Cardiovasculaire anatomie, fysiologie en pathofysiologie · 2020-03-23 · Coronary Artery Bypass Graft (CABG) •Type overbruggingen •Arterieel (”levenslang”) •LIMA, RIMA

Cardiovasculaire anatomie, fysiologie en pathofysiologie

Dr. Mark Coosemans

Cardiovasculaire diagnostiek

• Hartdebietmeting• Thermodilutie

• Manueel of continu

• Valse waarden• Ernstig TI

• VSD


• Vaatweerstand (systemisch of pulmonaal)• Wet van Ohm : R = U/I of R = ∆P/Q

• Pulmonaal PVR• (PAPm – Wedge)/CO (Wood units)

• (PAPm – Wedge)/CO x 80 (dyn.s.cm-5)

• Systemisch SVR• (MAP – CVD)/CO (Wood units)

• (MAP – CVD)/CO x 80 (dyn.s.cm-5)


• Vaatweerstand (systemisch of pulmonaal)• Wet van Ohm : R = U/I of R = ∆P/Q

• Pulmonaal PVR• (PAPm – Wedge)/CO (Wood units) 1,2 – 3,0 Wood units

• (PAPm – Wedge)/CO x 80 (dyn.s.cm-5)

• Systemisch SVR• (MAP – CVD)/CO (Wood units)

• (MAP – CVD)/CO x 80 (dyn.s.cm-5) 800 – 1400 dyn.s.cm-5


• Zuurstoftransportfysiologie

arteriële O2-aanbod – O2-verbruik weefsels = veneuze O2-retour


• Zuurstofsaturatie (%) (arterieel SaO2, gemengd veneus SvO2 of centraal veneus ScvO2) • HgbO2/(Hgb + HgbO2) x 100

• O2-gehalte bloed (mL/dL) (CaO2 of CvO2) (vrij opgeloste O2 + gebonden O2)• (Po2 x 0,003) + (1,34 x Hgb x So2)

• O2-aanbod of O2-retour (mL/min)• CO x (CaO2 of CvO2) x 10


• Gemengd veneuze zuurstofsaturatie SvO2 SvO2 60 à 80 %

• Laag

• Check SaO2

• Check hartdebiet (CO)

• Check Hgb

• Verhoogd O2-verbruik in de weefsels (VO2)

• koorts, beven, epilepsie, brandwonden, …

• < 40 % ➔ lactaatacidose


• Gemengd veneuze zuurstofsaturatie SvO2 SvO2 60 à 80 %

• Hoog

• Vals hoog : Swan-Ganz katheter in wedge

• Laag O2-verbruik in de weefsels (VO2) (koeling, anesthesie)

• Ernstige septische shock (perifere weefsels kunnen O2 niet extraheren uit bloed)


• Swan-Ganz katheter

• Klinisch gebruik

• Cathlab (éénmalige meting van de drukken)

• CCU of intensieve zorgen, meer en meer controversieel

• Niet afgaan op één waarde, wel de trends volgen!!!


• Niet-invasieve of minimaal invasieve alternatieven voor Swan-Ganzkatheter (hartdebietmeting)

• Niet-invasieve alternatieven

• Echocardiografie of bio-impedantiemetingen (pacemakers)

• Minimaal invasieve alternatieven (polsgolfanalyse)

• LiDCO

• PiCCO

• Vigileo

Shock

• Onvoldoende weefselperfusie

• Onevenwicht tussen cellulair O2-aanbod en -verbruik

• MAP < 60 mm Hg óf tekens van onvoldoende weefselperfusie

• Hypovolemische shock

• Cardiogene shock

• Distributieve shock (anafylactisch, neurogene of septisch)

Shock

• Hypovolemische shock• MAP ↓

• CVD ↓, PAOP ↓ (lage preload RV en LV)

• CO ↓, CI ↓

• HR ↑

• SVR ↑

Shock

• Cardiogene shock• MAP ↓

• CVD ↑, PAOP ↑ (> 15 mm Hg)

• CO ↓, CI ↓ (< 2,2 L/min/m2)

• HR ↑ of ↓ (tachy-aritmie of brady-aritmie)

• SVR ↑ (laattijdig SVR ∼ of ↓)

Shock

• Anafylactische shock• MAP ↓

• CVD ↓, PAOP ↓

• CO ↓, CI ↓

• HR ↑

• SVR ↓

Shock

• Septische shock• MAP ↓

• CVD ↓, PAOP ↓

• CO ↑, CI ↑ en laattijdig ↓ (myocarddepressie)

• HR ↑

• SVR ↓

Shock

• Neurogene shock (verlies van sympatische tonus, zeldzaam)• MAP ↓

• CVD ↓, PAOP ↓ (massieve venodilatatie)

• CO ↓, CI ↓

• HR ↓ (overwicht vagale tonus)

• SVR ↓ (massieve vasodilatatie)

Pericardtamponade

• Progressieve accumulatie van vocht in hartzakje

• Verminderde veneuze retour

• Daling slagvolume

• Tachycardie


• Polsloze elektrische activiteit (PEA)

Pericardiocentese

Cardiovasculaire labodiagnostiek

• cTnT, cTnI en CK-MB (uit beschadigde cellen)• Cardiale troponinen zeer specifiek

• hsTnI zeer sensitief

• Stijgen na 3 tot 6 uur (Cave STEMI!!!)

• Typische rise-and-fall met typische pijn en ECG-afwijkingen : type 1 myocardinfarct

• Troponinen stijgen ook door onevenwicht in myocardiale O2-vraag en O2-aanbod (sepsis, longembolen, tachy-aritmie, hartdecompensatie, …) : type 2 myocardinfarct

• Troponinen stijgen ook door rechtstreekse beschadiging myocard (contusie, ablatie, cardiale heelkunde, myocarditis, …) : myocardbeschadiging

Cardiovasculaire labodiagnostiek

• Natriuretische peptiden• BNP of NTpro-BNP (ventriculaire myocyten)

• Vasodilatatie en natriurese

• Niet specifiek

• Verhoogd bij nierfalen (verminderde klaring)

• Verlaagd bij obesitas

• Mitralisklepstenose : longoedeem zonder BNP-stijging

• Pericarditis constrictiva : normaal NTpro-BNP

• Restrictieve cardiomyopathie : ↑ NTpro-BNP

Kransslagaderziekten

• Epidemiologie• Voornaamste doodsoorzaak Westerse wereld en

meer en meer ook in ontwikkelingslanden en nieuwe economieën

• > 4.000.000 dodelijke events/jaar (Europa)

• Vrouwen > mannen! Cave diagnose bij vrouwen!• Wachten te lang om hulp te zoeken

• Smallere coronairen

• Ouder bij eerste infarct

• Atypische klachten

• < 65-jarige leeftijd : vooral mannen!


• Epidemiologie• Atherosclerose (meerdere vaatgebieden)


• Risicofactoren• Geslacht

• Leeftijd

• Familiale voorgeschiedenis (man < 55 jaar, vrouw < 65 jaar) (genetisch of lifestyle)

• Roken

• Hypertensie (> 140/90 mm Hg)

• Hypercholesterolemie (SCORE)

• Diabetes (HgbA1c > 6,5 %; nuchtere glycemie > 126 mg/dL of random > 200 mg/dL)

• Obesitas (BMI > 30 kg/m2)

• Sedentaire levenswijze

• Nierinsufficiëntie


• Risicofactoren• Hypercholesterolemie (SCORE)


• Primaire & secundaire preventie


• Pathofysiologie• “stabiele” plaque


• Pathofysiologie• ”onstabiele” plaque


• Pathofysiologie


• Pathofysiologie• Stabiele angor pectoris “stabiele” plaque

• Prinzmetal angina of vasospastische angor

• Silentieuze ischemie

• Microvasculaire disfunctie of cardiaal syndroom X

• Acuut coronair syndroom (ACS) “onstabiele” plaque• STEMI

• NSTEMI

• Instabiele angor

• Plotse dood


• Pathofysiologie• Stabiele angor pectoris

• Steeds dezelfde thoracale beklemming bij inspanning

• Onevenwicht in myocardiale O2-vraag en O2-aanbod


• Pathofysiologie• Stabiele angor pectoris (andere vormen)

• Prinzmetal angina of vasospastische angor• Vasoconstrictie van een coronair

• Typisch rond 5 à 6 uur ‘s ochtends in bed, dagelijks

• Met of zonder coronaire stenosen

• Op het moment van pijn typische ST-elevatie

• Microvasculaire disfunctie of cardiaal syndroom X• Typische angor en typische ECG-afwijkingen bij stresstest

• Normale coronarografie

• Silentieuze ischemie• Duidelijk ECG-afwijkingen op monitor zonder angor

• Cave diabetespatiënten met autonome neuropathie!


• Stabiele angor pectoris• Medicamenteuze therapie (ABCDE)

• Aspirine : Asaflow 80 mg PO of Cardio-aspirine 100 mg PO per dag. Anti-anginosa : Cedocard 5 mg SL of Nitrolingual spray (0,4 mg nitroglycerine/puff SL). Nitraatklevers. Coruno 16 mg per dag

• Bèta-blokkers en bloeddrukverlagende middelen

• Cholesterolremmers, calciumantagonisten en rookstop (cigarettes)

• Dieet (AVVZ-dieet) en optimale diabetescontrole

• Educatie en bewegen (excercise)


• Stabiele angor pectoris• Interventionele behandeling (PCI)

• CABG


• Pathofysiologie• Acuut coronair syndroom (ACS)


• Acuut coronair syndroom (ACS)• Diagnose

NSTE-ACS


• Acuut coronair syndroom (ACS)• Therapie

• STEMI


• Acuut coronair syndroom (ACS)• Therapie

• STEMI


• Acuut coronair syndroom (ACS)• Initiële therapie

• Zuurstof (indien SaO2 < 95 %) meer O2-aanbod O2-radialen

• Nitraten SL of IV• Preload- en afterloadreductie, coronaire vasodilatatie minder myocardiale O2-nood

• Niet indien SBD < 90 mm Hg

• Niet bij RV-infarct

• Niet in combinatie met fosfodiësterase 5-inhibitoren (Viagra, Cialis, Levitra, …)

• Analgesie• Morfine SC of IV 5 mg of Fentanyl 50 mcg IV minder pijn, minder angst

• Fentanyl 50 mcg IV

• Aspirine• Asaflow 80 mg 2 tabletten of Cardioaspirine 100 mg 2 tabletten stuk kauwen PO

• Aspegic 250 mg IV

• Heparine 5000 IE IV


• Acuut coronair syndroom (ACS)• Antithrombotische therapie

• Antiplaatjestherapie• Aspirine + één van de volgende

• Brilique 180 mg PO lading, nadien 2 x 90 mg per dag

• Efient 60 mg PO lading, nadien 10 mg per dag (enkel bij STEMI)

• Plavix 600 mg PO lading, nadien 75 mg per dag

• Anticoagulatie• Heparine 5000 IE IV (indien onmiddellijk naar cathlab)

• Arixtra 2,5 mg SC 1 x/d

• Clexane 1 mg/kg SC 2 x/d


• Acuut coronair syndroom (ACS)• Anti-ischemische therapie

• Nitraten IV• Cedocarddrip 50 mg/50 mL 1 tot 6 mL/u volgens bloeddruk

• Corvatondrip 40 mg/40 mL 1 tot 6 mL/u volgens bloeddruk

• Bèta-blokkers• Negatief inotroop, negatief chronotroop, negatief dromotroop

• Calciumantagonisten (non-dihydropyridines)• Negatief inotroop, negatief chronotroop, negatief dromotroop

• Diltiazem (Tildiem, Progor, …)

• Verapamil (Isoptine)


• Acuut coronair syndroom (ACS)• Myocardiale revascularisatie

• Interventionele behandeling (PCI)

• CABG


• Acuut coronair syndroom (ACS)• Secundaire preventie

• ABCDE-therapie (cf. stabiele angor)

• Bèta-blokkers ter preventie van ventriculaire aritmieën

• ACE-inhibitoren of ARB’s bij gedaalde LV-functie ter preventie van cardiale remodeling


• Complicaties van STEMI• Elektrische problemen

• Bradyaritmieën

• AV-blok graad 2 en 3

• Tachyaritmieën : VF, VT, VKF (verlies van de atriale kick)

• Ernstig verminderde contractiliteit• Hartfalen

• Longoedeem


• Aneurysmavorming met inliggende thrombus


• Complicaties van STEMI• Mechanische problemen

• Ventrikelseptumdefect (VSD)

• Ruptuur van de vrije wand

• Papillairspierscheur met ernstig MI

• Pericarditis

Plotse cardiale dood

• Ischemische hartziekten• Acuut coronair syndroom

• Coronair embool

• Niet-atherogeen (arteritis, dissectie, congenitale coronaire anomalie)

• Coronair spasme


• Structureel hartlijden• Hypertrofe cardiomyopathie

• Gedilateerde cardiomyopathie

• Valvulair lijden

• Congenitaal hartlijden

• Aritmogene rechterventrikel cardiomyopathie (ARVC)

• Myocarditis

• Acute tamponade

• Acute myocardruptuur

• Aorta dissectie


• Afwezigheid van structureel hartlijden• Brugada syndroom

• Commotio cordis

• Catecholaminerge polymorfe ventrikeltachycardie (CPVT)

• Congenitaal of verworven lang QT-syndroom QTc > 480 ms• Verworven (anti-aritmica, antihistaminica, antibiotica, antimycotica, antipsychotica, …)

• Torsades de Pointes

• Kort QT-syndroom QTc < 340 ms

• Wolff-Parkinson-White-syndroom

• Familiale plotse dood

• Idiopathische VF

Takotsubo-cardiomyopathie

• Stresscardiomyopathie of “broken heart syndrome”• Frequenter bij vrouwen dan bij mannen

• Na hevige emotionele of lichamelijke stress

• Transiënte LV systolische disfunctie (gebied groter dan 1 coronair territorium)• Apicale ballooning

• Mid-ventriculaire ballooning

• Reversed Takotsubo

• Focale ballooning

• Coronarografie: geen significante coronaire stenosen

• Nieuwe ECG-veranderingen (ST-elevatie of neg. T) of matige troponinestijging

Takotsubo-cardiomyopathie

Coronary Artery Bypass Graft (CABG)

• Indicaties• Complex drietakslijden

• Drietakslijden bij diabetici

• Hoofdstamlijden

• Voordelen t.o.v. PCI• Minder nood aan reïnterventies

• Nadelen t.o.v. PCI• Sternotomie bij drietakslijden

• Beperkte thoracotomie bij robotic-assisted MIDCAB

• Hogere incidentie van CVA peri-operatief

• Bij gebruik van LIMA en RIMA verhoogde kans op sternitis


• Type overbruggingen• Arterieel (”levenslang”)

• LIMA, RIMA

• Free LIMA, Free RIMA

• Veneus (10 jaar)• Vena saphena magna

• Off-pump coronary artery bypass (OPCAB)• Geen hart-longmachine

• Geen afklemmen van de “verkalkte” aorta (aorta no-touch)• Veneuze greffe of free RIMA vanop LIMA


• Hybride therapie• Robotic-assisted MIDCAB LIMA -> LAD

• PCI RAC en/of CX

Cardiovasculaire anatomie, fysiologie en pathofysiologie · 2020-03-23 · Coronary Artery Bypass Graft (CABG) •Type overbruggingen •Arterieel (”levenslang”) •LIMA, RIMA

Documents