Cas clinique n°1 Cas clinique n°1 20/10/2008 20/10/2008
Cas clinique n°1Cas clinique n°1
20/10/200820/10/2008
Cas clinique 1Cas clinique 1
Homme 50 ansHomme 50 ans
Vient pour vaccinations (voyages professionnels Vient pour vaccinations (voyages professionnels prévus en Afrique et/ou Asie)prévus en Afrique et/ou Asie)
Cs conseil au voyageurs prévues pour Cs conseil au voyageurs prévues pour vaccinations spécifiques en fonction des paysvaccinations spécifiques en fonction des pays
Vaccinations « universelles » pour les régions Vaccinations « universelles » pour les régions concernées: hépatitesconcernées: hépatites
Quelles questions devez vous vous poser?Quelles questions devez vous vous poser?
Cas clinique 1: questions à se poserCas clinique 1: questions à se poser
Y a-t-il un risque de contamination par un Y a-t-il un risque de contamination par un ou plusieurs virus des hépatites dans les ou plusieurs virus des hépatites dans les régions concernées?régions concernées?
– VHAVHA– VHBVHB– VHCVHC– VHDVHD– VHEVHE
VHAVHAPrévalence des anticorps anti-VHA totaux dans le mondePrévalence des anticorps anti-VHA totaux dans le monde
Source : Center for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USA
VHAVHAZones de forte endémie: virus très répandu. Zones de forte endémie: virus très répandu. Maladie asymptomatique fréquente dans Maladie asymptomatique fréquente dans l’enfance l’enfance fort % d’adultes spontanément fort % d’adultes spontanément immunisésimmunisésZones de faible endémie: Amélioration des Zones de faible endémie: Amélioration des conditions d’hygiène (eau en particulier) conditions d’hygiène (eau en particulier) des hépatites dans l’enfance des hépatites dans l’enfance % d’adultes % d’adultes immunisésimmunisés– 1979: 50% sujets de 20 ans immunisés, 1979: 50% sujets de 20 ans immunisés, (Allemand et al)(Allemand et al)
– 1989: 20% sujets de 20 ans immunisés1989: 20% sujets de 20 ans immunisés
Hépatites plus sévères chez l’adulteHépatites plus sévères chez l’adulteRisque important de contamination pour un sujet Risque important de contamination pour un sujet non immunisé en pays de forte prévalence non immunisé en pays de forte prévalence (contamination feco-orale: eau souillée, manu-(contamination feco-orale: eau souillée, manu-portée…)portée…)
Prévalence de l’hépatite B à travers le mondePrévalence de l’hépatite B à travers le mondeSource : Center for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USASource : Center for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USA
Prévalence de l’hépatite C dans le monde
Les dernières estimations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) estiment à 170 millions le nombre de personnes infectées par le VHC.
Risque d’infection associée par le VHDRisque d’infection associée par le VHDPrévalence de l’hépatite D à travers le mondePrévalence de l’hépatite D à travers le monde
Source : Center for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USASource : Center for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USA
Le VHD est lié à 5 à 20 % des hépatites B.Il se trouve essentiellement dans le Bassin méditerranéen, en Europe de l’Est et dans certains pays d’Afrique et d’Amérique latine.Transmission parentérale (toxicomanie essentiellement) et sexuelle. Coinfection ou surinfection
Risque d’infection par le VHERisque d’infection par le VHEPrévalence de l’hépatite E à travers le mondeSource : Center for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USA
Données récentes: hépatites autochtones en France (surtout Sud). Zoonose probable (porc, gibier…..)
Cas clinique n°1Cas clinique n°1 Modes de contaminationModes de contamination
Virus :Virus : AA EE CC BB DD
Féco-orale, alimentaireFéco-orale, alimentaire ++ ++ -- -- --ParentéraleParentérale -- -- ++ +**+** ++SexuelleSexuelle -*-* -*-* +/- -+/- - +**+** ++Mère enfantMère enfant -- -- 3-5%3-5% +***+*** ++
Interpersonnelle (petite Interpersonnelle (petite enfance)enfance)
-- -- -- +***+*** --
*Sauf pratiques avec contact oro-fécal**Prédominant dans les pays de faible endémie*** Prédominant dans les pays de forte endémie
Cas clinique 1: questions à se poserCas clinique 1: questions à se poser
Y a-t-il un risque de contamination par un Y a-t-il un risque de contamination par un ou plusieurs virus des hépatites dans les ou plusieurs virus des hépatites dans les régions concernées?régions concernées?
VHAVHA VHBVHB VHCVHC VHDVHD VHE VHE
OUI OUI OUI OUI OUI
Cas clinique 1: questions à se poserCas clinique 1: questions à se poser
Y a-t-il un risque de contamination dans les Y a-t-il un risque de contamination dans les régions concernées? Oui pour VHA, VHB, régions concernées? Oui pour VHA, VHB, VHC, VHD,VHEVHC, VHD,VHEExiste-t-il un vaccin pour ces virusExiste-t-il un vaccin pour ces virus
VHAVHA VHBVHB VHCVHC VHDVHD VHE VHE
OUI OUI NON NON NON
Cas clinique 1: questions à se poserCas clinique 1: questions à se poser
Y a-t-il un risque de contamination dans les régions Y a-t-il un risque de contamination dans les régions concernées? Oui pour VHA, VHB, VHC, VHD,VHEconcernées? Oui pour VHA, VHB, VHC, VHD,VHEExiste-t-il un vaccin pour ces virus : Oui pour VHA et Existe-t-il un vaccin pour ces virus : Oui pour VHA et VHBVHBFaut-il vacciner ce patient?Faut-il vacciner ce patient?– VHAVHA– VHBVHB
Recommandations pour la Recommandations pour la vaccination contre le VHAvaccination contre le VHA
La vaccination contre l’hépatite A est recommandée La vaccination contre l’hépatite A est recommandée actuellement pouractuellement pour
les voyageurs en zone d’endémie,les voyageurs en zone d’endémie,les jeunes des établissements pour l’enfance les jeunes des établissements pour l’enfance handicapée, handicapée, les patients ou porteurs d’une maladie chronique du foie, les patients ou porteurs d’une maladie chronique du foie, les homosexuels masculins les homosexuels masculins les sujets exposés à un risque professionnel (personnels les sujets exposés à un risque professionnel (personnels de crèches, d’internats des établissements pour de crèches, d’internats des établissements pour l’enfance handicapée, personnels de traitement des l’enfance handicapée, personnels de traitement des eaux usées, eaux usées, personnels impliqués dans la préparation alimentaire en personnels impliqués dans la préparation alimentaire en restauration collective).restauration collective).
Personnes chez qui la vaccination Personnes chez qui la vaccination anti-VHB est recommandéeanti-VHB est recommandée
à partenaires sexuels multiples ;Partenaires sexuels d’1 porteur de l’Ag HBsVoyageant ou amenées à résider en pays de moyenne ou de forte endémie ;Entourage proche d’un sujet infecté par le virus de l’hépatite BAdultes accueillis dans les institutions psychiatriques ;UD IV ou intra-nasale ;Patients susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itératives (hémophiles, dialysés, insuffisants rénaux, candidats à une greffe d’organe, etc.) ;Adeptes du tatouage ou du piercing (à l’exception du perçage d’oreille).NN de mère porteuse de l’antigène HBs ;Enfants accueillis dans les institutions psychiatriques ; les services et institutions pour l’enfance et la jeunesse handicapées ;Enfants d’âge préscolaire accueillis en collectivité.
Indications spécifiques à certaines activités professionnelles ou bénévoles: personnes susceptibles d’être en contact direct avec des patients et/ou d’être exposées au sang et autres produits biologiques, soit directement (contact direct, projections), soit indirectement (manipulation et transport de dispositifs médicaux, de prélèvements biologiques, de linge, de déchets). Il s’agit notamment des professionnels de santé, des secouristes, des gardiens de prison, des éboueurs, des égoutiers, des policiers, des tatoueurs, etc.
L’obligation vaccinale ne concerne que les professionnels de santé des établissements de soins ou de prévention exposés au sang et aux liquides biologiques, de même que les étudiants dans ces professions et le personnel exposé des services d’incendie et de secours
Cas clinique 1: questions à se poserCas clinique 1: questions à se poser
Y a-t-il un risque de contamination dans les régions concernées? Y a-t-il un risque de contamination dans les régions concernées? Oui pour VHA, VHB, VHC, VHD,VHEOui pour VHA, VHB, VHC, VHD,VHEExiste-t-il un vaccin pour ces virus : Oui pour VHA et VHBExiste-t-il un vaccin pour ces virus : Oui pour VHA et VHB
Faut-il vacciner ce patient?Faut-il vacciner ce patient?– VHAVHA
OUIOUINONNONPas obligatoirementPas obligatoirement
– VHBVHBOUIOUINONNONPas obligatoirementPas obligatoirement
Faut-il vacciner ce patient?Faut-il vacciner ce patient?Situations possibles
VHAVHA VHBVHB
Absence Absence d’immunitéd’immunité
VaccinerVacciner VaccinerVacciner
Immunisation Immunisation spontanéespontanée
Vaccination Vaccination inutile mais inutile mais sans dangersans danger
Vaccination inutile Vaccination inutile mais sans dangermais sans danger
Porteur du Porteur du virusvirus
Pas de Pas de porteurs porteurs chroniqueschroniques
Vaccination inutile. Vaccination inutile. Risque lié à la Risque lié à la méconnaissance de méconnaissance de l’infectionl’infection
Faut-il vacciner ce patient?Faut-il vacciner ce patient?
VHA: patient de 50 ans en 2008, soit 21 VHA: patient de 50 ans en 2008, soit 21 ans en 1979: +50% immunisation ans en 1979: +50% immunisation spontanéespontanée
VHB: étude des facteurs de risqueVHB: étude des facteurs de risque– Polytransfusé en 1970 (leucémie aiguë)Polytransfusé en 1970 (leucémie aiguë)– Episode bref d’UDIV en 1978Episode bref d’UDIV en 1978
Indication du dépistage pour le Indication du dépistage pour le VHBVHB
Partenaires sexuels et entourage proche des porteurs du VHBPersonnes ayant des comportements sexuels à risque,provenant de zones de forte endémieusagers de drogues par voie intraveineuse ou intra-nasale (ou les personnes ayant un antécédentd’usage de drogues) personnes exposées dans le cadre d’une activité professionnelle6.
le dépistage de l’AgHBs est obligatoire chez les femmes enceintes (6 ème mois)
Indication du dépistage pour le Indication du dépistage pour le VHCVHC
Personnes ayant des antécédents de transfusion, chirurgie Personnes ayant des antécédents de transfusion, chirurgie lourde, réanimation, accouchement difficile, hémorragie lourde, réanimation, accouchement difficile, hémorragie digestive, soins en néonatologie, greffe de tissu ou d’organe digestive, soins en néonatologie, greffe de tissu ou d’organe avant 1992avant 1992Usagers de drogue IV ou nasale même une fois et même il y Usagers de drogue IV ou nasale même une fois et même il y a longtempsa longtempsHémodialysésHémodialysésPartenaires sexuels et entourage proche des porteurs du Partenaires sexuels et entourage proche des porteurs du virusvirusPersonnes ayant eu tatouage, piercing, acupuncture avec Personnes ayant eu tatouage, piercing, acupuncture avec matériel non personnelmatériel non personnelDétenusDétenusPersonne ayant reçu des soins en pays de haute prévalence Personne ayant reçu des soins en pays de haute prévalence (Asie du SE, Moyen Orient, Afrique, Amérique du Sud)(Asie du SE, Moyen Orient, Afrique, Amérique du Sud)
Cas clinique 1: questions à se poserCas clinique 1: questions à se poser
Y a-t-il un risque de contamination dans les régions concernées? Y a-t-il un risque de contamination dans les régions concernées? Oui pour VHA, VHB, VHC, VHD,VHEOui pour VHA, VHB, VHC, VHD,VHEExiste-t-il un vaccin pour ces virus : Oui pour VHA et VHBExiste-t-il un vaccin pour ces virus : Oui pour VHA et VHB
Faut-il vacciner ce patient?Faut-il vacciner ce patient?– Sérologie préalableSérologie préalable– VHAVHA– VHBVHB– VHCVHC
Conduite à tenirConduite à tenir
VHA
Anticorps anti-VHATotaux
+ -
Vacciner
VHB
Anticorps anti-HBS
+
-
Ag HBs
-
Prise en charge
+
VHC
Anticorps anti-VHC
- +
ARN
-+
RésultatsRésultats
VHA
Anticorps anti-VHATotaux
+ -
Vacciner
VHB
Anticorps anti-HBS
+
-
Ag HBs
-
Prise en charge
+
VHC
Anticorps anti-VHC
- +
ARN
-+
PRISE EN CHARGEPRISE EN CHARGE
Faut-il traiter?Faut-il traiter?
VHCVHC
VHBVHB
VHCVHCNature du traitementNature du traitement– Interféron pégylé - RibavirineInterféron pégylé - Ribavirine
Objectifs du traitementObjectifs du traitement– Arrêt de l’évolution et prévention des complicationsArrêt de l’évolution et prévention des complications– Eradication viraleEradication virale
Prévention des complicationsPrévention des complicationsObjectif en soiObjectif en soi
Arguments de la décisionArguments de la décision– Bénéfices potentiels du traitementBénéfices potentiels du traitement
Risque évolutif Risque évolutif Probabilité d’éradication viraleProbabilité d’éradication virale
– Risques et inconvénients du traitementRisques et inconvénients du traitement
VHC: Risque évolutifVHC: Risque évolutif
Comment évaluer le risque évolutif?Comment évaluer le risque évolutif?
Critères d’évaluationCritères d’évaluation– FibroseFibrose– ActivitéActivité
MéthodesMéthodes– PBH: Métavir. Référence mais Morbidité, Mortalité, PBH: Métavir. Référence mais Morbidité, Mortalité,
CoûtCoût– Méthodes non invasives:non pris en chargeMéthodes non invasives:non pris en charge
Biologiques: scores, Fibrotest Actitest, FibromètreBiologiques: scores, Fibrotest Actitest, Fibromètre
Elastométrique: FibroscanElastométrique: Fibroscan
Fibrose Fibrose hépatiquehépatique
Classification Classification MetavirMetavir
VHC-Evolution de la fibroseVHC-Evolution de la fibrose
VHC - Histoire naturelleVHC - Histoire naturelle
Fibrose hépatique: conséquencesFibrose hépatique: conséquencesCirrhoseCirrhose
cirrhose
Maladies chroniques du foie
Développementd’une fibrose
Hypertension portale
Insuffisance hépatocellulaire
Risque de carcinome hépatocellulaire
VHC-Indications traitementVHC-Indications traitement
Conférences de consensus 2002Conférences de consensus 2002– Objectif préventif: FObjectif préventif: F22– Objectif virologique: indépendant du stade de Objectif virologique: indépendant du stade de
fibrosefibrose
AMM: Pas de critère histologique AMM: Pas de critère histologique obligatoireobligatoire
VHC- Efficacité traitementVHC- Efficacité traitement
GénotypeGénotype– 1: 50% guérison1: 50% guérison– 2-3:80%2-3:80%– 4-5: intermédiaires4-5: intermédiaires
Charge virale faible (<600 000 UI/ml)Charge virale faible (<600 000 UI/ml)Facteurs associés défavorablesFacteurs associés défavorables– Sexe masculinSexe masculin– ÂgeÂge– FibroseFibrose– AlcoolAlcool– SurpoidsSurpoids
VHC Tt risques et inconvenientsVHC Tt risques et inconvenientsEffets indésirables gravesEffets indésirables graves– Cardiaques (Décompensation, Ins coro, Tr du rythme)Cardiaques (Décompensation, Ins coro, Tr du rythme)– Psychiatriques: Sd dépressifPsychiatriques: Sd dépressif– ThyroïdeThyroïde– Hémato (IFN:Hémato (IFN: GB, plaquettes; Riba: anémie GB, plaquettes; Riba: anémie
hémolytique)hémolytique)– Malformations fœtales (Ribavirine)Malformations fœtales (Ribavirine)
Qualité de vie: syndrome grippal, douleurs Qualité de vie: syndrome grippal, douleurs articulaires, musculaires, asthénie, irritabilité, articulaires, musculaires, asthénie, irritabilité, insomnie, prurit, sécheresse cutanéo-muqueuse, insomnie, prurit, sécheresse cutanéo-muqueuse, alopécie, troubles digestifs, alopécie, troubles digestifs, amaigrissement……..)amaigrissement……..)
VHC-Bilan avant traitementVHC-Bilan avant traitementEvaluation fibroseEvaluation fibrose
Génotype, charge viraleGénotype, charge virale
Bilan cardiaque si facteurs de risqueBilan cardiaque si facteurs de risque
Bilan psy si antécédentsBilan psy si antécédents
Bilan bio: NF, plaquettes, TSH, anti-TPOBilan bio: NF, plaquettes, TSH, anti-TPO
Test de grossesse. Contraception Test de grossesse. Contraception obligatoire si traitement (formulaire accord obligatoire si traitement (formulaire accord de soins)de soins)
VHC-Traitement prescriptionVHC-Traitement prescription
InterféronInterféron alpha 2 a :alpha 2 a : PEGASYS PEGASYS
Génotype Génotype Pégasys/semPégasys/sem Ribavirine/jRibavirine/j Durée(sem)Durée(sem)
1 1 180µg180µg <75kg : 1000mg<75kg : 1000mg
≥≥75kg : 1200 mg 75kg : 1200 mg
4848
2 ou 3 2 ou 3 180µg180µg 800 mg800 mg 2424
InterféronInterféron alpha 2 b :alpha 2 b : VIRAFERONPEGVIRAFERONPEG
GénotypeGénotype Durée(sem)Durée(sem) VIRAFERONPEGVIRAFERONPEG Ribavirine mg/jRibavirine mg/j
1 :1 :
2 ou 3 :2 ou 3 :
48 48
24241,5µg/kg/sem1,5µg/kg/sem <65kg :800<65kg :800
65-85kg : 100065-85kg : 1000
>85kg : 1200>85kg : 1200
VHC-Traitement surveillanceVHC-Traitement surveillance
ToléranceTolérance– CliniqueClinique– Biologique: NF/mois TSH/3mois, test de Biologique: NF/mois TSH/3mois, test de
grossesse/moisgrossesse/mois
EfficacitéEfficacité– ALATALAT– Charge viraleCharge virale
S4S4S12S12Fin de traitementFin de traitement6 mois après la fin du traitement: RVS si -6 mois après la fin du traitement: RVS si -
Surveillance efficacité- Génotype 1Surveillance efficacité- Génotype 1Charge virale à S4Charge virale à S4– Indétectable: réponse virologique rapideIndétectable: réponse virologique rapide
Probabilité d’efficacité finale : 90%Probabilité d’efficacité finale : 90%Raccourcir le traitement à 24 semaines ?Raccourcir le traitement à 24 semaines ?
Charge virale à S12Charge virale à S12– Indétectable: réponse précoce complèteIndétectable: réponse précoce complète
Probabilité d’efficacité finale: 72%Probabilité d’efficacité finale: 72%
– Détectable avec diminution de 2log: réponse précoce partielleDétectable avec diminution de 2log: réponse précoce partielle
Charge virale à S24Charge virale à S24– Indétectable: réponse tardiveIndétectable: réponse tardive– Probabilité d’efficacité finale: 30 - 45% avec 48 semaines de TtProbabilité d’efficacité finale: 30 - 45% avec 48 semaines de Tt– Amélioration de l’efficacité avec 72 semaines de TtAmélioration de l’efficacité avec 72 semaines de Tt
Durée de disparition de la virémie sous traitement chez Durée de disparition de la virémie sous traitement chez les patients guéris: au moins 30 semainesles patients guéris: au moins 30 semaines
Surveillance efficacité- Génotype 1Surveillance efficacité- Génotype 1
PCR S4Négative Positive
Traitement 48 semaines
Cv initiale < 600 000 UI/mL et fibrose minimett 24 semaines?
PCR S12
NégativePositive
Traitement 48 semaines
<2log>2log
Tt?PCR S24
PositiveNégative
Tt 72 semaines
Surveillance efficacité- Génotype 2-3Surveillance efficacité- Génotype 2-3
PCR S4 négative: probabilité de réponse PCR S4 négative: probabilité de réponse définitive de 90%définitive de 90%– Traitement 24 semainesTraitement 24 semaines
PCR S4 positivePCR S4 positive– Traitement 48 semaines ?Traitement 48 semaines ?
VHB -HISTOIRE NATURELLEVHB -HISTOIRE NATURELLE
VHB - Faut-il traiter?VHB - Faut-il traiter?Nature des traitementsNature des traitements– Interféron pégylé Interféron pégylé 2 a2 a– AntivirauxAntiviraux
Lamivudine - entécavirLamivudine - entécavirAdéfovir – tenofovirAdéfovir – tenofovir
Objectif: Inactivation virale (charge virale Objectif: Inactivation virale (charge virale indétectableindétectable– IFN: réponse prolongéeIFN: réponse prolongée– Antiviraux: réponse maintenueAntiviraux: réponse maintenue
Arguments de la décisionArguments de la décision– Bénéfices potentiels du traitementBénéfices potentiels du traitement
Risque évolutif Risque évolutif Probabilité d’efficacitéProbabilité d’efficacité
– Risques et inconvénients du traitementRisques et inconvénients du traitement
VHB - Arguments de la décisionVHB - Arguments de la décision
Risque évolutifRisque évolutif– Evaluation fibroseEvaluation fibrose– Evaluation activitéEvaluation activité
PBHPBH
ALATALAT
Ag HBe: virus sauvageAg HBe: virus sauvage
Charge virale (virus sauvage et mutant pré-C)Charge virale (virus sauvage et mutant pré-C)
Porteur inactif: ADN<10Porteur inactif: ADN<104 copies /ml copies /ml
VHB - Arguments de la décisionVHB - Arguments de la décisionInterféron pégyléInterféron pégyléProbabilité d’efficacitéProbabilité d’efficacité– Ag HBe+Ag HBe+
IFN 1 an: IFN 1 an: 30% seroconversion HBe prolongées30% seroconversion HBe prolongées
– Ag HBe- IFN pégylé pendant 1anAg HBe- IFN pégylé pendant 1an4 ans après l’arret du traitement:4 ans après l’arret du traitement:24% CV<20 000 copies/ml24% CV<20 000 copies/ml17% ADN < 400 copies/ml17% ADN < 400 copies/ml11% disparition HBs (augmente avec le temps) (40% chez les 11% disparition HBs (augmente avec le temps) (40% chez les patients à ADN indétectable)patients à ADN indétectable)
Facteurs favorablesFacteurs favorables– ALAT>3NALAT>3N– CV<7 logCV<7 log
Inconvénients: effets indésirablesInconvénients: effets indésirables
VHB - Arguments de la décisionVHB - Arguments de la décisionAntivirauxAntiviraux
Efficacité : CV indétectable à 1 an de traitementEfficacité : CV indétectable à 1 an de traitement– Ag HBe+: 70%Ag HBe+: 70%– Ag HBe-:90%Ag HBe-:90%
Inconvénients: Inconvénients: – Effets indésirables: très peu (à long terme?)Effets indésirables: très peu (à long terme?)– Durée illimitéeDurée illimitée– Résistances: Résistances:
Lamivudine: 70% à 5 ansLamivudine: 70% à 5 ans
Adéfovir : 29% à 5 ansAdéfovir : 29% à 5 ans
Entécavir : 1,2% à 5 ans chez patient naïf 51% à 5 ans chez Entécavir : 1,2% à 5 ans chez patient naïf 51% à 5 ans chez résistant à la lamivudinerésistant à la lamivudine
Ténofovir : pas de résistances décrites actuellementTénofovir : pas de résistances décrites actuellement
Outils diagnostiquesOutils diagnostiquesVirus sauvageVirus sauvage Virus mutant pré-CVirus mutant pré-C
ActivitéActivité ALATALAT. Histo. Histo ALATALAT. Histo. Histo
Contact Récent Contact Récent Ac anti HBc IgMAc anti HBc IgM Ac anti HBc IgMAc anti HBc IgM
Ancien ou récentAncien ou récent Ac Anti-HBc IgGAc Anti-HBc IgG Ac Anti-HBc IgGAc Anti-HBc IgG
Présence viralePrésence virale Ag HBsAg HBs Ag HBsAg HBs
Forte multiplication Forte multiplication virale(hépatite active)virale(hépatite active)
Ag HBeAg HBe
Charge virale Charge virale >10>104 copies/ml
Charge virale élevée Charge virale élevée >10>104 copies/ml
faible multiplication faible multiplication virale (porteur inactif)virale (porteur inactif)
Ac anti-HBeAc anti-HBe
Charge virale non Charge virale non détectable ou faible détectable ou faible <10<104 copies/ml
Charge virale non Charge virale non détectable ou faible détectable ou faible <10<104 copies/ml
GuérisonGuérison Ac anti-HBsAc anti-HBs Ac anti-HBsAc anti-HBs
Cas particulierCas particulier
ALAT: 4NALAT: 4N
Métavir: A2 F2Métavir: A2 F2
VHC: génotype 1- CV: 500 000 UI/mlVHC: génotype 1- CV: 500 000 UI/ml
VHB: VHB: – Ag HBe-Ag HBe-– CV: 5 000 000 copies/mlCV: 5 000 000 copies/ml
Quel Traitement?Quel Traitement?
Outils diagnostiquesOutils diagnostiquesVirus sauvageVirus sauvage Virus mutant pré-CVirus mutant pré-C
ActivitéActivité ALATALAT. Histo. Histo ALATALAT. Histo. Histo
ContactContact
Récent Récent Ac anti HBc IgMAc anti HBc IgM Ac anti HBc IgMAc anti HBc IgM
Ancien ou récentAncien ou récent Ac Anti-HBc IgGAc Anti-HBc IgG Ac Anti-HBc IgGAc Anti-HBc IgG
Présence viralePrésence virale Ag HBsAg HBs Ag HBsAg HBs
Multiplication viraleMultiplication virale Ag HBeAg HBe
Charge virale élevéeCharge virale élevée
Charge virale élevéeCharge virale élevée
Absence de Absence de multiplication viralemultiplication virale
Ac anti-HBeAc anti-HBe
Charge virale non Charge virale non détectable ou faibledétectable ou faible
Charge virale non Charge virale non détectable ou faibledétectable ou faible
GuérisonGuérison Ac anti-HBsAc anti-HBs Ac anti-HBsAc anti-HBs
Traitement proposéTraitement proposéVHC: interféron pégylé + ribavirineVHC: interféron pégylé + ribavirineVHB: interféron pégylé VHB: interféron pégylé 2 a en première 2 a en première intention (ALAT intention (ALAT , CV faible), CV faible) interféron pégylé interféron pégylé 2 180µg/semaine + 2 180µg/semaine + ribavirine 1200 mg/j (80kg)ribavirine 1200 mg/j (80kg)Surveillance Surveillance – NF, ALAT/moisNF, ALAT/mois– TSH/ 3 moisTSH/ 3 mois– ARN VHC à S4 et S12ARN VHC à S4 et S12– ADN VHD/3moisADN VHD/3mois
Quoi d’autre?Quoi d’autre?
PatientPatient– Facteurs associésFacteurs associés
AlcoolAlcool
SurpoidsSurpoids
Autres virusAutres virus
EntourageEntourage– DépistageDépistage– VaccinationVaccination
Cas clinique n°2Cas clinique n°2
20/10/200820/10/2008
Cas clinique n°2Cas clinique n°2
Homme de 24 ansHomme de 24 ansUDIV sevré en 2005 UDIV sevré en 2005 Hépatite C aiguë en 2002. Génotype 3Hépatite C aiguë en 2002. Génotype 3Anticorps anti-VHC positif en 2005, ALAT Nle, PCR –Anticorps anti-VHC positif en 2005, ALAT Nle, PCR –Vaccin VHB en 1994Vaccin VHB en 1994Sous SubutexSous SubutexAlcool=0Alcool=0Pas d’autre Atcdt, Vient pour Pas d’autre Atcdt, Vient pour ALAT à 20N découverte ALAT à 20N découverte dans un contexte d’asthéniedans un contexte d’asthénieExamen normalExamen normalEchographie normaleEchographie normale
Hypothèses diagnostiques?Hypothèses diagnostiques?
Hypothèses DgHypothèses Dg
Migration lithiasiqueMigration lithiasiqueIschémieIschémieHépatitesHépatites– ViralesVirales
AABB
– AiguëAiguë– ChroniqueChronique
Réactivation VHBRéactivation VHBSurinfection VHD chez porteur chronique VHBSurinfection VHD chez porteur chronique VHB
CC
– MédicamenteuseMédicamenteuse
Hypothèses DgHypothèses Dg
Hépatite viraleHépatite viraleA: A:
– pas d’info sur état d’immunité - possiblepas d’info sur état d’immunité - possible
B: B: – pas d’info sur sérologie avant vaccin - possiblepas d’info sur sérologie avant vaccin - possible– AiguëAiguë– ChroniqueChronique
Réactivation VHBRéactivation VHBSurinfection VHD chez porteur chronique VHBSurinfection VHD chez porteur chronique VHB
C: C: – guérison spontanée en 2002. réinfection?guérison spontanée en 2002. réinfection?
Hépatite médicamenteuseHépatite médicamenteuse– Subutex IV?Subutex IV?
Démarche Dg Démarche Dg Hépatite médicamenteuseHépatite médicamenteuse– Pas d’utilisation IVPas d’utilisation IV
Hépatite ViraleHépatite ViraleA : A :
– Ac anti-VHA IgM négatifAc anti-VHA IgM négatif
BB– Aiguë;Aiguë;
Ac anti-VHB IgM négatif: nonAc anti-VHB IgM négatif: non
– Chronique:Chronique:
Ag HBs négatif, Ac anti HBs positif, Ac anti HBc positifAg HBs négatif, Ac anti HBs positif, Ac anti HBc positif
Réactivation VHB: nonRéactivation VHB: non
Surinfection VHD chez porteur chronique VHB; nonSurinfection VHD chez porteur chronique VHB; non
C: C: – Recherche ARN positiveRecherche ARN positive
– Génotype 1Génotype 1
– RéinfectionRéinfection
CATCATHépatite C aiguë:Hépatite C aiguë:
ictérique: environ 50% de chance de guérison ictérique: environ 50% de chance de guérison spontanéespontanée
Surveillance ALAT et PCRSurveillance ALAT et PCR
Dans le cas particulier: négativation de l’ARN Dans le cas particulier: négativation de l’ARN viral à 3 mois; guérison très probableviral à 3 mois; guérison très probable
Prévoir contrôle ultérieur: guérison confirméePrévoir contrôle ultérieur: guérison confirmée
Traitement entre 3 et 6 mois si persistance ARN: Traitement entre 3 et 6 mois si persistance ARN: Interféron pégylé (Ribavirine?) 24 semainesInterféron pégylé (Ribavirine?) 24 semaines
Cas clinique n°3Cas clinique n°3
20/10/200820/10/2008
Cas clinique n°3Cas clinique n°3Femme de 60 ans adressée pour hépatite CFemme de 60 ans adressée pour hépatite CAsthénieAsthénieALAT=1,5N confirmé 3 et 6 mois + ALAT=1,5N confirmé 3 et 6 mois + tardtardEcho Nle sauf foie hyperéchogèneEcho Nle sauf foie hyperéchogène sérologiessérologies– Ag HBs - Ac anti HBs - Ac anti HBc-Ag HBs - Ac anti HBs - Ac anti HBc-– Anti-VHA totaux –Anti-VHA totaux –– Anticorps anti-VHC +Anticorps anti-VHC +
Antécédents:Antécédents:– ASH pendant 20 ansASH pendant 20 ans– Non transfusée. Pas de toxicomanie. Pas d’Atcdts Non transfusée. Pas de toxicomanie. Pas d’Atcdts
médico-chirurgicauxmédico-chirurgicaux– Atcdts familaux: RASAtcdts familaux: RAS– Alcool, tabac, médicaments = 0Alcool, tabac, médicaments = 0
Examen cliniqueExamen clinique
Poids 80 Kg - taille 1;65 (IMC=29;4)Poids 80 Kg - taille 1;65 (IMC=29;4)
Examen abdominal normalExamen abdominal normal
Pas d’ictère, pas de signe d’HTP ou Pas d’ictère, pas de signe d’HTP ou insuffisance hépatocellulaireinsuffisance hépatocellulaire
TA normaleTA normale
Que faites vous?Que faites vous?
Que faites vous?Que faites vous?
Confirmation du diagnostic d’hépatite C Confirmation du diagnostic d’hépatite C recherche de l’ARN viral négativerecherche de l’ARN viral négative
Asthénie + élévation modérée et Asthénie + élévation modérée et prolongée ALATprolongée ALAT
Causes éliminéesCauses éliminées– VHC VHBVHC VHB– Alcool, médicamentsAlcool, médicaments
Causes possibles restantes?Causes possibles restantes?
Causes possibles restantesCauses possibles restantesSyndrome métaboliqueSyndrome métaboliqueAuto-immunitéAuto-immunitéSurcharge en ferSurcharge en ferDysthyroïdieDysthyroïdieCauses + raresCauses + rares– HépatiquesHépatiques
WilsonWilsonDéficit en Déficit en 1 AT1 AT
– Extra-hépatiquesExtra-hépatiquesMaladie coeliaqueMaladie coeliaqueInsuffisance surrénalienneInsuffisance surrénalienne
Syndrome métaboliqueSyndrome métabolique
en Europe : tour de taille en Europe : tour de taille 94 cm pour les 94 cm pour les hommes et hommes et 80 cm pour les femmes (seuils 80 cm pour les femmes (seuils différents pour les autres continents. EU: 102 et différents pour les autres continents. EU: 102 et 88) 88) et au moins 2 des 4 facteurs suivants : et au moins 2 des 4 facteurs suivants : – 1) TG 1) TG 1,50 g/l (ou traitement spécifique pour cette 1,50 g/l (ou traitement spécifique pour cette
anomalie) –anomalie) –– 2) HDL bas < 0,40 g/l hommes et < 0,50 g/l femmes 2) HDL bas < 0,40 g/l hommes et < 0,50 g/l femmes
(ou traitement spécifique) (ou traitement spécifique) – 3) Pression artérielle systolique 3) Pression artérielle systolique 130 ou diastolique 130 ou diastolique
85 mmHg (ou traitement d'une HTA connue) 85 mmHg (ou traitement d'une HTA connue) – 4) glycémie 4) glycémie 1 g/l (ou diabète de type 2 1 g/l (ou diabète de type 2
antérieurement diagnostiqué). antérieurement diagnostiqué).
Bilan complémentaireBilan complémentaire
Syndrome métabolique: T taille= 88, Syndrome métabolique: T taille= 88, Triglycérides Nles, HDL 0,45g/l, Glycémie Triglycérides Nles, HDL 0,45g/l, Glycémie 1,08g/l1,08g/lAuto-anticorps anti noyau, ML, LKM1 négatifsAuto-anticorps anti noyau, ML, LKM1 négatifsFerritine 2000µg/lFerritine 2000µg/lTSH NleTSH NleCeruloplasmine, cuprurie des 24 heures, Ceruloplasmine, cuprurie des 24 heures, 1 1 AT,cortisolémie Nles, pas d’Ac anti AT,cortisolémie Nles, pas d’Ac anti endomysium, anti-transglutaminase, endomysium, anti-transglutaminase,
Que reste-t-il?Que reste-t-il?
Que faire?Que faire?
Syndrome métaboliqueSyndrome métabolique– Insulinémie glycémie à jeunInsulinémie glycémie à jeun– Formule HOMA= (insulinémie µmol/l x Formule HOMA= (insulinémie µmol/l x
glycémie mmol/l )/22.5 =3glycémie mmol/l )/22.5 =3– Insulino-résistance probableInsulino-résistance probable
HyperferritinémieHyperferritinémie– Saturation transferrine 90%, confirmé à 92%Saturation transferrine 90%, confirmé à 92%– Test génétique hémochromatose: Test génétique hémochromatose:
homozygotie C282Yhomozygotie C282Y
Prise en chargePrise en chargeEvaluation des conséquences de la Evaluation des conséquences de la surcharge en fersurcharge en fer– PBH: cirrhosePBH: cirrhose– Recherche des complicationsRecherche des complications
CHILD: ACHILD: AFOGD: VO GIIFOGD: VO GII
– Bilan cardiaque, endocrinienBilan cardiaque, endocrinien
Dépistage familial: parents 1Dépistage familial: parents 1erer degré degré (frères et sœurs, enfants si>18 ans, père (frères et sœurs, enfants si>18 ans, père et mère selon âge): bilan ferrique = test et mère selon âge): bilan ferrique = test génétiquegénétique
Indications de traitement dans Indications de traitement dans l’hémochromatose de type 1l’hémochromatose de type 1
00 Sat et ferritine NleSat et ferritine Nle Pas de Pas de traitementtraitement
11 SatSat ferritine Nle ferritine Nle Pas de Pas de traitementtraitement
22 SatSat ferritine ferritine H<300, H<300, F>200µg/lF>200µg/l
traitementtraitement
33 SatSat ferritine ferritine signes signes cliniques non menaçantscliniques non menaçants
traitementtraitement
44 SatSat ferritine ferritine complications sévèrescomplications sévères
traitementtraitement
Stade
TraitementTraitement
Tt de la surcharge en fer: SaignéesTt de la surcharge en fer: Saignées– Phase d’attaque: hebdomadairesPhase d’attaque: hebdomadaires
7ML/kg maximum7ML/kg maximum
Jusqu’à ferritine<50 µg/l (adapter en fonction de Hb)Jusqu’à ferritine<50 µg/l (adapter en fonction de Hb)
– Phase d’entretien; rythme variablePhase d’entretien; rythme variable
Tt du syndrome métabolique: diététique et Tt du syndrome métabolique: diététique et activité physiqueactivité physique
Tt des risques d’HD liés à HTP: Tt des risques d’HD liés à HTP: bloquants bloquants
Mesures associéesMesures associées
Dépistage CHC : écho et Dépistage CHC : écho et --foetoprotéine /6moisfoetoprotéine /6mois
Vaccination VHA VHBVaccination VHA VHB
Régime alimentaireRégime alimentaire– Pour la surcharge en fer: nonPour la surcharge en fer: non– Pour la surcharge pondérale: ouiPour la surcharge pondérale: oui
Déconseiller alcoolDéconseiller alcool