukaan tidak rata yang berukuran 1.5 cm x 0.5 cm x 0.5 cm pada arah jam 3 dan jam 9, saat pasien mengejan terlihat tonjolan semakin keluar dan terdapat tonjolan kemerahan pada arah jam 7, terdapat nyeri tekan saat palpasi.

• Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil laboratorium hipokalemia (2.8 mmol/L). Pemeriksaan X foto thorax PA dalam batas normal. Pemeriksaan EKG terdapat inkomplit RBBB.

Diagnosis

• Hemoroid interna grade 4• Hipokalemia• Inkomplit RBBB

Terapi

• Informed concent• Infus ringer laktat 20 tpm• Inj ceftriakson 3 x 1 g i.v• Inj cefuroxime 2 x 1 g i.v• Inj ketorolac 1 ampul i.v• Hemoroidektomi• Infus KCl 2 flash dalam D5% 20 tpm dilanjutkan KSR 2 x 1

tablet (untuk hipokalemi)• Edukasi : perlunya makan sayur dan buah (serat) juga minum

air putih, jangan mengangkat barang berat, dan jangan terlalu banyak mengejan.

Prognosis

• Quo ad vitam : ad bonam• Quo ad fungsionam : ad bonam• Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Komplikasi

• Trombosis• Strangulasi• Infeksi