Fiabilidad del diagnóstico de Fibromialgia/Fatiga Fiabilidad del diagnóstico de Fibromialgia/Fatiga Crónica según criterios American Rheumatology Crónica según criterios American Rheumatology College (ACR) en sus versiones de los años 1990 y College (ACR) en sus versiones de los años 1990 y 2010 en el Centro de Salud de Cocentaina. 2010 en el Centro de Salud de Cocentaina. Evolución temporal y consumo potencialmente Evolución temporal y consumo potencialmente evitable de recursos. evitable de recursos. Carmen Sanchez Jodar. Carmen Sanchez Jodar. Vanesa Blanes Castañer. Vanesa Blanes Castañer. Vicente Giner Galvañ Vicente Giner Galvañ Médicos Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria. Médicos Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria. Médico Adjunto del Servicio de Medicna Interna. Hospital Virgen de Médico Adjunto del Servicio de Medicna Interna. Hospital Virgen de los Lirios. ALcoy los Lirios. ALcoy Centro de Salud de Cocentaina. Centro de Salud de Cocentaina. Departamento 15 de salud. Departamento 15 de salud.
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Carmen Sanchez Jodar. Vanesa Blanes Castañer. Vicente Giner Galvañ
Fiabilidad del diagnóstico de Fibromialgia/Fatiga Crónica según criterios American Rheumatology College (ACR) en sus versiones de los años 1990 y 2010 en el Centro de Salud de Cocentaina. Evolución temporal y consumo potencialmente evitable de recursos. Carmen Sanchez Jodar. - PowerPoint PPT Presentation
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Fiabilidad del diagnóstico de Fibromialgia/Fatiga Fiabilidad del diagnóstico de Fibromialgia/Fatiga Crónica según criterios American Rheumatology Crónica según criterios American Rheumatology College (ACR) en sus versiones de los años 1990 College (ACR) en sus versiones de los años 1990
y 2010 en el Centro de Salud de Cocentaina. y 2010 en el Centro de Salud de Cocentaina. Evolución temporal y consumo potencialmente Evolución temporal y consumo potencialmente
evitable de recursos.evitable de recursos.
Carmen Sanchez Jodar.Carmen Sanchez Jodar.Vanesa Blanes Castañer.Vanesa Blanes Castañer.
Vicente Giner GalvañVicente Giner GalvañMédicos Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria.Médicos Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria.
Médico Adjunto del Servicio de Medicna Interna. Hospital Virgen de Médico Adjunto del Servicio de Medicna Interna. Hospital Virgen de los Lirios. ALcoylos Lirios. ALcoy
Centro de Salud de Cocentaina.Centro de Salud de Cocentaina.Departamento 15 de salud.Departamento 15 de salud.
Justificación.
• La Fibromialgia (Fm) forma junto con el síndrome de Fatiga Crónica (FC) un continuo de manifestaciones clínicas caracterizadas por diversos grados de dolor generalizado y cansancio de causa no aparente además de un numeroso e inespecífico cúmulo de manifestaciones sistémicas.
• Cada paciente experimenta distintos grados de estas manifestaciones hasta el punto que nos solemos referir a ellas como síndrome de fibromialgia-fatiga crónica (SFm-FC)
FibromialgiaFibromialgiaFibromialgia
Fatiga CrónicaFatiga Crónica
DolorDolor
FatigaFatiga
• No existe ningún tipo de marcador analítico, de imagen u otro tipo que ayude al diagnóstico.
• El diagnóstico sólo puede establecerse tras descarte de otras enfermedades también de difícil caracterización como son las autoinmunes.
• Históricamente ha sido considerada un trastorno musculoesquelético y neuropsiquiátrico, las evidencias en las últimas tres décadas han puesto de manifiesto alteraciones en el sistema nervioso central, alteraciones de la neurotransmisión a nivel de la placa neuromuscular que podrían estar vinculadas a los síntomas.
• Todas estas son razones que hacen pensar en la posibilidad de sobrediagnóstico de la entidad, sobre cuando la praxis clínica habitual del quehacer diario nos hace percibir como muy poco probable el que contemos con el tiempo suficiente para comprobar en cada paciente si cumple o no los criterios que tras consenso se han decidido como diagnósticos
Justificación II.
• Generalmente suelen aplicarse los criterios que por consenso estableció en el año 1990 la American College of Rheumatology, y que se centra en la detección de un número determinado de puntos dolorosos.El gran defecto de esta definición estriba en que sólo contempla como manifestación el dolor. Hace apenas un año, en una nueva reunión de trabajo de la AC se modificaron los criterios diagnóticos.
• Se estima en un 5-10% la prevalencia5-10% la prevalencia de SFm-FC en la población general de países occidentales.
• Consideramos importante realizar un correcto diagnóstico para evitar tanto la iatrogenia derivada del uso de medicaciones sin demostrado beneficio e hiperfrecuentación y sobreuso de recursos sanitarios sin beneficio real del individuo.
Justificación III.
Hipótesis del trabajo.
• La inespecificidad de las manifestaciones del SFmFc junto a la ausencia de tiempo para aplicar los criterios diagnósticos hace que a muchos pacientes se les se les otorgue dicho diagnóstico cuando en ocasiones estamos otorgue dicho diagnóstico cuando en ocasiones estamos ante cuadro de somatización y ansiedad. ante cuadro de somatización y ansiedad.
• Es posible que la actual coyuntura sociolaboral haya exacerbado en los últimos años esta situación.
• Ello deriva en un sobre uso de medicaciones no exentas de efectos secundarios y de nula eficacia terapéutica.
Objetivos.
• Objetivo PrimarioObjetivo Primario.
• Conocer en los pacientes del Área Básica de salud dependiente del Centro de salud de Cocentaina con el diagnóstico de Fibromialgia y/o Fatiga Crónica la fiabilidad de dicho diagnóstico.
• Objetivos Secundarios.Objetivos Secundarios.– Conocer la concordancia diagnóstica al aplicar los
criterios ACR de los años 1990 y 2010.– Conocer qué estudios diagnósticos (analíticos,
radiológicos o de otro tipo) se han realizado antes de llegar al diagnóstico de Fm-Fc.
– Conocer de qué forma se están controlando.– Conocer la comorbilidad.– Conocer el gasto promedio de estos pacientes en
• Según la ACR 2010– 1. El indice de extensión del
dolor (WPIWPI). – 2. El puntaje en la escala de
severidad de los síntomas (SSSS)
» Fatiga.» No descanso nocturno» Sintomas cognoscitivos» Sintomas somáticos o
físicos en general.De 1 a 10 : 1 punto.
De 11 a 24: 2 puntos
Más de 24 : 3 puntos
Material y Métodos III.• Variables.
– Criterios diagnósticos:
• Según la ACR 2010– 1. El indice de extensión del
dolor (WPIWPI). – 2. El puntaje en la escala de
severidad de los síntomas (SSSS)» Fatiga.» No descanso nocturno» Sintomas cognoscitivos» Sintomas somáticos o
físicos en general.
Se considera diagnóstico:Se considera diagnóstico:
- Un WPI de al menos 7 y un SS de al menos 5- Un WPI de al menos 7 y un SS de al menos 5
- Un WPI de 3/6 y un SS de al menos 9.- Un WPI de 3/6 y un SS de al menos 9.
Material y Métodos IV.
• Variables Cuantitativas:- Edad.- Número de analíticas.- Número de Rx .- Número de Interconsulta y Derivaciones.- Coste del tratamiento y gasto sanitario
• Tamaño muestral– Asumiendo una prevalencia de SFmFc para
población española de entre 5 y 10%, y que el centro de salud de Cocentaina da cobertura a 11.151 pacientes, y de entre ellos 5.376 comprendidos en las edades entre 20 y 55 años, las de máxima prevalencia de SFmFc, sería esperable tener del orden de 30-50 casos1.
– No obstante, el número podría ser mayor en caso de que, tal y como sospechamos, se diera un sobrediagnósticosobrediagnóstico de la enfermedad.
Material y Métodos V.
1.Datos Memoria Departamento de Alcoy 2009 en http://www.a14.san.gva.es/cas/documentos/Mem_2009_DepAlcoi.pdf),1.Datos Memoria Departamento de Alcoy 2009 en http://www.a14.san.gva.es/cas/documentos/Mem_2009_DepAlcoi.pdf),
Material y Métodos VI.
• Criterios de Inclusión– Todo paciente perteneciente
al Área de salud de Cocentaina con diagnóstico previo de Fm y/o Fc.
– Mayor de edad.– Que firme Documento de
Consentimiento Informado.
• Criterios de Exclusión– Paciente sin diagnóstico
previo de Fm y/o Fc.– Paciente con Fm y/o Fc no
perteneciente al Ärea de salud de Cocentaina.
– Paciente menor de edad o con incapacidad intelectual de todo tipo.
– Paciente que no haya cumplimentado adecuadamente la Hoja de Consentimiento Informado.
El períodoEl período de inclusión cesará una vez se haya logrado contactar con la de inclusión cesará una vez se haya logrado contactar con la totalidad de pacientes del listado.totalidad de pacientes del listado.
• Análisis Estadístico.– Las variables paramétricas se expresarán como
porcentaje y se compararán mediante Х2 ●Las variables contínuas que sigan una distribución
normal se expresarán en forma de media ± desviación típica y se compararán mediante t de Student
● Para las variables que no sigan una distribución normal se utilizarán test no paramétricos (Wilcoxon).
– Para el estudio de concordancia entre los criterios diagnósticos ACR 1990 y ACR 2010 se utilizará el método de Bland Altman
Material y Métodos VII.
• Consideraciones Éticas.– Confidencialidad de los datos:Confidencialidad de los datos:
• La información referente a la identidad de los pacientes será considerada confidencial a todos los efectos.
• La identidad de los pacientes no podrá ser desvelada ni divulgada. • Los datos de los pacientes durante el estudio, deberán
documentarse de manera anónima y disociada, vinculándose a una clave única y sin sentido fuera del contexto del sistema.
• En lo referente al manejo de los datos del estudio se seguirá lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de “Protección de Datos de Carácter Personal”.
• La base de datos que genere el estudio no contendrá identificación alguna del paciente, más que dicho código no identificable por el que no será posible desvelar su identidad.
Material y Métodos VIII.
Resultados Esperables.
• Esperamos que exista un sobrediagnósticosobrediagnóstico de la entidad por la posible aplicación laxa de los criterios Considerando que la sobrevaloración sea mayor con la aplicación de los criterios más recientes de la ACR al incluir aspectos más generales y completos que el simple dolor.
• Otro factor pudiera ser el agravamiento en los últimos años de las situación de estrés y somatización en relación con la situación económica.
• Es muy posible que no contemos con suficiente potencia estadística más allá de poder establecer hipótesis de trabajo que permitan plantear un estudio más extenso contando con otros Centros de Salud del Departamento.
Metodología.Metodología.
• Contacto con los médicos del C.S (7 médicos de (7 médicos de familia).familia).
• Mediante ABUCASIS (registro de pacientes por morbilidad) se consigue listado de pacientes con diagnósticos con CIE 9 MC 729.0CIE 9 MC 729.0 (Reumatismo no Reumatismo no
especificado, Fibrositisespecificado, Fibrositis) y CIE 9 MC 780.71y CIE 9 MC 780.71 (Síndrome Síndrome de Fatiga Crónicade Fatiga Crónica)
• Obteniénose 57 díagnósticos57 díagnósticos de CIE 9 MC 729.0 y ningúnningún diagnóstico perteneciente al CIE 9 MC 780.71
Puesto que la mayoría de la sintomatología es músculo-esquelética , las principales pruebas complementarias que se solicitan son aquellas que permiten visualizar el el esqueleto óseo.esqueleto óseo.
Sólo un paciente no ha sido derivado a ninguna especialidad.Sólo un paciente no ha sido derivado a ninguna especialidad.
Nº medio de IC por paciente: 6.2 +/- 3,75Nº medio de IC por paciente: 6.2 +/- 3,75
Nº total de IC realizadas: 155Nº total de IC realizadas: 155
El 80% de los pacientes han sido derivados, al menos una vez al servicio de REUEl 80% de los pacientes han sido derivados, al menos una vez al servicio de REU
• Precio visita médico de familia: 84 E• Primera visita especializada: 220 E• Visitas sucesivas: 135 E
• Nº Interconsultas totales: 155 • Precio interconsultas: 34100 E• GASTO PROMEDIO POR PACIENTE: 1364 E +/- 835
Resultados: Coste sanitario
COSTE FARMACIA MENSUAL:( FÁRMACOS A PRECIO MENOR )
PARACETAMOL: 1,90 E 9,50 E PARACETAMOL / CODEÍNA : 3,28 E 9,84 EPARACETAMOL / TRAMADOL: 6,23 E 37,38 E
AINES:IBUPROFENO: 1,97 E 13, 79 EMetamizol: 1,56 E 7,80 ENaproxeno : 3,12 E 12,48 EAceclofenaco: 1, 75 E 1,75 EMeloxicam: 3,56 E 7,12 ECelecoxib : 37, 14 E 148, 56 EEtoricoxib: 8,96 E 17, 92 EDexketoprofeno 4,46 E 13,38 ELornoxicam 11, 3 E 11. 3 EDiclofenaco: 1,65 E 3,30 E
Resultados: Coste sanitario
• COSTE FARMACIA MENSUAL:OPIOIDES:
Tramadol: 3,12 E 3,12 E
COADYUVANTES :
Pregabalina: 23, 14 E 92,56 E
Resultados: Coste sanitario
• COSTE FARMACIA MENSUAL:Antidepresivos/ Ansiolíticos:Diazepam 1,5 E 4,5 EFluoxetina 5,26 E 10,52 ELorazepam 1,72 E 10,32 EDuloxetina 49, 58 E 49,58 EEscitalopram 26, 37 E 79,11 ETetrazepam 3, 40 E 17 EOlanzapina 28,02 E 28,02 EParoxetina 13,66 E 13,66 EVenlafaxina: 10, 24 E 10, 24 E
Resultados: Coste sanitario
• COSTE FARMACIA MENSUAL:
Coste farmacia / paciente/ mes: 24, 51 E
• COSTE FARMACIA ANUAL:
Coste farmacia / paciente/ año: 294, 12 E +/- 186,58
Resultados: Coste sanitario
• COSTE MEDIO POR PACIENTE:
GASTO MEDIO POR PACIENTE: 3610,42
Limitaciones y sesgos
• Sesgo de no respuesta o efecto del voluntario.
• Sesgo de detección. Variabilidad en el CIE utilizado entre los diferentes médicos del centro de salud para el diagnóstico.
.
Limitaciones y sesgos
• Limitaciones de espacio o territorio.• Limitaciones de recursos.• Número de variables iniciales a estudio.• Dificultad para localizar a los pacientes.• Desconfianza.• Errores informáticos.• Errores en líneas telefónicas.• Tamaño muestral.Tamaño muestral.• Poca aplicabilidad a la población generalPoca aplicabilidad a la población general.
– En cuanto a los efectos secundarios a fármacos, sólo un 12% de los pacientes los referia. De este 12 %, el 66% se trataba de efectos secundarios GI, siendo el 33% restante síntomas inespecíficos.
– No suelen referir eficacia ni mejoría con los tratamientos prescritos.
– Destaca que sólo un 40% de los pacientes se encuentra en tratamiento con pregabalina, a pesar de ser,actualmente el único tratamiento que ha demostrado eficacia.
– Se trata de pacientes hiperfrecuentadores con una media de 10 consultas por misma sintomatologia.
– Además se observa que tras el diagnóstico, aumenta la preocupación y la demanda de los pacientes, así como el número de pruebas complementarias solicitadas.
– El control de los pacientes en muchas ocasiones depende del funcionamiento de cada servicio especializado.
Con todo esto, y ante las limitaciones que ha presentado el estudio, hemos iniciado los trámites para Con todo esto, y ante las limitaciones que ha presentado el estudio, hemos iniciado los trámites para ampliar el estudio a otros centros de salud.ampliar el estudio a otros centros de salud.
Bibliografía.
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• Schweinhardt P, Sauro KM, Bushnell MC. Fibromyalgia: a disorder of the brain?. Neuroscientist. 2008; 14: 415-21.
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• Villanueva VL, Valía JC, Cerdá G, Monsalve V, Bayona MJ, de Andrés J. Fibromialgia: diagnóstico y tratamiento. El estado de la cuestión. Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: 430-43.