CAS CLINIQUE II. Mme M, 71 ans, ou le poids des comorbidités…
Jan 06, 2016
CAS CLINIQUE II.Mme M, 71 ans, ou le poids des comorbidités…
La Lettre du Rhumatologue
Mme M, 71 ans
Vous est adressée en consultation par son médecin généraliste pour évaluation de l’ostéoporose
Antécédents– Hypertension artérielle traitée par inhibiteur de l’enzyme
de conversion– Diabète de type 2 diagnostiqué il y a 20 ans et traité
par metformine et biguanides– Surcharge pondérale (IMC = 31 kg/m²)
Mme M ne comprend pas pourquoi elle vient vous voir car elle a de « gros os » et ne sent pas fragile
ASBMR 2011
Cas clinique II. 1
La Lettre du Rhumatologue
QCM1
Mme M est à risque de fracture car :
1. Elle a un diabète de type 2 depuis de nombreuses années
2. Elle est traitée par metformine3. Elle a un IMC augmenté4. Elle reçoit un traitement par IEC5. Aucune de ces propositions n’est vraie et Mme M n’est
pas à risque de fracture
ASBMR 2011
Cas clinique II. 2
La Lettre du Rhumatologue
QCM1
Mme M est à risque de fracture car :
1. Elle a un diabète de type 2 depuis de nombreuses années
2. Elle est traitée par metformine3. Elle a un IMC augmenté4. Elle reçoit un traitement par IEC5. Aucune de ces propositions n’est vraie et Mme M n’est
pas à risque de fracture
ASBMR 2011
Cas clinique II. 3
La Lettre du Rhumatologue
Augmentation du risque de fractures chez les femmes obèses (1)
ASBMR 2011 - D’après Compston J et al., Royaume-Uni, abstr. SA0377, actualisé
Incidence des fractures à 2 ans selon l’IMC
Selon le site de fracture
Obèse(IMC ≥
30 kg/m²)
(n = 10 441)
Non obèse(IMC 18,5-29,9 kg/m²)
(n = 33 349)
Poids faible (IMC < 18,5
kg/m²)
(n = 744)
Antécédent de fracture 222 227 300
Fracture incidente (1 ou 2 ans de suivi)
62 66 72
- avec fracture antérieure
46 52 45
- sans fracture antérieure
116 114 141
0,5H
anch
e
Pel
vis
Mem
bre
supé
rieur
Che
ville
*
Mem
bre
infé
rieur
*
Poi
gnet
*
Tibi
a
Ver
tèbr
e
Côt
e
0
1,5
1
2,5
2
3
OR
et
IC9
5
* p < 0,017
4Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats
La Lettre du Rhumatologue
Augmentation du risque de fractures chez les femmes obèses (2)
ASBMR 2011 - D’après Compston J et al., Royaume-Uni, abstr. SA0377, actualisé .
Près d’une femme ménopausée sur 4 avec une fracture clinique incidente au cours d’un suivi de 2 ans a un IMC > 30 kg/m²
Facteurs de risque de fractures
Pou
rcen
tage
de
fem
mes
Distribution des comorbidités
Asthme* Emphysème* Accident vasculaire cérébral
Maladie de Parkinson
Diabète de type 1*
0
5
10
15
20
25
*p < 0,017 pour la comparaison entre les femmes obèses et non obèses
Tau
x de
frac
ture
à 2
ans
pou
r 1
000
fem
mes
-ann
ée
Antécédent maternel de
fracture
Ménopause précoce*
Obèse Non obèse Poids faible
Mauvais état de santé*
≥ 2 chutes dans l’année précédente*
Antécédent personnel de fracture
0
100
200
300
400
500
600
700
Nécessité de l’aide des bras
pour se relever*
*p < 0,017 pour la comparaison entre les obèses et les non obèses
5Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats
La Lettre du Rhumatologue
QCM2
Le diabète de type 2 est un facteur de risque de fracture car il est associé à :
1. Une diminution de la DMO2. Des anomalies de la qualité osseuse3. Une altération de la fonction ostéoblastique4. Une augmentation du risque de chute5. À une dysrégulation des adipokines
ASBMR 2011
Cas clinique II. 6
La Lettre du Rhumatologue
QCM2
Le diabète de type 2 est un facteur de risque de fracture car il est associé à :
1. Une diminution de la DMO2. Des anomalies de la qualité osseuse3. Une altération de la fonction ostéoblastique4. Une augmentation du risque de chute5. À une dysrégulation des adipokines
ASBMR 2011
Cas clinique II. 7
La Lettre du Rhumatologue
Élévation du taux de sclérostine chez les sujets diabétiques
ASBMR 2011 - D’après Garcia-Martin A et al., Espagne, abstr. FR0407, actualisé
La sclérostine pourrait être impliquée dans la diminution de la fonction ostéoblastique rapportée chez les sujets diabétiques
Taux de sclérostine chez les sujets ostéoporotiques
Taux de sclérostine selon la durée du diabète et le taux d’HbA1c
0 10 20 30 40
0
20
40
60
80
100
120
140
Durée du diabète de type 2 (années)
r non ajusté = 0,263 ; p = 0,03 r ajusté selon l’âge = 0,243 ; p = 0,038
Tau
x d
e sc
léro
stin
e sé
riq
ue
(pm
ol/
l)
4 6 8 10 12
0
20
40
60
80
100
120
140
HbA1c (%)
r non ajusté = 0,211 ; p = 0,07 r ajusté selon l’âge = 0,262 ; p = 0,023
Tau
x d
e sc
léro
stin
e sé
riq
ue
(pm
ol/
l)
Témoins Diabète de type 230
40
50
60
70
p = 0,256
p = 0,041
Tau
x d
e sc
léro
stin
e sé
riq
ue
(pm
ol/
l)
Non Oui
Ostéoporose
8Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouvelles approches
La Lettre du Rhumatologue
Risque de fractures au cours du diabète : mesure du taux de lipides insaturés dans la moelle…
ASBMR 2011 - D’après Patsch J et al., États-Unis, abstr. FR0049, actualisé
La mesure du taux de lipides insaturés par spectroscopie IRM lombaire pourrait permettre d’identifier les sujets avec fractures
Taux de lipides insaturés dans la moelle
Spectroscopie IRM du rachis lombaire
DMO des sujets avec et sans fractures
T-s
core
ra
chis
lo
mb
aire
T-s
core
ha
nch
e
tota
le
2,0
0
-2,0
-4,0
1,0
-1,0
-2,0
-3,0
0
2,0
T TFx D DFx
T TFx D DFx
*
*
0
T TFx D DFx
0,02
0,04
0,06
0,08
0,10
0,12
-27,6 % -15,9 %
-37,0 %
*
**
Ind
ice
d’in
satu
ratio
n d
es
lipid
es
0
0 100 200 300 400 500 600 700 800
2
4
68
10
12
1416
18
20
UL
WRL
SL
9Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouvelles approches
La Lettre du Rhumatologue
QCM 3
Mme M est très surprise d’apprendre que son diabète est un facteur de risque de fracture. Elle vous signale qu’elle doit voir son cardiologue pour 2 œdèmes pulmonaires récents. Rajoutez-vous cette pathologie à sa liste des facteurs de risque ?
1. Non, l’insuffisance cardiaque n’est pas un facteur de risque de fracture
2. Oui, l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque mais largement expliqué par la DMO basse
3. Oui, l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque indépendant de la DMO
ASBMR 2011
Cas clinique II. 10
La Lettre du Rhumatologue
QCM 3
Mme M est très surprise d’apprendre que son diabète est un facteur de risque de fracture. Elle vous signale qu’elle doit voir son cardiologue pour 2 œdèmes pulmonaires récents. Rajoutez-vous cette pathologie à sa liste des facteurs de risque ?
1. Non, l’insuffisance cardiaque n’est pas un facteur de risque de fracture
2. Oui, l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque mais largement expliqué par la DMO basse
3. Oui, l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque indépendant de la DMO
ASBMR 2011
Cas clinique II. 11
La Lettre du Rhumatologue
L’insuffisance cardiaque : un nouveau facteur de risque de fracture majeure
Courbe de Kaplan-Meier
RR = 1,28 (IC95 : 1,06-1,53) après ajustement sur de multiples facteurs de risque
Il existe une augmentation du risque de fracture chez les insuffisants cardiaques, indépendante des facteurs de risque classiques, de la DMO et des comorbidités
ASBMR 2011 - D’après Majumdar S et al., Canada, abstr. 1031, actualisé
Étude de la relation entre l’insuffisance cardiaque (IC) et le risque de fracture majeure ostéoporotique
Cohorte de la Manitoba
– n = 45 509 (≥ 50 ans), 1 841 sujets (4 %) avec IC
– 2 703 fractures majeures au cours d’un suivi moyen de 5 ans
0 2 4 6 8 10
0,70
0,75
0,80
0,85
0,90
0,95
1,00
Fra
ctur
es m
ajeu
res
pour
l’os
téop
oros
e
Années
Antécédent d’IC
Sans antécédent d’IC
12Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats
La Lettre du Rhumatologue
La prédiction du risque de fracture est difficile dans le cas de Mme M. Vous vous posez la question de l’utilité du FRAX dans cette situation
1. Le FRAX peut être utilisé car l’indication à traiter n’est pas évidente
2. Le FRAX est plus informatif chez les sujets obèses que dans la population générale
3. Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les obèses4. Chez les obèses, la performance du FRAX est comparable à
celle de la population générale 5. Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les
diabétiques
QCM 4
ASBMR 2011
Cas clinique II. 13
La Lettre du Rhumatologue
La prédiction du risque de fracture est difficile dans le cas de Mme M. Vous vous posez la question de l’utilité du FRAX dans cette situation
1. Le FRAX peut être utilisé car l’indication à traiter n’est pas évidente
2. Le FRAX est plus informatif chez les sujets obèses que dans la population générale
3. Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les obèses
4. Chez les obèses, la performance du FRAX est comparable à celle de la population générale
5. Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les diabétiques
QCM 4
ASBMR 2011
Cas clinique II. 14
La Lettre du Rhumatologue
Valeur prédictive du FRAX chez les obèses
Probabilité de fracture selon le FRAX chez les obèses et les non obèses
Analyse réalisée dans la cohorte SOF (9 704 femmes de plus de 65 ans ; 18,5 % d’obèses ; suivi moyen de 12,8 ans)
Comparaison de la valeur prédictive du FRAX (ASC) chez les obèses et non obèses
Bien que la probabilité de fracture estimée par le FRAX soit plus basse chez les obèses, le FRAX a une valeur prédictive comparable à celle des patients non obèses,c’est-à-dire modeste
ASBMR 2011 - D’après Premaor M et al., Brésil, abstr. 1058, actualisé
FRAX sans DMO
FRAX avec DMO
FRAX sans DMO
FRAX avec DMO
0
5
10
15
20
25
30
Pro
babi
lité
à 10
ans
(%
)
Obèse Non obèse
p < 0,0001 p < 0,0001
p < 0,0001 p < 0,0001
Fracture de hanche Fracture majeure ostéoporotique FRAX sans DMO FRAX avec DMO
Obèse Non obèse p Obèse Non
obèse p
Fracture de hanche 0,656 0,689 0,19 0,755 0,734 0,48
Fracture majeure ostéoporotique 0,633 0,630 0,13 0,696 0,675 0,18
Fractures cliniques 0,586 0,603 0,21 0,637 0,628 0,34
15Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats
La Lettre du Rhumatologue
Estimation du risque de fracture par le FRAX chez les diabétiques
ASBMR 2011 - D’après Giangregorio L et al., Canada, abstr. 1091, actualisé
Cohorte de la Manitoba (36 085 patients non diabétiques et 3 518 patients diabétiques)
Probabilité de fractures majeures ostéoporotiques à 10 ans
Calibration du FRAX pour la prédiction des fractures majeures et de hanche
Risque de fractures majeures liées au diabète Variables d’ajustement
RR = 1,61 (IC95 : 1,42-1,83) Âge, sexe, DMO, médicaments et facteurs de risque du FRAX
RR = 1,59 (IC95 : 1,40-1,79) Probabilités estimées par le FRAX
Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les diabétiques
0 2 4 6 8 10
Années
Non diabétique
Diabétique
p < 0,001
0,80
0,85
0,90
0,95
1,00
Fra
ctio
n sa
ns f
ract
ure
maj
eure
0 5 10 15 20 25 30 0 5 10 150
10
20
30
40
50
0
5
10
15
20
25
Fra
ctur
es m
ajeu
res
osté
opor
otiq
ues
(%)
Fra
ctur
es d
e l’E
SF
ob
serv
ées
(%)
FRAX pour fractures majeures (%) FRAX pour fracture de hanche (%)
Diabétique Non diabétique
16Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats
La Lettre du Rhumatologue
Finalement Mme M n’est pas revenue en consultation pour la suite de la prise en charge. Vous la revoyez en consultation 8 mois après, dans les suites d’une fracture de la diaphyse fémorale et de 2 côtes. Elle vous raconte que cette chute a été très violente, de sa hauteur en descendant du bus à l’arrêt…Elle vous montre sa radiographie.
Selon vous cette fracture 1. Doit faire discuter le diagnostic de fracture atypique compte
tenu de sa localisation2. N’est pas une fracture ostéoporotique car la chute est bien
traumatique3. L’incidence de ce type de fracture a augmenté en France
entre 2002 et 20094. Est plus fréquente chez les sujets obèses5. Contre-indique l’utilisation des antirésorbeurs
QCM 5
ASBMR 2011
Cas clinique II. 17
La Lettre du Rhumatologue
Finalement Mme M n’est pas revenue en consultation pour la suite de la prise en charge. Vous la revoyez en consultation 8 mois après, dans les suites d’une fracture de la diaphyse fémorale et de 2 côtes. Elle vous raconte que cette chute a été très violente, de sa hauteur en descendant du bus à l’arrêt…Elle vous montre sa radiographie.
Selon vous cette fracture 1. Doit faire discuter le diagnostic de fracture atypique
compte tenu de sa localisation2. N’est pas une fracture ostéoporotique car la chute est bien
traumatique3. L’incidence de ce type de fracture a augmenté en France
entre 2002 et 20094. Est plus fréquente chez les sujets obèses5. Contre-indique l’utilisation des antirésorbeurs
QCM 5
ASBMR 2011
Cas clinique II. 18
La Lettre du Rhumatologue
Incidence des fractures sous-trochantériennes et diaphysaires en France : le poids des comorbidités
Incidence des fractures de hanche entre 2002 et 2009 Incidence des fractures ST/DF entre 2002 et 2009
Comparativement aux fractures de hanche, l’incidence des fractures ST/DF a augmenté
La démence, l’obésité, un âge < 84 ans augmentent le risque
ASBMR 2011 - D’après Maravic M et al., France, abstr. 1245, actualisé
3 600
3 700
3 800
3 900
4 000
4 100
4 200
4 300
4 400
Années
Femmes > 50 ans
20022003200420052006200720082009
1 300
1 350
1 400
1 450
1 500
Années
Hommes > 50 ans
20022003200420052006200720082009
330340350360370380390400410420430 Femmes > 50 ans
Années2002200320042005200620072008
135
140
145
150
155
160
165
170
175
180
Hommes > 50 ans
Années2009 20
022003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Coefficient p OR IC95
Sexe (mâle) 0,042 0,16 1,04 0,98-1,11Âge > 84 ans -0,181 < 0,0001 0,83 0,79-0,88Démence 0,207 < 0,0001 1,23 1.16-1,30Obésité 0,816 < 0,0001 2,26 1,95-2,61Diabète 0,055 0,20 1,06 0,97-1,15Hypertension -0,101 < 0,0001 0,90 0,86-0,95
Facteurs de risque de fractures ST/DF (analyse multivariée)
AjustéNon ajusté
AjustéNon ajusté
19Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats
La Lettre du Rhumatologue
Finalement, c’est une fracture par fragilité osseuse et vous débutez un traitement anti-ostéoporotique. Le suivi de Mme M :
1. Doit être intensifié compte tenu de ses antécédents 2. Est important car Mme M a un antécédent de fracture sévère 3. N’a pas de raison d’être intensifié car Mme M est maintenant
traitée et prend bien son traitement4. Est nécessaire car l’adhésion est moins bonne chez les sujets
avec des comorbidités5. Est important car Mme M est à risque de nouvelle fracture et
de surmortalité
QCM 6
ASBMR 2011
Cas clinique II. 20
La Lettre du Rhumatologue
Finalement, c’est une fracture par fragilité osseuse et vous débutez un traitement anti-ostéoporotique. Le suivi de Mme M :
1. Doit être intensifié compte tenu de ses antécédents 2. Est important car Mme M a un antécédent de fracture
sévère 3. N’a pas de raison d’être intensifié car Mme M est maintenant
traitée et prend bien son traitement4. Est nécessaire car l’adhésion est moins bonne chez les
sujets avec des comorbidités5. Est important car Mme M est à risque de nouvelle fracture
et de surmortalité
QCM 6
ASBMR 2011
Cas clinique II. 21
La Lettre du Rhumatologue
Profil clinique des femmes qui se fracturent sous traitement
Cette étude suggère que, malgré la prise du traitement, les femmes avec des comorbidités restent à risque élevé de fractures
ASBMR 2011 - D’après Diez-Perez A et al., Espagne, abstr. 1024, actualisé
Analyse multivariée des facteurs de risque de fractures sous traitement
Type de fractures sous traitement (338 patientes/339 fractures)
Autre (n = 25)7 %
Hanche (n = 25)7 %
Rachis (n = 61)18 %
Clavicule et membre supérieur
(n = 36)11 %
Poignet (n = 60)18 %
Côte (n = 63)19 %
Pelvis (n = 17)5 %
Cheville/jambe(n = 52)
15 %
Caractéristiques Odds-ratio IC95p
Âge (↑ tranche de 10 ans) 1,18 1,03-1,36 0,018
Antécédent d’accident vasculaire cérébral
1,67 1,05-2,66 0,031
Maladie de Parkinson 2,86 1,06-7,74 0,038
Diabète de type 1 2,74 1,61-4,68 < 0,001
Antécédent de fracture du poignet
1,46 1,09-1,95 0,011
Antécédent de fracture vertébrale
2,00 1,38-2,88 < 0,001
Antécédent de fracture de côte
2,08 1,49-2,90 < 0,0001
Prise de corticoïdes 0,006
- actuelle 1,94 1,29-2,92
- dans le passé 1,15 0,87-1,51
Alcool (plus de 20 verres/semaine)
8,02 2,81-22,85 < 0,0001
22Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats