Carlos García Cerrada FEA Medicina Interna · Ni extraordinariamente frecuente ni rara: 20‐30/año Enfermedad en aumento Envejecimiento de la población Aumento de procedimientos

Osteomielitis Osteomielitis vertebralvertebral

Carlos GarcCarlos Garcíía Cerradaa CerradaFEA Medicina InternaFEA Medicina Interna

1

Ni extraordinariamente frecuente ni rara: 20Ni extraordinariamente frecuente ni rara: 20‐‐30/a30/aññoo

Enfermedad en aumentoEnfermedad en aumento

Envejecimiento de la poblaciEnvejecimiento de la poblacióónn

Aumento de procedimientos quirAumento de procedimientos quirúúrgicos espinalesrgicos espinales

Aumento de la infecciAumento de la infeccióón n nosocomialnosocomial

Mejora de las tMejora de las téécnicas diagncnicas diagnóósticassticas

ClClíínica inespecnica inespecíífica: fica: ““lumbalgialumbalgia””

Curso Curso subagudosubagudo

INTRODUCCIINTRODUCCIÓÓNN

2

PatologPatologíía a complejacompleja

INTRODUCCIÓN

3

INTRODUCCIÓN

Etiología

DIAGNOSTICAR

Poca clínica infecciosa

Curso subagudo

Retraso diagnóstico

4

PatologPatologíía a complejacompleja

INTRODUCCIÓN

5

TRATAR

ANTIMICROBIANO CIRUGÍA REHABILITACIÓN

•Agente• Dosis• Vía• Duración

• Indicación• Procedimiento• Momento

• Corsé• Fisioterapia

INTRODUCCIÓN

6

PatologPatologíía a complejacompleja

INTRODUCCIÓN

7

Clínica Analítica Imagen

SEGUIR

INTRODUCCIÓN

•Persistencia de dolor•Fiebre

•Reactantes de fase aguda•Mcrobiologia/serologias

•Persistencia de cambios radiologicos

8

INTRODUCCIÓN

Diagnosticar Tratar Seguir

• Microbiología

• A. Patológica

Múltiples especialidades

• MI• U. Infecciosas• Reuma

• Trauma• Neurocirugía

• Rehabilitaciona

• MI• U. Infecciosas• Reuma

• Trauma• Neurocirugía

• Rehabilitacion• M. Interna

• Reumatología

• Rehabilitación• Trauma

• Neurocirugía• Radiología

• Urgencias

• MAP

• U. Infecciosas• Radiología

9

INTRODUCCIÓN

• Requiere participación de múltiples especialidades

• Cada caso supone un alto consumo de recursos hospitalarios

PROTOCOLIZAR ACTUACIONESPROTOCOLIZAR ACTUACIONES

10

1. Minimizar retraso diagnóstico (principal factor pronóstico modificable)

2. Obtener un diagnóstico etiológico en el máximo número de pacientes

3. Optimizar los recursos sanitarios consumidos

4. Conseguir los mejores resultados clínicos posibles (pioritario)

PROTOCOLIZAR ACTUACIONES

11

ABORDAJE DIAGNÓSTICOSOSPECHA CLÍNICA SOSPECHA RADIOLÓGICA

Pruebas complementarias iniciales

• Laboratorio• Microbiología• Radiología

Evaluación clínica 

Pruebas complementarias confirmación/etiología

• Anatomía Patológica• Microbiología

• Radiología

12

SOSPECHA CLÍNICA

I. EVALUACIÓN CLÍNICA 

• Cronología de los síntomas locales

• Otros síntomas asociados

• Breve historia epidemiológica/Micro: Brucella, TB…

• Eventos de riesgo bacteriemia/candidemia: ingresos, flebitis, sondajes urinarios, otras manipulaciones, etc

• Exploración neurológica completa

• Evaluación funcional: ‐ HAQ adaptado para Espondilitis anquilosante‐ Escala de incapacidad x dolor lumbar Oswestry

Solis Garcia del Pozo et al.  J Infect (2007) vol. 54 (2) pp. 129‐34 13

ETIOLOGIA

14

ETIOLOGIA

15

ETIOLOGIA

16

ETIOLOGIA

17

ETIOLOGIA

18

ETIOLOGIA

19

SOSPECHA CLINICASOSPECHA CLINICA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS INICIALES (24PRUEBAS COMPLEMENTARIAS INICIALES (24‐‐48H)48H)

•• AnalAnalíítica general: SS, BQ, tica general: SS, BQ, PhepPhepááticotico, proteinograma, , proteinograma,  calciocalcio

•• PCR (y VSG) PCR (y VSG) 

•• RxRx columna columna 

•• RxRx ttóóraxrax

DIAGNOSTICO

20

•• HemocultivosHemocultivos x2x2

•• SerologSerologíía a brucelabrucela

•• Valorar realizaciValorar realizacióón de n de MantouxMantoux

•• RadiologRadiologíía : TC/RM*a : TC/RM*

•• ValoraciValoracióón individualizada de prueba y plazosn individualizada de prueba y plazos

DIAGNOSTICO

21

RADIOGRAFIA SIMPLERADIOGRAFIA SIMPLE

Habitualmente normales Habitualmente normales 

Colapso, destrucciColapso, destruccióón de dos discos contiguosn de dos discos contiguos

Sirven para ver deformidadSirven para ver deformidad

DIAGNOSTICO

22

TACTAC

Mas precoz en los cambios que la Mas precoz en los cambios que la radiografiaradiografia

Detecta Detecta secuestrosecuestro óóseoseo

Detecta Detecta masas de partes blandasmasas de partes blandas

PlanificaPlanifica el abordaje el abordaje óóptimo para la toma de ptimo para la toma de muestramuestra

NoNo detecta las detecta las fases inicialesfases iniciales de la infeccide la infeccióónn

NNo detecta o detecta abscesosabscesos epiduralesepidurales

DIAGNOSTICO

23

RMNRMN

Se ha demostrado la tSe ha demostrado la téécnica cnica mmáás sensibles sensible

Detecta Detecta abscesos abscesos epiduralesepidurales

Aumenta la sensibilidad si no es Aumenta la sensibilidad si no es precozprecoz……....

DIAGNOSTICO

24

DIAGNOSTICO

25

RMNRMN

Se ha demostrado la tSe ha demostrado la téécnica mcnica máás sensibles sensible

Detecta abscesos epiduralesDetecta abscesos epidurales

Aumenta la sensibilidad si no es precozAumenta la sensibilidad si no es precoz……....

Falsos positivosFalsos positivos en fracturas o infartos en fracturas o infartos óóseosseos……....

DIAGNOSTICO

26

27

GAMMAGRAFIAGAMMAGRAFIALEUCOCITOS MARCADOSLEUCOCITOS MARCADOS

Poco Poco úútil: no suele captartil: no suele captar

TECNECIO MARCADOTECNECIO MARCADO

Falsos positivosFalsos positivos en fracturasen fracturas

Falsos negativosFalsos negativos en fases precoces o en caso de infarto en fases precoces o en caso de infarto oseo concomitanteoseo concomitante

GALIOGALIO

Es el estudio isotopico mas sensible y especificoEs el estudio isotopico mas sensible y especifico

Intensa captacion en dos vertebras adyacentesIntensa captacion en dos vertebras adyacentes

DIAGNOSTICO

28

PRUEBAS DX ETIOLPRUEBAS DX ETIOLÓÓGICO/CONFIRMACIGICO/CONFIRMACIÓÓNN

Si pruebas anteriores no son diagnSi pruebas anteriores no son diagnóósticas:sticas:Prueba radiologPrueba radiologíía compatiblea compatible

Hemocultivo positivo por germen probableHemocultivo positivo por germen probable

Biopsia percutBiopsia percutááneanea de hueso/disco o de hueso/disco o drenajedrenajepercutpercutááneo abscesoneo absceso

DIAGNOSTICO

29

PRUEBAS DX ETIOLPRUEBAS DX ETIOLÓÓGICO/CONFIRMACIGICO/CONFIRMACIÓÓNNIntentar toma de muestra previo a inicio Intentar toma de muestra previo a inicio antimicrobianosantimicrobianos

Estabilidad clEstabilidad clíínicanica

Nivel de la lesiNivel de la lesióónn

Estabilidad radiolEstabilidad radiolóógicagica

Negociar factibilidad y fecha con Rayos Negociar factibilidad y fecha con Rayos (habitualmente <7 d(habitualmente <7 díías)as)

MMuestra a Microbiologiauestra a Microbiologia…”…”en manoen mano””

Muestra a Anatomia patologica (PMNMuestra a Anatomia patologica (PMN……aunque aunque cultivo sea negativo)cultivo sea negativo)

DIAGNOSTICO

30

DIAGNOSTICO

31

SI LA BIOPSIA ES NEGATIVSI LA BIOPSIA ES NEGATIVAA……....

SEGUNDA BIOPSIASEGUNDA BIOPSIA……....

SI NEGATIVASI NEGATIVA……..

¿¿TRATAMIENTO EMPIRICO O BIOPSIA TRATAMIENTO EMPIRICO O BIOPSIA ABIERTA?ABIERTA?

DIAGNOSTICO

32

33

PRUEBAS DX ETIOLPRUEBAS DX ETIOLÓÓGICO/CONFIRMACIGICO/CONFIRMACIÓÓNN

ECOCARDIOGRAMAECOCARDIOGRAMA

Si datos clSi datos clíínicos de endocarditis o infeccinicos de endocarditis o infeccióón n ppor or GrampositivosGrampositivos

DIAGNOSTICO

34

CRITERIOS DE INGRESO DE LA SOSPECHA DE ESPONDILODISCITIS

1. Déficit neurológico

2. Datos Rx de cifosis marcada/gran destrucción/inestabilidad de columna

3. Mal control del dolor

4. Signos de infección sistémica/sepsis

5. ¿Fiebre?...no criterio absoluto pero…

6. ¿Columna cervical?

6.    Otros: inmunosupresión, comorbilidad, factores socio‐económicos

35

UBICACIÓN DE LA SOSPECHA DE ESPONDILODISCITS

•Planta Médica

Si déficit neurológico…Neurocirugía/Traumatología

Si inestabilidad columna u otros criterios de Cirugía…Unidad de Raquis/Neurocirugía

Si sepsis grave/shock séptico…UCI

Habitualmente:

36

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO

1. Sepsis2. Compromiso NRLG y paciente no candidato quirúrgico3. Inmunosupresión “mayor”

• Siempre, tras HEMOCULTIVO

• NO INICIAR TRATAMIENTO antibiótico empírico si no se ha obtenido muestra de columna salvo:

37

• Diferenciar 2 grandes grupos:

Infección comunitaria en paciente inmunocompetente

Resto

• NOSOCOMIAL (+ 9 meses)• RELACIONADO CON CUIDADOS SANITARIOS: sondajes urinarios, marcapasos…

• INMUNOSUPRESIÓN

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO II

38

TRATAMIENTO

ANTIBIÓTICO EMPÍRICO COMUNITARIAS

• ¿Focos infecciosos predisponentes?• Celulitis• patología odontológica…

• Tto “estándar”• Cloxacilina* 2g/6‐4h + Ceftriaxona 2g iv/24h

* Vancomicina en la bibliografia de EEUU: SARM comunitario 39

• Considerar, focos infecciosos predisponentes y cubrir aislamientossignificativos recientes (hemocultivo +/‐ otros) 

• Tto “estándar”*: Vanco (valle 15‐20) + Cefepime 2g iv/8h

* Resulta difícil de estandarizar, pero esta combinación puede ser válida para un porcentaje importante de casos

ANTIBIÓTICO EMPÍRICO NO COMUNITARIA

• Si Clcreat ≤40 o si historia de SARM con CMI a vanco >1: sustituir vancomicina por Daptomicina 8‐10 mg/Kg

TRATAMIENTO

40

TRATAMIENTOTRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DIRIGIDO

Interpretación de hemocultivo: como responsables de la infección columna: p. ej.: Staph coagulasa negativo

Si aislamiento de gramnegativo “muy” sensible a quinolonas (ver CMI y también S a ac. nalidíxico): valorar utilización oral de quinolona a dosis altas:

‐ ¿momento?‐ descartar problemas de absorción/interacción y cumplimiento

Tratamiento más eficaz para S. aureus S a meticilina: cloxacilinacloxacilina a dosis altas por vía iv (alternativa: cefazolina)

41

TRATAMIENTOTRATAMIENTO ANTIBIÓTICO: OTROS ASPECTOS

• Si antecedentes de alergia a antibióticos:‐ Anamnesis detallada…algunas alergias son “desmontables” clínicamente‐ PIC alergia‐ Valorar régimen alternativo

• Duración de tratamiento antibiótico:‐ estándar: 6 semanas (+/‐2)‐ individualizar según evolución clínica/analítica‐ paso a vía oral: si se puede usar quinolona con GARANTÍAS 

(crítico)

• Control eficacia/toxicidad durante fase tto iv:‐ Analítica semanal: hemograma/BQ/perfil hepático/PCR/VSG

42

43

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: INDICACIONES

• Necesidad de biopsia quirúrgica/drenaje absceso• Compromiso neurológico

‐ Compresivo primario‐ Por deformidad

• Mala evolución clínica

• Deformidad grave dolorosa

• Inestabilidad mecánica

• Dolor residual: deformidad o pseudoartrosis

44

TRATAMIENTO

REHABILITACIÓN• Actuación del Rehabilitador:

• PIC Rehabilitación en el momento del ingreso

1. Estabilización con corsé

2. Fisioterapia activa3. Fisioterapia pasiva

‐ Evaluar incapacidad asociada a espondilodiscitisPlantear y coordinar objetivos de rehabilitación durante el ingreso:

45

SEGUIMIENTO

• Evolución radiológica:‐ No útil si buena evolución clínica y analítica‐ Planteable para seguimiento de evolución abscesos 

DURANTE INGRESO HOSPITALARIO• Evolución clínica:

‐ síntomas locales tardan semanas en mejorar (habitualmente 2 o más)

• Evolución analítica:‐ tendencia de reactantes (PCR y VSG) ayuda a predecir el curso‐ durante fase iv de tratamiento ABX: despistaje toxicidad semanal

46

TRAS ALTA HOSPITALARIA

‐ En consulta de Rehabilitación / MI

‐ Rx columna y analítica con reactantes hasta normalización

‐ TC/RM si sospecha mala evolución o si no a los 6m (PIC Rayos)

SEGUIMIENTO

47

NUESTRA EXPERIENCIANUESTRA EXPERIENCIA

Grupo de trabajo de espondilodiscitisGrupo de trabajo de espondilodiscitis

Elaboracion de via clElaboracion de via clíínicanica

17 casos en 12 meses17 casos en 12 meses

Demora diagnostica de 90 diasDemora diagnostica de 90 dias

Diagnostico etiolDiagnostico etiolóógico en el 59% de los casosgico en el 59% de los casos

SARM y Candida como etiologSARM y Candida como etiologíías mas as mas frecuentesfrecuentes

Estancia media de 42 dEstancia media de 42 dííasas

48

49