-
1. INTRODUCERE
Protezarea fix este o ramur a proteticii dentare, care se ocup
de restaurarea dinilor cu
leziuni coronare i refacerea continuitii arcadelor dentare
ntrerupte, prin piese protetice
(confecionate n afara cavitii bucale) din metal, polimeri,
materiale compozite, ceramic
i/sau combinaii ale acestora (metal - polimeri i metal -
ceramic, metal - materiale
compozite), care nu pot fi deplasate din cavitatea bucal de ctre
pacieni. n cadrul
restaurrilor protetice fixe exist o categorie de proteze care,
totui, se pot deplasa (dezinser[)
de pe cmpul protetic, fie doar de ctre medic (demontabile), fie
i de ctre pacient
(mobilizabile). Aceste categorii de proteze mobilizabile i
demontabile pstreaz aproape toate
caracteristicile protezelor fixe: volum egal sau mai mic dect al
dinilor naturali, prezint un
grad nalt de imobilitate n cursul dasfurrii funciilor ADM i
transmit forele masticatorii
osului prin mecanisme dento-parodontale.
Realizarea unei restaurri protetice fixe include, pe lng actul
terapeutic propriu zis de
restaurare protetic, elaborarea unui diagnostic i plan
terapeutic corect, o eventual terapie
parodontal adecvat ntreinerii unor esuturi cu alte raporturi
dect dinii naturali (piese
protetice din diferite materiale), prevenirea apariiei unor
defeciuni ulterioare i mai ales o
educaie sanitar specific domeniului. Desigur, c n cursul
desfaurrii unei terapii de
restaurare protetic fix, practicianul recurge i la acte
terapeutice proprii altor domenii
stomatologice, ca i chirurgia oral, endodonia, ortodonia, etc.
Uneori competena lui fiind
depit, el va apela la ali colegi de specialiti diferite.
0 restaurare protetic fix poate deveni o parte" din ADM, fiind
asimilat i tolerat
perfect de organism sau dimpotriv, ea poate provoca pacientului
doar disconfort i iatrogenii.
Calitatea restaurrii depinde de elaborarea planului de
tratament, cunotinele i
ndemnarea practicianului pe de-o parte, iar pe de alt parte, de
terenul i reactivitatea
pacientului.
Schimbrile majore din stomatologie n acest sfrit de mileniu
(materiale performante,
aparatur, instrumentar i tehnologii noi) au fcut posibil ca un
medic cu o ndemnare medie s
poat realiza o restaurare protetic fix la fel de bun ca cea fcut
de un practician cu
ndemnare deosebit. Acest aspect este poate cel mai remarcabil
dintre toate evenimentele care
caracterizeaz evoluia specialitii noastre din ultimele
decenii
Autorii acestei lucrri au scriso cu scopul de a transmite
specialitilor (nceptori,
tineri sau rutinai) o parte din cunotinele moderne cu privire la
elaborarea unei proteze
pariale fixe. In elaborarea prezentei cri ne-am lovit de unele
dificulti legate de
terminologie. Pentru ca inteniile noastre s fie nelese fr nici
un fel de echivoc, dorim ca nc
din introducere s explicm alegerea noastr.
27
ntr-o discuie intim sau ntr-un cadru restrns, oricui i este
permis s aib o semantic
-
proprie, cu condiia s fie neles de interlocutori. Cnd
comunicarea se extinde pe o scar mai larg, depind hotarele, credem
c trebuie folosit o terminologie acceptat de comunitatea tiinific
internaional.
Precum n multe alte domenii, inclusiv medicale, terminologia
anglo-saxon s-a impus. Termenii tehnici sunt adesea folosii ca
atare. Nu ntotdeauna traducerea forat sau gsirea de echivalene este
de dorit. Oricum, chiar dac termenul s-a asimilat prin traducere,
echivalentul trebuie s fie ct mai apropiat i fidel
originalului.
n domeniul nostru de activitate, ne-am ghidat dup Glosarul de
Termeni n Protetic (Glossary of Prosthodontic Terms), rodul unui
colectiv de excepie, n care punctele de vedere s-au obinut prin
consens i nu prin impunere, scopul final fiind o terminologie
universal n protetic". n subtext se nelege c efortul colectivului
s-fcut pentru a evita ca fiecare s-i impun o terminologie proprie,
care, de cele mai multe ori, nu are acoperire.
Prima ediie a acestui glosar a aprut n anul 1956. Periodic, se
face actualizarea termenilor. Ultima ediie, a VII-a, a fost
publicat n ianuariel999. La coninutul acestei ediii ne referim n
continuare.
Prosthodontics (Protetica) este o ramur a stomatologiei care se
ocup cu restaurarea i meninerea funciei, confortului, nfirii i
sntii pacientului, prin restaurarea dinilor naturali i/sau
nlocuirea dinilor care lipsesc i a esuturilor orale i
maxilo-faciale cu substitute artificiale. Ea poate fi divizat n:
Fixed prosthodontics (FPD) - Protezare fix; Removable
prosthodontics, parial (PPD), complete - Protezare mobilizabil
(parial i total), Maxillofacial prosthodontics - Protezare
maxilofacial i Implant prosthodontics -Protezare pe implante.
Fixed Prosthodontics - Protezarea fix - este ramura proteticii
care se ocup cu nlocuirea i/sau restaurarea dinilor cu substitute
artificiale (care nu sunt mobilizabile din cavitatea bucal).
Fixed Partial Denture - Protezarea parial fix - se cimenteaz sau
fixeaz pe alte ci (prin alte mijloace) la dinii naturali, rdcinile
dentare i/sau stlpii implantari, care ofer sprijin primar pentru
acest tip de protez.
Denture - substitut artificial pentru dinii naturali i/sau
esuturile adiacente care lipsesc. La noi m ar, n acest domeniu, nu
exist o terminologie proprie. Acest tip de
construcii protetice sunt denumite puni i/sau proteze conjuncte.
Punte este traducerea termenului englezesc bridge sau a celui
german briicke. Influena german este mai sigur. Semantic, nu se
exprim ceea ce sunt sau la ce sunt folosite punile. Nu este inclus
noiunea de protez care restaureaz sau care nlocuiete un dinte
pierdut. Puntea trece peste edentaie. n subsidiar, termenul se
refer doar la tratamentul protetic al edentaiilor (dei vorbim
adesea de punte stabilizatoare"). Pentru ca ntreag construcie s fie
perceput mai simplu, mai gracil, s-a folosit termenul de punte*,
cnd, n realitate, n traducerea corect, este vorba de pod.
Glosarul de termeni menioneaz, pur i simplu, c bridge (punte)
este slang (argou) i face trimitere la proteza parial fix.
Al doilea termen folosit este cel de protez (lucrare) conjunct.
S-a dorit s fie echivalentul termenului francez prothese
conjointe". 0 prim observaie: n literatura francez se folosete din
ce n ce mai mult prothese fxee" i din ce n ce mai puin prothese
conjointe". n maniera actual, termenul de conjunct" va supravieui
doar la noi. Vom fi pclii n continuare, pentru c termenul de protez
conjunct", echivalentul pentru
* punte - pod ngust (format adesea dintr-o scndur sau dintr-o
brn), aezat peste un an, rp sau ap (DEX - 1996)
28
-
prothese conjointe, este o capcan lingvistic. In Dicionarul
Explicativ al Limbii Romne (DEX - 1998), cuvntul conjunct" se refer
la nite relaii gramaticale, fr anse de extrapolare n
stomatologie.
A persevera m actuala nomenclatur (punte, conjunct, adjunct)
reflect cel puin un grad de conservatorism semantic. Se conjug cu
sintagma rezolvarea" situaiei clinice.
0 mic analogie. Muli ani, protetica dentar s-a numit Ortopedie
stomatologic"; era tot o traducere, care azi ni se pare cel puin
anacronic.
Termenii: protez parial fix, protez fix i protezare fix se
nscriu n contextul terminologiei actuale. Definirea lor ne relev c
este vorba despre o protez solidarizata la dintele (dinii) stlp
(i). Aadar este fixat i este fix. Nu este o traducere forat, de
vreme ce, n spiritul semantic al limbii romne, este echivalentul
lui fixed partial denture", prothese fixee", Festsitzender
Zahnersatz". In foarte multe limbi se folosete termenul
englezesc.
Globalizarea presupune lrgirea ariei de comunicare. Pentru a
putea comunica, este nevoie de un limbaj comun, fie c este verbal,
n galaxia Guttenberg sau pe internet.
Protetica a evoluat, n mai puin de jumtate de secol, de la
confecionarea pe baze empirice a unor substitueni ai dinilor, mai
mult sau mai puin standardizai, la o disciplin clinic. Tehnicile i
materialele folosite n protetica dentar sunt ntr-o continu
dezvoltare.
n rile industrializate, n ultimele decenii, s-au obinut
rezultate semnificative n stomatologia preventiv. Profilaxia cariei
i a parodontopatiilor marginale au drept rezultat meninerea dinilor
naturali pn la o vrst naintat. Dinii naturali, la rndul lor, pot fi
inclui n restaurri protetice fixe de mare anvergur, pentru a evita
protezrile mobilizabile.
Ponderea protezrilor fixe n raport cu cele mobilizabile depinde
de factorii socio-economici i de msurile de profilaxie instituite.
Ele difer, nu numai de la o ar la alta, ci i de la o regiune la
alta, n funcie de mediul citadin sau rural i, nu n ultimul rnd, de
eficiena sistemului de asigurri. Atitudinea i motivaia populaiei
pentru tratamentul stomatologic trebuie sprijinit financiar i
organizatoric.
Evaluarea necesitilor de tratament pentru fiecare pacient este
un procedeu de rutin n practica cotidian. Aprecierea poate vana de
la un practician la altul. Lucrurile se complic atunci cnd se
compar necesitile" formulate profesional i cele percepute de ctre
pacient i formulate ca revendicri.
Necesitile apreciate din punct de vedere profesional s-au
modificat drastic n deceniile din urm. Atitudinea de a nlocui
protetic toi dinii pierdui a fost pus sub semnul ntrebrii, fiind
considerat de unii o dogm. Un grup de experi ai OMS au formulat n
T992 urmtoarea idee: cnd nu este necesar funcional sau estetic,
dinii nu vor fi nlocuii".
In acest context, conceptul arcadelor scurtate" (arcade cu dini
de la un premolar la altul) pare o abordare realist, cnd incidena
cariei este mare i resursele limitate.
De fapt, acest concept a fost formulat ca o etap intermediar
spre generaiile viitoare, care i vor menine integritatea arcadelor
la vrste naintate.
Este deosebit de important s se rspund la ntrebrile dac, cum i
cnd vor fi nlocuii dinii pierdui. Pentru evaluarea necesitilor de
tratament sunt necesare mai multe cercetri. Trebuie s se in seama,
n mai mare msur i de doleanele pacientului.
Oricum, este util pregtirea noii generaii de stomatologi spre o
asisten cuprinztoare, integrativ, n care protezarea fix ocup un loc
important.
Roadele msurilor de profilaxie a cariei i chiar a
parodontopatiilor nu apar de la o zi la alta. Necesit ani muli.
Meninerea ns a unui numr crescut de dini lrgete indicaiile
protezrii fixe, n dauna celor mobilizabile. Obinuii cu dini
naturali, nii pacienii vor repudia protezrile mobilizabile.
29
-
Pentru a prelungi longevitatea protezei fixe, dei e riscant s se
fac o ierarhizare, aspectele biologice sunt adesea mai importante
dect cele tehnice. Aa se explic amploarea pe care am dat-o
proteciei mutuale cu parodoniul marginal.
Date fiind exigenele biologice i aspectele tehnologice, luarea
deciziilor n protetica dentar va fi din ce n ce mai dificil,
datorit amplificrii posibilitilor de tratament.
Lucrarea de fa conine 25 de capitole, relativ echilibrate.
Coninutul lor abordeaz soluii terapeutice tradiionale, ct i
procedee i tehnologii modeme, unele de ultim or, n autorii au o
experien semnificativ.
Un capitol din carte este dedicat n exclusivitate protezrilor
fixe cu agregare adeziv la dinii stlpi (cap. 23). 0 prim explicaie
a extinderii acestui gen de restaurri este legat rezultatele n
profilaxia cariei obinute n rile industrializate, scontate la
noi.
Scderea prevalenei cariei se reflect n faptul c dintele limitrof
edentaiei, potenial dinte stlp, nu prezint distrucii coronare, ci
structuri dure sntoase. n astfel de situaii, trebuie aleas o
alternativ la protezarea fix convenional, n care sunt necesare
lefuiri de pn la50% din esuturile dentare sntoase. Evident,
protezarea convenional nu este o abordarea biologic, iar cea adeziv
este conservatoare.
Restaurrile protetice agregate adeziv au fost considerate iniial
ca fiind temporar studiile efectuate pe termen lung, rezultatele au
fost prezentate ca fiind mult mai favorabile
Colectivul clinicii noastre are o experien de dou decenii n
acest domeniu. In prezent se accept ca fiind semipermanente i vor
deveni, n curnd, una din opiuni
permanente" din protetic. Extinderea lor depinde mult de
progresele care se fac n realizarea cimenturilor adezive.
Comportamentul de excepie etalat de ctre titan i aliajele sale n
mediul i greutatea specific redus, coeficientul de dilatare termic
asemntor cu cel al esuturilor ( dentare, ca i alte avantaje, au
inserat acest metal n rndul aliajelor dentare. Este adevra furia
titanului" nu a cuprins ara noastr ca pe naiunile industrializate,
dar nu trebuie uitat c la Timioara s-a realizat prima protez dentar
din titan n Romnia.
Nu se poate concepe protezare fix fr estetic. mbuntirea nfirii
ocup un loc din ce n ce mai important n stomatogia restauratoare.
Faa i n special zmbetul au un impact deosebit n relaiile
interumane. vorbete din ce n ce mai mult de puterea zmbetului"
pentru reuita n societate Stomatologul are capacitatea de a face
zmbetul mai frumos i, prin mbuntirea ncrederi sine, s schimbe
cursul vieii unei persoane. Conceptul de frumos este dependent de
influene culturale, de un fundal psihologic. trebuie privit
istoric. In prezent, n rile industrializate i din ce n ce mai mult
i la imperativul estetic const n realizarea de restaurri care s
arate ct mai natural. Aceste problematici i este rezervat capitolul
19.
Fr exagerare, implantele dentare au revoluionat protetica, n
special proteza mobilizabil.
n ultimele dou decenii, tratamentul cu proteze partiale fixe cu
sprijin implanta devenit o procedur de rutin pentru proteticieni,
chirurgi orali, parodontologi i chiar practici generaliti. Este
vorba despre rile occidentale. n prezent exist peste 80 de sisteme
comerciale de implante. Dei dezvoltarea lor este foarte rapid,
puini oameni beneficiaz de tratamente implante. Pn n anul 1993,
aproximativ 300.000 de pacieni au fost tratai doar cu implante
Branemark. Este un numr impresionant, ns totui mic n comparaie cu
numrul de edentaii pariale i totale, tratate prin metode
convenionale, care constituie nc soluii de toate zilele pentru
marea majoritate a pacienilor, n prezent i n viitorul
previzibil.
30
-
n domeniul cercetrii fundamentale i clinice se depun eforturi
deosebite pentru a perfeciona implantologia, pentru a putea rspunde
la multiplele ntrebri pe care le pune acest domeniu i la ora actual
(cap. 22).
Odat cu introducerea n curriculum-ul studenilor notri a
disciplinei de Implantologie oral i acordarea de competene i la noi
n ar, progresele vor fi vizibile n viitorul apropiat.
Coroanele i intermediarii metalo-ceramici, introdui n anii 1960,
continu s reprezinte opiunea de elecie n protezarea fix, deoarece
prezint o rezisten mecanic i o estetic bun. Dar exigenele
pacienilor au crescut simitor. A aprut conceptul de stomatologie fr
metale". Restaurrile protetice integral ceramice s-au extins mult i
datorit faptului c, n multe ri, organele de sntate public au
recomandat restrngerea folosirii amalgamelor. Obsesia unor
componente toxice ale metalelor, ca i componentele alergenice ale
acestora, au dus i ele la extinderea sistemelor integral ceramice
(cap21).
n lucrare sunt prezentate o serie de tehnologii de vrf din acest
domeniu: Cerec, Procera,
Celay, de a cror prezen i progrese la noi, Timioara nu este
strin. Lucrarea de fa nu conine doar capitole exotice. Coloana ei
vertebral o formeaz
capitolele care trateaz esena proteticii tradiionale:
restaurrile unidentare, ocluzia i simulatoarele n protetica fix
(cap. 3 i 4), intermediarii protezelor fixe (cap.8),
biomecanica protezelor fixe (cap 10) i multe altele, a cror
coninut aduce un suflu nou n specialitate. Merit a fi amintit i
capitolul 24, care pune la dispoziia practicienilor informaii utile
despre instrumentele, dispozitivele i metodele de ablaia
restaurrilor protetice fixe.
Incheiem acest capitol introductiv cu sperana c studenii,
stagiarii i rezidenii, ca de altfel toi colegii care consult aceast
lucrare, vor aprecia eforturile noastre pe linie de documentare i
elaborare a acestui tratat ntr-o perioad relativ dificil, att
pentru noi toi, ct i pentru specialitate
31
-
2. GENERALITI
Majoritatea definiiilor din literatura de specialitate care
vizeaz protetica dentar un
coninut predominant tehnologic, fie unul predominant funcional
(32). Din prima cat
menionm dou definiii care ni s-au prut mai reprezentative :
Protetica dentar - se ocup cu nlocuirea esuturilor lips
(pierdute) din aparatului
masticator (Tumer-1907).
Protetica dentar (Prosthodontics) - este o ramur a stomatologiei
care se ocup cu
design-ul, realizarea, inserarea i meninerea unor piese
protetice care nlocuiesc unul sau mai
muli dini, precum i a unor esuturi din vecintatea acestora (FDI
1984).
Din categoria definiiilor care vizeaz aspectul funcional al
disciplinei amintim:
Protetica este o ramur a stomatologiei care se ocup cu
restaurarea i meninerea
funciilor orale, a confortului i fizionomiei, precum i a strii
de sntate a pacientului
restaurarea sau nlocuirea dinilor naturali i/sau a structurilor
orale sau maxilare cu protetice
artificiale. (GPT - 1987,1994,1995).
Protetica dentar (Prosthodontics, prosthetics) este d ramur a
stomatologiei c ocup
cu reabilitarea funcional i estetic a sistemului masticator,
prin nlocuirea artificial dinilor
lips i a esuturilor limitrofe (ISO, 1983).
Protetica dentar are patru ramuri distincte: protetica fix,
protetica implantologic
maxilo-facial i mobil.
Protetica fix (fixed prosthodontics) este o ramur a proteticii
dentare care se ocup cu
restaurarea i/sau nlocuirea dinilor cu materiale sau substitueni
artificiali care nu ndeprtate
din cavitatea bucal (GPT - 1999).
Protezele ADM sunt corpuri fizice confecionate din materiale
aloplastice (r ceramic,
polimeri), care se inser pe un cmp protetic pentru a restaura
morfologic i fum esuturi sau
segmente modificate patologic sau pierdute.
In cadrul protezelor ADM, protezele fixe dein o pondere
important deoarece volum
apropiat de al esuturilor pe care le nlocuiesc, au un caracter
fix pe perioada funcionrii lor n
cavitatea bucal, transmit forele masticatorii dento-parodontal
sau implanto-osos, fi aceea mult
mai apreciate de ctre pacieni dect cele mobilizabile. Protezele
fixe sunt acceptate relativ uor
i ofer satisfacii deosebite, att pacientului, ct i medicului.
Ele pot transforma dentaie
inestetic i nefuncional ntr-una plcut, confortabil, care
restabilete morfologia i funciile
alterate.
ndeprtarea protezelor fixe de pe cmpul protetic (unde ele sunt
agregate la respectiv
stlpi naturali sau artificiali, prin cimentare sau lipire) se
face prin secionarea ctre medic, cu
excepia celor mobilizabile i demontabile.
32
-
2.1. TERMINOLOGIE
n literatura de specialitate, aa dup cum am subliniat deja, nu
exist o unitate de vederi
n ceea ce privete terminologia folosit m protetica fix. European
Prosthodontic Asoociation (EPA), dar mai ales The American Academy
of Fixed Prosthodontics, au
nominalizat m ultimele decenii comitete, care au elaborat o
nomenclatur ce tinde s fie adoptat de multe ri.
Pentru a ilustra complexitatea acestei probleme, amintim c doar
la editarea celei de a 7-a ediii a GPT au participat 19 asociaii
i/sau foruri de specialitate.
Pe parcursul acestei lucrri, ne-am strduit s utilizm ct mai muli
termeni recunoscui pe plan internaional. Vor fi abordate
restaurrile protetice intracoronare, de tipul incrustaiilor
(inlay-uri), fig. 2.1. a, care refac integritatea morfologic i
funcional a unei coroane dentare, adaptndu-se la contururile
esuturilor dure dentare restante, cele
Fig. 2.1, Tipuri de restaurri protetice fixe; a - incrustaie
(inlay), b - coroan parial, c - coroan de nveli mixt, d -
incrustaie extratisular (onlay), e - faet vestibular, f- protez
parial fix.
extracoronare (coroane pariale, fig. 2.1. b - partial veneer
crown i coroane totale de nveli -fig. 2.1. c), ct i cele
intra-extracoronare - onlay-uri, (fig. 2.1. d). GPT-7 definete
onlay-ul drept restaurarea protetic care reface m ntregime suprafaa
ocluzal a unui dinte, fiind agregat la preparaie mecanic sau
adeziv
33
-
Un tip mai recent de restaurare protetic, care a ctigat teren
(mai ales n ultimul deceniu), este faeta vestibular (facial
veneer). Faetele vestibulare (fig. 2.1. e) pot fi confecionate fie
din materiale compozite, fie din ceramic dentar (all ceramic
laminate veneer). Faetele nlocuiesc n totalitate suprafaa
vestibular a coroanelor clinice (de obicei a dinilor frontali sau
premolarilor).
De remarcat c termenul de restaurare protetic a fost menionat nc
n GPT-4, semnificnd nlocuirea artificial a unui segment sau parte
din organism.
Recent Rouse J. S. (1997) recomand utilizarea termenului de faet
total (total laminate veneer) cnd aceasta cuprinde feele proximale
i o parte din faa oral. Termenul nu figureaz nc m GPT-7.
Muli ani, n ara noastr s-a utilizat terminologia colii franceze,
n care protezele fixe erau denumite conjuncte, iar cele
mobilizabile - adjuncte.
Beliard (7) distingea n cadrul protezelor conjuncte unele
primare i altele plurale sau secundare. Protezele conjuncte primare
unitare (incrustaii, coroane, etc.) se aplic pe dini naturali avnd
drept scop restaurarea morfologiei i funciilor unei singure coroane
dentare. Ele pot fi ns folosite i ca elemente de agregare n cadrul
unei proteze conjunte plurale. Pentru proteza conjunct plural, att
n ara noastr, ct i n multe alte ri, se utiliza termenul de punte
dentar (Bnicke, bridge).
n GPT-7, punile dentare sunt denumite proteze pariale fixe (fig.
2.1 ), care se fixeaz la dinii stlpi naturali sau artificiali (ai
implantelor), prin cimentare/lipire sau prin alte mijloace de
retenie (nurubare).
Protezele pariale fixe se compun din:
- elemente de agregare (fixed partial denture retainer)
componenta protezei pariale fixe care se agreg la stlp i de care se
fixeaz i/sau se continu cu intermediarii.
- intermediarii protezei pariale fixe (corpul de punte) -
constituii din unul sau mai muli dini artificiali, care nlocuiesc
dinii naturali lips i refac continuitatea arcadei ntrerupte.
- conector (rigid i elastic) - poriunea protezei care unete
elementele de agregare cu intermediarii.
Pe parcursul acestei lucrri, m locul termenilor de microprotez i
protez conjunct primar, se va folosi cel de restaurare sau protez
unitar, iar n locul termenilor de punte
dentar i/sau proteze conjuncte plurale, se va folosi cel de
proteze pariale fixe.
Menionm m continuare civa termeni noi, propui de GPT-7:
Termeni vechi
Termeni noi
Punte cu extensie (cantilever bridge)
Protez parial fix cu extensie (cantilever fixed partial
denture)
Punte mobilizabil (fixed movable bridge)
Protez parial fix cu unul sau mai muli conectori
nerigizi
Restaurri provizorii (provisional restauration)
Proteze interimare (interim prosthesis)
Puni adezive (bonded bridge)
Proteze lipite cu rini (resin-bonded prosthesis)
Restaurrile unitare se utilizeaz n terapia afeciunilor coronare
de diferite tipuri
pentru reconstituirea, acoperirea sau substituirea coroanelor
dentare n raport cu natura
afeciunii, localizarea i gradul de afectare. Ele pot fi folosite
i ca elemente de agregare m cadrul protezelor pariale fixe sau ca
elemente de ancorare i sprijin pentru protezele mobilizabile.
34
-
Proteze fixe
2.2. ETAPELE CLINICO - TEHNICE DE REALIZARE A PROTEZELOR
FIXE
Protezele fixe se realizeaz printr-o succesiune de faze (etape)
clinico-tehnice care se
desfoar printr-o colaborare profesional ntre medicul stomatolog
i tehnicianul dentar.
Etapele clinice se desfoar n cabinetul de stomatologie, iar cele
tehnice n laboratorul de
tehnic dentar. Succesiunea i derularea lor este specific pentru
fiecare tip de protez fix, n
funcie de particularitile acestora i de materialele din care se
execut.
Reuita terapiei de restaurare prin proteze fixe aparine n egal
msur att medicului,
ct i tehnicianului dentar, dar responsabilitatea o poart n
exclusivitate medicul care
conduce echipa i decide asupra planului i soluiei
terapeutice.
Avnd n vedere faptul c protezele fixe, n general i cele unitare
(unidentare) n special,
necesit o mare precizie de execuie, nglobnd o varietate de
tehnologii pretenioase, ele
reclam din partea echipei o acuratee a procedeelor de lucru,
ordine i punctualitate n
desfurarea etapelor clinico-tehnice. Alegerea unor soluii
terapeutice trebuie s fie n
concordan att cu nivelul profesional i experiena echipei, ct i
cu dotarea tehnico-
material a cabinetului i laboratorului de tehnic dentar.
n cadrul echipei medic/tehnician trebuie s domneasc o atmosfer
de ncredere
reciproc, n condiiile unei ierarhizri a deciziilor dinspre
cabinet ctre laborator. Aceasta nu
35
Restaurri (proteze) unitare
proteze de dimensiune mic;
refac forma i funcia unui singur
dinte sau asigur protecia lui;
sunt realizate din metale, mase
ceramice sau polimeri;
solidarizarea lor la esuturile dure ale
dintelui sau la stlpii implantelor se face:
- mecanic, prin:
friciune;
anuri;
pivoturi.
- fixare, prin:
cimentare (sigilare); lipire nurubare.
Proteze pariale fixe
proteze cu gabarit mai mare;
restabilesc integritatea morfologic i
funcional a unei hemiarcade sau arcade, n
cazul unor bree edentate unice sau multiple;
sunt constituite din elemente de
agregare (restaurri unitare) i intermediari;
transmit fore osului, prin intermediul
parodoniului dinilor stlpi, a implantelor sau
a dinilor i implantelor;
volumul lor este mai mic sau egal cu
dinii naturali;
se fixeaz la stlpi (naturali sau
implantari) prin cimentare, lipire sau
nurubare,
-
nseanm c doar tehnicianul dentar poate grei. Atunci cnd erorile
se petrec n etapele clinice fiind semnalate corect i la timp de
ctre tehnician (pe modelul de lucru), ele trebuie luate n
considerare i remediate promt. Scopul final al echipei este
elaborarea unei restaurri protetice exacte, care s se integreze
morfologic i funcional n cadrul ADM fr a provoca iatrogenii.
2.3. FUNCTIILE PROTEZELOR FIXE
Cele mai importante funcii pe care trebuie s le ndeplineasc o
protez fix sunt, dup Krber(28), urmtoarele:
Transmiterea fiziologic a forelor masticatorii din punct de
vedere al intensitii i sensului acestora la nivel desmodontal;
Adaptarea reliefului lor ocluzal conform suprafeelor ocluzale
ale antagonitilor; S nu realizeze prematuriti statice i interferene
n dinamica mandibular: S participe la realizarea stopurilor
ocluzale multiple simetrice i simultane
concomitent i mpreun cu restul dinilor naturali (dac este
cazul); S participe la procesul de analiz i sintez al stimulilor
provenii de la proprioceptorii
desmodontali prin recunoaterea corpilor strini i a unor
particule alimentare n vederea sincronizrii micrilor mandibulare m
cursul masticaiei i a unor mecanisme de protecie n general;
S contribuie la secionarea, respectiv triturarea eficient a
elementelor m cursul masticaiei;
Prin design-ul i calitatea suprafeelor lor s protejeze
parodoniul marginal i s faciliteze autocurirea;
S contribuie la meninerea dimensiunii verticale de ocluzie; S nu
perturbe oprirea micrii terminale a mandibulei pe parcursul
efecturii
contactelor dento-dentare din RC;
S satisfac toate cerinele biostatice n special la nivelul
zonelor de sprijin; S contribuie la meninerea curburii arcadelor
unde se inser sau pe care le reconstituie
n totalitate;
S refac aspectul fizionomic.
36
-
2.4. CLASIFICAREA PROTEZELOR FIXE
Varietatea mare att a restaurrilor unitare, ct i a protezelor
fixe pariale, a impus
sistematizarea acestora. Sunt cunoscute mai multe criterii de
clasificare care s-au impus n timp.
A) Clasificarea protezelor fixe unitare dup tipul de
agregare
a) Proteze unitare cu agregare coronar:
intracoronar (inlay);
extracoronar:
parial (faete, coroane pariale, elemente de agregare
adezive);
total (coroane de nveli);
intra-extracoronar (onlay).
b) Proteze unitare cu agregare radicular (agregarea se face la
nivelul canalului
radicular i a suprafeei radiculare) - coroane de substituie,
DCR-uri realizate n laborator.
c) Proteze unidentare cu agregare mixt corono-radicular: cnd se
poate pstra o
parte a coroanei dentare, piesele protetice se pot agrega n
canalul radicular (pinlay) sau partial
la segmentul pstrat din coroana dentar (pinledge) Tipurile de
agregare menionate mai sus pot
fi considerate tradiionale; ele necesit preparaii dentare
specifice pentru fiecare tip de agregare
i presupun sacrificii nsemnate de esuturi dure dentare. In
ultimele patru decenii au fost
descrise i ulterior puse n practic:
d) Proteze unitare cu agregare adeziv care mai sunt cunoscute i
sub numele de
colaje. Ele presupun sacrificii dentare minime (pregtiri
peliculare), de obicei n grosimea
smalului, In cadrul protezelor fixe unitare, faetele vestibulare
ceramice, beneficiaz de acest
gen de agregare.
e) Proteze unitare cu agregare implantar - sunt de obicei
coroane de nveli mixte,
integral ceramice sau din materiale compozite care se agreg la
stlpii implantari.
B) Clasificrile protezelor fixe unitare dup volumul esuturilor
dure restaurate n
funcie de volumul distruciilor coronare prin diferite leziuni i
de specificul preparaiilor
distingem:
a) Restaurri unitare care reconstituie un volum relativ redus de
esuturi dure
n profunzime sau suprafa (incrustaii de diferite tipuri);
b) Restaurri unitare indicate n pierderi mai mari de volum
coronar sau n
anomalii de form, cum ar fi faetele (laminates, veneers)
ceramice sau din
materiale compozite introduse n practic mai recent i coroanele
pariale.
c) Restaurri unitare care reconstituie pierderi considerabile de
esuturi dure
coronare. Ele acoper parial sau n totalitate suprafee coronare
preparate,
putnd fi utilizate frecvent i ca elemente de agregare (coroane
pariale i de
nveli);
d) Proteze fixe care nlocuiesc coroanele dentare m totalitate
(substituie coroanele
dinilor). Ele se agreg prin pivotul radicular la rdcinile
dentare (coroane de
substituie).
37
-
C) Clasificarea protezelor fixe dup tehnologiile de realizare
De-a lungul istoriei protezelor fixe, tehnologiile de elaborare ale
acestora (sau a unor
componente) au evoluat n paralel cu dezvoltarea materialelor i a
cuceririlor tiinifice din
multiple domenii, stomatologia mprumutnd i adaptnd o serie de
idei i procedee industriale.
Dac pn la jumtatea secolului XX tehnologiile protezelor fixe
recunoteau patru procedee
majore de elaborare (ambutisarea i turnarea pentru aliaje,
coacerea pentru ceramic i
polimerizarea pentru polimeri), n ultimele decenii asistm la o
explozie de tehnologii noi care
au culminat cu tendinele de nlocuire a amprentei convenionale cu
amprenta optoelectronic
promovat de ctre Francois Duret (1972) i mecano-electronic.
Aceste modaliti noi de
amprentare au permis conceperea i ulterior dezvoltarea unor
tehnologii noi dintre care tehnicile
CAD/CAM au revoluionat specialitatea. n continuare redm
schematic o propunere de
clasificare tehnologic a protezelor fixe, care, nendoelnic, va
suferi continuu completri i
modificri.
Protezele fixe se pot realiza prin:
Tehnologii tradiionale - ambutisare - turnare
- coacere (arderi succesive) - polimerizare liniar > -la
rece
- la cald - la cald i presiune - la rece i la cald
Tehnologii moderne - polimerizare reticular --- la cald i
presiune -galvanizare - cureni de aer cald
- sintetizare - fotochimic ==>- n condiii atmosferice -
electroeroziune - n condiii atmosferice, apoi n vid
- sonoeroziune - n condiii atmosferice, apoi cldur . lumin
- frezare computerizat (CAD/CAM) (vizibil, incoerent,
stroboscopic) - frezare prin copiere exclusiv mecanic - n condiii
atmosferice, apoi la cald i vid
- injectare (presare)
D) Clasificarea protezelor fixe unidentare dup indicaiile
terapeutice
Proteze unidentare concepute pentru terapia afeciunilor
coroanelor dentare: distrucii coronare n suprafa i profunzime prin
complicaii ale proceselor
carioase; - coroane cu obturaii voluminoase, cu perei de smal
subiri sau subminai n
iminen de fractur; procese de atriie i abrazie;
- distrucii coronare prin traumatisme: - leziuni coronare prin
distrofii primare sau secundare;
Proteze unidentare de corecie a unor anomalii de form, volum
i/sau poziie sau discromii;
Proteze unidentare utilizate n cursul tratamentelor
preprotetice; Proteze unidentare elaborate pentru imobilizarea
dinilor; Proteze unidentare folosite ca elemente de agregare.
38
-
E) Clasificarea protezelor fixe dup materialul (materialele) din
care sunt confecionate:
metalice
polimerice
materiale compozite
metalo-ceramice
metalo-polimerice (acrilice)
metalo-compozite
integral ceramice (fr infrastructur metalic)
F) Clasificarea protezelor pariale fixe (Korber)
1. Dup relaia cu pilierii:
- intercalate (susinute de dini la ambele capete); - cu extensie
(susinut la un capt n consol; - continue (peste mai multe bree -
punte total)
2. Dup zona topografic:
- la maxilar sau la mandibul
- n zona lateral
- n zona frontal
3. Dup modul de fixare:
- fixate la dini naturali restani
- fixate la stlpii implantari
- mobilizabile:
- telescopate
- prin diferite sisteme de coroane de substituie - prin culisare
matrice-patrice
- demontabile (de obicei fixate cu uruburi)
4. Dup fizionomie:
- nefizionomice
- imit n totalitate cromatica dentar
- imit doar parial cromatica dentar
5. Dup raportul intermediarilor cu creasta alveolar:
- cu atingerea crestei:
- ea
- semiea
- tangent
- punctiform
- la distan de creast (suspendate)
6. Dup modalitatea construciei scheletului metalic:
- masive
- scheletizate (armate)
7. Dup relaia cu dinii stlpi i zonele topografice:
- intercalat unilateral
- intercalate bilaterale intercalat frontal
- intercalat latero-frontal
- continu latero-frontal-lateral
- intercalate latero-fronto-laterale
39
-
- mobilizabile latero-fronto-laterale (combinate cu
o ea extins distal).
Clasificarea protezelor fixe cu agregare adeziv i a celor pe
implante se poate urmri n
cadrul capitolelor 23, respectiv 22.
2.5. METODE DE TRATAMENT PROTETIC ALE AFECTIUNILOR COROANELOR
DENTARE
Afeciunile coroanelor dentare se pot localiza la unul sau mai
muli dini. Ele pot fi
asociate cu edentaii i/sau denivelri ale planului ocluzal, cnd
se pune problema restaurrilor
protetice de amploare ale ADM.
Protezele unidentare se agreg la un singur dinte, dar ele pot fi
utilizate i ca elemente
de agregare n cadrul protezelor pariale fixe sau a unor sisteme
de imobilizare (solidarizate
mai multe ntre ele).
Agregarea la esuturile dure ale coroanelor dentare se poate face
intratisular,
extratisular sau intra - extratisular. Atunci cnd coroana
natural a dintelui prezint distrucii
ntinse n suprafa i profunzime sau nu mai exist, agregarea se
poate face n canalul
radicular (agregare radicular).
In funcie de tipul de leziune, gradul de afectare al esuturilor
dure dentare, modalitatea de
agregare i scopul urmrit, metodele de tratament prin proteze
unidentare pot fi:
metode de reconstituire a morfologiei i funciei coroanei dentare
naturale; aceast
metod apeleaz de obicei la incrustaii (fig 2.2. a i b), care
reprezint o alternativ la obturaii
i reconstituiri cu materiale plastice. Incrustaiile pot fi
metalice, ceramice sau compozite, ele
fiind elaborate prin tehnologii protetice tradiionale sau prin
procedee modeme CAD/CAM sau
CAD/CIM (cap. 21),
metode de tratament prin acoperirea parial sau total a
coroanelor dinilor naturali,
aceast metod se realizeaz cu ajutorul coroanelor pariale i a
coroanelor de nveli. In funcie
de tehnologiile la care se apeleaz, dar i de materialele din
care sunt confecionate, coroanele
de nveli se pot realiza din materiale diverse: coroane de nveli
metalice (turnate dintr-o
bucat sau din dou buci), mixte (metalo-ceramice i
metalo-polimerice), ntegral ceramice
sau compozite (realizate prin procedee tradiionale sau prin
procedee modeme - prelucrate prin
frezare compiuterizat sau sonoeroziune) (fig. 2.2 c, d, e)
Metoda substituirii coronare, care const n nlocuirea total a
coroanei dentare naturale
cu o pies protetic agregat la rdcin (fig. 2.3.f); tehnicile de
substituie coronar sunt
variate. Muli ani substituirea a fost dominat de coroana de
substituie, aa cum a preconizat-o
Richmond, apoi s-a impus procedeul de reconstituire a rdcinilor
prin dispozitive corono-
radiculare (DCR - turnate sau prefabricate) care se acoper
ulterior prin coroane de nveli.
Cnd din coroana natural se mai pstreaz o suprafa axial integr
(de obicei, vestibular) la
40
-
dinii devitalizai agregarea poate deveni mixt: corono-radicular
(parial la segmentul
coronar restant i la canalul radicular printr-un pivot). Acest
gen de agregare a pierdut ns teren
n ultimul timp.
Alegerea uneia sau alteia dintre metodele i procedeele de
terapie prin protezare fix se
bazeaz pe cunoaterea avantajelor i dezavantajelor fiecreia n
parte raportate particularitile
cazului clinic.
n restaurrile protetice fixe ne intereseaz constant i
raporturile ocluzale indiferent c
este vorba de zona frontal sau de cea de sprijin. Nici o
restaurare protetic, indiferent de
amploarea ei nu poate fi considerat solitar. Ea trebuie executat
integral n concept sistemic. 0
protez unidentar incorect executat poate perturba PIM sau devia
mandibula, cu instalarea
unor spasme musculare, dureri sau chiar alterri ale ATM. Vremea
terapiei izolate a leziunilor
coroanelor dentare a trecut; ea aparine trecutului, dentisticii
i dentitilor. Astzi, tratm un
aparat complex - ADM - n viziune sistemic.
Fig. 2.2. Diferite tipuri de agregare a protezelor unidentare: -
intracoronar (inlay); b - intra-extracoronar fr depirea suprafeei
ocluzale; c - intra-extracoronar cu depirea suprafeelor ocluzale
(overlay); d i e - extracoronar, coroane de nveli, metoda
acoperirii; f- agregare radicular prin metoda substituirii.
2.6. DIAGNOSTICUL
In vederea realizrii unei terapii de restaurare protetic fix, pe
prim plan se situeaz
elaborarea unui diagnostic ct mai exact, care vizeaz att
statusul esuturilor dento
parodontale, ct i toate formaiunile conexe ale ADM. Pe baza
informailor culese m cadrul
etapelor de
41
-
diagnostic, este posibil ulterior elaborarea unui plan de
tratament n conformitate cu statusul '
clinic i doleanele pacientului.
Pentru obinerea unui succes n terapia cu restaurri protetice
fixe (domeniu ncrcat cu
o tehnicitate i precizie deosebite), trebuie acordat o atenie
deosebit fiecrei etape clinico-
tehnice, ncepnd cu anamneza i stabilirea diagnosticului.
2.6.1. DATE ANAMNESTICE
Este foarte important realizarea unei anamneze exacte nainte de
nceperea propriu-zis a tratamentului. Exist o serie de cazuri care
reclam msuri speciale de precauie. Astfel, unele procedee care se
impun unui anumit caz trebuiesc eliminate sau amnate din
considerente psihice, biologice sau emoionale ale pacientului. De
asemenea o serie de pacieni necesit adeseori administrarea unei
premedicaii.
Nu face obiectul acestei lucrri descrierea tuturor condiiilor
care pot influena planul
terapeutic, ns unele sunt frecvente m practic, astfel c merit s
fie, cel puin menionate. 0
anamnez care descoper o posibil hepatit B sau un sindrom al
imunodeficienei umane
dobndit poate avertiza cadrele medicale i medii n legtur cu
necesitatea unor msuri de
protecie.
Ne confruntm n practica curent cu numeroase stri patologice
neinfecioase care pot
marca starea general a pacientului. Dac acesta relateaz despre
unele reacii la anumite
produse medicamentoase, trebuie determinat dac respectivele
episoade au fost de cauz
alergic sau au fost datorate anxietii faa de stomatolog. Dac
exist posibilitatea unei reacii
de natur alergic, aceasta trebuie consemnat n fia pacientului
(cap. 2.6.8.). Anestezicele
locale i antibioticele sunt medicamentele utilizate cabinetul de
stomatologie, care dau cel mai
frecvent reacii alergice. Pacientul poate relata apariia unor
reacii alergice chiar la unele
materiale dentare. In acest sens de menionat sunt materialele de
amprent, unele aliaje
dentare, dezinfectante, polimeri etc.
De asemenea n cadrul anamnezei pacientul trebuie chestionat
despre eventualele medicaii curente pe care le ia. Acestea se
consemneaz n fie nainte de nceperea tratamentului pentru a evita o
serie de accidente ulterioare.
Pacienii care prezint m antecedente afeciuni cardiovasculare
necesit un tratament
special. Se indic amnarea tratamentului la pacienii cu
hipertensiune arterial, pn cnd
aceasta nu este controlat sau adus la valori normale. n general
pacienii cu o tensiune sistolic
de peste 160 mmHg i o tensiune diastolic de peste 95 mmHg
trebuie s fie tratai dup un
prealabil consult cu medicul internist. Pacienii hipertensivi
sau cu afeciuni ale arterelor
coronare nu trebuie s primeasc epinefrin (deoarece aceasta crete
frecvena cardiac - efect
tahicardic, i crete tensiunea arterial efect hipertensiv).
Majoritii pacienilor cu proteze valvulare li se administreaz o
terapie cu
anticoagulante (ex. Coumadin). n aceast situaie medicii curani
ai acestor pacieni trebuie
consultai pentru ntreruperea terapiei anticoagulante n vederea
prevenirii apariiei hemoragiilor
(2,3).
Epilepsia este o alt afeciune de care medicul stomatolog trebuie
s fie avertizat pentru
42
-
a se putea lua msurile corespunztoare: evitarea edinelor lungi i
solicitante, controlul
anxietii etc.
Pacienii diabetici sunt predispui la boli parodontale cu evoluie
acut sau la formarea
de abcese. Un diabetic aflat sub control poate s urmeze un
tratament stomatologic. n cazul
cnd boala nu este sub control poate apare, datorit edinelor de
tratament lungi i solicitante,
chiar posibilitatea comei diabetice (2,3).
Hipoglicemia poate de asemenea creea probleme. La un diabetic
aflat sub control (sub
medicaie) care a omis o mas sau nu a mncat de cteva ore poate
apare brusc paloarea i
instalarea unei stri asemntoare cu cea ntlnit n intoxicaii.
Pentru a preveni aceasta,
edinele de tratament nu trebuie s interfere cu programul
alimentar al pacientului. Acestor
bolnavi trebuie s li se administreze rapid un aliment cu un
coninut bogat n glucide (n lips de
altceva o linguri de zahr dizolvat n puin ap).
Exist o serie de afeciuni generale n care terapia protetic fix
se contraindic: psihozele acute, maladii cardio-vasculare (infarct
miocardic recent, bradicardie sau tahicardii severe, fibrilaie
atrial, angin pectoral grav cu crize anginoase frecvente i greu
controlabile etc), afeciuni infecto-contagioase curente, bolnavii
cu astm bronic care nu au asupra lor o medicamentaie beta stimulant
(gen aerosoli de tipul Berotec sau Asmoprent), bolnavii cu
neoplazii n perioada terapiei de iradiere sau n cursul administrrii
citostaticelor.
Alte afeciuni generale sau sarcina necesit doar temporizarea
terapiei protetice.
Dintre acestea amintim: insuficen renal cronic cu valori
crescute ale hipertensiunii arteriale
sau bolnavi hemodializai cronic supui unei terapii
anticoagulante (aceasta se ntrerupe cu cel
puin 24 de ore naintea de edina de tratament, care nu se va
efectua niciodat dup
hemodializ). 0 meniune special pentru bolnavii confirmai cu HIV
care nu trebuie refuzai: ei pot
fi programai m afara celorlali pacieni cnd toate cadrele din
cabinet i vor lua msurile de precauie cuvenite.
Prezena pe o perioad mai lung a xerostomiei (datorit
radioterapiei, sindrom Sjogren etc.), duce la susceptibilitatea
crescut la carie. Xerostomia este un simptom de care trebuie inut
cont m cursul terapiei de restaurare protetic. De asemenea s nu
uitm c exist la ora actual aproximativ 375 de medicamente capabile
s produc xerostomie (anticolinergice, anirectice, antihipertensive,
antihistamine etc.).
Pacientului i trebuie explicat detaliat planul de tratament n
conformitate cu statusul clinic, pentru a preveni o supraevaluare
din punct de vedere funcional i estetic a rezultatelor de ctre
acesta.
n primul rnd, i se va preciza scopul i necesitatea instituirii
tratamentului,
insistndu-se c celelalte metode de restaurare (directe, cu
materiale de obturaie) nu mai
prezint m cazul lui garanii de rezisten n timp. De mare ajutor
pentru medic sunt metodele
modeme ca i camera intraoral prin care pacientului i se ofer
posibilitatea s urmreasc pe
un ecran status-ul su clinic(dento-parodontal). Camerele
intraorale au revoluionat dialogul
medic-pacient influennd decisiv nelegerea diagnosticului i a
planului de tratament de
ctre pacient.
Camera intraoral permite i pacientului s-i priveasc status-ul
dento-parodontal, mai mult, el poate vedea o imagine mrit de 30-50
ori. Leziuni i detalii de finee (fisuri, carii secundare, fracturi
etc.), greu de explicat devin o realitate pe care pacientul o
percepe foarte clar. Majoritatea instalaiilor pot pstra o serie de
imagini iniiale care se pot compara ulterior cu rezultatele finale
ale reconstituirilor, ceea ce elimin discuii ulterioare n
contradictoriu cu pacienii dificili. Medicul poate apela la o serie
de modele cu diferite proteze fixe. explicnd i demonstrnd
pacientului cum va arta viitoarea reconstituire protetic.
43
-
Fig. 2.3. Aspect din cursul dialogului medic - pacient cu
ajutorul unei camere intraorale
(Telicam)
Una din problemele abordate frecvent n aceast etap este viitorul
aspect al restaurrii
protetice, n sensul c ea va fi confecionat dintr-un material
care imit cromatica dinilor sau
va fi realizat din metale i/sau aliaje placate cu materiale
fizionomice.
Dac piesa protetic trebuie s fie exclusiv metalic este important
de explicat dac poate
fi placat cu un material fizionomic sau dac din anumite
considerente (gnatologice sau de alt
natur) acest lucru este recomandabil.
Alegerea materialului din care se confecioneaz restaurarea
protetic este o alt
problem important i mai ales costul acesteia, precum i costul
final al restaurrii (ct din
acesta va fi suportat de pacient i ct de casele de asigurri,
care este costul laboratorului de
tehnic dentar). Dac se apeleaz la procedee i tehnologii modeme
sau sofisticate, este bine ca
o serie de detalii i costuri ale aparaturii s fie descrise
succint pentru ca pacienii s neleag de
unde provin diferenele de pre ca i avantajele acestor grupuri de
restaurri protetice. In final
pacientului i se vor aduce la cunotin etapele pe care le va
parcurge terapia protetic i durata
acesteia, date asupra crora el trebuie s-i dea consimmntul.
2.6.2. EXAMENUL EXOBUCAL I AL ARTICULAIEI TEMPORO -
MANDIBULARE
Examenul exobucal va interesa, n general, extremitatea cefalic i
n special faa i
figura. Examinarea va ncepe m norm frontal (n care se va urmri
cu precdere simetria
etajelor) i, ulterior, m norm lateral, cnd vom remarca profilul
(convex, plan sau concav). Ne intereseaz culoarea tegumentelor, ca
i eventualele deformaii sau traiecte dureroase,
evideniabile prin palpare. Hipertrofiile musculare uni sau
bilaterale (de exemplu a maseterului, care everseaz gonionul),
trdeaz existena unei parafuncii (de obicei bruxism). Buzele pot
mbrca o serie de aspecte (egale, pronunate subiri, ondulate,
desfcute, strnse etc.).
44
-
Examinarea buzelor este important, deoarece, n dinamic, ele
dezvelesc mai mult sau
mai puin arcadele dentare. Se poate aprecia hipo sau hipertonia
orbicularului buzei. Dup
palparea grupelor ganglionare, se trece la examinarea ATM. Se va
urmri prin inspecie
examinarea comparativ a regiunilor pretragiene, apoi prin
palpare (introducerea indexelor n
conductele auditive exteme), policele stng i drept fiind situate
pretragian, bolnavul va executa
cteva micri lente de deschidere - nchidere a cavitii bucale
(5).
a b c
Fig. 2.4. Diferite linii importante n aprecierea esteticii i
simetriei fetei i figurii: a. - linii de orientare, b. - liniile
care delimiteaz cele trei etaje ale figurii; c. - linia
intercomisural mparte etajul inferior n dou compartimente,
cu o proportie de 2:1.
Se va urmri amplitudinea deschiderii gurii (normal - 4 cm;
limitat - 2-3 cm; redus -1-2 cm), dup care vom decela excursia
mentonului, care poate fi normal (n arc), n baionet sau
sacadat.
Auscultatoric, se pot percepe diferite zgomote, ce pot avea
uneori semnificaie patologic: cracmentele (asemntoare pocnetelor) i
crepitaiile (sunete asemntoare scrnetului zpezii"). Cracmentele pot
fi reciproce i nereciproce, incipiente, medii i terminale (5).
Examenul ATM trebuie corelat obligatoriu cu o serie de date
culese la examenul
endobucal: uzura coronar, gradul de supraacoperire frontal, bree
edentate, contacte premature
i interferene. Un examen radiologic poate completa investigaia
clinic a ATM (5).
2.6.3. EVALUAREA OCLUZO - ARTICULAR SI A MUSCHILOR
MOBILIZATORI AI MANDIBULEI
Vom verifica prezena sau absena contactelor simultane pe ambele
pri ale arcadelor. Existena
i amplitudinea ghidajelor este de asemenea important.
Restaurrile dinilor anteriori trebuie s
respecte ghidajul existent.
Examenul ocluziei urmrete att aspectul morfologic, ct i pe cel
funcional. Examenul funcional este un timp esenial n analiza
funciei ocluzale, permind determinarea contactelor premature i a
interferenelor ocluzale. Pentru marcarea contactelor ocluzale sunt
utilizate materiale specifice (hrtie de articulaie, folie, spray,
panglic de mtase) pentru a putea localiza
45
-
cu precizie panta, fosa, creasta, vrful cuspidului care intr n
contact cu antagonistul. n PIM, contactele ocluzale trebuie s fie
punctiforme, simultane de intensitate egal. Un
contact prematur m PIM poate fi descoperit prin: obiectivarea
ocluziei n PIM, observarea
alunecrii mandibulei dup stabilirea primului contact ocluzal pe
un traseu mai lung de 1,5 mm;
descoperirea i aprecierea mobilitii dentare, aprecierea
zgomotolui ocluzal. Interferenele ocluzale pot apare n cursul
micrilor mandibulare i pot fi dup
Schilimburg(ll):
- interferene nelucrtoare n propulsie - orice contact prezent la
nivelul dinilor posteriori m cursul micrii de propulsie;
- interferene lucrtoare n propulsie - dac micarea de propulsie
se face prin ghidaj pe un singur dinte frontal sau dac contactul pe
un dinte este mai puternic;
- interferene nelucrtoare n lateralitate; - interferene
lucrtoare n lateralitate; Trebuiesc examinate cu grij faetele de
uzur, deoarece pe de o parte, ele dau indicaii
privind bruxismul, iar pe de alt parte, acompaniaz prezena
contactelor premature i
interferenele. Faetele de uzur apar de cele mai multe ori m
urmtoarele situaii:
- n retropulsie pe panta mezial a versantului intern al
cuspizilor palatinali superiori; - n lateropulsie pe panta mezial a
versantului intern al cuspizilor vestibulari superiori; - n
mediotruzie pe panta distal a versantului intem al cuspizilor
palatinali superiori; - n propulsie laterotruziv pe versantul
intern al cuspizilor vestibulari ai dinilor
laterali superiori i pe marginea incizal a incisivilor
superiori;
- n propulsie mediotruziv pe panta distal a cuspizilor
palatinali superiori. Dac
faetele de uzur acompaniaz un bruxism centric, ele se situeaz pe
cuspizii de sprijin sau pe
crestele marginale. Suprapunerea faetelor superioare i
inferioare este util pentru a cunoate m
ce moment i m care poziie apare uzura. .
De cele mai multe ori, pacienii care solicit o protezare fix,
prezint o serie de
modificri n sfera stopurilor ocluzale, a modalitii de realizare
a ariilor de contact, migrri
dentare, egresii, extruzii, basculri dentare. Acestea, ca i
leziunile coronare asociate, pot
provoca instalarea unei disfuncii ocluzale sau pot ntreine o
disfuncie preexistent. Pierderea
ariei de contact determin migrarea dinilor spre leziune
(fg.2.5.). Migrrile dentare pot fi
verticale i orizontale. pot apare i basculri (fig. 2.5.), uneori
greu de redresat doar prin
preparaii cu instrumente rotative.
Fig. 2.5. Denivelarea planului de ocluzie
datorit pierderii ariilor de contact i a migrrilor dentare,
consecina unor leziuni coronare i a pierderii unor uniti
dentare,
pungi gingivale cu acumulri de tartru i plac.
46
-
Reechilibrrile ocluzale constau n lefuiri selective (fig.2.6.),
eliminarea contactelor premature, a interferenelor, care se fac
conform regulilor cunoscute m ocluzologie. Adeseori, pentru crearea
unui spaiu protetic suficient, se impune efectuarea unor
coronoplastii, care uneori necesit devitalizarea dinilor, cu
tratamente endodontice consecutive. Alteori apare necesitatea
gingivo-alveolo-plastiei.
c b
Fig. 2.6. lefuiri selective: a i b - refacerea curbei lui von
Spee, c - nivelarea planului de ocluzie n zona frontal.
naintea debutului oricrei terapii restaurative fixe, ocluzia
pacientului trebuie s fie evaluat pentru a se verifica dac aceasta
permite realizarea unor restaurri protetice de acest gen. Dac
ocluzia se ncadreaz m limite normale, atunci planul de tratament
trebuie s aib n vedere meninerea ei. Dac ocluzia este
disfuncionalizat., se investigheaz eventualele posibiliti de
corectare ale acesteia prin restaurri protetice fixe provizorii. La
examenul ocluziei, se asociaz obligatoriu examenul muchilor
mobilizatori ai mandibulei.
Sufer pacientul frecvent dureri de cap, gt sau umr . Dac da,
trebuie determinat originea acestor dureri. Referitor la caracterul
durerii se apreciaz sediul, iradierea, intensitatea, frecvena,
calitatea, parcursul, cine o declaneaz, de cine este modificat i
n
ce circumstane a debutat. Muli pacieni sufer de disfuncii
temporo-mandibulare i/sau musculare nediagnosticate.
Muli pacieni acuz dureri musculare ca rezultat al unei activiti
mandibulare parafuncionale pe baz de stress sau determinate de
prezena unor interferene ocluzale. Bruxismul diurn sau alte
parafuncii pot avea drept rezultat oboseal i spasme musculare. De
aceea trebuie observat fizionomia i activitatea pacienilor din
acest grup. Adeseori aceti bolnavi pot avea un aspect caracteristic
- tipului somatic muscular cu maseterii mrii de volum, fapt datorat
hipereactivitii care duce la hipertrofie muscular. Aceti bolnavi
pot face parafuncii chiar i n timpul discuiei cu clinicianul. Vom
fi mai ateni cu aceste cazuri, m alegerea soluiilor terapeutice i a
materialelor din care se confecioneaz restaurrile protetice
fixe.
Muchilor mobilizatori ai mandibulei li se va evalua structura,
consistena i volumul, precum i puterea i ritmul de contracie. O
palpare a maseterului, temporalului, pterigoidianului medial,
pterigoidianului lateral, trapezului i stemocleidomastoidianului
pot evidenia un anumit grad de sensibilitate. Palparea permite
evaluarea hipertrofiilor musculare, a spasticitii, tonicitii,
sensibilitii i a spasmelor musculare. Trebuie palpate m mod egal
inseriile muchilor mobilizatori ai mandibulei i determinate
punctele dureroase (dac e cazul). Pentru palparea muscular Travel i
Simmous (1983) propun patru modaliti de examinare:
palpare prin rulare, palpare plat, palpare prin ciupire, palpare
declanatoare.
Pacientul poate s prezinte micri de deschidere limitate datorit
spasmelor maseterului i/sau ale temporalului. Acest simptom se
observ indicnd pacientului s efectueze o deschidere maxim a gurii.
Dac deschiderea este limitat, se cere pacientului s indice zona
dureroas.
47
-
Dac pacientul indic regiunea muscular de pe partea opus ATM, el
prezint probabil i o disfuncie a sistemului neuromuscular.
Existena durerilor sau a disfunciilor fie m articulaie fie la
nivelul muchilor asociai capului i gtului constituie o indicaie
pentru investigaii consecutive naintea nceperii oricrei proceduri
terapeutice protetice fixe.
Ori de cte ori suntem n faa unui caz care prezint o disfuncie
temporo-mandibular, aceasta se poate aprecia i conform indicelui D,
propus de Marti Helkimo, care se bazeaz pe analiza a cinci grupe de
simptome:
1. diminuarea libertii de micare a mandibulei; 2. modificri ale
funciei ATM; 3. durere n cursul efecturii micrilor mandibulei; 4.
durere la palparea muchilor mobilizatori; 5. durere la palparea
ATM.
n funcie de gradul de interesare a celor cinci simtoame se pot
da trei nivele de punctaj: 0 puncte - asimptomatic; 1 punct -
simptome reduse; 5 puncte - simptome severe.
2.6.4. EXAMENUL ENDOBUCAL
Examenul endobucal ncepe cu observarea mucoaselor bucale (aspect
normal sau nu,
culoare, iritate, fisurate, umede, uscate etc.) i continu cu
bolta palatin, vlul palatin, planeul bucal i limba (aspect, mrime,
tonicitate, inserie). Urmeaz examenul arcadelor dentare, al
restaurrilor protetice existente i statusul parodontal.
Se verific existena ataamentului gingival de la nivelul tuturor
dinilor, n special la nivelul celor ce urmeaz s fie restaurai cu
ajutorul coroanelor. Frecvent, molarii trei mandibulari nu prezint
ataament gingival n poriunea distal (30%-60%). Un dinte care nu
prezint un minim necesar de esut gingival de ataare nu poate fi
considerat un potenial stlp i pe el nu poate fi aplicat o
restaurare protetic unidentar.
Prezena sau absena inflamaiei trebuie notat mpreun cu aspectul i
culoarea gingiei. Existena pungilor parodontale trebuie consemnate
n fi, iar localizarea i adncimea trebuie nregistrate. Prezena i
amploarea mobilitii dentare trebuie de asemenea nregistrate,
acordnd o atenie special contactelor ocluzale premature i
interferenelor prezente pe dinii mobili.
Examenul clinic parodontal se va corela cu examenul radiologic
parodontal. De
asemenea, vom da o atenie deosebit indicelui de sngerare a
papilelor i vom aprecia starea de igien bucal. Congestionarea
festonului gingival este, de obicei, expresia existenei unei
inflamaii gingivale, datorat unei igiene bio-dentare deficitare.
Retraciile gingivale, ghirlandele McCall, fisurile Stillmann i
pungile false sau adevrate vor fi consemnate n
foaia de observaie.
48
-
2.6.5. EXAMENUL MODELELOR
Examenul modelelor este o etap obligatorie n majoritatea
terapiilor de restaurare protetic fix. Orice practician, chiar i
cel cu o experien ndelungat, observ mult mai multe detalii atunci
cnd examineaz n linite modelele, fr s fie presat de timp ca i n
decursul examenului endobucal. Multe elemente ale viitorului
plan de tratament se desprind
nc din cursul examenului de model. Modelele de studiu se pot
confeciona nu doar la prezentarea pacientului, ci i pentru a
evidenia diferite rezultate ale etapelor din cursul evoluiei
tratamentului.
Modelele de studiu reprezint totodat i importante documente
medico-judiciare.
Ele se confecioneaz n laborator (de obicei pe baza unor amprente
luate cu alginate), din gipsuri dure care redau cu fidelitate
detalii de finee. Este recomandabil ca soclurile
modelelor (superior i inferior), s fie paralele cu planul de
ocluzie. Soclurile nu se mai fazoneaz la piatra motoarelor, pentru
confecionarea lor existnd conformatoare prefabricate din mase
plastice care se prezint de obicei n trei mrimi, att pentru
modelele maxilare, ct i pentru mandibul (vezi cap. 16).
Pentru ca rezultatele examenului modelelor de studiu s fie
optime, acestea vor fi montate n simulatoare parial
programabile.
Dup poziionarea cu ajutorul unui arc facial i programarea
simulatorului folosind nregistrarea ocluziei i a micrilor de
lateralitate, va fi posibil simularea satisfctoare a micrilor
mandibulei. Valorile nregistrate pe articulator trebuie notate n
fia pacientului, pentru a facilita posibile programri ulterioare
ale articulatorului. Astfel, modelele de studiu montate n
articulator, pot oferi, pe lng un set de informaii statice i o
serie informaii n dinamic, utile att n elaborarea diagnosticului,
ct i a planului de tratament.
n general, pe un model de studiu se analizeaz att forma
arcadelor dentare, ct i dinii restani (numr, poziie, faete de uzur,
migrri, raporturi de angrenare etc.). Tot pe modele, vom analiza
topografic breele edentate (form, grad de atrofie, profil pe
seciune, nlime, lime, versani etc)
Modelele vor fi privite dinspre ocluzal (pe mas), dinspre
vestibular, se va aprecia overbite-ul i overjet-ul, n uoar
dezangrenare, m angrenaj static i dinamic (dup ce au fost montate m
simulatoare)
2.6.6. EXAMENUL RADIOLOGIC
Investigarea radiologic este indispensabil n cursul realizrii
unei reconstituiri protetice fixe. Ea se execut de obicei nainte de
nceperea tratamentului, dar adeseori se poate practica i n cursul
desfurrii acestuia.
Practicianul poate solicita att radiografii endoorale, ct i
extraorale de tipul ortopantomografei (OPT). Investigarea
radiologic a pacientului ce urmeaz a fi protezat difer n funcie de
prezena sau absena breelor edentate. n general se urmresc
particularitile de structur a oaselor maxilare, aspectul
trabeculizrii n zona breelor edentate,
49
-
implantarea stlpilor, direcia rdcinilor, prezena unor resturi
radiculare, dini inclui i chiste reziduale n esutul osos
corespunztor breelor edentate (fig. 2.7.)
Fig. 2,7. Radiografic panoramic ce evideniaz la mandibula doua
bree edentate aparent: A 35 inclus (profund n transpoziie), 3.7.
basculat, care a nchis brea. B. 4.5. inclus n poziie vertical, care
nu permite migrarea lui 4.6.
Pe ortopantomogram se vor urmri atent particularitile ambelor
arcade, de la o ATM la alta, prezena dinilor supranumerari, a
dinilor inclui, topografia proceselor carioase, prezena unor
chiste, rapoartele apexurilor cu formaiunile cavitare sau nervoase
etc.
Pe filme mici endoorale ne intereseaz dispoziia spaiului
periodontal, lrgirea cruia trebuie corelat cu eventualele contacte
premature, interferene i/sau prezena traumelor ocluzale. De
asemenea este important de observat prezena procesului de
halisterez marginal sau de resorbie radicular (fig. 2.7.).
Att ortopantomograma, ct i filmele endoorale, vor fi depuse n
folii transparente sau conformatoare speciale i se vor pstra n
filmotec (pe litere alfabetice) sau se vor anexa fiei pacientului,
n funcie de regulile interioare ale cabinetului sau clinicii.
.
2.6.7. PROTECTIA MPOTRIVA BOLILOR INFECTO-CONTAGIOASE
n stomatologie exist riscul contaminrii cu anumite boli
infecto-contagioase, att a bolnavului, ct i a personalului
medico-sanitar. Protecia mpotriva contaminrii pacienilor i
prevenirea expunerii personalului din cabinet la bolile infecioase
au devenit preocupri majore n stomatologia ultimelor decenii. n mod
deosebit pacienii trebuie investigai m legtur cu o posibil
contaminare anterioar fie cu hepatit viral B (H.V.B.), fie cu HIV
(care determin sindromul imunodeficienei umane dobndit - SIDA). Cu
toate c SIDA beneficiaz de o atenie sporit n mass-media genernd
chiar unele conflicte sociale, HVB constituie totui principalul
risc de contaminare al personalului din sectorul stomatologic.
Pentru prevenirea
hepatitei B exist la ora actual un vaccin eficient (de ex.
Engerix) care se recomand att. medicului stomatolog i ajutoarelor
sale ct i studenilor i tehnicienilor dentari.
50
-
Nu exist dovezi certe c orice boal infecioas este transmis
exclusiv prin contact
direct cu persoane infectate. Totui natura procedurilor
stomatologice implic riscul contactului
personalului medico-sanitar cu snge, saliv i diverse esuturi
infectate.
Msurile de protecie trebuiesc luate pentru toi pacienii, cu
precdere pentru cei care
prezint m antecedente maladii infecto-contagioase. Astfel se
recomand ca personalul care intr
m contact direct cu pacienii s fie echipat cu mnui de protecie,
masc, ochelari de
protecie (n cazul cnd nu se folosete un scut transparent) i
uniform de protecie. La ora
actual se vehiculeaz foarte mult ideea cabinetului cu dou
module: cabinetul saliv" destinat
pentru anumite manopere nesngernde: inserarea unei obturaii de
clasa I-a, sigilri de anuri i
fosete, consultaii etc. i cabinetul snge" destinat pentru toate
interveniile de chirurgie
stomatologic sau din alte domenii care implic contactul cu snge.
Fiecare dintre acestea va
beneficia de procedee de dezinfecie i sterilizare specifice.
Montarea n cabinete a unor lmpi
fluorescente cu UV germicide, care s funcioneze noaptea cte 4-6
ore este de un real folos.
Fig. 2.8. Mnui i ochelari de protecie i masc chirurgical
folosite n cabinetul de stomatologie.(lO)
Msurile de protecie menionate nu trebuie s se limiteze doar la
personalul care are contacte directe cu pacientul. Un obiect
contaminat cu snge sau saliv, cum ar fi de exemplu o amprent,
necesit msuri de protecie i din partea personalului din laboratorul
de tehnic dentar. Programele de supervizare a infeciilor trebuie s
vizeze aadar i personalul din laboratoarele de tehnic dentar.
51
-
2.6.8. FOAIE DE OBSERVATIE N PROTETICA FIX
Aceast pagin trebuie completat de ctre pacieni.
Nume..........................................
Prenume...................................................................
Vrsta..
Profesia.................................. Adresa
.........................:...........................
Tel................
Toate informaiile pe care ni le furnizai reprezint secrete
profesionale
I. Date anamnestice de medicin general: Da Nu
1. Ai avut vre-un accident de munc?...
2. Ai fost n ultimii ani internat n spital sau ai urmat
tratamente medica... 3. Mediculde familie
.......................................................................................................
4. Sngerai mai mult timp cnd v rnii?... Ai avut vreodat:
5. o reacie neobinuit la vreo injecie sau medicament?
(penicilin, iod, etc.)?
6. Astm, rinit alergic, sau alergii?
7. Boli de inim sau hipertensiune arterial?
8. Reumatism (forme acute sau cronice)?
9. Afeciuni articulare?
10.Boli ale ficatului(icter)?
11.Diabet?
12.Afeciunirespiratorii?
13. Boli infecioase(TBC, Hepatita, SIDA, boli dermato -
venerice)?
14. Dac suntei nsrcinat (doar sexul feminin)
II. Anamneza de specialitate:
1. Avei dureri de dini ?
Unde?............................................. ..
2. Avei dureri
gingivale?Unde?....................................
3. Este masticaia d-voastr perturbat?
4.
Consideraicexaminareadmilorsauprezenalastomatologesteoproblem? 5.
Avei uneori dureri sau alt tip de senzaii la nivelul articulaiei
temporo-mandibulare
sau la nivelul feei?
6. Avei dureri cronice de cap, gt sau umeri?
7. Folosii n afara periei i pastei de dini si alte mijloace de
igien dentar? Care sunt
acestea?............................................................
8. Ai fost n ultimul an n tratament stomatologic? 9. Care este
numele stomatologului D-voastr?
........................................ 10. V-ai prezentat la noi
pentru:
- o consultaie, n general
- urgen sau repararea protezei
- asanare, igienizare
- ai fost ndrumat de alt coleg
52
-
III. Examen clinic exobucal simetrie facial
............................
Norm frontal proporia dintre etaje ............... anurile
periorale......................
convex
Norm lateral (profil) concav
drept Culoare a
tegumentelor...................................... Proeminene
osoase (mai ales gonion - normal, eversat, inversat) Tonusul
muscular..................................................................
Sistemul ganglionar limfatic
.............................................
Fia anatomic a zmbetului 1. Buzele n repaus: Se ncercuiete
diagrama care corespunde vertical
Groase Medii Subiri
nguste
2. Gradul de vizibilitate al dinilor
Doar dinii maxilari Dinii maxilari i mandibulari Dinii maxilari
i gingia
3. Vizibilitatea limbii..da..nu
4. Silueta incizal (vedere frontal)
Convex Concav Orizontal
53
lungimea
buzei
superoiare
orizontal
Medii nguste
-
IV.Examenul ATM
normal (~4 cm)
Amplitudinea deschiderii gurii limitat (2 - 3 cm)
. redus (1-2 cm)
n arc
Excursia mentonului sacadat
cu devieri fr devieri n baionet
Palpare (durere ; crepitaii )
Zgomote(Cracmente: la deschidere la nchidere
intermediare n diducie )
Distana dintre marginile superioare i inferioare ale incisivilor
centrali............ mm
V. Analiza funcional
a)0cluzie
Tipul ocluziei: neutral distalizat mezializat
Stopuri n ocluzia habitual
l.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7
2.8
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7
3.8
Ghidaj n RC imposibil posibil difcil
Alunecarea din ocluzia mm mm mm mm
de RC n PIM verical anterior dreapta stnga
Ghidaje n cursul micrilor mandibulei
(X=contacte ocluzale n timpul micrilor mandibulei)
l.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7
2.8
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7
3.8
Laterodeviere dreapt
l.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7
2.8
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7
3.8
l.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7
2.8
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7
3.8
54
Ovrbite
Overjet
Spaiul fiziologic de
inocluzie
Protruzie
Laterodeviere
dreapt
Laterodeviere
stng
-
b) Masticaia
-unilateral
-bilateral
- ritm, durat, eficien
c) Deglutiie
- de tip adult
- deglutiie infantil
d)Mimica
-mobilitatenormal
- imobil
h) Funcia muscular: palparea muchilor (tonus)
Este de dorit ca paparea s se realizeze bilateral, simultan,
cerndu-i pacientului s precizeze
diferenele ntre partea stng i partea dreapt
A
B
C
D
E
F
G
normotonie
hipotonie
hipertonie
VI. Examen endobucal
Vestibul bucal (coloraie, frenuri. bride, formaiuni
tumorale)
Bolta palatin -medie adnc - ogival plat - torus
Planeu normal eventuale fomiaiuni Vl
palatin........................ Limb (aspect, mrime, tonicitate,
inserie)
55
A - m. maseter
B - m. temporal
C - m. cervicali
D - m. stemocleidomastoidian
E - m. pterigoidian medinal
F - pntecele posterior al m. digastric
G -pn. pterigoidian lateral
e) Estetica
- afectat neafectat
f) Fonaia
- afectat neafectat
g) Respiraia - normal
- cu gura deschis
-
Examenul arcadelor dento-alveolare
Se va nola cu:
1. Caricesimpl C
2. Carie dcntar complicat: pulpit = P; gangren= G
3. Obturaie cu amalgam: ? cu localizarca sa topografic
4. Obturalie fizionomic cu materiale: foto sau
autopolimcrizabile:
- foto = - vestibular la colel =Vco
- auto = - palatinal : P
- vestibular la un dinte frontal = V; - lingual: L
- vestibular la un dinte fronlal cu refacerea - mezial: M
unghiului mezial sau distal = V
-
Indice de sngerare apapilei
Maxilar
Mandibul
Legenda pentru indicele de sngerare papilar
0 = absena sngerrii
1= sngerare punctifbrm mic
2 = sngerare punctiform multipl sau apariia
unei zone unice mici de sngerare
3 = spaiul interdentar se umple cu snge imediat
dup sondare
4 = sngerare difuz la sondare; sngele
ptrunde n anul gingival
Data, suma global/edin ()i media/dinte
edina
edina
I VI
II VII
III VIII
IV IX
V X
Igiena bucal: satisfctoare medie nesatisfctoare
Observaii
57
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9 1
Suma
Sedinta
X
IX
X
VII
I
VII
VI
V
IV
111
II
1
1
II
111
IV
V
VI
VII
VI
II
IX
X
Suma
1
2
3
4
5
6
7
8
9
-
VII. Examenul modelelor de studiu
deschise pe mas
privite dinspre ocluzal
distana intercanin
distana interpremolar
distana intemiolar
n angrenare...................................
curbele de ocluzie..............................
cheia lui Angle - raport normal
- raport mezializat
- raport distalizat
montate n simulator.........................
VIII. Examenul Radiografic
- radiografii endoorale 3/4
- ortopantomogram.
.
58
M
m
M
m
M
m
-
IX. Diagnostic
-General: ..
-Exobucal:
-Endooral:
-Odontal:.
-Al mucoasei bucale:
- Parodontal/radiografic:.
-Protetic:.
-Funcional:.
-Radiologic:.
-Date suplimentare:.
-Prognostic .
X. Msuri terapeutice (Se marcheaz i se clarific aspectele
semnificative)
Medicaia patologiei generale
Statusul funcional
Tratamentul preprotetic
Indicaii pentru meninerea igienei orale
1.8
1.7
1.6
1.5
1.4
1.3
1.2
1.1
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
4.8
4.7
4.6
4.5
4.4
4.3
4.2
4.1
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
59
Extracii
Detartraj
Chirurgie parod.
Endodonie
Restaurri prot
Obturaii
Extracii
Detartraj
Chirurgie parod.
Endodonie
Restaurri prot
Obturaii
-
PLAN DE TRATAMENT PROTETIC
1.8
1.7
1.6
1.5
1.4
1.3
1.2
1.1
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8-
4.8
4.7
4.6
4.5
4.4
4.3
4.2
4.1
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
Simboluri
Coroan
Coroan telescopat
Dinte absent
Intermediarul protezei fixe
Protez fix
Protezare mobilizabil
Protezare provizorie
Protezare imediat
Protez cu sprij in implantar
DCR
Solidarizare, bar de extensie
Croet
Laborator:
Forma dinilor:.
Cubarea dinilor:
Aliaj:. ..Placaj
Student; Asistent:..
Medic primar:..
Data .Profesor:.
60
-
2.6.9. Bibliografie
1. Breustedt A. et al - Prothetik, Barth Leipzig 1991.
2. Bratu D., Luca C., Gluhovschi G., Uram-uculescu S. - Pacieni
cu risc n cabinetul de stomatologie, Nota f,
Timioara Medical XXXIX, Nr. 1-2, 1994.
3. Bratu D., Luca C., Gluhovschi G., Uram-uculescu S. - Pacieni
cu risc n cabinetul de stomatologie, Nota II, Timioara Medical
XXXIX, Nr. 3-4, 1994.
4. HupfaufL. - Festsitzender Zahuersatz - 3 Auflage Urbau
Schwartenberg Miinchen - Wien - Baltimore 1993.
5. Ieremia L., Bratu D., Negrutiu Meda - Metodologia examinrii n
protetica dentar, Ed. Signata Timisoara 2000.
6. K6rber K. - Zahnrztliche Prothetic, Auflage 4, Georg Thieme
Verlag Stuttgard 1995.
7. Lehman Hellwig - Einfuhrung in die restaurative
Zahnheilkunde, 1 Auflage, Urbau Zahnheilkunde 1993.
8. Nussbaum R. - Afeciunile coronare ale dinilor i tratamentul
protetic microproteze, lito IMT 1986. 9. Roesenstiel F.S., Land
F.M., Fujimoto J. - Contemporanry Fixed Prosthodontics, The C.V.
Mosby Company St.
Louis, Toronto, London 1998.
10. Schillinburg H.T., Hobo H., Whitsett L.D., Jacobi R. and
Brachet S. - Fundamentals of Fixed Prosthodontics,
Ed, Quintessence 1997.
11. Strub J.R., Tiirp J.C., Witkonski S., Hiirzeler M.B Kern M.
- Curriculum Prothetic, Band I, Quintessence 1994. 12. Tylman St.G.
- Crown and Bridge Prosthesis, 3"
1 ed. Mosby, St. Louis 1954.
2.7. DIN ISTORICUL PROTEZELOR PARIALE FIXE
Istoria protezelor dentare fixe, ca i cea a protezelor dentare n
general se pierde n negura vremurilor.
n 1914, Herman Junker (8) a descoperit ntr-un mormnt la Gizeh
(aproximativ 2500 . Hr.), doi molan legai cu srm din aur (fig.
2.9.). Autorul acestei manopere a ncercat s solidarizeze un dinte
mobil de vecinul su cu o implantare mai bun. Molarul mobil prezint
un proces de rizaliz patologic. Asemenea ligaturi au fost
descoperite n mai multe morminte din aceeai perioad.
De remarcat ns, sunt i alte piese similare descoperite de Shafik
Farid (1952) n
mormintele de la El-Qatta, la nord-vest de Cairo (7). Una dintre
acestea const dintr-un canin
superior cu o ligatur de srm sub form de bucl spre distal, care
purta un premolar ca extensie
distal (fig. 2.10.), iar alta din incisivi, unul central, altul
lateral ligaturai cu srm din aur care
trece prin tuneluri forate n dini (fig. 2.10.). Se presupune c
aceast pies ar fi una dintre
primele puni dentare" care prezint doi stlpi: caninul i
centralul, avnd drept intermediar
incisivul lateral cruia i s-a secionat rdcina (fig. 2.10.).
n 1862, Gaillardot, citat de (6), a descoperit n Sidonul vechi
(astzi Saida de pe teritoriul Libanului), ntr-o catacomb din
secolul 4 .Hr., o adevrat" punte n care intermediarii erau un
incisiv central i unul lateral, ambii fiind ligaturai cu srm de
dinii vecini - stlpi de punte" (fig. 2.11.).
61
-
Fig.2.9. Solidarizarea a doi molari cu ligatur din srm de aur.
Pies descoperit ntr-un mormnt egiptean cu aproximativ 2500 .
Hr.
n America precolumbian, populaiile Maya practicau tehnica
ncrustrii n dini a unor
pietre semipreioase (turcoaze, jad, etc.) nc din secolul 10 d.
Hr.,, dup ncheierea aa numitei
perioade clasice, cnd dezvoltarea a atins nivele superioare n
peninsula Iucatan (fig.2.12.).
Fig. 2.10. Piese dentare descoperite cu 2500 de ani . Hr. care
mimeaz intenia de a confeciona o
punte ntre un canin i un incisiv central (dup Haris, Iskander i
Farid).
Fig. 2.11. Punte de legtur" descoperit ntr-un mormnt fenician
din Sidon datnd din anii 400 . Hr. Piesa se afl la muzeul Louvre
din Paris: a- aspect vestibular i b- aspect oral.(27)
Tehnica incrustrii dinilor la populaiile Maya ca i rezistena n
timp a acestora ridic probleme interesante cu privire la
cimenturile" de fixare utilizate la acea vreme (3).
62
-
Fig. 2.12. Incrustaii de pietre semipreioase pe feele
vestibulare ale frontalilor superiori aparinnd unui craniu
din epoca Maiya (piesa se al1a la Muzeul de Antropologie din
Mexico City); a- aspectul craniului, b- pe
radiografia corespunztoare lui 2.1. i 2.2. se observ procese
periapicale consecutive necrozrii pulpei din
cursul preparaiei lcaurilor pentru incrustaii (27).
La incai se practicau i incrustaii de aur de diferite forme
(fig. 2.13.), aurul fiind prelucrat la rece. Se presupune c
incrustaiile din aur reprezentau un semn de distincie fiind
practicate doar cpeteniilor. Aceast presupunere este ntrit i de
relatrile lui Pedro de Cieza de Leon care a observat n satele maie
din Ecuador, n perioada 1540-1550 c personalitile satului i ornau"
dinii cu incrustaii din aur (1).
Fig. 2.13. Incrustaii din aur prelucrat la rece pe cranii de
incai: a - incrustaii rotunde pe cei doi incisivi
centrali; se pare c 11 au suportat o intervenie chirurgical la
nivelul parodoniului apical i b - incrustaii
patrulatere (schem dup Saville)
Etruscii erau aurari vestii, prelucrarea acestui metal
extinzndu-se i n sfera oral. Ei confecionau adevrate puni dentare
din benzi de aur fixate la dinii limitrofi breelor, dinii lips (cei
naturali extrai sau confecionai din os) fiind fixai cu nituri la
benzile de agregare (fig.2.14.). Punile etrusce serveau scopuri
estetice i de fonaie, fiind mai puin utilizate n masticaie.
Tehnicile protetice etrusce au fost preluate de ctre romani, o
serie de relicve expuse mndiferite muzee vorbind n acest sens
(11).
i n imperiul Islamic (secolele VII-XII) se practicau soluii
protetice similare: dinii extrai erau ligaturai cu srm din argint
sau aur i fixai de dinii limitrofi breelor edentate. Dinii lips se
pregteau din os bovin, filde, dini umani sau proveneau de la
diferite animale, aa cum rezult din relatrile lui Abu-I-Qusim, din
bibliografia lui Hatib al Bagdadi sau Mutarrizi (6).
63
-
Fig. 2.14. Puni dentare et