DOMÍNIO: MEDICINA versão setembro/2021 CARDIOPATIA ISQUÉMICA E SÍNDROMES CORONÁRIOS AGUDOS RELEVÂNCIA A CECIL ESSENTIALS OF MEDICINE 10ª ED HARRISON'S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE 20ª ED EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY GUIDELINES www.academiadaespecialidade.com
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DOMÍNIO:
MEDICINA
versão setembro/2021
CARDIOPATIA ISQUÉMICA E SÍNDROMES CORONÁRIOS AGUDOS
RELEVÂNCIA ACECIL ESSENTIALS OF MEDICINE 10ª ED
HARRISON'S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE 20ª EDEUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY GUIDELINES
nos SCAs a placa está instávelisquemia surge por diminuição da entrega de O2
isto é, existe um fenómeno de rutura de placa que condiciona trombose nesse local, levando a limitação aguda do fluxo coronário e isquemia por diminuição da entrega de O2
SCA definição clínica com base na apresentação clínicasuspeita de representar isquemia do miocárdio
EAMdefinição laboratorial (↑ MNM) com suporte:
clinico: sintomas de isquemia miocárdicaelétrico: alterações ECG sugestivas de isquemiaimagiológico: alterações ecocardiográficas ou na coronariografia
perante a suspeita de SCA, o primeiro teste deve ser
o electrocardiograma
ECG biomarcadores angiografiatestes não
invasivos
é fundamental realizar ECGs seriados
se houver suspeita clínica forte de SCA
– com ECGs persistentemente negativos e suspeita forte de SCA, deve-se realizar:– ECG com derivações posteriores (V7-V9 para identificar isquemia posterior por trombose da art.
circunflexa)
– ecocardiograma (para procurar alterações da contractilidade que correspondam ao território irrigado por uma artéria coronária e diagnóstico diferencial de outras causas de dor torácica)
troponina é o mais utilizado, o mais sensível, o mais específico e o standard para diagnóstico de EAM
– positiva nas primeiras 4h após início da necrose e mantém-se até 7-10 dias
– no entanto, também tem as suas limitações, estando elevada nas seguintes situações:– insuficiência cardíaca, TEP, miocardite (necrose miocárdica por outro mecanismo)
– lesão renal (existe atraso na sua depuração pelo rim)
– EAM tipo 2 (existe necrose por isquemia que não está dependente de trombose de placa)
– indivíduos normais (turnover normal da proteína)
– os restantes biomarcadores são pouco utilizados (CK-MB, mioglobina, AST, DHL, ...)
– nos doentes de baixo risco (sem subida de TnT, várias horas sem dor e ECG persistentemente normal) em que o diagnóstico é inconclusivo, pode-se ponderar um teste não invasivo, de preferência o angioTC coronário (em vez da angiografia)
todos os doentes com SCA devem realizar duplaantiagregação (AAS + P2Y12i) durante pelo menos 1
ano
ácido acetilsalicílico
clopidogrel
prasugrel+
ticagrelor1ª escolha
– esta terapêutica reduz significativamente a mortalidade nestes doentes– ticagrelor/prasugrel não deve ser a primeira escolha se tivermos preocupação quanto
ao risco hemorrágico do doente (pois é mais potente)
– prasugrel está contra-indicado se existir história de AIT/AVC e não é recomendadoem alguns subgrupos (idade >75, peso <60kg, doentes que não realizam implantação de stent)
– o doente deve receber anti-coagulação até à revascularização ou até à data de alta do internamento (reduz as complicações isquémicas no SCA), e existem várias opções
estatinas
a anticoagulação é um tratamento de curta duraçãoque apenas é usado na fase aguda
– para além do seu efeito anti-dislipidémico, estabilizam a placa e melhoram a função endotelial– uma estatina em alta dose está indicada em todos os doentes com síndrome
coronário agudo
estatinas
estatina em alta dose (atorvastatina 80mg/d)reduz eventos isquémicos subsequentes
rosuvastatina 20mg e atorvastatina 40mg
– estes doentes devem receber tratamento de suporte conforme necessário (repouso, oxigenioterapia suplementar, ...) e encontrar-se monitorizados (ECG, PA, FC, ...)
– se for necessário deverão receber também medicação anti-isquémica (com indicações semelhantes às discutidas na angina estável)
SÍNDROMES CORONÁRIOS AGUDOStratamento médico e invasivo
EAMcSST resulta de oclusão completa da artéria,o que origina isquemia transmural
– tal como nos EAMsSST, a necrose também é inicialmente subendocárdica, mas progrideem direção ao epicárdio (pois não existe nenhum sangue para irrigar toda a extensão da parede)
– se o fluxo coronário for restabelecido há redução da área de enfarte (pois limita-se a progressão da necrose) e da mortalidade
– assim, existe todo o interesse em re-estabelecer o fluxo coronário o mais rápido possível: tempo é miocárdio!
– esta noção do EAM como tempo-dependente é central no EAMcSST, e está na base para a necessidade de reperfusão emergente nestes casos
apresentação clínica é parecida à dos SCAsSST, com algumas particularidades importantes
dor torácica
ECG
– tipicamente com a mesma qualidade mas mais intensa– duração prolongada (>20-30 minutos)
embora também seja importante nos SCAsSST, aqui o ECG fornece informação que, no contexto clínico adequado, é diagnóstica de EAMcSST e permite avançar com a terapêutica
biomarcadores tendo em conta que o ECG é diagnóstico, ao contrário dos SCAsSST, os biomarcadores são pouco relevantes para este fim, servindo sobretudo como marcadores prognósticos
ecocardiograma
tal como nos SCAsSST pode ajudar a diagnosticar o EAM pelas alterações segmentares da contractilidade, e ajudar a excluir complicações mecânicas do enfarte (comunicação interventricular, insuf. mitral, derrame pericárdico, rotura miocárdica, ...)
– no diagnóstico do EAMcSST, o eletrocardiograma tem um papel central e mostra alterações evolutivas ao longo do tempo:
supra ST– primeira alteração ECG: diagnóstico se ≥1mm e em ≥2 derivações contínuas– presente nas derivações sobre a área isquémica (são localizadoras)– pode acompanhar-se de alterações recíprocas nas derivações opostas (i.e. infraST)
da mesma forma que as derivações sobre a área isquémica detetam uma corrente positiva (e mostram um supradesnivelamento), as derivações diametralmente opostas vêem essa corrente de forma inversa, mostrando um infradesnivelamento
supra ST– primeira alteração ECG: diagnóstico se ≥1mm e em ≥2 derivações contínuas– presente nas derivações sobre a área isquémica (são localizadoras)– pode acompanhar-se de alterações recíprocas nas derivações opostas (i.e. infraST)
supra ST– primeira alteração ECG: diagnóstico se ≥1mm e em ≥2 derivações contínuas– presente nas derivações sobre a área isquémica (são localizadoras)– pode acompanhar-se de alterações recíprocas nas derivações opostas (i.e. infraST)
– tendo em conta o seu papel central, é importante perceber as situações em que ele tem limitações e pode dificultar o diagnóstico
– enfarte posterior: única parede do VE que o ECG não mostra diretamente– tipicamente existe infraST recíproco nas derivações pré-cordiais (fruto do supraST posterior que
não conseguimos ver)
– na presença de clínica típica, deve levantar a suspeita de EAM posterior e motivar a realização de derivações posteriores (V7-V9, da axila à região dorsal), revelando supraST
– enfarte isolado do VD: região que nem sempre é mostrada pelo ECG– diagnóstico é facilitado pela realização de derivações pré-cordiais direitas (idênticas às
normais mas à direita do esterno)
– bloqueio de ramo esquerdo: mascara EAMcSST (e pode surgir pela isquemia de EAM anterior)
– este efeito deve-se ao supraST que acompanhada o bloqueio de ramo esquerdo– tendo em conta este efeito, na presença de clínica típica, estes doentes devem ser
– tratamento de suporte (O2, volume, ...) e monitorização (ECG, PA, FC, ...) devem ser instituídos
– morfina: pode ser utilizada como tranquilizador e/ou analgésico
– nitratos (sub-linguais ou EV): podem ser utilizados se dor persistente ou hipertensão
– bloqueador-beta: tem ação anti-isquémica e diminui o risco arrítmico agudo– tem várias contra-indicações importantes (IC aguda, hipotensão, bradicardia, DPOC grave)
– a anti-agregação plaquetária e a anti-coagulação seguem os princípios descritos nos SCAsSST– importa realçar que a maioria dos doentes irá realizar anti-coagulação durante um
curto período de tempo (a maioria realiza ICP precocemente)
– o fondaparinux não está recomendado nos doentes que seguiram uma estratégia de angioplastia primária
– com a colocação de um material trombogénico na coronária (stent na angioplastia) ou com a placa instável não tratada (fibrinólise) existe o risco de trombose de stent
– a necrose do enfarte origina inflamação que pode passar para o pericárdio por contiguidade, originando pericardite– pericardite também pode surgir tardiamente (<10 semanas) por fenómeno imunológico
(síndrome de Dressler)
– ambas beneficiam do tratamento típico da pericardite (AAS ou AINEs)
– são mais frequentes na primeira semana pós-EAM e nos não reperfundidos ou reperfundidos tardiamente– têm taxa de mortalidade muito alta e o tratamento definitivo passa pela correção
cirúrgica da complicação
– insuficiência mitral: secundária a disfunção/rotura dos músculos papilares– origina insuficiência cardíaca aguda grave que necessita
substituição valvular– pode ser estabilizada com nitroprussiato (reduz pós-carga) e
– são mais frequentes na primeira semana pós-EAM e nos não reperfundidos ou reperfundidos tardiamente– têm taxa de mortalidade muito alta e o tratamento definitivo passa pela correção
cirúrgica da complicação
– comunicação inter-ventricular: shunt esquerdo-direito e instabilidade hemodinâmica– são mal tolerados e necessitam de
correção cirúrgica (mais frequentes em idosos, hipertensos e submetidos a fibrinólise)
PROGNÓSTICO– previamente à alta hospitalar vários parâmetros devem ser avaliados (isquemia residual, risco de
eventos futuros, função VE, arritmias com exercício)
– no caso de um doente que não tenha realizado angiografia deve fazê-lo durante o internamento (para estratificação de risco e avaliação da anatomia coronária)
– caso não possa realizar angiografia, poderá realizar uma prova de esforço (sub-máxima durante o internamento ou máxima algum tempo após alta)
– deverá realizar angiografia se forem identificados critérios de risco durante a prova(angina, hipotensão, arritmias, baixa tolerância, infraST)
todos os doentes devem realizar avaliação da FE por ecocardiograma antes da alta
– todos devem avaliar o perfil lipídico e iniciar e manter uma estatina (com alvos de LDL já descritos)
todos devem manter dupla anti-agregação plaquetária durante, pelo menos, 12 meses
– posteriormente apenas devem ficar com anti-agregação simples (tipicamente aspirina)
– a disseção espontânea das artérias coronárias pode levar a EAM– predileção por doentes jovens, particularmente mulheres, na gravidez e em doentes
com displasia fibromuscular (geralmente doentes com poucos fatores de risco CV)
disseçãocoronária
– tratamento difererelativamente ao EAM tradicional, dado que é maisfrequentemente optada umaestratégia conservadora, dado a complexidade da ICP em doentes com disseçãocoronária.
– tratamento médico para a disseção coronária é similar ao do EAM por rotura de placa
angina é estável porque a placa é estável,logo isquemia surge por na necessidade de O2
isto é, corresponde a isquemia miocárdica causada por aumento das necessidades de O2 (p.e. exercício) na presença de uma estenose coronária significativa (tipicamente >70%), não existindo rutura de placa e
estudo da angina estável baseia-se em despoletaro problema, isto é, provocar isquemia
– após indução de isquemia, as consequências da isquemia podem ser visualizadas de várias formas:
alteraçõeselétricas
alterações mecânicas
alterações perfusão
– exercício induz isquemia subendocárdica, provocando infradesnivelamento ST no ECG– a região muscular subendocárdica é a que se encontra mais distante das artérias
coronárias (que são epicárdicas), tornando-a mais suscetível a isquemia– estas alterações deveram normalizar com o repouso (i.e. resolução da isquemia)
– prova de esforço é considerada eletricamente positiva se o doente apresentar infraST:1. horizontal ou descendente2. >0.1mV (1mm)
infraST ascendente, alterações da condução, da onda T ou arritmias ventriculares não estabelecem diagnóstico
– após indução, as consequências da isquemia podem ser visualizadas de várias formas:
alteraçõeselétricas
alterações mecânicas
alterações perfusão
– a isquemia induz disfunção sistólica segmentar (i.e. de uma região específica)– esta região corresponde à que é irrigada pela artéria afetada– as alterações são visíveis no ecocardiograma, ventriculografia ou RM cardíaca– estas alterações deveram normalizar com o repouso (i.e. resolução da isquemia)
– o ecocardiograma e RM cardíaca oferecem vantagens vs. ventriculografia:– não expõem o doente a radiação– permitem avaliação anatómica e funcional valvular (sobretudo RM cardíaca)
estudo da angina estável baseia-se em despoletaro problema, isto é, provocar isquemia
estudo da angina estável baseia-se em despoletaro problema, isto é, provocar isquemia
– após indução, as consequências da isquemia podem ser visualizadas de várias formas:
alteraçõeselétricas
alterações mecânicas
alterações perfusão
– estenoses significativas devem provocar limitação do fluxo a jusante com o esforço – esta limitação manifesta-se como um defeito de perfusão reversível (i.e. presente com o
esforço, ausente no repouso)
– um defeito de perfusão fixo (i.e. presente no esforço e em repouso) indica enfarte (área que nunca perfunde, ou seja, nunca recebe sangue)
– as alterações são visíveis na cintigrafia de perfusão ou RM cardíaca
– a cintigrafia expõe o doente a radiação, ao contrário da RM cardíaca
DIAGNÓSTICO– para além de induzir isquemia, podemos procurar evidência direta de aterosclerose:
TC coronário
angiografia coronária
i.e. se o TC coronário não encontrar cálcio nas artérias ou se a angiografia coronária por TC não conseguir identificar qualquer lesão, é quase certo que o doente não tem doença coronária
grande vantagem do TC coronário éo seu alto valor preditivo negativo
DIAGNÓSTICO– para além de induzir isquemia, podemos procurar evidência direta de aterosclerose:
TC coronário
angiografia coronária
gold standard para avaliar extensão e gravidade da doença arterial coronária
– permite visualizar a gravidade, extensão e localização das lesões (informação anatómica)
– esta informação permite decidir sobre melhor terapêutica para o doente: médica (fármacos anti-isquémicos) ou revascularização (angioplastia vs. bypass coronário)
– apenas lesões significativas devem ser ponderadas para revascularização– se a gravidade da lesão for duvidosa, pode-se avaliar o seu significado hemodinâmico
utilizando o FFR (fractional flow reserve)
– ao contrário dos restantes testes, é invasivo e isso acarreta riscos (EAM, AVC, morte)
DIAGNÓSTICO– para além de induzir isquemia, podemos procurar evidência direta de aterosclerose:
TC coronário
angiografia coronária
– assim, não constitui um exame de primeira linha, realizando-se só se:
1. Restantes exames não foram conclusivos quando ao diagnósticoa angiografia coronária pode esclarecer as dúvidas quanto ao diagnóstico
2. Exames mostraram características alto risco (p.e. arritmias com angina ou área extensa de isquemia)existe maior probabilidade de o doente ter doença de alto risco que deve ser tratada por revascularização e não
apenas com terapêutica médica
3. O doente tem disfunção ventricular esquerda e apresenta angina / FRCVa disfunção pode ser fruto da doença coronária por miocárdio hibernado, que recupera se for revascularizado
4. O doente mantém angina apesar da terapêutica médica otimizadase a terapêutica anti-isquémica não resolve os sintomas, então é necessário avançar diretamente para o tratamento
das lesões por revascularização
pontos 2, 3 e 4 são também indicação para revascularização (i.e. angiografia já não será apenas para diagnóstico)
– existem outros exames importantes na abordagem ao doente com doença coronária:– avaliação analítica (hemograma, bioquímica, perfil lipídico, função tiroideia, ...)
– radiografia de tórax (pode apoiar diagnóstico se mostrar sinais de IC)
– ECG repouso (pode ser normal ou mostrar alterações sugestiva de doença coronária, p.e. ondas Q que sugiram enfarte antigo)
ecocardiograma transtorácico é importante para determinar se existe disfunção ventricular
– a dor torácica pode ter várias etiologias que não a doença coronária:– doença esofágica (espasmo ou DRGE podem mimetizar a angina de peito)
– dor musculoesquelética da parede torácica– TEP– pneumonia
prevenção anti isquémicos revascularizar precipitantes
– Caso os níveis de LDL não atinjam o alvo terapêutico em doentes tratados com estatinas, são opções válidas:– Ezetimiba (inibidor da absorção intestinal de cholesterol via inibição do NPC1L1)
– o seu mecanismo de ação passa pelo efeito negativo cronotrópico (reduzem FC) e inotrópico (reduzem contractilidade) bem como hipotensor– desta forma diminuem o consumo de O2 e são eficazes na angina de esforço
– apesar da sua utilidade, o uso encontra-se limitado pelos efeitos laterais que provocam
– ritmo: bradicardia e bloqueio auriculo-ventricular (sobretudo se pré-existente)
– função cardíaca: podem agravar a IC pré-existente (pelo efeito inotrópico negativo)
– pulmonar: risco broncospasmo (sobretudo de não β1 seletivos) limita uso em asmáticos e DPOC
– vasculares: vasoconstrição periférica (nos não seletivos) limita uso na DAP– metabólicos: não limitam o seu uso (intolerância glicose, aumento triglicerídeos e redução HDL)
– o seu mecanismo de ação é semelhante aos beta-bloqueadores, mas com maior efeito hipotensor e vasodilatador coronário direto– pela mesma lógica, diminuem o consumo de O2 mas também aumentam entrega
– o seu mecanismo de ação consiste em vasodilatação coronária (aumenta perfusão coronária e diminui espasmo) e, sobretudo, venodilatação (redução da pós-carga)
– conseguem aumentar entrega O2 e também diminuir o consumo
sublingual oral/tópico endovenoso
– início rápido de ação e curta duração
– utilizado como profilaxia e tratamento de episódios de angina
– início rápido de ação mas maior duração de ação
– utilizado para prevenir angina ao longo do dia
– induz tolerância: intervalo entre tomas de ≥8 horas
– apenas na angina instável ou EAM
– têm essencialmente três efeitos laterais: cefaleias, flushing e hipotensão ortostática
prevenção anti isquémicos revascularizar precipitantes
– apesar das indicações descritas anteriormente, a colocação de um stent deve ponderar:
– risco hemorrágico do doente (dado que vai ficar duplamente anti-agregado durante um longo período)
– a adesão à terapêutica (se o doente não cumprir anti-agregação aumenta o risco de trombose de stent)
– necessidade de intervenções cirúrgicas major (que poderão estar limitadas pela anti-agregação)
stents revestidos devem ser associados a dupla anti-agregação plaquetária durante ≥6 meses
o primeiro anti-agregante é o ácido acetilsalicílico (tipicamente mantido indefinidamente) e o segundo deve ser o clopidogrel (ao contrário dos SCAs, em que ticagrelor/prasugrel são primeira escolha)!
prevenção anti isquémicos revascularizar precipitantes
No fundo, a decisão entre ICP ou CABG é uma decisão difícil (mesmo para cardiologistas e cirurgiões cardíacos!) e que não pode ser reduzida a algumas indicações. Neste sentido, parece muito pouco provável que alguma pergunta do exame recaia sobre este tema. No entanto, podem-se estabelecer algumas noções e “regras gerais”:
1. doentes com doença de 3 vasos e diabéticos parecem tirar maior benefício da CABG do que da ICP2. doentes com doença multivaso e disfunção do VE parecem tirar maior benefício da CABG do que da ICP3. doentes com doença de 3 vasos não diabéticos ou com doença do tronco comum parecem tirar maior benefício da
CABG do que da ICP, embora a ICP tenha ganho terreno com últimos avanços tecnológicos4. doentes com doença da artéria descendente anterior proximal parecem também tirar maior benefício da cirurgia
do que da ICP, embora aqui a diferença seja ainda menos clara5. nos restantes, como não parece que se tire benefício prognóstico da cirurgia, a preferência recai sobre a ICP pelo
menor risco subjacente à intervenção, pois aqui o tratamento é apenas sintomático e não para melhorar o prognóstico
prevenção anti isquémicos revascularizar precipitantes
– uma parte importante do tratamento passa pelo controlo dos precipitantes (i.e. outras patologias que podem diminuir o limiar para a angina de peito)
– anemia (diminui a capacidade de entrega de O2, e o seu tratamento reduz a frequência da angina)
– hipertiroidismo (aumenta as necessidades metabólicas e a FC, aumentando o consumo de O2)
– insuficiência cardíaca (aumenta a pressão dentro do VE, aumentando o consumo de O2, e diminui o débito cardíaco)
– doenças respiratórias (causam hipoxemia, diminuindo a entrega de O2)
– valvulopatia aórtica (aumentam a pressão dentro do VE e provocam HVE, aumentando o consumo de O2, sendo que a estenose diminui o débito e a insuficiência provoca roubo coronário)
– HVE/cardiomiopatia hipertrófica (a HVE aumenta o consumo de O2)
– HTA (aumenta a pré-carga, aumentando o consumo de O2)
– consiste num síndrome anginoso causado por vasospasmo coronário, tipicamente junto a uma placa aterosclerótica (pela disfunção endotelial e alterações do tónus associadas)
– consiste num síndrome anginoso causado por vasospasmo coronário, tipicamente junto a uma placa aterosclerótica (pela disfunção endotelial e alterações do tónus associadas)
– tem como características chave:
dor em repouso
supra ST
tabagismo
não despoletada pelo esforço ou pelo stress
– raramente resulta EAM– pode provocar alterações de ritmo fatais
(BAV avançado e disritmias ventriculares)
tipicamente sem outros fatores de risco cardiovasculares
– o diagnóstico definitivo é difícil, pois exige correlação clínica e identificação angiográficado vasospasmo– implica a sua indução no laboratório de hemodinâmica (acetilcolina intracoronária, exposição ao
frio, indução alcalose, infusão de histamina) o que não é isento de riscos, pelo que caiu em desuso
– o tratamento agudo é semelhante a angina estável (nitroglicerina sublingual)
– o tratamento crónico consiste na prevenção do vasospasmo (nitratos de longa duração e bloqueadores dos canais de Ca2+)
– os beta-bloqueadores estão contra-indicados (inibem vasodilatação pelo bloqueio β2)
– os casos refratários poderão beneficiar do tratamento percutâneo da lesão culpada
– alguns casos podem ser provocados por vasoconstritores exógenos (cocaína, agonistas serotonina, quimioterápicos, ...)
vasospasmo(Prinzmetal)
micro vascular
DOMÍNIO:
MEDICINA
versão setembro/2021
CARDIOPATIA ISQUÉMICA E SÍNDROMES CORONÁRIOS AGUDOS
RELEVÂNCIA ACECIL ESSENTIALS OF MEDICINE 10ª ED
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