Cas cliniques infections opportunistes DIU Bujumbura, juin 2013 Matthieu Revest, Rennes
Cas cliniques infections opportunistes
DIU Bujumbura, juin 2013
Matthieu Revest, Rennes
Cas clinique 1
Homme de 25 ans, étudiant Diagnostic séropositivité VIH1 il y a 2 ans à
l’occasion d’une urétrite Le patient n’a pas cru au résultat positif et ne
s’est pas fait suivre Marié, 4 enfants Hospitalisé pour survenue de convulsions,
traitement par valium intrarectal
Depuis quelques jours, hémiparésie gauche Depuis 4 mois, éruption papuleuse prurigineuse
généralisée Depuis 1 mois, ulcération douloureuse au niveau du
pénis, persistant malgré plusieurs antibiothérapies Alcoolisme chronique, partenaires sexuels multiples
Cas clinique 1
Antécédents et histoire de la maladie
Examen physique: Hémiparésie gauche Polyadénopathies TA 13/7
Examens biologiques: Hémoglobine 9g/dl, globules blancs 3200/mm3, dont
lymphocytes 20% Ionogramme sanguin et fonction rénale normaux Transaminases 2N FGE négatif
Cas clinique 1
Quelle est à votre avis l’origine de sa crise convulsive? Diagnostic: probable stade SIDA Arguments: ulcération chronique = herpès génital
chronique (stade 4), taux de lymphocytes totaux = 640/mm3, donc taux de CD4 bas
Signes neurologiques probablement dus à une toxoplasmose cérébrale
Diagnostics différentiels = tuberculomes cérébraux, lymphome cérébral primitif
Quelle est votre prise en charge spécifique?
Traitement anti-toxoplasmique Cotrimoxazole : bactrim forte 2 cp x 3/j Pour 6 semaines
Deuxième intention: sulfadiazine-pyriméthamine-acide folinique
Amélioration attendue en une semaine Prophylaxie secondaire par cotrimoxazole Traitement anti-retroviral
Quel sera le reste de votre prise en charge ? Sérologie syphilis pour éliminer une neurosyphilis Traitement herpès chronique Nursing pour hémiparésie, kiné motrice Counselling pour dépistage de sa femme et conseils
pour les rapports protégés Entretien pour débuter un traitement antirétroviral Aide pour sevrage alcool
Toxoplasmose et SIDA (1)
Toxoplasma gondii Réactivation de kystes endogènes CD 4 < 100/mm3
Tableau neurologique focal +/- convulsions Fièvre dans 50% des cas Diagnostic: imagerie cérébrale Sérologie et PL peu informatives
Traitement d’attaque de 6 semaines Pyriméthamine Sulfadiazine Acide folinique (toxicité médullaire)
Traitement d’entretien: Prophylaxie secondaire CD 4 > 200 pendant 6 mois
ARV Prophylaxie primaire:
Cotrimoxazole 800 mg/j tous les 2 jours Si CD 4 < 100 et sérologie toxoplasme positive
Toxoplasmose et SIDA (2)
Cas clinique 2
Enseignant, 28 ans, célibataire, Séropositif pour le VIH-1 il y a 2 ans (dépistage
volontaire avec son amie). Dépression depuis rupture volontaire car son
amie était séronégative. Depuis quelques semaines: fatigue, sueurs
nocturnes, fièvre vespérale, perte de 4 kilos. A l’examen: une adénopathie latéro-cervicale
droite
Quelle est votre hypothèse principale et quels examens complémentaires demandez-vous pour conforter le diagnostic ?
Frottis à la recherche de BAAR de la ponction ganglionnaire: Positif à l’examen direct
Radio de thorax: normale
Recherche de BAAR dans les tubages ou crachats: négatif
Comment prendriez-vous en charge ce patient? Traitement antituberculeux
Isoniazide 4mg/kg Rifampicine 10mg/kg Ethambutol 15mg/kg Pyrazinamide 20mg/kg
Soutien psycho-social pour sa dépression, antidépresseurs si besoin
ARV dès que le traitement antituberculeux est bien toléré et dès que le patient est prêt
ARV & tuberculose
Fréquence Aggravation de l’immunodépression
surestimation de l’immunodépression Beaucoup de comprimés !! Toxicité anti-TB avec les ARV Interactions rifampicine & NNRTI & IP (taux
plus faibles)
Quand débuter les ARV si TB ?
Les antituberculeux sont prioritaires 2 INTI + EFZ (600 ou 800 mg)
Les ARV sont à débuter le plus tôt possible et de toute façon dans les 2 mois qui suivent le début des anti-TB
IO aiguë inaugurale : débuter le traitement ARV dans les meilleurs délais : Résultats de l’essai ACTG A 5164 (1)
• Étude randomisée : traitement immédiat vs différé au cours d’une infection opportuniste aiguë. Traitement ARV recommandé = 2 INTI + (INNTI ou IP/r)
• IO concernées : PCP, cryptococcose, histoplasmose, MAC, toxoplasmose, CMV, infection bactérienne avec CD4 < 200/mm3 (pneumonie, sepsis sévère)
• Critère de jugement principal à S48 : évolution clinico-virologique définie comme– pire : événement SIDA ou décès– intermédiaire : absence de progression et CV > 50 c/ml– optimale : absence de progression et CV < 50 c/ml
Début traitement IO
BrasDébut ARV
« immédiat » (n = 141)
Inclusion
Bras Début ARV « Différé » (n = 141)
Période recommandéepour initier le
traitement différé
-14 0 2 28 2248442
48 sem
48 sem
J
Zolopa A, CROI 2008, Abs. 142
78
Traitement ARV immédiat
Traitement ARV différé
p OR (IC 99 %)
Mise sous ARV 100 % 92 %
Délai médian début ARV (IQR) 12 j (9 - 13) 45 j (41 - 55)
Nature du traitement ARVIP/rINNTI
89 %11 %
85 %16 %
Critère principal à S48
Décès ou événement SIDA 14, 2 % 24,1 %p global =
0,215 Absence de progression et CV > 50 c/ml 38,3 % 31,2 %
Absence de progression et CV < 50 c/ml 47,5 % 44,7 %
Critère secondaire = décès ou progression 14,2 % 24,1 %p = 0,035OR = 0,51
(0,23 - 1,15)
Zolopa A, CROI 2008, Abs. 142
79
IO aiguë inaugurale : débuter le traitement ARV dans les meilleurs délais : Résultats de l’essai
ACTG A 5164 (2)
1
Probabilité d’absence de survenue de décès ou de nouvel événement SIDA
IO aiguë inaugurale : débuter le traitement ARV dans les meilleurs délais Résultats de l’essai ACTG A 5164 (3)
Zolopa A, CROI 2008, Abs. 142
0
0,2
0,4
0,6
0,8
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48
HR = 0,53(IC 99 % : 0,25 - 1,09)p = 0,023 Traitement ARV immédiat
Traitement ARV différé
Semaines
• Délai médian obtention CD4 > 100/mm3 = 4,3 semaines (traitement immédiat) versus 12,1 semaines (traitement différé) (p < 0,001)
• Pas de différence entre les 2 bras pour le % de CV < 50 c/ml à S48, l’observance, la fréquence de modifications de traitement ARV, la fréquence d’IRIS et d’EI de grade 2 à 4
• Conclusion : recommandation de débuter rapidement le traitement ARV devant une IO aiguë
80
Quelle combinaison ARV lui prescrivez-vous?
Éviter D4T car association avec l’INH dans un contexte de dénutrition
Pas de NVP car association avec rifampicine
AZT 300mgX2
3TC 150mgX2
EFV 800 mg (600 mg) le soir au coucher (si >60kg)
Cas clinique 3
Femme, 26 ans HDM: céphalées depuis quelques semaines,
nausées et diplopie depuis quelques jours, perte progressive de 10 kilos en 2 mois.
Examen clinique: Température à 38°C, pas de syndrome méningé Paralysie du nerf abducteur de l’œil droit Plusieurs lésions cutanées indolores, non prurigineuses,
sombres, de topographie symétrique, prédominant sur le thorax et les bras apparues 4 mois auparavant et qui augmentent progressivement de taille.
Plaques blanches buccales.
Que pensez-vous des lésions cutanéo-muqueuses ?
Ses lésions cutanées sont probablement une maladie de Kaposi.
Ce patient présente d’autre part une candidose orale.
Ces 2 pathologies indiquent que ce patient a un profond déficit immunitaire.
Quels sont les 2 diagnostics les plus vraisemblables dans ce contexte en ce qui concerne ses symptômes neurologiques?
Méningite à cryptocoques
Méningite tuberculeuse
Dans les 2 cas, le syndrome méningé peut être absent.
Comment confirmez-vous le diagnostic?
Ponction lombaire: recherche de cryptocoques par encre de chine
Rechercher également des signes de cryptococcose cutanée.
En l’absence de cryptocoques dans le LCR, une hyperprotéinorachie, une hypoglycorachie ou une cellularité augmentée à prédominance de lymphocytes fait suspecter une méningite tuberculeuse.
Prise en charge ? Traitement médical:
Attaque = amphotéricine B 0.7-1 mg/kg/jour par voie veineuse pendant 14 jours
Relais par fluconazole 400mg/jour par voie orale pendant 8 à 10 semaines.
Entretien par fluconazole 200mg/jour.
Ponctions lombaires évacuatrices en cas de signes d’HTIC (2 fois par semaine, retrait 20-30cc).
Espérance de vie très courte sans traitement antirétroviral
Etude Zimbabwe
2 groupes de traitement Fluconazole 800 mg pendant 10 semaines
d’induction et Traitement ARV par d4T/3TC/Viramune
Fluconazole pendant 10 semaines et traitement ARV débuté à 10 semaines
Cas clinique 4
Homme de 35 ans, séropositivité connue depuis 6 ans, non traité
Consulte pour éruption depuis 1 mois au niveau du visage, non prurigineuse
Signale d’autre part une fièvre et une asthénie depuis 2 semaines
Description des lésions et hypothèse(s)?
Papules ombiliquées, prédominant au niveau du visage, molluscum-like, parfois ulcérées
Diagnostic: cryptococcose
Que faites-vous ?
Une ponction lombaire
10% des cryptococcoses neuro-méningées ont des lésions cutanées
Cas de Célestine
Célestine, âgée de 25 ans, 3 enfants, secrétaire, vient consulter car depuis 4 mois Elle tousse de plus en plus, avec apparition d’une
dyspnée d’effort puis de repos Elle a un peu maigri (-2 kg en trois mois) Elle a de la fièvre quasiment tous les jours (38-
39°C), sans frissons L’examen clinique ne retrouve pas grand-chose
de plus et il n’y a pas de diarrhées
Célestine (2)
La radiographie pulmonaire Syndrome interstitiel bilatéral
Autres explorations NFS, créatininémie normale BH: cytolyse à 3xN Recherche de BK dans les crachat négative Sérologie VIH +
Quels diagnostics probables ? Quelles explorations ?
Diagnostics/Explorations
Diagnostic ? Pneumocystose ? Hépatopathie associée
VHC, VHB Alcool ?
Examens complémentaires Sérologies des hépatites CD4 et charge virale
Célestine (4)
Diagnostics final retenu Pneumocystose Hépatite B active Infection VIH Stade IV
CD4= 190/mm3
CV = 20 000 copies/mL
Quelle prise en charge thérapeutique ?
Célestine (5)
Traitement de la pneumocystose Cotrimoxazole 75 mg/kg/j
Max 6 comprimés de Bactrim® Forte/j 2 cps à 800 mg x 3/j = 4800 mg = 64 kg
Corticoïdes en cas de forme sévère En théorie PO2< 70 mmHg
Quel traitement antiviral de 1ère ligne et sur quel arguments ? TDF + FTC + EFV
Célestine (6)
Tout se passe bien pour Célestine, elle a repris du poids, la pneumocystose est guérie et elle est en forme…
…Donc elle un 4ème enfant
Que proposer à Célestine ?
Célestine (7)
Problème de l’HBV Problème du cotrimoxazole Problème de l’efavirenz
Cas clinique 6
Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans, non traitée, non suivie
Consulte pour lésions prurigineuses évoluant depuis 1 an
Cas clinique 6
Comment décrivez-vous les lésions?
Quel est votre diagnostic?
Quel élément va particulièrement vous orienter pour votre traitement et pour définir son statut immunitaire?
Description: Grands placards érythémato-squameux, Desquamation irrégulière périphérique, dépigmentés, plans, Intervalles de peau saine. Lésions disséminées sur le corps entier, en particulier au niveau des
bras, des creux axillaires, des jambes et du tronc
Diagnostic: dermatophytose disséminée de la peau glabre
Élément à rechercher: onyxis, si présent au niveau des pieds, probablement CD4<100
Traitement: kétoconazole topique ici car pas d’atteinte unguéale
Cas clinique 6
Cas clinique 7
Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans, non traitée
Consulte pour les lésions vulvaires ulcérées évoluant depuis 5 semaines
Quel est votre diagnostic ? Quel traitement proposez-vous ? Classification OMS?
Traitement d’attaque: Aciclovir 200mgX5 par jour pendant 5 à 10 jours
jusqu’à disparition des lésions Antalgiques
Traitement entretien: 200mg X 4 par jour pendant 1 mois
Débuter ARV car stade IV OMS
Cas clinique 7: herpès génital chronique
HSV
- Éruption vésiculeuse en bouquet, récidivante
- Forme cutanéo-muqueuse ulcérante,
chronique extensive, confluent, absence
résolution spontanée
non spécifique VIH
spécifique VIH(stade avancée)
Cas clinique 8
Homme de 30 ans, séropositif depuis 5 ans, non traité, CD4 non disponible
Consulte pour lésions au niveau du visage et autour du pubis
Cas clinique 8
Description?
Hypothèse diagnostique et traitement?
Cas clinique 8
Description: lésions papuleuses, ombiliquées en leur centre, couleur peau, prédominant au visage et en région pubaire
Molluscum contagiosum
Traitement: ablation à la curette
Molluscum contagiosum
Poxvirus
Petites papules ombiliquées
Nombre variable
Face et régions génitales
Diagnostic différentiel: cryptococcose cutanée
Fréquence, nombre et extension
avec importance déficit immunitaire
Cas clinique 9
Femme de 25 ans, sans antécédents, consulte pour douleurs thoraciques et éruption depuis 48 heures
Cas clinique 9
Comment décrivez-vous les lésions?
Quel est votre diagnostic et votre traitement?
Que devez-vous proposer à cette patiente et pourquoi?
Cas clinique 9
Lésions vésiculeuses sur fond érythémateux, de distribution métamérique
Zona thoracique
Antalgiques
Sérologie VIH, classification OMS stade II
Quelle est votre conduite à tenir si la lésion est la suivante?
Atteinte oculaire avec risque de cécité
Aciclovir IV 10 mg/kg/8h pendant 10 jours
Cicatrices de zona thoracique
- fréquence VIH > non VIH
- absence de corrélation survenue zona et déficit immunitaire
-corrélation intensité déficit immunitaire et manifestations cliniques
- déficit immunitaire profond localisations multimétamériques
évolution hémorragique
et nécrosant
Zona